UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN 1. Iden Identi tita tass Pasi Pasien en a. Nama/Kelamin/Umur
: Ny Ny.Y/ Pe Perem rempuan / 38 38 ta tahun
b. Pekerjaan/pendidikan
: Ibu Rumah Tangga / SMA
c. Alamat
: Jalan Adinegoro No.9 ,Padang
2. Latar Belakang Belakang sosial-ek sosial-ekonom onomi-demo i-demografi-l grafi-lingk ingkungan ungan keluarga keluarga a. Status Perkawinan
: Sudah Menikah
b. Jumlah Anak
: 3 orang
c. Status Ekonomi Ekonomi Keluarg Keluargaa : cukup cukup mampu, mampu, penghasilan penghasilan Rp.2.000 Rp.2.000.000 .000,-/bu ,-/bulan lan d. KB
: Tidak ada
e. Kondisi Rumah
:
-
Rumah Rumah perman permanen en dengan dengan 3 kama kamarr tidur tidur,, luas luas bangun bangunan an 8x5 m2
-
Perk erkaran arang gan cuk cukup luas luas
-
Vent Ventil ilasi asi dan dan sir sirku kula lasi si udara udara kuran kurang g
-
Listrik ada
-
Sumber Sumber air : PDAM, PDAM, sumber sumber air minum minum air air galo galon n isi isi ulang ulang
-
Jamb Jamban an ada ada 1 buah buah,, di di dal dalam am ruma rumah h
-
Sampah Sampah dibuan dibuang g ke ke tempa tempatt pembu pembuang angan an samp sampah ah seme sementa ntara ra Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik
19
f. Kondisi Lingkungan Keluarga -
Pasien tinggal bersama suami, dan tiga orang anaknya.
-
Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.
3. Aspek Psikologis di keluarga -
Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik.
-
Faktor stress dalam keluarga tidak ada.
20
4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga •
Pasien pernah menderita pusing berputar 3 bulan yang lalu, dibawa ke puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat. Pasien lupa nama obat yang diberikan. Sejak saat itu pasien tidak ada keluhan..
•
Riwayat hipertensi, Diabetes Melitus tidak ada.
•
Riwayat infeksi pada telinga tidak ada.
•
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
5. Keluhan Utama •
Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu.
6. Riwayat Penyakit Sekarang •
Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Pusing terutama dirasakan pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah posisi kepalanya ke kiri atau pun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung singkat ± 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata tertutup.
•
Pusing disertai dengan mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas.
•
Telinga berdenging ada sejak 3 hari yang lalu.
•
Pandangan ganda tidak ada.
•
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pendengaran.
•
Pasien mengeluhkan sukar untuk tidur sejak sakit.
•
Penurunan nafsu makan ada sejak 3 hari yang lalu.
•
Riwayat trauma pada kepala tidak ada.
•
Demam sebelumnya tidak ada.
21
•
Riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada.
•
Riwayat memakai kacamata tidak ada.
•
Buang air kecil dan buang air besar biasa.
7. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum
: Sedang
Kesadaran
: CMC
Nadi
: 86x/ menit
Nafas
: 20x/menit
TD
: 110/60 mmHg
Suhu
: 36,8 0C
BB
: 60 Kg
TB
: 165 cm
Indeks Massa Tubuh
: 22,03 ( normoweight)
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Kulit
: Turgor kulit baik
Dada Paru Inspeksi
: simetris ki=ka
Palpasi
: fremitus ki=ka
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Jantung
22
Palpasi
: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Kiri
: 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD Atas
: RIC II
Auskultasi
: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Inspeksi
: Perut tidak tampak membuncit
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU (+) N
Abdomen
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) 4. Nn Kranialis : -NI
:
penciuman baik
- N II
:
reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI
:
pupil bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah, nistagmus (-)
-NV
:
bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII
:
bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII - N IX, X
:
fungsi pendengaran baik :
arcus faring simetris, uvula di tengah. 23
- N XI
:
bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII
:
lidah : deviasi (-)
Keseimbangan dan Koordinasi : Tes Romberg (+), Romberg dipertajam (+), pasien jatuh ke samping. Tandem gait (+) Tes telunjuk hidung : tidak terganggu Test supinasi-pronasi : tidak terganggu Test tumit-lutut : tidak terganggu 5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 55 Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Fungsi otonom : BAK dan BAB normal Reflek fisiologis : Reflek biseps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+ Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/8. Laboratorium : Tidak Dilakukan
9. Diagnosis Kerja Vertigo Perifer
10. Diagnosis Banding : 11. Manajemen a. Preventif : -
Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.
24
-
Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar).
-
Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi.
-
Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.
-
Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari tempat tidur
b. Promotif -
:
Menjelaskan dan memberikan edukasi kepada pasien tentang vertigo, pencegahan serta pengobatan vertigo.
-
Menjelaskan kepada pasien mengenai latihan fisik vestibular agar pasien dapat beradaptasi atau membiasakan diri terhadap gangguan keseimbangan yang dimilikinya, serta menganjurkan pasien untuk melakukannya.
c.
Kuratif
:
-
Betahistin mesilat tab 6 mg 3x1 tab/hari.
-
Domperidone tab 10 mg 3x1 tab/hari diminum 15-30 menit sebelum makan.
d. Rehabilitatif : - Jika serangan bertambah berat atau menetap, segera bawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
25
- Merujuk pasien ke Spesialis THT guna penanganan lebih lanjut dari penyakitnya. Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Lubuk Buaya
Dokter Tanggal
: Elsy Pramitha Sari : 26 Desember 2012
R/ Betahistin Mesilat tab 6 mg No. X S3 dd tab I £ __________________________________________ R/ Domperidone tab 10 mg No.X S3 dd tab I ac £ __________________________________________
Pro Umur Alamat
: Ny.Y : 38 tahun : Jalan Adinegoro
26
