PRESENTASI KASUS
Leptospirosis
Diajukan Kepada Yth. Dr. Agus Yuha Ahmadu Sp.PD
Disusun Oleh : FADLI ROBBY AMSRIZA ( 20040310084 )
SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2009 PRESENTASI KASUS I.
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Tn. SP
Umur
: 700 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Buruh tani
Tgl masuk RS
: 22-12-2008
No. CM
: 2763xx
Bangsal
: Bougenvile II, Kamar 3
II.
ANAMNESIS 1.
Keluhan Utama
: demam 4 hari
2.
Keluhan Tambahan
: Mual, nyeri kepala, kembung
3. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke Rumah sakit sadar, dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, panas naik turun, biasanya naik pada malam hari, tidak menggigil, pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual, dan jika makan atau minim terasa ingin muntah, nafsu makan menurun, perut terasa kembung, punggung dan pinggang terasa pegal, otot-otot terasa nyeri, BAK seperti air teh, BAB seperti biasa. 4. Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat penyakit jantung disangkal
-
Riwayat penyakit ginjal disangkal
-
Riwayat DM disangkal -
Riwayat hipertensi disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat hipertensi
: disangkal
-
Riwayat DM
-
Riwayat stroke
: disangkal
-
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
-
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
: disangkal
III.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
: Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36.8°C
1. Pemeriksaan Kepala a.
Wajah
: Oedem (-)
b.
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (+/+), konjungtiva
injeksi (-/-) c.
Hidung
: Discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
2. Leher Jugularis vena pressure meningkat (-), kelenjar thyroid membesar (-) 3. Pemeriksaan Thorax •
Pulmo
Inspeksi
: Dada simetris, tidak ada retraksi.
Palpasi
: Vokal fremitus kanan=kiri, tidak ada ketinggalan gerak
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara dasar vesicular Suara tambahan : wheezing(-), ronkhi(-)
•
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung : Batas kanan atas
: SIC II LPS dekstra
Batas kanan bawah : SIC IV LMC dextra
Auskultasi
Batas kiri atas
: SIC II LMC sinistra
Batas kiri bawah
: SIC V LMC sinistra 1jari lateral
: S1-S2 reguler
Keterangan SIC
: Spatium inter costa
LPS
: Linea para strernalis
LMC
: Linea mid clavicula
4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi
: perut datar, jaringan parut (-)
Palpasi
: supel, hepar teraba 3 jari, nyeri tekan di quadran kanan atas.
Perkusi
: timpani seluruh lapang perut kecuali quadran kanan atas
Auskultasi
: peristaltik usus (+) normal.
5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior
: Oedem (-/-)
Inferior
: Oedem (-/-)
Akral tidak dingin IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
Darah lengkap, GDS, Widal, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatin.
USG upper
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
•
Darah lengkap tanggal 22 Desember 2008 Hemoglobin
: 12,5
Angka Lekosit
: 10.1
(13 – 17 gr%) (4 – 10 ribu/ul)
Hitung Jenis Lekosit Eosinofil
:1
(2 – 4 %)
Basofil
:0
(0 – 1 %)
Batang
:1
(2 – 5 %)
Segmen
: 91
(51 – 67 %)
Limfosit
:6
(20 – 35 %)
Monosit
:1
(4 – 8 %)
Angka Eritrosit
: 3,78
(4,5 – 5,5 juta/ul)
Angka Trombosit
: 12
(150 – 450 ribu/ul)
Glukosa Sewaktu
: 86
(<150 gr/dl)
Ureum Darah
: 158
(17 – 43 mg/dl)
Kreatin Darah
: 2.09
(0,9 – 1,3 mg/dl)
SGOT
: 55
(< 37 U/l)
SGPT
: 49
(< 41 U/l)
Typhus-O
: +1/320
(negative)
Typhus-H
: negative
(negative)
P. Typhus-A
: +1/80
(negative)
P. typhus-O
: negative
(negative)
Widal
•
Golongan darah
:B
HBS AG
: negative
(negative)
Natrium
: 139,9
(135 – 148 mmol/l)
Kalium
: 4,62
(3,5 – 5,3 mmol/l)
Cloride
: 113,2
(98 – 107 mmol/l)
Bilirubin Total
: 6,18
(< 1,0 mg/dl)
Bilirubin Direct
: 3,56
(< 0,25 mg/dl)
Bilirubin Indirect
: 2,62
Röntgen thorax: Rongten : cor & pulmo dalam batas normal.
•
USG upper Echostruktur hepar & ren dalam batas normal
V.
DAFTAR PERMASALAHAN -
demam
-
Nyeri kepala
-
Nyeri otot
-
Angka Trombosit turun
-
Ureum dan keratin darah meningkat
-
SGOT dah SGPT meningkat
VI.
DIAGNOSIS KERJA Obs. Febris + ikterik Susp Leptospirosis
VII.
DIAGNOSIS BANDING Hepatitis non B Insuf renal
VIII.
USULAN PEMERIKSAAN Mikroskopik medan gelap Serologis leptospira
IX.
TERAPI Infus RL 20 tetes/menit Ij. penisilin 1 jt/8 jam Ij. Ranitidin 1 amp/12 jam Ij. Metoclopramid 1 amp/8 jam Sistenol 3x1 (K/P) Antacid 3x1 dikunyah
