STATUS PASIEN NEUROLOGI
IDENTITAS :
Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan
: Tn.S / 66 tahun : Laki-laki : Pensiunan TNI : Islam : Menikah : Jawa : 27 Oktober 2010 : Kedua : 04 November 2010
ANAMNESA
: Auto / 04 November 2010
KELUHAN UTAMA
: Pusing yang berputar sejak ± 4 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN : Mual, muntah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RSGS dengan keluhan kepala pusing seolah sekelilingnya bergerak sejak ± 4 jam SMRS (04.00), keluhan disertai dengan keluhan mual dan muntah berupa air yang tidak banyak. Rasa pusing yang berputar timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari tempat duduk. Keluhan penurunan kesadaran, penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah telinga disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal oleh pasien. Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat selama 13 hari karena stroke. Kondisi pasien setelah perawatan baik dan dapat beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Ada (sejak ±7 tahun yang lalu, tidak terkontrol) Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung : Disangkal Trauma kepala : Disangkal Sakit kepala sebelumnya : Ada Kegemukan : Disangkal
1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di sangkal
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHA KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN: N/PERKEMBANGAN: Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas STATUS PSIKIATRI Tingakah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat
: Tampak sakit sedang : Baik : 170/100 mmHg : 170/100mmHg : 80x/menit : 80x/menit : 20x/menit : 36,2°C : Tidak ada pembesaran limfonodi : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat,edema(-) hangat,edema(-)
: Wajar : Tenang : Baik : Normal : Baik
STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Normal Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan
: Normocephal : Simetris : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra : Tidak ada
2
Leher Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan
:Normal :Bebas ke segala arah :Dalam batas normal :Tidak ada
GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL Kanan
Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II
Kiri
: : : : :
(-) (-) (-) (-) (-)
:
Normosmia
Normosmia
Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Baik Baik
(-) (-) (-) (-)
NERVI CRANIALIS N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu
N II (Opticus) Ketajaman penglihatan: Pengenalan warna : Lapang pandang : Funduscopy :
N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlea (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) ris,Abducens) Ptosis : (-) Strabismus : (-) Nistagmus : (-) Exophtalmus : (-) Enophtalmus : (-) Gerakan bola mata: Lateral : (+) Medial : (+) Atas lateral : (+) Atas medial (+) Bawah lateral : (+) Bawah medial : (+) Atas : (+) Bawah : (+)
(-) (-) (-) (-) (-)
Pupil Ǿ3 mm Ukuran pupil : Bentuk pupil : bulat Isokor/anisokor: Posisi : sentral Rf cahaya langsung: (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Ǿ3mm bulat isokor sentral (+) 3
Rf cahaya tdk langsung: Rf akomodasi/konvergensi: akomodasi/konvergensi: N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin
N VII (Facialis) Pasif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Aktif Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan Menggembungkan pipi Gerakan bersiul Daya pengecapan pengecapan lidah 2/3 Hiperlakrimasi Lidah kering
: : : : : : : : :
(+) (+)
(+) (+)
(+) Simetris (+) (+) (+) tak dilakukan tak dilakukan tak dilakukan Tidak dilakukan
(+) (+) (+)
: simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : asimetris kiri lebih datar : asimetris kiri lebih rendah : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : simetris kanan dan kiri : dapat melakukan depan : tidak dilakukan : tidak ada : tidak ada
N. VIII ( Acusticus ) Mendengarkan Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) Mendengar Mendengar detik arloji : (+) Tes Schawabach Schawabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber : tidak dilakukan
(+) (+)
N. IX ( Glossopharyngeus Glossopharyngeus ) Arcus pharynk Posisi uvula Daya pengecapan pengecapan lidah 1/3 Refleks muntah
N.X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus faring
: simetris : Di tengah belakang : tidak dilakukan : tidak dilakukan
: teraba,reguler : simetris 4
Bersuara Menelan
: normal : tidak ada gangguan
N. XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat Mengangkat bahu
: normal : simetris : dapat dilakukan
N.XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah
: simetris : tidaka ada devisai : tidak ada : jelas : tidak ada
MOTORIK Gerakan
Kekuatan Tonus Trofi
bebas
bebas
bebas
bebas
:
:
5555 5555 5555 5555 : normotonus pada keempat ekstremitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas
REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles
: : : :
Refleks Periosteum
: tidak dilakukan
Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii
: (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan
Refleks Patologis : Hoffmann Tromner Babinzki Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew
: : : : : : : :
Kanan (+) (+) (+) (+)
kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kiri (+) (+) (+) (+)
kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5
Klonus patella Klonus achilles
SENSIBILITAS Eksteroseptif : Nyeri Suhu Taktil Propioseptif : Vibrasi Posisi Tekan dalam
: tidak dilakukan : tidak dilakukan
: : :
(+)
(+)
(+)
(+)
: : :
(+) (+) (+)
(+) (+) (+)
tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang Tes Fukuda : Tidak dilakukan Disdiadokenesis Disdiadokenesis : Tidak dilakukan Rebound phenomen : Tidak dilakukan Dismetri : Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM Miksi Inkotinensia Retensi Anuria
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
Defekasi Inkotinensi Retensi
: Tidak ada : Tidak ada
FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi
: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik
Hasil Lab darah tanggal 27 Oktober 2010 Darah lengkap : Hb : 13,7 6
Ht : 41 Leukosit : 9.300 CT-scan kepala tanggal 02 November 2010 Tampak lakunar infark multiple dibasal ganglia anterior kanan dan infark subakut di pons kanan
RESUME
:
Pasien laki-laki umur 66 tahun datang ke RSGS dengan keluhan pusing yang sekelilingnya terasa berputar, rasa tersebut timbul bila pasien melakukan gerakan bangun dari tempat duduk. Keluhan gangguan pendengaran dan nyeri pada daerah telinga di sangkal oleh pasien.
Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat karena stroke dan kondisi pasien setelah perawatan baik dan beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.
Pemeriksaan: Status internis :Dalam batas normal normal Keadaan umum:Tampak sakit sedang Gizi : Baik Kesadaran : Compos mentis TD kanan : 170/100 mmH TD kiri : 170/100mmHg Nadi kanan : 80x/meit Nadi kiri : 80x/menit Pernapasan Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,2ºC Status psikiatri : Baik
Status neurologis Kesadaran:Compos Kesadaran:Compos mentis
GCS =15 (E4M6V5 )
Rangsangan Rangsangan meningeal: Dalam batas normal Reflek fisiologi : Dalam batas normal Relek patologis : Dalam batas normal Nervus kranialis : Tidak di temukan kelainan
7
Motorik
: Gerakan : Gerakan bebas pada ekstremitas kiri Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tonus Trofi Tes sensibilitas :Baik
: Normotonus pada keempat ekstermitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang
DIAGNOSIS Diagnosis Klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologi
: Vertigo vestibular tipe sentral, Hipertensi gr. II : a. serebri media dan pons kanan : Stroke non hemoragik
THERAPY Medikamentosa :
Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg (PO) Betahistine 3 x 6 mg (PO) Captopril 2 x 12,5 mg (PO) Neurobion 1 x 5000 mg (PO) Ranitidine 2 x 150 mg (PO)
Non medikamentosa : Cukup istirahat Vestibular exercise (metode Brandt Daroff & latihan lati han visual vestibuler)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah (darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin) EKG Foto rontgen kepala dan thorak CT scan kepala
PROGNOSA Ad vitam Ad Fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum
: ad bonam : ad bonam : ad bonam : ad bonam
8
ANALISA KASUS Pasien Tn.S usia 66 thn didiagnosa Diagnosa vertigo vestibuler tipe sentral
Rasa berputar ( true Vertigo), mendadak.
Serangan episodik, mual, muntah
tidak ada gangguan pendengaran
Diagnosis didasarkan didasarkan atas definisi vertigo itu sendiri , yaitu sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan keseimbangan tubuh
Pemeriksaan fisik : ditemukan adanya gangguan keseimbangan yang dinyatakan dari hasil tes Romberg, Tandem dan Fukuda yang positif.
Test Romberg positif dapat dilihat pada saat menutup mata badan bergoyang menjauhi garis tengah tengah ke kanan. Hasil Hasil ini menunjukkan bahwa bahwa kelainan yang timbul letaknya di vestibularis. Test Tandem positif terlihat bahwa pasien tidak dapat berjalan lurus dengan tumit kaki diletakkan pada ujung jari. Dapat dilihat dari adanya adanya penyimpangan penyimpangan sesuai dengan kelainan di vestibuler. Dimana pada kelainan yang terletak di cerebellum penderita cenderung jatuh
Pemeriksaan anjuran
Lab. Darah Lengkap → mengetahui keadaan pasien secara umum, mencari komplikasi, faktor penyulit dan untuk melihat ada leukositosis
leher → mencari adanya kelainan pada daerah servikal
Foto Rontgen kepala dan
Audiometri → dikonsulkan ke bagian tht, untuk mencari apakah penurunan fungsi pendengaran yang bersifat kuantitatif
BAEP → merupakan cara pemeriksaan fungsi saraf pendengaran yang paling baik, oleh karena pemeriksaan ini tidak memerlukan peran subjektif penderita sedangkan sedangkan pada audiometri masih memerlukan kerjasama(subjektif) kerjasama(subjektif) penderita penderita
CT-Scan kepala →
mencari adanya tanda -tanda kelainan yang mungkin ada
pada otak.
9
Terapi
1. Betahistin mesylate fungsinya melebarkan sfingter prekapiler sehingga meningkatkan aliran darah ke telingga dalam hingga menghilangkan endolymphatic hydrops dan memperbaiki sirkulasi darah serebral. Dapat digunakan untuk sindroma meniere dan perifer lain. 2. Anti agregasi agregasi trombosit : Acetylsalicylik acid acid 1 x 80 mg 3. Antihipertensi : Captopril 2 x 12,5 mg (Golongan Ace inhibitor) 4. Neurotonik : Neurobion 1 x 5000 mg
Indikasi : Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin B1, B6,dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer, neuralgia.
Thiamine penting untuk metabolisma kabohidrat, dalam tubuh dikonversi
menjadi bentuk aktifnya thiamine pirofosfat yang merupakan koenzim pada reaksi dekarboksilasi asam a-keto.
Pyridoxol HCI di dalam tubuh di ubah menjadi pyridoxol fosfat, yang
merupakan koenzim reaksi karbksilasi dan transaminasi, berfungsi terutama dalam metabolisme protein dan asam amino.
vitamin B12 diperlukan dalam sintesis asam nukleat, dan mielin, dangan demikian mempengaruhi pematangan pematangan sel dan memelihara keutuhan jaringan saraf.
Non medikamentosa :
Cukup istirahat
Terapi rehabilitatif Terapi ini ditujukan untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Pasien dianjurkan untuk Latihan Vestibuler, yaitu metode Brandt Daroff dan Latihan visual vestibuler disesuaikan dengan kemampuan pasien. Tujuan latihan ini adalah melatih mata dan otot. Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe sentral, prognosis tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Sedagkan pada tipe perifer umumnya baik, dapat terjadi remisi sempurna.
Ad Vitam
→ bonam (keadaan umum, tanda-tanda vital & kesadaran pasien
dalam keadaan stabil).
10
Ad Fungsionam
→ dubia ada bonam ( tidak ditemukan defisit neurologis pada
nervus cranialisn ya
→ kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti
semula ).
Ad Sanam
→ dubia ada bonam (pasien masih mampu melakukan kebutuhan
hidup dasar sehari-hari & masih semangat latihan berjalan).
11
