BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN KASUS DAN REFERAT November 2011
OD KATARAK SENIL MATUR OS PSEUDOFAKIA
DISUSUN OLEH : Syukri La Ranti C11107180 PEMBIMBING : dr. M. Abrar Ismail KONSULEN : dr. Suliati P. Amir, Sp. M
DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011
1
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN Nama
:
Ny. A.N
Umur
:
68 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Suku Bangsa
:
Indonesia
Agama
:
Islam
Alamat
:
Jl. Mulia Baru
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga
Tgl. Pemeriksaan
:
21 November 2011
Rumah Sakit
:
RSWS
II. ANAMNESIS Keluhan Utama
: Penglihatan kabur pada mata kanan
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak kurang lebih ± 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Penurunan penglihatan ini terjadi secara perlahan-lahan. Rasa melihat kabut (+), silau (-), gatal (-), mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), rasa mengganjal (-), rasa berpasir (-), riwayat berobat sebelumnya (-). Riwayat menggunakan kaca mata minus (+) sejak tahun 1996 namun pasien sudah tidak bisa lagi melihat dengan jelas saat menggunakannya. Riwayat operasi katarak di mata kiri pada tahun 2009. Riwayat HT dan DM tidak ada
2
Tanda Vital: Keadaan umum
: Baik/ Gizi Cukup/ Sadar
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/ menit
Pernapasan
: 20 x/ menit
III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. INSPEKSI
Gambar 1.
No
Pemeriksaan
OD
OS
1.
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
2.
App. Lakrimalis
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
3.
Silia
Sekret (-)
Sekret (-)
4.
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
5.
Bola mata
Normal
Normal
6.
Mekanisme
Ke segala arah
Ke segala arah
muskular
3
7.
Kornea
Jernih
Jernih
8.
Bilik mata depan
Normal
Normal
9.
Iris
Cokelat, kripte (+)
Cokleat, kripte (+)
10
Pupil
Bulat,sentral,RC (+)
Bulat,sentral,RC (+)
11.
Lensa
Keruh
Jernih
B. PALPASI No
Pemeriksaan
OD
OS
1.
Tensi Okuler
Tn
Tn
2.
Nyeri Tekan
(-)
(-)
3.
Massa Tumor
(-)
(-)
4.
Glandula periaurikuler
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
C. Tonometri
:
TOD : 5/5,5 = 17,3 mmHg TOS : 5/5,5 = 17,3 mmHg
D. Visus
: VOD =1/300 LP = + + + + VOS = 6/9,6
E. Campus visual
: Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color Sense
: Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Sense
: Tidak dilakukan pemeriksaan
4
H. Penyinaran Oblik Pemeriksaan
OD
OS
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Jernih
Jernih
Normal
Normal
Iris
Cokelat, kripte (+)
Cokelat, kripte (+)
Pupil
Bulat,sentral,RC (+)
Bulat,sentral,RC (+)
Lensa
Keruh
IOL
Konjungtiva Kornea Bilik mata depan
I.
Keratometri
5
J.
Biometri
K. Funduskopi
:
: FOD: Refleks fundus (-) terhalang kekeruhan lensa FOS: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, a/v=2/3, refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal.
L. Slit Lamp
SLOD: Konjungtiva hiperemis (-), kornea keruh (-), BMD, iris, dan pupil normal, lensa keruh penuh.
SLOS: Konjungtiva hiperemis (-), kornea keruh (-), BMD, iris, dan pupil dalam batas normal, lensa IOL.
M. Resume Seorang perempuan, 68 tahun datang ke poliklinik mata RSWS penglihatan kabur pada mata kanan yang berlangsung secara perlahan-lahan sejak satu tahun yang lalu. Rasa melihat kabut (+). Riwayat menggunakan kacamata minus (+) sejak tahun 1996. Riwayat operasi katarak pada mata kiri tahun 2009. Pada pemeriksaan inspeksi ditemukan lensa kesan keruh pada OD. Pada pemeriksaan palpasi dan tonometri ODS dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 1/300 , VOS=6/9,6
6
Pada pemeriksaan oftalmoskopi ditemukan FOD = refleks fundus (-), FOS = dalam batas normal. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD = lensa keruh total, SLOS = dalam batas normal, lensa IOL.
N. Diagnosis OD Katarak Senil Matur OS Pseudofakia
O. Penatalaksanaan - OD Ekstraksi Katarak - Lensa IOL
DISKUSI Pasien ini didiagnosis dengan ulkus kornea berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pasien datang dengan keluhan utama penurunan penglihatan pada mata kanan. Yang dialami sejak kurang lebih ± 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Penurunan penglihatan ini terjadi secara perlahan-lahan. Pasien merasa melihat kabut, tidak ada keluhan silau, gatal, mata merah, air mata berlebih, kotoran mata berlebih, rasa mengganjal, dan rasa berpasir, Pasien juga memiliki riwayat operasi katarak di mata kiri pada tahun 2009. Dan tidak terdapat riwayat HT dan DM tidak ada Pada pemeriksaan inspeksi ditemukan lensa kesan keruh pada OD. Pada pemeriksaan palpasi dan tonometri ODS dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 1/300 , VOS=6/9,6. Pada pemeriksaan oftalmoskopi ditemukan FOD = refleks fundus (-), FOS = dalam batas normal. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD = lensa keruh total, SLOS = dalam batas normal, terdapat lensa IOL.
7
Terapi yang akan dilakukan pada pasien ini adalah ekstraksi katarak dengan teknik fekoemulsifikasi disertai pemasangan implan IOL pada mata kanan.
8
