RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554 Email :
[email protected]
CLINICAL PATHWAY
KATARAK SENILIS MATUR Diagnosa Masuk RS * Penyakit utama * Penyakit penyerta * Komplikasi Tindakan
Berat Badan Tinggi Badan
: : : : :
___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________
: :
Kg Cm URAIAN KEGIATAN
Dokter UGD atau Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM
Darah rutin
3. RADIOLOGI / IMAGING
EKG
ELEKTROMEDIK
USG mata Biometri Keratometri Tonometri Slitlamp Funduskopi
4. KONSULTASI
Dokter Internis Dokter Anestesi
5. ASSESSMENT KLINIS
Pemeriksaan DPJP Operasi
6. EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa
7. PENGISIAN FORM
2. Rencana Terapi : Lembar Edukasi Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan Penjadwalan Tindakan 9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik Injeksi
:
______
Tgl_Lahir
:
______
No. RM
:
______
Tgl. Masuk RS Tgl. Keluar RS
: :
_______________ _______________
Tidak dengan Komplikasi
KEGIATAN 1. PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Lengkap
Gentamisin inj Transamin inj Diazepam inj Dexametason inj Lidokain inj
Obat tetes Noncotr ED
Kode Kode Kode Kode Kode
1
ICD ICD ICD ICD ICD
2
: : : :
______ ______ ______ ______
3
Lama Hari Rawa RENCANA RAWA R.Rawat/Kelas Rujukan
HARI KE 4
5
C. Xitrol EO, ED Glaukon + KCL IOL, viscous, carbachol
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
AN HADLIRIN " JEPARA
3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
[email protected]
______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________ ________________
Jam : _____ Jam : _____
_____ _____
: 3 (Tiga) Hari
Lama Hari Rawat RENCANA RAWAT R.Rawat/Kelas
: ________ /____ : Ya / Tidak
HARI KE 6
: :
7
KETERANGAN
Usia > 40 Th
Visite
Di tanda tangani keluarga, pasien, dokter
Tergantung pilihan General Anestesi atau Regional Anestesi
RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554 Email :
[email protected]
KEGIATAN
URAIAN KEGIATAN
Cairan Infus
RL / NaCL
Obat Oral
AB oral 3 x 1
1
2
3
HARI KE 4
NSAID 3 x 1
10. DIET / NUTRISI
Nasi Bubur
11. PERSIAPAN OPERASI
STANDING ORDER 1. Persiapan puasa Makan terakhir jam ......... Minum terakhir jam ......... 2. Pemasangan DC 3. Cukur bulu mata 4. Pemberian obat pre operasi
12. TINDAKAN
Ekstraksi katarak + IOL
13. MONITORING 1. Perawat
Monitoring tanda vital Monitoring Asupan Gizi
2. Dokter Ruangan
Monitoring tanda vital Monitoring bising usus
3. Dokter DPJP
Monitoring tanda vital Monitoring luka operasi
14. MOBILISASI
1. Tirah Baring 2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME Keluhan
Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis
Luka operasi
16. RENCANA EDUKASI
PULANG /
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
Jepara, .............................
Dokter Penanggung Jawab Pelay
( ___________________________________
Keterangan : Yang harus dilakukan & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan Bisa ada atau tidak & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
LTAN HADLIRIN " JEPARA
m. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
ail :
[email protected] HARI KE 5
6
7
KETERANGAN
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Jepara, ................................................................... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
( ___________________________________ )
