Laporan-Kasus-Stemi-Anteroseptal.docx

Bagian Kardiologi

Laporan kasus

Fakultas Kedokteran

Oktober 2012

Universitas Hasanuddin

ST Elevation Mo!ardial "n#ar!tion $STEM"% &nteroseptal 'all(  Onset ) *a+ K"LL", ""

-isusun Ole./

&ulia &nugera. *a+il 1110)2)

Supervisor/ dr ,endrik Tandean( Tandean( Sp,- 3 KK4( F"5&S"M

B&6"&5 K&7-"OLO6" F&KULT&S KE-OKTE7&5 U5"4E7S"T&S H&S&5U--"5 2012

L&,O7&5 K&SUS ST Elevation Mo!ardial "n#ar!tion $STEM"% &nteroseptal 'all Onset ) *a+ K"LL", ""

"-E5T"T&S ,&S"E5

 Nama

:

Tn. Wasiat Andi Selle

Umur

:

1 Januari 1962

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Alamat

:

Perumahan P!"A talasala#an$

!asuk

:

%&'1%'2%12

(an$sal')uan$

:

*+*U )SWS

 N,. )ekam !edik

:

&22

SUB*EKT"F •

Kelu.an Uta+a: N/eri dada

•

&na+nesis Terpi+pin: "ialami se0ak kuran$ leih  0am seelum masuk rumah sakit.

Pasien men$eluhkan n/eri di dada seelah kiri se#erti tertindis ean erat3 tidak  men0alar ke len$an3 ahu3 atau#un rahan$ namun menemus ke elakan$. "urasi n/eri leih dari % menit. N/eri tidak hilan$ den$an istirahat. Sesak na#as 4-5. )ia/at teran$un ten$ah malam karena sesak 4-5. (atuk 4-53 mual 4-53 muntah 4-53 NU74-5. (A( : (iasa3 kesan 8uku#. (AK : Kesan Lan8ar3 Warna Kekunin$an3 n/eri 4-53 ). Ken8in$ (er#asir 4-5 •

7i8aat ,enakit Sebelu+na : )ia/at 7i#ertensi 4-53 )ia/at menderita #en/akit

"! 4-5. )ia/at keluhan /an$ sama  tahun lalu 45 dan dieri ,at di aah lidah. )ia/at Keluar$a /an$ menderita #en/akit 0antun$ 4-53 !er,k,k 45 se0ak muda3   un$kus #er hari.

"

Faktor 7esiko - !,diikasi:

-

7i#ertensi4-5

"iaetes mellitus 4-5

"isli#idemia 4-5

;esitas 4-5

!er,k,k 45

)ia/at #en/akit 0antun$ 4-5

Tidak !,diikasi:

Jenis Kelamin 4laki-laki5 Umur: &% tahun )ia/at keluar$a #en/akit 0antun$ 4-5

OB*EKT"F a% Keadaan U+u+: Pasien tam#ak erarin$ di ran0an$ *+*U )S Wahidin

Sudir,hus,d, den$an kesadaran k,m#,smentis3 keadaan sakit sedan$3 keadaan $i
Tekanan darah : 11%'>% mm7$  Nadi

: >9 kali'menit

Pernaasan

: 2& kali'menit

Suhu

: 6. ,*

!% ,e+eriksaan Fisis

Ke#ala : anemis 4-53 ikterus 4-53 sian,sis 4-5 Leher

: !T 4-53 NT4-53 "+S )2 8m72%3 de?iasi trakhea 4-5

Th,ra@



: simetris kiri B kanan

P

: !T 4-53 NT 4-5 +C Kiri B Kanan

P

: s,n,r kiri B kanan (P7 B *S + Kanan "e#an

Jantun$

A

: (P : r,nk,?esikuler3



(T: )h - Wh -  -   - : i8tus 8,rdis tidak tam#ak  

P

: i8tus 8,rdis tidak teraa

P

: #ekak3 atas 0antun$ kanan linea #arasternal kanan3 atas  0antun$ kiri 1 0ari ke lateral dari linea mid8la?i8ularis kiri *S+

A

: (J ' murni re$uler   isin$ 4-53 murmur 4-5

Ad,men

kstremitas



: datar3 simetris3 ikut $erak naas

A

: #eristaltik 45 kesan n,rmal

P

: NT 4-53 !T 4-5 7'L tidak teraa

P

: Tim#ani 453 As8ites 4-5

: edema -'-

d% ,e+eriksaan Elektrokardiogra#i $09:10:2012%

nter#retasi K= : -

rama dasar P a?e 7eart rate P) inter?al A@is D)S 8,m#le@ ST se$men Kesim#ulan

: Sinus : %.% s : &@'menit : %.12 s : %, : %.%> s : ele?asi di +1-+ : rama sinus3 7) & @'menit3 n,rm,a@is3 ST! anter,se#tal all

e% ,e+eriksaan Laboratoriu+ $09:10:2012% HEM&TOLO6" 'B 7B H6B HT ,LT Ureu+ Kreatinin S6OT S6,T 5a K  l 6-S K K;MB Troponin T

H&S"L 16.>2 &.%1 1&.% &.2 &1 1 %.& 16 1% 1%.%6 .&9 11%.1 1&2 120 )< %.&

#% ,e+eriksaan Foto T.ora= $09:10:2012%

5"L&" 7U*UK&5 .%% E 1%.% .%%% E 6.% 12.% E 16.% .% E >.% 1&% E %% 1%-&% I13 I1 I> 16-1& 3&-&31 9-111 1% I 19% I 2& Ne$ati?e

U5"T F1%'UlG F1%6'UlG F$'dLG FHG F1%'uLG !$'dl !$'dl u'L u'L !m,l'L !m,l'L !m,l'L !$'dl U'L U'L

Kesan: 8ardi,me$al/ g% ,e+eriksaan E!.o!ardiogra#i $0:10:2012%

Kesim#ulan : disun$si diast,li8 Cun$si sist,lik L+ menurun C H .% -iagnosis Ker>a

-

ST le?ati,n !/,8ardial nar8ti,n 4ST!5 Anter,se#tal Wall KLLP .

i% ,enatalaksanaan 

;2 2- l#m



+C" Na*l %39 &%% 88' 2 h,urs



"iet l, s,dium3 l, at

;nset  Jam



Anti k,a$ulan :C,nda#arinu@ 23& m$'2hr'S*



Anti #latelet

:*l,#id,$rel &m$ l,adin$ 1 @  ta3 maintenan8e 1-%-% As#ilet >% m$ l,adin$ 1 @ 2 ta3 maintenan8e %-1-%



 Nitrat :S"N 1 m$ ' h,urs ' SP



A* :*a#t,#ril 123& m$ 1-1-1



Sim?astatin 2% m$ %-%-1



La@adin s/r



Al#ra<,lam %3& m$ %-%-1



Anti Tr,m,litik : Stre#t,kinase dilarutkan dalam 1%% 88 Na8l. 4keluar$a men,lak5

%-%-28

"5F&7K M"OK&7- &KUT

Adalah kerusakan sel mi,kard dikarenakan iskemia erat /an$ ter0adi se8ara tia-tia. 7al ini san$at erkaitan den$an adan/a thr,mus /an$ terentuk ,leh ru#turn/a #lak  ater,ma. Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian

dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pektoris tidak stabil, IMA tanpa elevasi ST (NSTEMI) dan IMA dengan elevasi ST (STEMI)

,ato#isiologi

ST! umumn/a ter0adi 0ika aliran darah k,r,ner menurun se8ara mendadak setelah ,klusi tr,mus #ada #lak ater,skler,tik /an$ sudah ada seelumn/a. Sten,sis arteri k,r,ner   erat /an$ erkeman$ se8ara lamat iasan/a tidak memi8u ST! karena erkeman$n/a  an/ak k,lateral se#an0an$ aktu. ST! ter0adi 0ika tr,mus arteri k,r,ner ter0adi se8ara 8e#at #ada lesi ?askuler3 di mana lesi ini di8etuskan ,leh akt,r-akt,r se#erti mer,k,k3 hi#ertensi dan akumulasi li#id. Pada sea$ian esar kasus3 inark ter0adi 0ika #lak ater,skler,sis men$alami isura3 ru#tur atau ulserasi dan 0ika k,ndisi l,kal atau sistemik memi8u tr,m,$enesis sehin$$a ter0adi tr,mus mural #ada l,kasi ru#tur /an$ men$akiatkan ,klusi arteri k,r,ner. Penelitian hist,l,$is menun0ukkan #lak k,r,ner 8enderun$ men$alami ru#tur 0ika mem#un/ai  fibrous

cap /an$ ti#is dan inti ka/a li#id. Pada ST! $amaran #at,l,$ik klasik terdiri dari tr,mus merah ka/a irin3 /an$ di#er8a/a men0adi dasar sehin$$a ST! memeri res#,ns terhada# tera#i tr,m,litik. Selan0utn/a #ada l,kasi ru#tur #lak3 era$ai a$,nis 4k,la$en3 A"P3 ser,t,nin3 e#inerin5 memi8u akti?asi tr,m,sit3 /an$ selan0utn/a akan mem#r,duksi dan mele#askan Tr,m,ksan A2 4?as,k,nstrikt,r l,kal /an$ #,ten5. Selain itu akti?asi tr,m,sit memi8u  #eruahan k,n,rmasi rese#t,r $lik,#r,tein 'a. Setelah men$alami k,n?ersi un$sin/a3 rese#t,r mem#un/ai ainitas tin$$i terhada# sekuens asam amin, #ada #r,tein adesi /an$ larut 4inte$rin5 se#erti ?WC dan irin,$en3 di mana keduan/a adalah m,lekul multi?alen /an$ da#at men$ikat 2 #latelet /an$ ereda se8ara simultan3 men$hasilkan ikatan silan$  #latelet dan a$re$asi. Kaskade k,a$ulasi diakti?asi ,leh #a0anan tissue factor  #ada sel end,tel /an$ rusak. Cakt,r + dan  diakti?asi3 men$akiatkan k,n?ersi #r,tr,min men0adi thr,min3 /an$ kemudian men$,n?ersi irin,$en men0adi irin. Arteri k,r,ner /an$ terliat 4culprit 5 kemudian akan men$alami ,klusi ,leh tr,mus /an$ terdiri dari a$re$at tr,m,sit dan irin. Pada k,ndisi /an$ 0aran$3 ST! da#at 0u$a diseakan ,leh ,klusi arteri k,r,ner  ,leh em,li k,r,ner3 an,rmalitas k,n$enital3 s#asme k,r,ner dan era$ai #en/akit inlamasi sistemik.

-iagnosis

"ia$n,sis ST! dite$akkan erdasarkan anamnesis n/eri dada /an$ khas dan $amaran K= adan/a ele?asi ST 1 mm3 minimal #ada 2 sanda#an /an$ erdam#in$an. Pemeriksaan en
ter0adi se#an0an$ hari atau malam3 ?ariasi sirkadian dila#,rkan #ada #a$i hari dalam eera#a  0am setelah an$un tidur.  N/eri dada. N/eri dada ti#ikal 4an$ina5 meru#akan $e0ala kardinal #asien !A. Siat n/eri dada an$ina s: •

L,kasi: su'retr,sternal3 #rek,rdial

•

Siat: rasa sakit se#erti ditekan3 rasa terakar3 ditindih enda erat3 ditusuk3 di#eras3 dan di#elintir 

•

Pen0alaran: iasan/a ke len$an kiri3 da#at 0u$a ke leher3 rahan$ aah3 $i$i3  #un$$un$'interska#ula3 #erut3 dan da#at 0u$a ke len$an kanan

•

 N/eri memaik atau hilan$ den$an istirahat3 atau nitrat

•

Cakt,r #en8etus: latihan isik3 stres em,si3 udara din$in dan sesudah makan

•

=e0ala #en/erta: mual3 muntah3 sulit erna#as3 kerin$at din$in3 8emas dan lemas

2. Pemeriksaan fisis Sea$ian esar #asien 8emas dan $elisah. Serin$ kali ekstremitas #u8at disertai kerin$at din$in. K,minasi n/eri dada susternal % menit dan an/ak kerin$at di8uri$ai kuat adan/a ST!. Se#erem#at #asien inark anteri,r memiliki maniestasi hi#erakti?itas sara sim#atis 4takikardia dan'atau hi#ertensi5 dan ham#ir seten$ah #asien inark ineri,r  menun0ukkan hi#erakti?itas #arasim#atis 4radikardia dan'atau hi#,tensi5. Tanda isis lain #ada disun$si ?entrikular adalah S dan S $all,#3 #enurunan intensitas un/i 0antun$ #ertama dan s#lit #arad,ksikal un/i 0antun$ kedua. "a#at ditemukan murmur midsist,lik atau late sist,lik a#ikal /an$ ersiat sementara karena disun$si a#aratus katu# mitral dan  pericardial friction rub. Penin$katan suhu sam#ai > %* da#at di0um#ai #ada min$$u #ertama #as8a ST!. 3. Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan K= di =" meru#akan landasan dalam menentukan tera#i karena ukti kuat menun0ukkan $amaran ele?asi ST da#at men$identiikasi #asien /an$ ermanaat untuk dilakukan tera#i re#erusi. Jika K= aal tidak dia$n,stik untuk ST! ta#i #asien teta# simt,matik dan terda#at ke8uri$aan kuat ST!3 K= serial den$an inter?al &-1% menit atau #emantauan K= 12 sanda#an se8ara k,ntinu harus dilakukan untuk mendeteksi  #,tensi #erkeman$an ele?asi se$men ST. Pada #asien den$an ST! ineri,r3 K= sisi kanan harus diamil untuk mendeteksi kemun$kinan inark #ada ?entrikel kanan.

Sea$ian esar #asien den$an #resentasi aal ST! men$alami e?,lusi men0adi $el,man$ D #ada K= /an$ akhirn/a didia$n,sis sea$ai inark mi,kard $el,man$ D. sea$ian ke8il meneta# men0adi inark mi,kard n,n-$el,man$ D. 0ika ,struksi tr,mus tidak t,tal3 ,struksi ersiat sementara atau ditemukan an/ak k,lateral3 iasan/a tidak ditemukan ele?asi se$men ST. #asien terseut iasan/a men$alami an$ina tidak stail atau n,n-ST!.

4. aboratorium Petanda 4i,marker5 kerusakan 0antun$. Pemeriksaan /an$ dian0urkan adalah creatinine kinase 4*K5!( dan cardiac specific troponin 48Tn5 T atau 8Tn  dan dilakukan se8ara serial. 8Tn harus di$unakan sea$ai #enanda ,#timal untuk #asien ST! /an$ disertai kerusakan ,t,t skeletal3 karena #ada keadaan ini 0u$a akan diikuti #enin$katan *K!(. Pada #asien den$an ele?asi ST dan $e0ala !A3 tera#i re#erusi dierikan sese$era mun$kin dan tidak ter$antun$ #emeriksaan i,marker. Penin$katan en
*K!(: menin$kat setelah  0am ila ada inark mi,kard dan men8a#ai #un8ak dalam 1%-2 0am dan kemali n,rmal dalam 2- hari. ;#erasi 0antun$3 mi,karditis dan kardi,?ersi elektrik da#at menin$katkan *K!(

•

8Tn: ada 2 0enis /aitu 8Tn T dan 8Tn . en
•

Pemeriksaan lainn/a: mi,$l,in3 creatinine kinase  4*K5 dan lactic de!idrogenase 4L"75 )eaksi n,ns#esiik terhada# lesi mi,kard adalah leuk,sit,sis P!N /an$ da#at ter0adi

dalam eera#a 0am setelah ,nset n/eri dan meneta# selama - hari. Leuk,sit da#at men8a#ai 12.%%%-1&.%%%'uL.

,enatalaksanaan

Tu0uan utama tatalaksana !A adalah dia$n,sis 8e#at3 men$hilan$kan n/eri dada3  #enilaian dan im#lementasi strate$i re#erusi /an$ mun$kin dilakukan3 #emerian antitr,m,tik dan tera#i anti#latelet3 #emerian ,at #enun0an$ dan tatalaksana k,m#likasi !A. 1. "atalaksana a#al  Tatalaksana #ra-rumah sakit. Pr,$n,sis ST! sea$ian esar ter$antun$ adan/a 2 kel,m#,k k,m#likasi umum /aitu k,m#likasi elektrikal 4aritmia5 dan k,m#likasi mekanik  4 pump failure5. Sea$ian esar kematian di luar )S #ada ST! diseakan adan/a irilasi ?entrikel mendadak3 /an$ sea$ian esar ter0adi dalam 2 0am #ertama ,nset $e0ala. "an leih dari se#aruhn/a ter0adi #ada 0am #ertama. Sehin$$a elemen utama tatalaksana #ra-)S  #ada #asien /an$ di8uri$ai ST! a.l:

•

Pen$enalan $e0ala ,leh #asien dan se$era men8ari #ert,l,n$an medis

•

Se$era meman$$il tim medis emer$ensi /an$ da#at melakukan tindakan resusitasi

•

Trans#,rtasi #asien ke )S /an$ memiliki asilitas **U'*U serta sta medis d,kter  dan #eraat /an$ terlatih

•

!elakukan tera#i re#erusi Tatalaksana di =". Tu0uan tatalaksana di =" #ada #asien /an$ di8uri$ai ST!

men8aku# men$uran$i'men$hilan$kan n/eri dada3 identiikasi 8e#at #asien /an$ meru#akan kandidat tera#i re#erusi se$era3 triase #asien risik, rendah ke ruan$an /an$ te#at di )S dan men$hindari #emulan$an 8e#at #asien den$an ST!. 2. "atalaksana umum ;ksi$en. Su#lemen ,ksi$en harus dierikan #ada #asien den$an saturasi ,ksi$en arteri I9%H. Pada semua #asien ST! tan#a k,m#likasi da#at dierikan ,ksi$en selama 6  0am #ertama.  Nitr,$liserin 4NT=5. Nitr,$liserin sulin$ual da#at dierikan den$an aman den$an d,sis %3 m$ dan da#at dierikan sam#ai  d,sis den$an inter?al & menit. Selain men$uran$i n/eri dada3 NT= 0u$a da#at menurunkan keutuhan ,ksi$en den$an menurunkan  preload  dan menin$katkan su#lai ,ksi$en mi,kard den$an 8ara dilatasi #emuluh darah k,r,ner /an$ terkena inark atau #emuluh darah k,lateral. Jika n/eri dada terus erlan$sun$ da#at dierikan NT= intra?ena. NT= + 0u$a da#at dierikan untuk men$endalikan hi#ertensi dan edema #aru. Tera#i nitrat harus dihindarkan #ada #asien den$an tens i sist,lik I9% mm7$ atau  #asien /an$ di8uri$ai menderita inark ?entrikel kanan. Nitrat 0u$a harus dihindari #ada  #asien /an$ men$$unakan ,s,diesterase-& inhiit,r sildenail dalam 2 0am seelumn/a karena da#at memi8u eek hi#,tensi nitrat. !en$uran$i'men$hilan$kan n/eri dada. !en$uran$i'men$hilan$kan n/eri dada san$at #entin$3 karena n/eri dikaitkan den$an akti?asi sim#atis /an$ men/eakan ?as,k,nstriksi dan menin$katkan ean 0antun$. •

!,rin. !,rin san$at eekti men$uran$i n/eri dada dan meru#akan anal$esik   #ilihan dalam tatalaksana n/eri dada #ada ST!. !,rin dierikan den$an d,sis 2- m$ dan da#at diulan$i den$an inter?al &-1& menit sam#ai d,sis t,tal 2% m$. ek  sam#in$ /an$ #erlu dias#adai #ada #emerian m,rin adalah k,nstriksi ?ena dan arteri,lar melalui #enurunan3 sehin$$a ter0adi #,,lin$ ?ena /an$ akan men$uran$i 8urah 0antun$ dan tekanan arteri. ek hem,dinamik ini da#at diatasi den$an ele?asi tun$kai dan #ada k,ndisi tertentu di#erlukan #enamahan 8airan + den$an Na*l

%39H. !,rin 0u$a da#at men/eakan eek ?a$,t,nik /an$ men/eakan  radikardia atau l,k 0antun$ dera0at tin$$i3 terutama #asien den$an inark #,steri,r. ek ini iasan/a da#at diatasi den$an #emerian atr,#ine %3& m$ +. •

As#irin. As#irin meru#akan tatalaksana dasar #ada #asien /an$ di8uri$ai ST! dan eekti #ada s#ektrum SKA. nhiisi 8e#at sikl,,ksi$enase tr,m,sit /an$ dilan0utkan reduksi kadar tr,m,ksan A2 di8a#ai den$an as,r#si as#irin ukkal den$an d,sis 16%-2& m$ di U=". Selan0utn/a as#irin dierikan ,ral den$an d,sis &-162 m$.

•

Pen/ekat eta. Jika m,rin tidak erhasil men$uran$i n/eri dada3 #emerian #en/ekat  eta +3 selain nitrat3 mun$kin eekti. )e$imen /an$ iasa dierikan adalah met,#r,l,l & m$ setia# 2-& menit sam#ai t,tal  d,sis3 den$an s/arat rekuensi  0antun$ 6% kali'menit3 tekanan darah sist,lik 1%% mm7$3 inter?al P) I%32 detik  dan rh,nki I1% 8m dari diara$ma. 1& menit setelah d,sis + terakhir dilan0utkan den$an met,#r,l,l ,ral den$an d,sis &% m$ tia# 6 0am s elama > 0am3 dan dilan0utkan 1%% m$ tia# 12 0am.

•

Tera#i re#erusi. )e#erusi dini akan mem#er#endek lama ,klusi k,r,ner3 meminimalkan dera0at disun$si dan dilatasi ?entrikel dan men$uran$i kemun$kinan  #asien ST! erkeman$ men0adi  pump failure atau takiaritmia ?entrikular /an$ mali$na. Sasaran tera#i re#erusi adalah door$to$needle time  untuk memulai tera#i irin,litik da#at di8a#ai dalam % menit atau door$to$balloon time untuk P* da#at di8a#ai dalam 9% menit.

Seleksi strategi reper#usi

(eera#a hal harus di#ertiman$kan dalam seleksi 0enis tera#i re#erusi3 antara lain: 1. %aktu onset ge&ala Waktu ,nset untuk tera#i irin,litik meru#akan #redikt,r #entin$ luas inark dan outcome #asien. ekti?itas ,at irin,lisis dalam men$han8urkan tr,mus san$at ter$antun$ aktu. Tera#i irin,lisis /an$ dierikan dalam 2 0am #ertama 4terutama dalam  0am #ertama5 terkadan$ men$hentikan inark mi,kard dan se8ara dramatis menurunkan an$ka kematian. Sealikn/a3 kemam#uan mem#eraiki arteri /an$ men$alami inark men0adi #aten3 kuran$ leih ter$antun$ #ada lama $e0ala #asien /an$ men0alani P*. (eera#a la#,ran menun0ukkan tidak ada #en$aruh keterlamatan aktu terhada# la0u m,rtalitas 0ika P* diker0akan setelah 2- 0am setelah $e0ala.

2. 'isiko "E*  (eera#a m,del telah dikeman$kan /an$ memantu d,kter dalam menilai risik, m,rtalitas #ada #asien ST!. Jika estimasi m,rtalitas den$an irin,lisis san$at tin$$i3 se#erti #ada #asien den$an s/,k kardi,$enik3 ukti klinis menun0ukkan strate$i P* leih  aik. 3. 'isiko perdara!an Pemilihan tera#i re#erusi 0u$a meliatkan risik, #erdarahan #ada #asien. Jika tersedia P* dan irin,lisis3 semakin tin$$i risik, #erdarahan den$an tera#i irin,lisis3 semakin kuat ke#utusan untuk memilih P*. Jika P* tidak tersedia3 manaat tera#i re#erusi armak,l,$is harus mem#ertiman$kan manaat dan risik,. 4. %aktu +ang dibutu!kan untuk transportasi ke laboratorium P,*  Adan/a asilitas kardi,l,$i inter?ensi meru#akan #enentu utama a#akah P* da#at diker0akan. Untuk asilitas /an$ da#at men$er0akan P*3 #enelitian menun0ukkan P* leih su#eri,r dari re#erusi armak,l,$is. Jika composite end point   kematian3 inark mi,kard rekuren n,natal atau str,ke dianalisis3 su#eri,ritas P* terutama dalam hal #enurunan la0u inark mi,kard n,natal erulan$.  Percutaneous ,oronar+ *nter-ention (P,*) nter?ensi k,r,ner #erkutan3 iasan/a an$i,#lasti dan'atau stentin$ tan#a didahului irin,lisis diseut P* #rimer. P* ini eekti dalam men$emalikan #erusi #ada ST!  0ika dilakukan dalam eera#a 0am #ertama !A. P* #rimer leih eekti dari#ada irin,lisis dalam memuka arteri k,r,ner /an$ tersumat dan dikaitkan den$an outcome klinis 0an$ka #endek dan #an0an$ /an$ leih aik. "iandin$kan irin,lisis3 P* leih di#ilih 0ika terda#at s/,k kardi,$enik 4terutama #asien I& tahun53 risik, #erdarahan menin$kat3 atau $e0ala sudah ada minimal 2 atau  0am 0ika ekuan darah leih matur dan kuran$ mudah han8ur den$an ,at irin,lisis. Namun demikian P* leih mahal dan a#likasin/a teratas erdasarkan tersedian/a sarana3 han/a di eera#a )S.  ibrinolisis Tu0uan utama irin,lisis adalah rest,rasi 8e#at #atensi arteri k,r,ner. Terda#at  eera#a ma8am ,at irin,litik a.l: tissue plasminogen acti-ator   4tPA53 stre#t,kinase3 tenekte#lase 4TNK5 dan rete#lase 4r#A5. Semua ,at ini eker0a den$an 8ara memi8u k,n?ersi #lasmin,$en men0adi #lasmin3 /an$ selan0utn/a melisiskan tr,mus irin. Terda#at 2 kel,m#,k3 /aitu: $,l,n$an s#esiik irin se#erti tPA dan n,ns#esiik irin se#erti stre#t,kinase.

Tar$et tera#i re#erusi adalah aliran T! $rade  4menun0ukkan #erusi #emuluh /an$ men$alami inark den$an aliran n,rmal53 karena #erusi #enuh #ada arteri k,r,ner /an$ terkena inark menun0ukkan hasil /an$ leih aik dalam mematasi luasn/a inark3 mem#ertahankan un$si ?entrikel kiri dan menurunkan la0u m,rtalitas 0an$ka #endek dan  #an0an$. tPA dan akti?at,r #lasmin,$en s#esiik irin lain se#eti rPA dan TNK leih eekti  dari#ada stre#t,kinase dalam men$emalikan #erusi #enuh3 aliran k,r,ner T! $rade  dan mem#eraiki sur-i-al  sedikit leih aik. /. 0bat fibrinolitik  Stre#t,kinase 4SK5. !eru#akan irin,litik n,ns#esiik irin. Pasien /an$ #ernah ter#a0an den$an SK tidak ,leh dierikan #a0anan selan0utn/a karena terentukn/a anti,di. )eaksi aler$i serin$ ditemukan. !anaat men8aku# har$an/a /an$ murah dan insidens  #erdarahan intrakkkranial /an$ rendah. "issue plasminogen acti-ator  4tPA3 alte#lase5. =UST;-1 trial menun0ukkan  #enurunan m,rtalitas % hari seesar 1&H #ada #asien /an$ menda#at tPA disandin$ SK.  Namun har$an/a leih mahal dari SK dan risik, #erdarahan intrakranial sedikit leih tin$$i. )ete#lase 4reta?ase5. NJ*T trial menun0ukkan eikasi dan keamanan seandin$ SK  dan seandin$ tPA #ada =UST; trial 3 den$an d,sis ,lus leih mudah karena aktu  #aruh /an$ leih #an0an$. Tenekte#lase 4TNKase5. Keuntun$ann/a men8aku# mem#eraiki s#esiisitas irin dan resistensi tin$$i terhada# PA-1. La#,ran aal dari T! 1% ( menun0ukkan TNKase memiliki la0u T!  l, dan k,m#likasi #erdarahan /an$ sama diandin$kan den$an tPA.

Terapi Far+akologis

1. Antitrombotik  Tu0uan #rimer #en$,atan adalah untuk memanta#kan dan mem#ertahankan #atensi arteri k,r,ner /an$ terkait inark. Tu0uan sekunder adalah menurunkan tendensi #asien men0adi tr,m,sis. As#irin meru#akan anti#latelet standar #ada ST!. ;at anti tr,min standar /an$ di$unakan dalam #raktik klinis adalah unfractionated !eparin. Pemerian UC7 + se$era sea$ai tamahan tera#i re$imen as#irin dan ,at tr,m,litik s#esiik irin memantu tr,m,lisis dan memanta#kan dan mem#ertahankan #atensi arteri /an$ terkait inark. ",sis /an$ direk,mendasikan adalah ,lus 6% U'k$ 4maksimum %%% U5 dilan0utkan inus inisial 12 U'k$ #er0am 4maksimum 1%%% U'0am5. APTT selama tera#i #emeliharaan harus men8a#ai 13&-2 kali. Antik,a$ulan alternati #ada #asien ST! adalah lo#$

molecular$#eig!t !eparin 4L!W75. Pada #enelitian ASSNT- en,ksa#arin den$an tenekte#lase d,sis #enuh mem#eraiki m,rtalitas3 reinark di )S dan iskemia rerakter di )S. 2. Pen+ekat beta (eta$blocker) !anaat #en/ekat eta #ada #asien ST! da#at dia$i men0adi: /an$ ter0adi se$era  ila ,at dierikan se8ara akut dan /an$ dierikan dalam 0an$ka #an0an$ 0ika ,at dierikan untuk #en8e$ahan sekunder setelah inark. Pemerian #en/ekat eta akut + mem#eraiki keseiman$an su#lai dan keutuhan ,ksi$en mi,kard3 men$uran$i n/eri3 men$uran$i luasn/a inark3 dan menurunkan risik, ke0adian aritmia ?entrikel /an$ serius. Tera#i #en/ekat eta #as8a ST! ermanaat untuk sea$ian esar #asien termasuk  /an$ menda#at tera#i inhiit,r A*3 ke8uali #ada #asien den$an k,ntraindikasi 4#asien den$an $a$al 0antun$ atau un$si sist,lik ?entrikel kiri san$at menurun3 l,k 0antun$3 hi#,tensi ,rt,statik atau ria/at asma5. 3. *n!ibitor A,E  nhiit,r A* menurunkan m,rtalitas #as8a ST! dan manaat terhada# m,rtalitas  ertamah den$an #enamahan as#irin dan #en/ekat eta. Penelitian SA+3 A)3 dan T)A* menun0ukkan manaat inhiit,r A* /an$ 0elas. !anaat maksimal tam#ak #ada  #asien den$an risik, tin$$i 4#asien usia lan0ut atau inark ineri,r3 ria/at inark seelumn/a dan'atau un$si ?entrikel kiri menurun $l,al53 namun ukti menun0ukkan manaat 0an$ka  #endek ter0adi 0ika inhiit,r A* dierikan #ada semua #asien den$an hem,dinamik stail  #ada ST! 4#asien den$an tekanan darah sist,lik 1%% mm7$5. !ekanismen/a meliatkan  #enurunan remodeling  ?entrikel #as8a inark den$an #enurunan risik, $a$al 0antun$. Ke0adian inark erulan$ 0u$a leih rendah #ada #asien /an$ menda#at inhiit,r A* menahun #as8a inark. nhiit,r A* harus dierikan dalam 2 0am #ertama #asien ST!. Pemerian inhiit,r A* harus dilan0utkan tan#a atas #ada #asien den$an ukti klinis $a$al 0antun$3  #ada #asien den$an den$an #emeriksaan #en8itra an menun0ukkan #enurunan un$si ?entrikel kiri se8ara $l,al atau terda#at an,rmalitas $erakan dindin$ $l,al3 atau #asien hi#ertensi. Penelitian klinis dalam tatalaksana #asien $a$al 0antun$ termasuk data dari #enelitian #ada  #asien ST! menun0ukkan aha A)( mun$kin ermanaat #ada #asien den$an un$si ?entrikel kiri menuru

Ko+plikasi dan ,rognosis

!A da#at memerikan k,m#likasi se#erti aritmia 4takiaritmia3 radiaritmia53 disun$si ?entrikel kiri3 hi#,tensi3 $a$al 0antun$3 s/,k kardi,$enik3 #erikarditis dan lain-lain.

Terda#at eera#a sistem dalam menentukan #r,$n,sis #as8a !A. Pr,$n,sis !A den$an melihat dera0at disun$si ?entrikel kiri se8ara klinis dinilai men$$unakan klasiikasi Killi#: Kelas

"einisi

Pr,#,rsi #asien

!,rtalitas4H5



Tidak ada tanda $a$al 0antun$ k,n$esti

%-&%H

6



 S dan'atau r,nki asah di asal #aru

%-%H

1



dema #aru akut

1%-1&H

%-%

&-1%H

6%->%

+ S/,k kardi,$enik Klasiikasi Killi# #ada !A

Sk,r risik, T! meru#akan salah satu dari eera#a stratiikasi risik, #asien inark den$an ST ele?asi3 /akni: Faktor risiko $bobot%

Skor risiko:+ortalitas )0 .ari $?%

Usia 6&- 425 atau usia & 45

%4%3>5 ' 141365

"!'7T'an$ina 415

242325

S(PI1%% 45

435

7) 1%% 425

435

Klasiikasi killi# -+ 425

&41235

(erat I6 k$ 415

6416315

ST ele?asi anteri,r atau L((( 415

4235

Waktu ke re#erusi 0am 415

>4263>5

4sk,r maksimum 1 #,in5

>4&395