Hipertensi dalam kehamilan Disusun oleh : Riskawati Riskawati iskandar 1110221011
Pembimbing : Dr.Yuyun lisnawati, SpOG(K)
Ilustrasi kasus Patient Identity : •
Nama Nama
:NY. :NY. DP
•
umur
: 35 tahun
•
Alamat
: bekasi
•
pekerjaan
:ibu rumah tangga
•
Status pernikahan : menikah
•
agama
: potestan
•
Ras
: jawa
•
No. CM
: 13778345
Keuhan utama
US & Lab
Rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi sejak 12 jam SMRS
USG :. JPKTH, puki, gerak janin aktif, BPD : 9.4 cm/ HC 31.27/ AC 35.31/ FL 7.38/ TBJ 3524/ ICA 8 , plas enta corpus posterior. Lab : Leukosit : 12.680 ribu/mm3 Hb : 13, 9 g/dl Hematokrit : 40 Trombosit : 349.000 ribu/mm3 BT/CT : 3’/6’ AST/ALT : 32/22 U/L cr : 1,3 mg/dL Asam urat : 8,3 mg/DL LDH : 220 U/L Protein urin : +2
RPS
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT : 24 desember 2012. TP : 31 september 2012. ANC di bidan sejak 3 bulan kehamilan, teratur, teratur, USG (+) 2 hari SMRS dikatakan janin dalam keadaan baik. Gerak janin aktif (+). Mules2(+), keluar air-air (-), lendir darah (-). Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-) RPD
Ht (-), dm (-), penyakit jantung (-), asma(-), alergi (-)
Diagnosis Riwayat obstetri
G1POAO Pemeriksaan fisik
TTV: TD 180/100 180/100 mmHg HR 96 x.m R : 18 x/m T 36,7 General State: wnl Status obstetri : TFU 33 cm, presentasi presentasi kepala, puki, 0 4/5, TBJ : 3100 gram, HIS (-), DJJ : 136 dpm I : V/U tenang Io : portio licin, ost ium terbuka, fl (-), flx (-), ket (+), ps 3,
G1 Hamil 38 minggu JPKTH, PEB, belum inpartu Plans
Dx/ obs TTV, HIS, DJJ/jam, suhu/4 jam Obs perburukan PEB Cek DPL, UL, GDS, BT/CT, UR/CR, SGOT/SGPT, LDH, albumin, asam urat CTG, USG -rth/ bila CTG reasurring rencana awal terminasi kehamilan dgn partus pervaginam Induksi pematangan serviks dgn misoprostol 25 mcq/6 jam
•
Tatalaksana PEB : - MgSO4 (40%) bolus 4 gr (IV) lanjut dengan maintanance 1 gr/jam - Nifedipin 4x 10 mg p.o - natrium diclofenac 3 x 600 mg p.o -Vitamin C 2x 400 mg IV -- elevasi kepala 30˚ -Balance seimbang
•
•
Setelah pemberian misoprostol ke IV, tidak terjadi pematangan seviks, tekanan darah pasien masih tinggi 170/80 mmHg, dan pasien merupakan primigravida tua SC CITO Lahir bayi perempuan, BL 3700 gram, PB 50 cm, AS 8/9 , air ketuban jernih jumlah cukup.
Hipertensi dalam kehamilan
hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension), menekankan hubungan sebab akibat antara kehamilan dan suatu bentuk unik hipertensi yang bermanifestasi pada wanita hanya selama reproduksi.
Di indonesia eklampsia, di samping perdarahan dan infeksi, masih merupakan sebab utama kematian ibu, dan sebab kematian perinatal yang tinggi.
Penting diagnosis dini preeklampsia, serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak.
American comunittee on maternal welfare merumuskan batasan hipertensi pada wanita hamil sebagai berikut:
Peningkatan tekanan darah di atas 30/20 mmHg, dari nilai sebelum hamil/nilai trisemester pertama. Nilai tekanan darah absolut lebih dari 140/90 mmHg pada setiap stadium kehamilan.
Faktor resiko : Insiden : 146.320 wanita atau 3,7 1. Usia : Hipertensi Gestasional persen di antara semuasering kehamilan terjadi pada pasien nulipara yang berakhir dengan kelahiran dan usia “tua” hidup. Eklampsia didiagnosis pada 2. Kehamilan multipel/kembar 12.345 diantaranya. 4. Riwayat hipertensi kronik 5. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia. 6. Obesitas 7. Ras : sering terjadi pada etnis Amerika- Afrika 8. Predisposisi genetik 9. Faktor lingkungan : kebiasaan hidup
etiologi •
•
•
Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya ( pada nulipara ) Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola ) Mereka yang sudah menderita penyakit sebelum kehamilan (Penyakit ginjal menahun, penyakit renovaskular, Penyakit endokrin (tiroid, ovarium, adrenal), Feokromositoma) Penderita dengan predisposisi genetik hipertensi .
Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis
eklampsia
klasifikasi
preeklampsia
Hipertensi gestasional
Hipertensi gestasional • TD 140/90 mmHg • Proteinuria (-) • TD normal kembali < 12 mg PP • Diagnosis akhir hanya dpt dibuat PP • Dpt memiliki tanda2 gejala preeklampsia
preeklampsia • Kriteria min • TD 140/90 mmHg , usia kehamilan > 20 mg • Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 dipstick • Preeklampsia berat • TD 160/110 mmH • Proteinuria > +2 dipstick • Serum kreatinin > 1,2 mg/Dl • Trombositopenia < 100.000/mm3 • Peningkatan AST – ALT • LDH meningkat • Sakit kepala, pandangan kabur, nyeri epigasrium, • Oliguria < 400 mm/24 jam • sianosis
eklampsia • Kejang yg tdk dpt dikaitkan dengan penyebab lain pd wanita dgn preeklampsia • Gejala PE
Superimposed preeklampsia • Proteinuria “ new onset” > 300 mg/24 jam dgn hipertensi tp tdk ada/ tanpa proteinuria sblm usia 20 mg kehamilan • Peningkatan mendadak proteinuria dan TD, trombosit < 100.000/mm3 pd wanita dengan hipertensi dan proteinuria sblm usia kehamilan 20 mg
Hipertensi kronik • TD ≥ 140/90 mmHg sblm kehamilan atau di diagnosis < 20 mg kehamilan, tidak disebebkan o/ penyakit gestasional trofoblas • Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 mg dan persisten setelah 12 mg pp
Derajat preeklampsia kelainan
Ringan
berat
Tekanan darah diastolik
< 110 mmHg
≥ 110 mmHg
Tekanan darah sistolik
< 160 mmHg
≥ 160 mmHg
Proteinuria
≤ +2
≥ +3
Sakit kepala
-
+
Penglihatan kabur
-
+
Nyeri epigastrium
-
+
Oliguria
-
+
Kejang (eklampsia)
-
+
Serum kreatinin
Normal
Meningkat
Trombositopenia
-
+
Minimal
Jelas meningkat
-
Jelas
Peningkatan serum transaminase Fetal-growth restriction
patogenesis •
Vasospasme
•
Aktivasi sel endotel - perubahan morfologi endotel kapiler glomerulus - peningkatan permeabilitas kapiler - peningkatan kadar bahan bahan yang terkait dgn aktivasi ( trombosit, endothelin)
patofisiologi •
•
•
Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
•
Teori adaptasi kardiovaskular genetik
•
Teori defisiensi gizi
•
Teori inflamasi
INVASI TROFOBLAST ABNORMAL
Perubahan dini pada PE : •
•
•
Kerusakan endothelium. Insudasi bahan dalam plasma kedalam dinding pembuluh darah. Proliferasi sel miointima dan nekrosis bagian medial.
patologi 1) Sistem kardiovaskular - peningkatan after load jantung - aktivasi endotel ekstravasasi kedlm ruang ekstraseluler terutama ke dlm paru Perubahan hemodinamik - pd HG : curah jantung tetap tinggi - Pd PE : penurunan curah jantung dan kenaikan tahanan perifer Volume darah : hemokonsentrasi akibat vasokonstriksi generalisata, disfungsi endotel dgn meningkatnya permeabilitas kapiler •
•
2. Darah dan pembekuan darah - trombositopenia akibat aktivasi platetlet, agregasi platelet, konsumsi meningkat 3. Volume hemostasis - peningkatan cairan dan elektrolit, manifestasi peningkatan cairan ekstraselular berupa edema akibat cedera endotel 4. Ginjal - proteinuria - albuminuria 5. Hepar 6.Otak 7. Kebutaan 8. Perfusi ueroplasenta
penanganan •
Preeklampsia ringan - nilai ulang tekanan darah setiap 15 menit (saat diantara kontraksi atau meneran) - baringkan miring kiri, cukup istirahat - bila gejala bertambah berat tatalaksana PEB
•
Preeklampsia berat - Baringkan miring kiri - Pasang infus menggunakan jarum diameter besar (16/18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam - Berikan MGSO4 (40%) dosis awal 4 g MgSO4 iv selama 15 menit dengan kecepatan 1 g/mnt dosis pemeliharaan infus 6 gr MgSO4 dalam 500 cc RL 1 g/jam.
- Nifedipin 4x 10 mg p.o - Natrium diclofenac 3 x 600 mg p.o - Vitamin C 2x 400 mg IV - elevasi kepala 30˚ -Balance seimbang
•
Eklampsia - suportif u/stabilitas fungsi vital CAB - pasang alat penekan lidah - berikan oksigen oksigen - miringkan tubuh ke kiri - injeksi MGSO4 - dirawat di kamar isolasi cukup terang, tidak di kamar gelap
MgSO4 •
•
•
•
•
Antikonvulsan yang efektif tanpa penekanan pada SSP ibu dan janin Dosis untuk PEB berat sama dengan untuk eklampsia Berikan 24 jam pasca persalinan Tidak di maksudkan untuk menurunkan tekanan darah Eksresi melalui ginjal
MgSO4 •
Syarat pemberian MgSO4 : - refleks patella positif kuat - respirasi > 16 x/mnt - diuresis > 30 cc/jam
•
Antidotum MgSO4 : ca glukonas 10% 10 cc IV ( pemberian dlm 3 menit)
MgSO4 Syarat pemberian MgSo4
• refleks patella positif kuat • respirasi > 16 x/mnt • diuresis > 30 cc/jam • Tersedia antidotum • Hematuria (-)
Antidotum MgSO4
• ca glukonas 10% 10 cc IV ( pemberian dlm 3 menit)
Stop pemberian MgSO4
• Ada tanda intoksikasi • 12-24 jam postpartum • 6 jam tensi normal
antihipertensi •
Antihipertensi lini pertama - nifedipin. Dosis 0,25 mg p.o, di ulang setelah 30 mnt, maks 120 mg dlm 24 jam
•
Antihipetensi lini kedua - sodium nitroprusside : 0,25 mg µg iv/kg/menit, infus ditingkatkan 0,25 µg iv/kg/5 menit
prognosis •
•
Bila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka prognosis ny baik Kematian maternal akibat PE atau E umumnya disebabkan oleh : - cerebral hemorrage - pneumonia aspirasi - hipoksiak enselopati - tromboemboli - ruptura hepar - gagal ginjal
Pembahasan Pasien datang dirujuk dari bidan karena tekanan darah tinggi (200/110) HPHT : 24 des 2011. TP : 31 sep 2012. uk : 38 minggu.mules(-), keluar air2(-), lendir darah (-) Pasien mengeluh mual (+) pemeriksaan fisik. Tekanan darah : 180/100 mmHg. N : 96x/mnt Pasien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi . Edema (+) Px lab : proteinuria +2
•
Dari hasil pemeriksaan pasien mengalami PEB, dan dilakukan tatalaksana PEB : - MgSO4 bolus 4 gr maintanance 1 gr/jam - nifedipine 4 x 10 mg p.o - NAC 3 x 600 mg - Vit C 2 x 400 mg (IV)
Pasien di dagnosis G1 Hamil 38 minggu, JPKTH,PEB, blm inpartu
•
