Presentasi Kasus
Raymond Pranata
Funduskopi pada kedua mata sulit dinilai karena lensa yang keruh akibat katarak. Selain itu, pasien menderita DM tipe 2, maka ada kemungkinan pasien menderita retinopati diabetes namun retina belum dapat dinilai.
TINJAUAN PUSTAKA
Katarak
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.
Klasifikasi Katarak
Klasifikasi etiologi
Katarak kongenital
Katarak akuisita
Katarak senilis
Katarak traumatik
Katarak komplikata
Katarak metabolik
Katarak oleh karena cedera listrik
Katarak oleh karena radiasi
Katarak oleh karena logam berat dan obat-obatan
Katarak yang berhubungan dengan penyakit kulit
Katarak yang berhubungan dengan penyakit tulang
Katarak dengan sindroma lainnya seperti sindroma Down
Pada OS: 1. Visus 1/60, koreksi S-7.00 C-1.00 x 70 0.3 dengan addisi S+2.00
2. Lensa yang keruh dengan shadow test
(+).
3. Non contact tonometri: 16.4 mmHg
4. Tes konfrontasi normal
OS memiliki visus 1/60 yang menjadi 0.3 setelah dikoreksi dengan lensa keruh dengan shadow test (+) sugestif katarak imatur. Tes konfrontasi normal dengan TIO normal menyingkirkan glaukoma kronik.
Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan:
Pada OD: 1. Visus 1/300
2. Lensa yang keruh seluruhnya dengan
shadow test (-).
3. Non contact tonometri: 14.5 mmHg
4. Tes konfrontasi normal
OD memiliki visus yang buruk dengan kekeruhan pada lensa dengan shadow test (-) sugestif katarak matur. Tes konfrontasi normal dengan TIO normal menyingkirkan glaukoma kronik.
Pasien juga mengaku merokok sekitar 1-2 bungkus per hari yang menambah faktor resiko untuk terjadinya katarak.
Pasien menyangkal riwayat pemakaian obat tetes mata, hal ini untuk menyingkirkan kortikosteroid tetes mata sebagai penyebab dari katarak. Pasien menyangkal riwayat hipertensi.
Pasien mengaku memakai kacamata dengan kekuatan lensa S -7.00 (OD) dan -6.00 (OS), serta silinder dengan addisi S+2.00 = Riwayat kelainan refraksi astigmatismus miopik compositus dan presbiopi.
Pasien menyangkal adanya episode gejala sakit mata yang berat dengan penglihatan yang kabur mendadak yang disertai dengan mual, muntah, sakit kepala = menyingkirkan episode glaukoma akut.
Pasien terdiagnosis dengan diabetes mellitus 3 bulan yang lalu, penyakit DM mempercepat proses terjadinya katarak serta menambahkan retinopati diabetes sebagai diagnosis banding.
Anamnesis:
Keluhan utama pasien adalah penurunan fungsi penglihatan yang progresif, sejak 5 bulan terakhir, terutama pada 1 bulan terakhir.
Penyakit visus turun perlahan tanpa mata merah: Kelainan refraksi, katarak, glaukoma kronis serta kelainan makula dan retina.
Pasien mendeskripsikan pandangan seperti berkabut, dan merasa cahaya/lampu menjadi lebih silau dari sebelum-sebelumnya. Ini merupakan gejala penurunan visus dan glare yang terdapat pada katarak.
Analisa Kasus
Diagnosis pada pasien ini adalah:
OD: Katarak senilis stadium matur
Astigmatismus miopikus compositus
Presbiopi
OS: Katarak senilis stadium imatur
Astigmatismus miopikus compositus
Presbiopi
Berdasarkan:
Identitas
Umur pasien 53 tahun, pasien memiliki faktor predisposisi menderita katarak senilis yaitu kekeruhan pada lensa pada usia diatas 50 tahun.
Klasifikasi morfologis
Katarak kapsular: meliputi kapsul
Katarak kaspular anterior
Katarak kapsular posterior
Katarak subkapsular: mengenai bagian superfisial dari korteks (dibawah kapsul)
Katarak subkapsular anterior
Katarak subkapsular posterior
Katarak kortikal: meliputi sebagian besar dari korteks
Katarak supranuklear: meliputi bagian dalam korteks (diluar nukelus)
Katarak nuklear: meliputi nukelus dari lensa
Katarak polaris: meliputi kapsul dan bagian superfisial dari korteks pada daerah polar
Katarak polaris anterior
Katarak polaris posterior
Katarak senilis (age-related cataract) merupakan jenis katarak didapat (akuisita) yang paling sering ditemukan pada laki-laki maupun perempuan, biasanya berusia di atas 50 tahun. Kondisi kekeruhan biasanya bilateral akan tetapi hampir selalu kondisi salah satu mata lebih berat dari mata lainnya. Secara morfologis katarak senilis dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu katarak kortikal dan katarak nuklear. Kedua jenis katarak ini sering terjadi secara bersamaan.
3. Evaluasi Preoperatif
Pemeriksaan umum: untuk melihat apakah pasien memiliki penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan masalah jantung, PPOK dan daerah potensi infeksi seperti periodontitis dan infeksi saluran kemih. Gula darah harus terkontrol dan hipertensi tidak boleh diatas 160/100 mmHg
Pemeriksaan Okular:
Pemeriksaan fungsi retina:
Persepsi sinar: apakah operasi tersebut akan menguntungkan.
RAPD: apabila positif maka kemungkinan ada lesi nervus optikus
Persepsi warna
Pemeriksaan diskriminasi dua sinar
Pemeriksaan objektif seperti elektroretinogram, EOG dan VOR.
Mencari sumber infeksi lokalis: infeksi konjungktiva, meibomitis,blefaritis dan infeksi sakus lakrimalis harus disingkirkan. Dilakukan uji anel untuk melihat patensi sakus lakrimalis apabila pasien memiliki riwayat mata berair. Apabila terdapat penyakit dakriosistitis, maka harus dilakukan dakriosistektomi ato dakriosistorinostomi.
Evaluasi segmen anterior: apakah ada tanda-tanda uveitis seperti keratic precipitate, efek Tyndall dan harus diobati sebelum operasi katarak
Pengukuran TIO: tekanan intraokuler yang tinggi merupakan prioritas pengobatan sebelum ekstraksi katarak
2. Indikasi operasi katarak ialah:
Fungsi penglihatan: Ini merupakan indikasi yang paling sering. Operasi katarak dilakukan ketika cacat visus menjadi menyebabkan gangguan signifikan pada kehidupan sehari-hari pasien.
Indikasi medis: meskipun pasien merasa nyaman dari aspek penglihatan, operasi dapat dianjurkan apabila pasien menderita:
Glaukoma lens-induced
Endoftalmitis fakoanafilaktik
Penyakit retina seperti retinopati diabetikum dan ablasio retina yang terapinya terganggu karena adanya kekeruhan lensa.
Indikasi kosmetik: Terkadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi katarak agar pupil kembali menjadi hitam.
Penatalaksanaan
1. Tindakan non-bedah:
Pengobatan dari penyebab katarak: Penyebab katarak harus dicari, karena apabila penyakit tersebut dapat ditemui dan diobati seringkali memberhentikan progresi dari penyakit tersebut, contohnya adalah:
Kontrol gula darah pada pasien DM
Menghentikan penggunaan obat-obatan seperti kortikosteroid
Pengobatan uveitis untuk mencegah komplikasi
Memperlambat progresi: penggunaan yodium, kalsium, kalium, vitamin E dan aspirin dihubungkan dengan perlambatan dari kataraktogenesis.
Meningkatkan penglihatan pada katarak insipien dan imatur dengan:
Refraksi
Pencahayaan: Pada opasitas sentral menggunakan penerangan yang sedikit redup. Pada opasitas perifer menggunakan penerangan yang terang.
Pengunaan kacamata hitam ketika beraktifitas diluar ruangan pada pasien dengan opasitas sentral
Midriatikum pada pasien dengan katarak aksial yang kecil.
5. Penurunan tajam penglihatan
Katarak menyebabkan penurunan penglihatan progresif tanpa rasa nyeri. Umumnya pasien katarak menceritakan riwayat klinisnya langsung tepat sasaran. Dalam situasi lain, pasien hanya menyadari adanya gangguan penglihatan setelah dilakukan pemeriksaan. Pada katarak kupuliform (opasitas sentral) gejala lebih buruk ketika siang hari dan membaik ketika malam hari. Pada katarak kuneiform (opasitas perifer) gejala lebih buruk ketika malam hari.
6. Myopic shift
Seiring dengan perkembangan katarak, dapat terjadi peningkatan dioptri kekuatan lensa, yang pada umumnya menyebabkan miopia ringan atau sedang. Umumnya, pematangan katarak nuklear ditandai dengan kembalinya penglihatan dekat oleh karena meningkatnya miopia akibat kekuatan refraktif lensa nuklear sklerotik yang menguat, sehingga kacamata baca atau bifokal tidak diperlukan lagi. Perubahan ini disebut "second sight". Akan tetapi, seiring dengan penurunan kualitas optikal lensa, kemampuan tersebut akhirnya hilang.
4. Pembedahan Katarak Senilis
Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE)
Pada teknik ini, keseluruhan lensa katarak dan kapsulnya diangkat. Zonula yang lemah dan terdegenerasi merupakan syarat dari operasi ini. Karena hal ini, teknik ini tidak bisa dilakukan pada pasien yang muda karena zonula yang kuat. Pada usia 40-50 tahun, digunakan enzim alphachymotrypsin yang melemahkan zonula.
Indikasi: Subluksasi dan dislokasi lensa.
Ekstraksi katarak ekstrakapsular (ECCE)
Pada teknik ini, bagian besar dari kapsula anterior dan epitel, nukleus dan korteks diangkat; kapsula posterior ditinggalkan sebagai penyangga lensa implant.
Indikasi: Operasi katarak pada anak-anak dan dewasa.
Kontraindikasi: Subluksasi dan dislokasi lensa.
Fakoemulsifikasi
Pembedahan menggunakan vibrator ultrasonik untuk menghancurkan nukleus yang kemudian diaspirasi melalui insisi 2.5-3 mm, dan kemudian dimasukan lensa intraokular yang dapat dilipat. Keuntungan yang didapat ialah pemulihan visus lebih cepat, induksi astigmatis akibat operasi minimal, komplikasi dan inflamasi pasca bedah minimal.
Lensa Tanam Intraokuler (IOL)
Implantasi lensa intraokular merupakan metode pilihan untuk koreksi afakia. Biasanya bahan lensa intraokuler terbuat dari polymethylmethacrylate (PMMA).
Pembagian besar dari lensa intraokular berdasarkan metodi fiksasi pada mata ialah:
IOL COA: Lensa di depan iris dan disangga oleh sudut dari COA.
Lensa yang disangga iris: lensa dijahit kepada iris, memiliki tingkat komplikasi yang tinggi.
Lensa Bilik Mata Belakang: Lensa diletakan di belakang iris, disangga oleh sulkus siliaris atau kapsula posterior lensa.
DAFTAR PUSTAKA
Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. Anshan publishers 2007.
Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. 4th 3 rev. ed. Badan penerbit FKUI. 2013.
Riordan-eva P, Cunningham E. Vaughan & Asbury general ophthalmology. 18th ed. McGraw-Hill Professional. 2011.
Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: systemic approach. 7th ed. Saunders 2011
Maturasi dari katarak senilis tipe nuklear: Pada keadaan ini, lensa menjadi keras dan tidak elastis, sehingga menurunkan kemampuan akomodasi serta menghalangi cahaya. Perubahan dimulai dari tengah, lalu secara perlahan menyebar ke perifer sampai hampir meliputi seluruh kapsul, namun masih terdapat sedikit bagian dari korteks yang masih jernih. Warna yang dapat dilihat ialah coklat (cataracta brunescens), hitam (cataracta nigra) dan merah (cataracta rubra)
Stadium maturasi katarak senilis
Maturasi dari katarak senilis tipe kortikal
1. Stadium separasi lamella: demarkasi dari serat kortikal karena pemisahan oleh cairan.
2. Stadium katarak insipien
Katarak senilis kortikal kuneiform: kekeruhan wedge shaped dengan daerah jernih di sekitarnya.
Katarak senilis kortikal kupuliform: kekeruhan berbentuk seperti piring yang sering terjadi pada daerah subkapsular posterior yang kemudian memperluas keluar. Karena lokasinya yang berada ditengah axis penglihatan, maka keadaan ini sering menjadi penyebab penurunan visus yang dini.
3.Katarak senilis imatur: Dapat dilihat pola kuneiform atau kupuliform, namun pada stadium akhir,kekeruhan menjadi lebih menyeluruh. Lensa terlihat putih keabu-abuan, namun masih terdapat korteks yang jernih, maka terdapat iris shadow.
4. Katarak senilis matur: Kekeruhan korteks secara total sehingga iris shadow tidak ada.
5. Katarak senilis hipermatur
Katarak hipermatur tipe Morgagni: Pada kondisi ini, korteks mencair dan lensa menjadi seperti susu. Nukleus yang berwarna coklat tenggelam ke dasar.
Katarak hipermatur tipe sklerotik: Pada kondisi ini, korteks terdisintegrasi dan lensa menjadi berkerut yang menyebabkan COA menjadi dalam
Faktor-faktor yang mempengaruhi tipe, maturasi dan usia munculnya katarak senilis:
Keturunan
Radiasi Ultraviolet: paparan UV yang tinggi mempercepat maturasi dan usia munculnya katarak.
Faktor diet: Defisiensi dari beberapa jenis protein, asam amino dan vitamin C, E serta riboflavin dihubungkan dengan kecepatan maturasi dan usia munculnya katarak
Krisis dehidrasi: Riwayat dehidrasi berat seperti pada kolera meningkatkan resiko.
Merokok: merokok mempercepat munculnya katarak. Merokok menyebabkan penumpukan molekul berpigmen -3 hydroxykhynurine dan chromophores, yang menyebabkan terjadinya penguningan warna lensa, yang menyebabkan kekuningan. Sianat dalam rokok juga menyebabkan terjadinya karbamilasi dan denaturasi protein.
PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonam
Ad fungsionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam
4. Kacamata:
- OD: Kacamata dengan lensa addisi S+2.00 dan silinder/silinder + sferis apabila visus masih bermasalah.
- OS : Kacamata dengan lensa S -7.00 C 1.00 x 70 dengan lensa addisi S+2.00.
3. Tindakan:
- OD: Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), fakoemulsifikasi + IOL.
Dilakukan sebagai terapi definitif untuk katarak matur atas indikasi untuk perbaikan visus. Dipilih ECCE dengan fakoemulsifikasi + IOL, karena insisi pada kornea yang dibutuhkan lebih kecil dengan resiko astigmatisme post-operatif yang lebih kecil daripada ICCE. Komplikasi yang lebih sedikit dan pemulihan visus yang lebih cepat.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat batuk dan menjalankan pengobatan 6 bulan disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengaku bahwa ayah pasien menderita diabetes mellitus. Kakak pasien menderita katarak pada usia 60 tahun.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Tidak Diperiksa
Nadi : 80x per menit
Suhu : Tidak Diperiksa
Laju pernafasan : 16x per menit
Kepala : Tidak Diperiksa
Telinga : Tidak Diperiksa
Hidung : Tidak Diperiksa
Mulut : Tidak Diperiksa
Leher : Tidak Diperiksa
Thorax
Jantung : Tidak Diperiksa
Paru : Tidak Diperiksa
Abdomen : Tidak Diperiksa
Ekstremitas : Tidak Diperiksa
Pasien mengaku 3 bulan yang lalu didiagnosis diabetes mellitus tipe 2 karena gula darah puasa 135 mg/dL lalu pasien menerima pengobatan dengan metformin. Pasien tidak meminum obat jangka panjang selain daripada metformin. Kebiasaan meneteskan obat tetes mata disangkal. Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan riwayat alergi disangkal
Penglihatan berbayang disangkal. Sering menabrak sekitar pada saat berjalan disangkal, penglihatan hitam/bayangan di tengah dan riwayat melihat benda lurus menjadi berkelok-kelok disangkal.
Penglihatan pasien tidak memburuk ataupun membaik pada siang atau malam hari. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alkohol.
Pandangan mata kanan yang buram dideskripsikan seperti berkabut. Pasien mengaku bahwa mata kiri juga buram namun tidak seburuk mata kanan, tidak ada faktor yang memperburuk atau memperingan gejala tersebut.
Pasien juga merasa lebih silau ketika melihat cahaya/lampu dibanding beberapa tahun sebelumnya.
Pasien memiliki kebiasaan merokok, menghabiskan sekitar 1 sampai 2 bungkus per hari.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengaku bahwa:
Mata Kanan: Sebelumnya memakai lensa -7.00 dengan silinder 0.75 dengan addisi +2.00.
Mata kiri: harus dikoreksi dengan kacamata -7.00, sebelumnya pasien menggunakan kacamata dengan lensa kiri -6.00 dengan silinder 1 dengan addisi +2.00. Pasien mengaku tidak pernah melihat seperti ada benda-benda berterbangan yang mengikuti arah gerak mata.
Anamnesis
Autoanamnesis pada 24/04/2014
Keluhan utama : Penglihatan mata kanan buram tanpa mata merah, dan memburuk sejak 5 bulan yang lalu, terutama dalam 1 bulan terakhir.
Keluhan tambahan : Silau ketika melihat cahaya/lampu
IDENTITAS
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Gelatik 11 RT 13/02 Manggarai, Tebet, Jakarta Selatan
Tanggal pemeriksaan : 24 April 2014
10 mm
10 mm
OD: visus 1/300 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan shadow test negatif.
OS: visus 1/60, koreksi S -7.00 C-100 x 70 0.3 dengan addisi +2.00 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan shadow test positif. Funduskopi dari kedua mata pasien sulit dinilai.
DIAGNOSIS KERJA
OD: Katarak senilis stadium Matur
Astigmatisme miopia compositus
Presbiopia
OS : Katarak senilis stadium Imatur
Astigmatisme miopia compositus
Presbiopia
Diabetes mellitus tipe 2
DIAGNOSIS BANDING:
Retinopati Diabetes
Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis:
- Edukasi tentang penyakit katarak dan diabetes
- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor resiko, diet dan olahraga teratur. Hal ini karena pasien menderita diabetes mellitus, agar gula darah terkontrol maka harus melakukan modifikasi gaya hidup. Pasien juga dianjurkan untuk berhenti merokok, karena rokok meningkatkan risiko kardiovaskular, yang mana pada pasien ini risiko tersebut sudah tinggi akibat pasien menderita DM, serta untuk memperlambat perburukan katarak pada mata kiri.
2. Farmakologis:
- Metformin: 500 mg 2x sehari Per Oral. Diberikan untuk mengontrol gula darah dan menurunkan resiko kardiovaskular, memperlambat perburukan katarak pada mata kiri dan mencegah komplikasi DM lainnya.
RESUME
Seorang laki-laki berumur 53 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto mengeluh pengelihatan mata kananya buram sejak 5 bulan yang lalu, yang memburuk dalam satu bulan terakhir. Pasien mengaku bahwa mata kirinya buram namun tidak separah mata kanan, pasien mengaku memakai kacamata. Pasien merasa lebih silau ketika melihat cahaya/lampu. Pasien menderita DM tipe 2 dan merokok 1-2 bungkus per hari. Ayah pasien menderita DM tipe 2 dan kakak pasien terdiagnosa katarak pada umur 60. Pada pemeriksaan fisik didapati pada
Pemeriksaan glukosa darah dan HbA1C: untuk melihat apakah gula darah dalam kondisi yang baik untuk operasi agar tidak terjadi komplikasi seperti ketoasidosis dan untuk melihat apakah pasien telah meminum obat secara teratur dengan pemeriksaan objektif (HbA1C).
Pemeriksaan Foto X-Ray Thoraks, EKG dan konsultasi ke jantung: untuk melihat apakah ada kelainan dengan irama atau fungsi jantung untuk menilai kesiapan pasien untuk operasi dan pemilihan jenis anestesi.
Biometri OD: untuk persiapan operasi, untuk pemilihan ukuran lensa intraokuler.
Pemeriksaan Hb, Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT: persiapan operasi serta menilai fungsi hemostasis.
Pemeriksaan Ureum, Creatinine, SGOT dan SGPT: untuk melihat fungsi ginjal dan hati untuk persiapan operasi dan pertimbangan ekskresi dan metabolisme obat diabetes dan postop.
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Biometri OD
Pemeriksaan Hb,Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT
Pemeriksaan Ureum, kreatinine, SGOT dan SGPT
Pemeriksaan glukosa darah dan HbA1C
Pemeriksaan Foto X-Ray Thoraks
Pemeriksaan EKG
Sama dengan pemeriksa (handwave)
Jelas
Jelas
Gejala Klinis
1. Silau
Pasien katarak sering mengeluh silau, yang bisa bervariasi keparahannya mulai dari penurunan sensitivitas kontras dalam lingkungan yang terang hingga silau pada saat siang hari atau sewaktu melihat lampu mobil atau kondisi serupa di malam hari. Keluhan silau tergantung dengan lokasi dan besar kekeruhannya, biasanya dijumpai pada tipe katarak posterior subkapsular.
2. Diplopia monokular atau polypia
Terkadang, perubahan nuklear terletak pada lapisan dalam nukleus lensa, menyebabkan daerah pembiasan multipel di tengah lensa sehingga menyebabkan refraksi yang ireguler karena indeks bias yang berbeda.
3. Halo
Hal ini bisa terjadi pada beberapa pasien oleh karena terpecahnya sinar putih menjadi spektrum warna oleh karena meningkatnya kandungan air dalam lensa.
4. Distorsi
Katarak dapat menyebabkan garis lurus kelihatan bergelombang
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click icon to add picture
Click to edit Master text styles
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
Click to edit Master text styles
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
5/18/2014
#
Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
5/18/2014
#
