Ppk Standar Pelayanan Medis Obstetri-ginekologi Revisi

1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS OBSTETRI PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN

1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

GAWAT JANIN 1. Gawat janin dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor yang menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta sehingga terjadi asfiksia intrauterin karena kegagalan transport oksigen pada ruang intervilosa yang bila dibiarkan dapat menyebabkan kematian janin atau kerusakan jaringan yang permanen. 2. Keadaan hipoksia janin. 3. Suatu keadaan terganggunya kesejahteraan janin. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan timbulnya gawat janin Faktor Maternal :  Hipotensi sistemik (syok)  Supine hipotensi  Penyakit pembuluh darah (ateroma)  Anemia  Vasospasme akibat hipertensi  Kontraksi uterus yang berlebihan Faktor janin:  Anemia  Penekanan tali pusat  Penurunan cardiac output  Kelahiran kurang bulan Faktor plasenta :  Infark plasenta  Solusio plasenta  Plasenta previa  Pemantauan denyut jantung (fetal heart rate/FHR) dengan auskultasi menggunakan stetoskop monoaural/doptone secara berkala. Auskultasi berkala dengan menggunakan stetoskop monoaural/doptone sebaiknya dilakukan setiap 2 jam pada kala I selama 1 menit, setelah kontraksi uterus dengan ketuban masih intak. Pada ketuban sudah pecah sebaiknya dilakukan tiap 1,5 jam.  Kardiotokografi. Apabila menggunakan kardiotokografi dapat dilihat adanya gambaran abnormal yang menggambarkan gawat janin berupa:

2  

Deselerasi variabel. Deselerasi lambat Penurunan variabilitas Gabungan salah satu dari ketiga diatas dengan takikardi atau bradikardi. Mekonium staining. Analisa gas darah janin.

Gambaran Kardiotokografi Penilaian perubahan FHR ialah berdasarkan pada 1. Baseline Rate Normal baseline ialah antara 120-160 beat per minute (bpm). Jika baseline FHR diatas 160 bpm disebut takikardi dan bila dibawah 120 bpm disebut bradikardi. 2. Variabilitas Variabilitas merupakan aspek penting pada FHR dan terdiri dari 2 komponen: Long term dan short term variability. Short term variability mencerminkan perbedaan interval yang sesungguhnya (beat to beat (R-R)). Long term variability mencerminkan perubahan FHR dengan siklus 3-6 menit. Variabilitas digambarkan sebagai perubahan FHR serial dengan arah positif dan negatif. 3. Akselerasi Akselerasi adalah peningkatan mendadak (didefinisikan sebagai awitan akselerasi yang mencapai puncak dalam waktu <30 detik) frekuensi denyut jantung basal janin. 4. Deselerasi dini Gambaran deselerasi dini ditandai dengan bentuk yang sama dan berbentuk seperti bayangan cermin dengan kontraksi uterus, dari kontraksi ke kontraksi berikutnya 5. Deselerasi Variabel Gambaran deselerasi ditandai oleh penurunan tiba-tiba dari FHR yang diikuti peningkatan mendadak dari FHR. Turunnya FHR dibawah 120 bpm dan sering di bawah 60 bpm. Bentuk, lama dan waktu deselerasi variabel tidak sama. 6. Deselerasi lambat Deselerasi lambat pada FHR adalah penurunan bertahap yang nampak secara jelas (onset deselerasi sampai ke nadir sedikitnya 30 detik) dan kembali ke baseline FHR berkaitan dengan kontraksi uterus. Klasifikasi CTG untuk pemantauan janin elektronik secara kontinyu:  Normal  apabila keempat kriteria masuk dalam kategori reassuring  Suspicious  apabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring

3  Patologis  apabila dua atau lebih kriteria non-reassuring dan satu atau lebih kriteria masuk dalam kategori abnormal Klasifikasi Pola Denyut Jantung Janin

Reassuring

Non Reassuring

Baseline (bpm)

Variabilitas (bpm)

Deselerasi

120-160

5

Tidak Ada

100-119 161-180

<5 selama >40 menit tetapi <90 menit

Deselerasi dini, deselerasi variabel, prolonged deselerasi sampai dengan 3 menit

< 5 selama < 90 menit

Deselerasi variabel atipik, deselerasi lambat, prolonged deselerasi > 3 menit

< 100 > 180 Abnormal Pola Sinusoidal > 10 menit

Akselerasi Ada

Tidak adanya akselerasi meskipun dengan kriteria lain CTG yang normal, signifikansinya diragukan

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah janin. Indikasi : 1. Deselerasi lambat berulang 2. Deselerasi variabel memanjang 3. Mekonium pada presentasi kepala 4. Hipertensi ibu 5. Variabilitas yang menyempit Interpretasi hasil pemeriksaan darah janin 1. pH : 7,25 : Normal 2. pH : 7,25 - 7,10 : Tersangka asidosis, ulangi 10 menit lagi 3. pH : < 7,10 : Asidosis, lahirkan janin segera.

5. Penatalaksanaan

Resusitasi Intra Uterine a. Meningkatkan arus darah uterus dengan cara: - Menghindari tidur terlentang - Menguragi kontraksi uterus - Pemberian infus cairan b. Meningkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah posisi tidur ibu miring ke kiri. c. Meningkatkan pemberian oksigen Tindakan definitif a. Persalinan pervaginam b. Seksio sesaria c. Penanganan bayi baru lahir

4 6. Konsultasi

Konsultasi ke bagian Ilmu Kesehatan Anak untuk persiapan penanganan bayi baru lahir

7. Perawatan Rumah Sakit

Sesuai dengan tindakan pervaginam atau perabdominam Sesuai protokol Ilmu Kesehatan Anak bila asfiksia

8. Terapi

Sesuai dengan penatalaksanaan

9. Izin tindakan

Sesuai dengan izin pengobatan

10. Lama Perawatan

Sesuai dengan kondisi bayi mengacu pada tindakan medis yang diambil dan kondisi lahir bayi.

11. Indikator klinis

Penurunan angka kesakitan dan angka kematian bayi.

5



2. Diagnosis 3. Anamnesis


4. Diagnosa Banding

EKLAMSI Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat). Eclampsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang Penderita preeklamsi berat disertai kejang 1. Umur kehamilan > 20 minggu 2. Hipertensi 3. Kejang 4. Penurunan kesadaran 5. Penglihatan kabur 6. Nyeri kepala hebat 7. Nyeri ulu hati 1. Kesadaran: somnolen sampai koma 2. Tanda vital: Tekanan darah >160/110 mmHg 3. Proteinuria (+3)-(+4) 1. Epilepsi 2. Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi


1. Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal. 2. Pemeriksaan foto rontgen thoraks 3. Pemeriksaan CT scan bila ada dugaan perdarahan otak. 4. Punksi lumbal, bila ada indikasi. 5. Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, asam urat untuk mencari penyebab kejang yang lain. 6. Pemeriksaan USG, KTG

6 6. Terapi

Pengobatan medisinal: 1. Infus larutan ringer laktat 2. Pemberian obat: MgSO4 Cara pemberian MgSO4 ada dua pilihan: 1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):  Dosis awal: 4 gram (10 cc MgSO4 40%) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.  Dosis pemeliharaan: 10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit) 2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :  Dosis awal: 4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara IV. dengan kecepatan 1 gram/menit.  Dosis pemeliharaan: Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) IM setiap 4 jam. Tambahkan 1cc lidokain 2% pada setiap pemberian IM untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.  Bila timbul kejang-kejang ulangan maka dapat diberikan 2g MgSO4 40% IV selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5 mg/kg/bb/IV pelan-pelan Syarat-syarat pemberian MgSO4 : 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam waktu 3-5 menit. 2. Refleks patella (+) kuat 3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit 4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam) Sulfas magnesikus dihentikan bila : 1. Ada tanda-tanda intoksikasi 2. Setelah 24 jam pasca salin 3. Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif). Perawatan pasien dengan serangan kejang :  Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang.  Masukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien.  Kepala direndahkan: daerah orofaring dihisap.  Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup longgar guna menghindari fraktur.

7 

Pasien yang mengalami kejang-kejang secara berturutan (status konvulsivus), diberikan pengobatan sebagai berikut: o Suntikan Benzodiazepin 1 ampul (10 mg) IV perlahan-lahan. o Bila pasien masih tetap kejang, diberikan suntikan ulangan Benzodiazepin IV setiap 1/2 jam sampai 3 kali berturut-turut. o Selain Benzodiazepin, diberikan juga Phenitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis 3 x 300 mg (3 kapsul) hari pertama, 3 x 200 mg (2 kapsul) pada hari kedua dan 3 x 100 mg (1 kapsul) pada hari ketiga dan seterusnya. o Apabila setelah pemberian Benzodiazepin IV 3 kali berturutturut, pasien masih tetap kejang, maka diberikan tetes valium (Diazepam 50 mg/5 ampul di dalam 250 cc NaCl 0,9%) dengan kecepatan 20-25 tetes/menit selama 2 hari. Atas anjuran Bagian Saraf, dapat dilakukan :  Pemeriksaan CT scan untuk menentukan ada-tidaknya perdarahan otak.  Punksi lumbal, bila ada indikasi.  Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl, kadar glukosa, Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, dll untuk mencari penyebab kejang yang lain. Perawatan pasien dengan koma : a. Atas konsultasi dengan bagian Saraf untuk perawatan pasien koma akibat edema otak:  Diberikan infus cairan Manitol 20% dengan cara: 200 cc (diguyur), 6 jam kemudian diberikan 150 cc (diguyur), 6 jam kemudian 150 cc lagi (diguyur)  Total pemberian 500 cc dalam sehari. Pemberian dilakukan selama 5 hari.  Dapat juga diberikan cairan Gliserol 10% dengan kecepatan 30 tetes/menit selama 5 hari.  Dapat juga diberikan Dexamethason IV 4 x 2 ampul (8 mg) sehari, yang kemudian di tappering off b. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan memakai"Glasgow-Pittsburgh-Coma Scale". c. Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan pasien. d. Pada koma yang lama, pemberian nutrisi dipertimbangkan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube). Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada : a. edema paru b. payah jantung kongestif c. edema anasarka

8 Antihipertensi diberikan bila : 1. Tekanan darah :  Sistolik > 180 mmHg  Diastolik > 110 mmHg 2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan :  Nifedipin 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah. Labetalol 10 mg IV. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya.  Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-mula 5cc IV. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc IV selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc Dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil. Kardiotonika:  Indikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada tanda-tanda payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan : Cedilanid-D  Perawatan dilakukan bersama dengan Bagian Penyakit Jantung Lain-lain : 1. Obat-obat antipiretik  Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 ° C  Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol 2. Antibiotika  Diberikan atas indikasi 3. Anti nyeri  Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali saja.

9 Pengobatan Obstetrik : Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar :  Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.  Gejala impending eklamsi, adalah : a. Penglihatan kabur b. Nyeri ulu hati c. Nyeri kepala yang hebat b. Saat pengakhiran kehamilan :  Terminasi kehamilan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea.  Persalinan pervaginam di pertimbangkan pada keadaankeadaan sbb: - Pasien inpartu, kala II. - Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu dengan kriteria Eden yang berat. - HELLP syndrome - Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dll) - Kontra indikasi operasi (ASA IV) Perawatan rumah sakit :  Diperlukan perawatan di ruang rawat intensif, dan ruang HCU (High Care Unit). Penyulit: Gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak, kematian Prognosis: Dubia Informed consent  Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Patologi anatomi: Tidak diperlukan Otopsi: Dilakukan pada kasus kematian akibat eklamsi Catatan medik:  Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis 7. Pengobatan Obstetrik

Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

10 Gejala impending eklamsi, adalah : o Penglihatan kabur o Nyeri ulu hati yang hebat o Nyeri kepala yang hebat b. Saat pengakhiran kehamilan : o Terminasi kehamilan pasien eklamsi dan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea. o Persalinan pervaginam di pertimbangkan pada keadaankeadaan sbb: - Pasien inpartu kala II. - Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu dengan kriteria Eden yang berat. - Sindroma HELLP - Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dll) - Kontra indikasi operasi (ASA IV) Sindroma HELLP Weinstein, 1982, yang mula-mula menggunakan istilah HELLP syndrome untuk kumpulan gejakla hemolysis, Elevated liver enzym dan Low Platelets yang merupakan gejala utama dari sindroma ini. Diagnosis laboratorium:  Hemolisis:  adanya sel-sel spherocytes, schistocytes, triangular, dan sel Burr pada apus darah perifer  kadar bilirubin total > 1,2 mg%  Kenaikan kadar enzim hati  kadar SGOT > 70 IU/L  kadar LDH > 600 IU/L  Trombosit < 100 x 103/mm3 Pengelolaaan : Pada prinsipnya, pengelolaan terdiri dari: 1. Atasi hipertensi dengan pemberian obat antihipetensi (lihat pengelolaan preeklamsi berat). 2. Cegah terjadinya kejang dengan pemberian MgSO4. 3. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 4. Pemberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit <30.000/mm3 untuk mencegah perdarahan spontan. 5. Terapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan <34 minggu, tekanan darah terkontrol < 160/110 mmHg, diuresis normal (>30cc/jam), kenaikan kadar enzim hati yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau nyeri ulu hati. 6. Pemberian kortikosteroid, terutama pada kehamilan 24-34 minggu atau kadar trombosit <100.000 /mm3, diberikan deksametason 10 mg IV 2 x sehari sampai terjadi perbaikan klinis (trombosit > 100.000 /mm3, kadar LDH menurun dan

11 diuresis > 100 cc/jam). Pemberian deksametason dipertahankan sampai pascasalin sebanyak 10 mg iv 2 kali sehari selama 2 hari, kemudian 5 mg iv 2 kali sehari selama 2 hari lagi. 7. Dianjurkan persalinan pervaginam, kecuali bila ditemukan indikasi seperti: serviks yang belum matang (skor Bishop < 6), bayi prematur, atau ada kontraindikasi persalinan pervaginam. 8. Bila akan dilakukan operasi seksio sesarea, kadar trombosit < 50.000/mm3 merupakan indikasi untuk melakukan transfusi trombosit. 9. Pemasangan drain intraperitoneal dianjurkan untuk mengantisipasi adanya perdarahan intraabdominal. Bila ditemukan cairan asites yang berlebihan, perawatan pascabedah di ICU merupakan indikasi untuk mencegah komplikasi gagal jantung kongestif dan sindroma distres pernafasan. Penyulit : Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak. Konsultasi : Disiplin ilmu terkait (UPF Ilmu Penyakit Dalam, ICU, UPF Syaraf, UPF Mata) Perawatan Rumah Sakit : Lampiran protokol Terapi : Lampiran protocol Izin Tindakan : Seksio sesarea, ekstraksi forseps, embryotomi Lama Perawatan : Lampiran protokol Unit Terkait : 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam 2. Neurologi 3. ICU 4. Departemen Anestesi 5. Departemen Ilmu Kesehatan Anak

12



2. Anamnesis


PREEKLAMSI Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Dibedakan : 1. Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan. 2. Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik. 3. Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin. 1. Umur kehamilan > 20 minggu 2. Hipertensi 3. Tidak ada kejang, penurunan kesadaran, penglihatan kabur, nyeri kepala hebat, nyeri ulu hati. Preeklamsi ringan: Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140-<160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg) disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau 1+ dipstick). Preeklamsi berat : Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.  Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg.  Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)  Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)  Trombosit < 100.000/mm3  Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)  Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)

13     

4. Diagnosa Banding 5. Pemeriksaan Penunjang

6. Penatalaksanaan    

  

Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral Nyeri epigastrium yang menetap Pertumbuhan janin terhambat Edema paru disertai sianosis Adanya "the HELLP Syndrome" (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : Low Platelet count) Hipertensi menahun, kelainan ginjal. Preeklamsi ringan: urin lengkap Preeklamsi berat/eklamsi: Pemeriksaan laboratorium:  Pemeriksaan Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, urin lengkap.  Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, asam urat darah.  Pemeriksaan KTG  Pemeriksaan foto rontgen thoraks  Pemeriksaan USG Preeklamsi ringan Rawat inap. Istirahat (tirah baring/tidur miring kekiri). Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit. Roboransia. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan. Preeklamsi Berat Rawat bersama dengan Departemen yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll). A. Perawatan aktif a. Indikasi; bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini: Ibu:  kehamilan > 37 minggu  adanya gejala impending eklamsi Janin:  adanya tanda-tanda gawat janin  adanya tanda-tanda IUGR Laboratorik:  adanya HELLP syndrome

14

B. Pengobatan medisinal  Infus larutan ringer laktat  Pemberian obat: MgSO4 Cara pemberian MgSO4 : 1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump): a. Dosis awal : 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit. b. Dosis pemeliharaan : 10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit) 2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala : a. Dosis awal : 4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20 %) diberikan secara IV dengan kecepatan 1 gram/menit. b. Dosis pemeliharaan: Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) IM setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian IM untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.  Syarat-syarat pemberian MgSO4 o Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam waktu 3-5 menit. o Refleks patella (+) kuat o Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit o Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)  Sulfas magnesikus dihentikan bila: o Ada tanda-tanda intoksikasi o Setelah 24 jam pasca salin o Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif) 3. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada  edem paru  payah jantung kongestif  edem anasarka 4. Antihipertensi diberikan bila: a. Tekanan darah:  Sistolik > 180 mmHg  Diastolik > 110 mmHg b. Obat-obat antihipertensi yang diberikan :

15 Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV. pelan-pelan selama 5 menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan :  Nifedipin: 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah.  Labetalol 10 mg IV. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya.  Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan: Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-mula 5cc IV perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc IV. selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil. 5. Kardiotonika Indikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada tanda-tanda payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan: Cedilanid-D Perawatan dilakukan bersama dengan Sub Bagian Penyakit Jantung 6. Lain-lain a. Obat-obat antipiretik Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 °C. Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol b. Antibiotika Diberikan atas indikasi c. Antinyeri Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali saja

16

C. Pengelolaan Obstetrik Cara terminasi kehamilan Belum inpartu : 1. Induksi persalinan : Amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6 2. Seksio sesarea, bila : a. Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes oksitosin. b. 8 jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesarea. Sudah inpartu : Kala I Fase laten: Amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6. Fase aktif: 1. Amniotomi 2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin. 3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, pertimbangkan seksio sesarea. Catatan: amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurangkurangnya 15 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. D. Pengelolaan konservatif a. Indikasi : Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik b. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan IV cukup IM saja.(MgSO4 40%, 8 gram IM). Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambatlambatnya dalam waktu 24 jam. c. Pengelolaan obstetrik 1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin 2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan

17

3.

4.

5. 6. 7. 8.

harus diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif. Penyulit : Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah. Konsultasi : Disiplin ilmu terkait (Departemen Ilmu Penyakit Dalam, ICU, Departemen Syaraf, Departemen Mata) Perawatan Rumah Sakit Lampiran protokol Terapi Lampiran protokol Izin Tindakan Seksio sesarea, ekstraksi forseps, embryotomi Lama Perawatan Lampiran protokol

UNIT TERKAIT: 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam 2. ICU 3. Departemen Mata 4. Departemen Syaraf

18



2. Klasifikasi

ABORTUS Berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500 gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara spontan tanpa penyebab yang jelas (miscarriage) Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus). a. Abortus Imminens (O.O5): Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. b. Abortus Insipiens: Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit. c. Abortus Inkomplit (O.03.4): Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim. d. Abortus komplit (O.03.9): Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap. e. Abortus tertunda (missed abortion) (O.02.1): Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. f. Abortus Habitualis (O.O5): Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.

19 3. Kriteria Diagnosis, Pemeriksaan Penunjang dan Penatalaksanaan:

I. Abortus imminens : Klinis : Anamnesis: - Perdarahan sedikit dari jalan lahir - Nyeri perut tidak ada atau ringan Pemeriksaan dalam : - Fluksus sedikit - Ostium uteri tertutup Pemeriksaan penunjang : USG, hasilnya dapat ditemukan : a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas) c. Buah kehamilan tidak baik: janin mati. Terapi : a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin :  Rawat jalan  Tidak diperlukan tirah baring total  Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual.  Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya.  Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 mg kemudian. b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mg kemudian. c. Bila hasil USG tidak baik: evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat prosedur terminasi kehamilan) II. Abortus insipiens : Klinis: Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim. Pemeriksaan dalam: a. Ostium terbuka b. Buah kehamilan masih dalam rahim. c. Ketuban utuh, dapat menonjol. Terapi : a. Evakuasi (lihat prosedur terminasi kehamilan) b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari III. Abortus inkomplit : Klinis: Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak, nyeri/kontraksi rahim ada, bila perdarahan banyak dapat terjadi syok. Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus

20 yang tidak aman, oleh karena itu periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda - tanda infeksi atau sepsis. Pemeriksaan Dalam: - Ostium uteri terbuka. - Teraba sisa jaringan buah kehamilan Terapi: a. Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum) b. Transfusi bila Hb < 8 gr% c. Evakuasi (lihat prosedur terminasi kehamilan) d. Uterotonika (metilergometrin tablet 3 x 0,125 mg) e. Beri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari IV. Abortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar. Klinis: Anamnesis: Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan. Pemeriksaan Dalam : Ostium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong. Terapi : a. Antibiotika selama 3 hari b. Uterotonika V. Abortus tertunda Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Klinis: Anamnesis: Perdarahan dapat ada atau tidak. Pemeriksaan: a. Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan b. Bunyi jantung janin tidak ada Pemeriksaan penunjang: a. USG : terdapat tanda janin mati b. Laboratorium: Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin. Terapi: a. Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat prosedur terminasi kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase. b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari

21 VI. Abortus febrilis/abortus infeksiosa : Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris. Klinis: Anamnesis: Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik. Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tanda komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis). Pemeriksaan dalam: Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun adneksa terasa nyeri pada perabaan, fluksus berbau. Terapi : a. Perbaiki keadaan umum (pasang infus, atau transfusi darah bila perlu), atasi syok septik bila ada b. Posisi Fowler c. Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas, aerob dan anaerob) dilanjutkan dengan tindakan kuretase d. Uterotonika (metil ergometrin 0,2mg IM) e. Kuretase untuk mengevakuasi sisa jaringan dilakukan setelah 6 jam pemberian antibiotik dan uterotonika parenteral Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa Kombinasi antibiotika

Dosis oral

Ampisilin dan Metronidazol

3 x 1 g oral dan 3 x 500 mg

Tetrasiklin dan Klindamisin

4 x 500 mg dan 2 x 300 mg

Trimethoprim dan Sulfamethoksazol

160 mg dan 800 mg

Catatan Berspektrum luas dan mencakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob Baik untuk klamidia, gonorrhoea dan bakteroides fragilis Spektrum cukup luas dan harganya relatif murah

22

Antibiotika parenteral untuk abortus septik Antibiotika

Cara pemberian

Dosis

Sulbenisilin Gentamisin Metronidazol

IV

3x1g 2 x 80 mg 2x1g

Seftriaksone

IV

1x1g

Amoksisiklin + Asam Klavulanik Klindamisin

IV

3 x 500 mg 3 x 600 mg

23


1.

2.

3.

4.

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Pengertian (Definisi) Kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri dan berakhir dengan abortus atau ruptur tuba.  Terlambat haid Diagnosis  Biasanya terjadi 6-8 minggu setelah haid terakhir  Gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb)  Nyeri perut yang disertai spotting  Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, pingsan  Tanda-tanda syok hipovolemik  Nyeri abdomen : - Uterus yang membesar - Nyeri goyang serviks (+) - Nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa - Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, nyeri tekan (+) 1. Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan Diagnosis banding 2. Torsi kista ovarium 3. Kista terinfeksi 4. Abortus iminens 5. Appendisitis 1. Laboratorium : Pemeriksaan penunjang  Hb, Lekosit  Kadar ß-hCG dalam serum  Uji kehamilan (tes urine) 2. USG :  Uterus yang membesar  Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar cavum uteri.  Terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah/cairan bebas didaerah adneksa dan atau di cavum douglas 3. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum Douglas 4. Laparoskopi diagnostik

24 5. Konsultasi

Bila dicurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke Departemen Bedah

6. Terapi

7. Perawatan rumah sakit 8. Penyulit 9. Prognosis 10. Informed consent

11. Patologi anatomi 12. Otopsi 13. Catatan medik

1. Konservatif: Pada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX) dengan syarat : • Hemodinamisasi stabil • kehamilan kurang dari 8 minggu • Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG • Kantung kehamilan ektopik < 3 cm • Tidak tampak pulsasi jantung janin, • Kadar HCG < 10.000 IU/ml, • Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX, • Pasien bisa di follow up (diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal, intra muskular. Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1 mg/Kg BB) 2. Operatif : • Laparotomi • Salpingektomi (terapi standar) bila tidak tidak ada masalah fertilitas, ruptur tuba, perdarahan banyak, ada kelainan anatomi tuba. • Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan). • Reseksi segmen • Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan servikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan umum tidak memungkinkan) diberikan MTX. 3. Transfusi darah bila HB < 6 gram%. (kalau keadaan persediaan darah susah, dan perlu sekali transfusi, bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi). Diperlukan Kematian Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Jaringan yang diangkat (tuba, ovarium) Diperlukan pada kasus kematian akibat kehamilan ektopik Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis

25



2. Anamnesis

PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih, dapat berupa plasenta previa atau solusio plasenta. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir. 1. Perdarahan dari jalan lahir pertama kali atau berulang tanpa disertai rasa nyeri, dapat sedikit-sedikit ataupun banyak. 2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi rahim. 3. Faktor predisposisi: grande multipara, riwayat kuretase berulang 4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.

3. Pemeriksaan fisik

 


1. Laboratorium: Crossmatch, kadar Hb, L, Tr, Ht, golongan darah, fibrinogen, D-Dimer, BT, CT, PT, APTT. 2. Pemeriksaan USG Bed side clotting test Tujuan: menilai faktor pembekuan darah secara cepat dan sederhana (metode kualitatif) Cara: ambil 5cc darah vena dan masukkan ke dalam tabung kosong yang telah dimasukkan 1 batang lidi. Setelah 6 menit, 8 menit, dan 10 menit dicoba diangkat batang lidi tersebut dan lihat bekuan darahyang terbentuk. Bila bekuan darah terbentuk <10 menit dan tidak mudah hancur/pecah berarti faktor pembekuan darah masih baik dan diperkirakan kadar fibrinogen >200 mg/dL Bila bekuan darah terbentuk >10 menit dan bekuannya mudah hancur berarti telah terdapat gangguan faktor pembekuan darah (kadar fibrinogen < 200 mg/dL)

Tanda-tanda syok (ringan sampai berat). Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.

26 5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan umum:  Informed consent  Stabilisasi, ABC (Posisikan semi ekstensi, bebaskan jalan nafas, O2 jika perlu, resusitasi cairan). Tentukan ada syok atau tidak. Jika ada, berikan transfusi darah, infus cairan, oksigen dan kontrol perdarahan. Jika tidak ada syok atau keadaan umum optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi.  Hentikan sumber perdarahan.  Monitor tanda-tanda vital. Penatalaksanaan spesifik: Ekspektatif : Syarat :  Keadaan umum ibu dan anak baik.  Perdarahan sedikit.  Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2500 gr.  Tidak ada his persalinan. Penatalaksanaan ekspektatif :  Pasang infus, tirah baring  Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.  Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan CTG setiap minggu.

6. Penyulit 7. Konsultasi 8. Perawatan rumah sakit 9. Terapi 10. Ijin tindakan

Aktif : Persalinan pervaginam :  Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung indikasi.  Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. Persalinan perabdominam, dilakukan pada keadaan:  Plasenta previa dengan perdarahan banyak.  Plasenta previa totalis.  Plasenta previa lateralis di posterior.  Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. Syok irreversible, DIC.  Departemen Anestesi  ICU Lampiran protokol Lampiran protokol Seksio sesarea

27 11. Lama perawatan 12. Indikator klinis 13. Unit terkait 14. Dokumen terkait

Lampiran protokol (pada perawatan ekspektatif perawatan 5-6 hari, jika dilakukan tindakan operasi perawatan menjadi 4 hari) Penurunan angka kecacatan dan kematian maternal dan perinatal yang disebabkan perdarahan antepartum ec plasenta previa.  Departemen Anestesiologi  ICU  Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit  Lembar Medical Record

28


1. Pengertian (Definisi) 2. Diagnosis

3. Diagnosis banding 4. Pemeriksaan penunjang

5. Terapi Ekspektatif

6. Penatalaksanaan

7. Terapi Aktif

PLASENTA PREVIA Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. 1. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri 2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi. 3. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak. 4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum. Robekan jalan lahir, polip serviks, erosi portio 1. Pemeriksaan laboratorium: golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan. 2. Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis plasenta previa dan taksiran berat badan janin 1. Keadaan umum ibu dan anak baik 2. Perdarahan sedikit 3. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2500 gr 4. Tidak ada his persalinan 1. Pasang infus, tirah baring 2. Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat pengelolaan prematuritas) 3. Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap minggu. Persalinan pervaginam 1. Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung indikasi. 2. Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. Persalinan perabdominam 1. Dilakukan pada keadaan : 2. Plasenta previa dengan perdarahan banyak. 3. Plasenta previa totalis.

29 4. Plasenta previa lateralis di posterior. 5. Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. 8. Penyulit 9. Prognosis 10. Informed consent

11. Perawatan rumah sakit 12. Patologi anatomi

Syok hipovolemik, gagal ginjal, koagulasi intravaskuler diseminata, kematian Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Diperlukan Tidak diperlukan

13. Otopsi

Dilakukan pada kasus kematian akibat plasenta previa

14. Catatan medik

Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis

30



3. Derajat solusio plasenta

4. Diagnosis Banding 5. Pemeriksaan Penunjang

SOLUSIO PLASENTA Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir. 1. Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (tergantung derajat solusio plasenta). 2. Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagianbagian janin biasanya sulit. 3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati (tergantung derajat solusio plasenta). 4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol. 1. Ringan : - perdarahan yang keluar kurang dari 100-200cc - uterus tidak tegang - belum ada tanda renjatan - janin hidup - kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg% 2. Sedang : - perdarahan lebih dari 200 cc - uterus tegang - terdapat tanda renjatan - gawat janin atau janin mati - kadar fibrinogen plasma 120 - 150 mg% 3. Berat : - uterus tegang dan kontraksi tetanik - terdapat renjatan - janin biasanya sudah mati Tidak ada Pemeriksaan USG : • Pada pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasenter. Pemeriksaan laboratorium : 1. Bed side clotting test (untuk menilai fungsi pembekuan darah/penilaian tidak langsung kadar fibrinogen) Cara : - Ambil darah vena 2 ml masukkan ke dalam tabung kemudian diobservasi

31 -

6. Konsultasi

7. Terapi

Genggam bagian tabung yang berisi darah Setelah 4 menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan koagulasi di permukaan - Lakukan hal yang sama setiap menit Interpretasi : o Bila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu 7 menit, maka diperkirakan titer fibrinogen di bawah nilai normal (kritis) o Bila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek saat tabung dimiringkan, keadaan ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang normal 2. Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan  Dokter Spesialis Penyakit Dalam  Dokter spesialis anestesi  Dokter spesialis anak Derajat ringan:  Ekspektatif bila : - Usia kehamilan belum cukup bulan. Penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam. Pemantauan klinik dilakukan secara ketat dan baik.  Syarat : - Perdarahan sedikit yang kemudian berhenti - Belum ada tanda-tanda in partu - Keadaan ibu cukup baik (Kadar Hb lebih dari 8 gr %) - Janin baik  Penatalaksanaan : - Tirah baring. - Berikan Deksametason 20mg/48 jam (dibagi 4 dosis)/ Betametason 24 mg/48 jam (dibagi 2 dosis) - USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. - KTG serial setiap 3 hari  Aktif bila : - Usia kehamilan cukup bulan, janin hidup dilakukan persalinan perabdominam - Usia kehamilan kurang bulan, janin viable (pematangan paru sebelumnya bila memungkinkan), dengan persalinan perabdominam - Bila keadaan memburuk (perdarahan dan kontraksi uterus berlangsung terus) dikelola sebagai derajat sedang/berat. Derajat sedang/berat: 1. Perbaikan keadaan umum a. Resusitasi cairan/transfusi darah - Berikan darah lengkap segar

32 -

8. Penyulit 9. Prognosis 10. Informed consent

11. Perawatan rumah sakit 12. Patologi anatomi

Jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, sel darah merah packed (PRC), kriopresipitat, konsentrasi trombosit. b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan 2. Melahirkan janin a. Dengan mengupayakan partus pervaginam (amniotomi dan tetes oksitosin) bila skor pelvik > 6 atau bila diperkirakan persalinan bisa berlangsung < 6 jam. b. Dengan persalinan perabdominam bila skor pelvik < 6 atau bila diperkirakan persalinan akan berlangsung > 6 jam, atau bila sesudah 6 jam dikelola janin belum lahir pervaginam. Catatan : Bila janin masih hidup dan kemungkinan viable (> 28 minggu dan atau BBJ > 1000 gram), dilakukan tindakan persalinan dengan seksio sesarea Syok hipovolemik, gagal ginjal, koagulasi intravaskuler diseminata, kematian Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Diperlukan Tidak diperlukan

13. Otopsi

Dilakukan pada kasus kematian akibat solusio plasenta

14. Catatan medik


33

PANDUAN PRAKTIK KLINIS OBSTETRI PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN PERDARAHAN PASCASALIN 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan fisik 4. Gambaran Klinis

Perdarahan pascasalin adalah perdarahan yang terjadi setelah janin lahir, yaitu melebihi 500 cc pada persalinan per vaginam atau lebih dari 1000 cc pada persalinan per abdominam. Dibagi menjadi :  Perdarahan pascasalin dini yaitu jika terjadi dalam 24 jam pertama.  Perdarahan pascasalin lambat yaitu jika terjadi lebih dari 24 jam.  Perdarahan pervaginam pascasalin atau perdarahan berulang jika terjadi pada masa nifas  Terdapat faktor predisposisi Predisposisi antepartum: riwayat perdarahan pascasalin atau manual plasenta, solusio plasenta, plasenta previa, hipertensi, IUFD, overdistensi uterus, gangguan darah ibu. Predisposisi intrapartum: persalinan seksio sesarea atau buatan, partus lama, partus presipitatus, Induksi atau augmentasi persalinan, infeksi korion, distosia bahu, grandemulti paritas, gangguan koagulopati. Predisposisi postpartum: laserasi jalan lahir (ruptur perineum, episiotomi luas, robekan porsio) retensio plasenta, sisa plasenta, inversio uteri, ruptur uteri. Tanda-tanda syok (ringan sampai berat) a. Atonia uteri: yaitu terjadinya gangguan kontraksi uterus. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang deras (seperti keran air) berasal dari OUI, konsistensi rahim lunak, kontraksi buruk, tidak ada perlukaan jalan lahir, tidak ada sisa plasenta dan umumnya terdapat tanda-tanda syok hipovolemik berat. b. Laserasi jalan lahir: yaitu terdapat robekan/ruptur pada perineum, vagina atau porsio. Gejala berupa perdarahan pervaginam yang berasal dari luka robekan, berwarna merah terang/darah segar, kontraksi rahim baik, dapat ditemukan tanda-tanda syok. c. Ruptur uteri: yaitu robeknya dinding uterus. Gejala berupa perdarahan

34

d.

e.

f.

g.

5. Pemeriksaan penunjang 6. Penatalaksanaan



pervaginam sedikit atau banyak, berasal dari OUI, kontraksi rahim biasanya buruk, sangat nyeri di perut bawah, terdapat tanda akut abdomen, syok berat, pada eksplorasi terdapat robekan pada uterus. Inversio uteri: yaitu uterus terputar balik sehingga fundus uteri tertekuk ke dalam dan selaput lendirnya di sebelah luar. Gejala berupa perdarahan pervaginam, syok sedang sampai berat, fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus, kadang-kadang teraba tumor dalam vagina jika inversio sampai vagina atau tampak tumor merah di luar vulva yaitu inversio uteri yang prolaps. Retensio plasenta: yaitu plasenta belum lahir ½ jam setelah anak lahir. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak, tinggi fundus uteri sepusat, biasanya tampak tali pusat. Sisa plasenta: yaitu plasenta sudah lahir namun tidak lengkap. Gejala berupa perdarahan pervaginam sedikit sampai banyak dari OUI, kontraksi biasanya baik dan pada pemeriksaan teraba sisa plasenta. Jika terjadi pada masa nifas; kadang terdapat febris dan tanda-tanda syok, fundus uteri masih tinggi/subinvolusi, uterus lembek, nyeri pada perut bawah jika ada infeksi dan teraba sisa plasenta dalam rongga rahim Gangguan pembekuan darah/koagulopati: yaitu kelainan pada pembekuan darah. Gejala berupa perdarahan dari tempat-tempat luka, kontraksi rahim baik, tidak ditemukan perlukaan jalan lahir maupun jaringan plasenta, syok sedang sampai berat dan terdapat gangguan faktor pembekuan darah.

Laboratorium: Crossmatch, kadar Hb, L, Tr, Ht, Fibrinogen, DDimer, BT, CT, PT, APTT.  Pemeriksaan USG Penatalaksanaan umum a. Informed consent b. Stabilisasi, ABC (Posisikan semi ekstensi, bebaskan jalan nafas, O2 jika perlu, resusitasi cairan). c. Tentukan ada syok atau tidak. Jika ada, berikan transfusi darah, infus cairan, oksigen dan kontrol perdarahan. Jika tidak ada syok atau keadaan umum optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi. d. Hentikan sumber perdarahan. e. Monitor tanda-tanda vital.

35

7. Penyulit 8. Konsultasi 9. Terapi 10. Perawatan rumah

Penatalaksanaan spesifik l. Atonia Uteri (ICD10-072.1): Masase uterus, Pemberian oksitosin 20 unit dalam NaCL 1000cc tetesan cepat (dapat diberikan sampai 3 liter dengan tetesan 40 tetes/menit) dan ergometrin IV/IM 0,2 mg (dapat diulang lx setelah 15 menit dan bila masih diperlukan dapat diberikan tiap 2-4 jam IM/IV sampai maksimal 1 mg atau 5 dosis) atau misoprostol 400 mikrogram perektal/peroral (dapat diulang 400 mikrogram tiap 2-4 jam sampai maksimal 1200 mikrogram atau 3 dosis). Bila setelah pemberian dosis awal ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin/misoprostol diteruskan, bila tidak ada perbaikan lakukan kompresi bimanual atau pemasangan tampon balon. Jika kontraksi tetap buruk, lakukan laparotomi. (lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika atau teknik B-lynch suture untuk pasien yang belum punya anak, jika tidak mungkin lakukan histerektomi) 2. Laserasi jalan lahir (ICD10-O.71): Segera lakukan penjahitan laserasi 3. Ruptur uteri (ICD10-O.71.1): Stabilisasi keadaan umum dan segera lakukan laparotomi. Rencana histerorafi atau histerektomi. 4. Inversio uteri (ICD10-O.71.2): Reposisi manual setelah syok teratasi. Jika plasenta belum lepas, sebaiknya jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi karena akan mengakibatkan perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin. Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi inversio. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif. 5. Retensio plasenta (ICD10-O.71.0): Dilakukan pelepasan plasenta secara manual. Jika plasenta sulit dilepaskan, pikirkan kemungkinan plasenta akreta. Terapi terbaik pada plasenta akreta komplit adalah histerektomi. 6. Sisa plasenta (ICD10-O.72.0): Dilakukan kuretase dengan pemberian uterotonika dan transfusi darah bila diperlukan. Jika terjadi pada masa nifas, berikan uterotonika, antibiotik spektrum luas dan kuretase. Jika kuretase tidak berhasil, lakukan histerektomi. 7. Gangguan koagulopati (ICD10-O.72.3): Rawat bersama Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Koreksi faktor pembekuan dengan transfusi darah segar/pemberian FFP, kriopresipitat, trombosit dan PRC, kontrol DIC dengan heparin. Syok irreversible, DIC, Syndrom Seehan Ke disiplin ilmu terkait, atas indikasi. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam, ICU/Anestesi, Patologi Anatomi) Lampiran protokol Diperlukan

36 sakit 11. Ijin Tindakan 12. Lama Perawatan 13. Indikator Klinis 14. Unit Terkait

Kuretase, pemasangan tampon intrauterin, laparotomi (histerektomi) Lampiran protokol (pada perdarahan masa nifas: perawatan 5-6 hari, jika dilakukan tindakan operasi perawatan menjadi 7-10 hari) Penurunan angka kecacatan dan kematian yang disebabkan perdarahan postpartum. 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam 2. Departemen Patologi Anatomi 3. ICU 4. Departemen Anestesi

37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS OBSTETRI PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN PERDARAHAN PASCASALIN YANG DISEBABKAN ATONIA UTERI 1. Pengertian (Definisi)

2. Terapi

Perdarahan lebih dari 500 mL yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah janin lahir akibat kegagalan kontraksi rahim. Diagnosis : 1. Kontraksi rahim buruk. 2. Perdarahan banyak. 3. Tidak ada perlukaan jalan lahir. 4. Tidak ada sisa plasenta. 5. Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemik 1. Segera setelah diketahui perdarahan pascasalin, tentukan ada syok atau tidak, bila ada segera berikan infus cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. 2. Bila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi. 3. Masase uterus, pemberian oksitosin 20 IU dalam 500 cc Dekstrosa 5% dan ergometrin intravena, atau misoprostol. 4. Bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin atau misoprostol diteruskan. 5. Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual. 6. Bila tetap tidak berhasil, lakukan laparotomi, kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika (khusus untuk pasien yang belum punya anak), bila tidak mungkin lakukan histerektomi. 7. Cara pemberian Oksitosin: a. Dosis awal, IV: 20 IU dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat. IM: 10 IU b. Dosis lanjutan, IV: 20 IU dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit c. Dosis maksimal, tidak lebih dari 3 L larutan dengan oksitosin per hari. Cara pemberian Ergometrin: 1. Dosis awal, IM atau IV (lambat): 0,2 mg 2. Dosis lanjutan, ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit, bila masih diperlukan beri IM/IV setiap 2-4 jam. 3. Dosis maksimal, total 1 mg atau 5 dosis per hari.

38

3. Pemeriksaan penunjang

4. Diagnosis banding

5. Pelaku 6. Penyulit 7. Konsultasi 8. Perawatan rumah sakit 9. Prognosis 10. Informed consent

11. Patologi anatomi 12. Otopsi 13. Catatan medik

Cara pemberian Misoprostol: 1. Dosis awal, oral atau rektal 400 mcg 2. Dosis lanjutan, 400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal 3. Dosis maksimal, Total 1200 mcg atau 3 dosis per hari. Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, golongan darah, faktor pembekuan darah, waktu perdarahan dan waktu pembekuan. Perdarahan pasca salin dini yang disebabkan oleh perlukaan jalan lahir, retensio plasenta/sisa plasenta, dan gangguan pembekuan darah 1. Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi 2. Dokter Residen Obstetri & Ginekologi Syok ireversibel, DIC, Sindroma Sheehan. 1. Dokter Spesialis Anestesi 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Diperlukan Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Output Uterus yang diangkat (bila ada persangkaan plasenta akreta) Dilakukan pada kasus kematian akibat atonia uteri Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis

39



RUPTURA UTERI Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum.  Adanya faktor predisposisi.  Nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan intraabdominal.  Perdarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak.  Syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar, karena adanya perdarahan intra abdominal.  Kadang-kadang disertai sesak nafas/nafas cuping hidung atau nyeri bahu.  His tidak ada.  Bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut.  Bunyi jantung janin tidak terdengar.  Urin bercampur darah. Pada ruptura uteri inkomplit :  Nyeri perut mendadak.  Tidak jelas ada tanda perdarahan intraabdominal.  Perdarahan pervaginam.  Dapat terjadi syok.  His bisa ada atau tidak ada.  Bagian janin tidak teraba langsung di bawah kulit dinding perut.  Bunyi jantung janin bisa terdengar atau tidak.  Urin bisa bercampur darah.  Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan dinding rahim tanpa ada robekan peritoneum.

40 3. Diagnosis banding

Akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut

4. Pemeriksaan penunjang 5. Konsultasi

Laboratorium:  Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit.  Dokter Spesialis Anestesi.  Bila terjadi sepsis konsul ke Departemen Penyakit Dalam.  Bila luka robekan meluas ke kandung kencing konsul ke Departemen Bedah. 1. Atasi syok segera, berikan infus cairan intravena, transfusi darah, oksigen dan antibiotik. 2. Laparotomi. Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan. Diperlukan

6. Terapi

7. Perawatan rumah sakit 8. Penyulit

11. Patologi anatomi

Syok ireversibel • Sepsis • Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina • Hematom pada daerah parametrium Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Tidak diperlukan

12. Otopsi

Dilakukan pada kasus kematian akibat ruptura uteri

13. Catatan medik


9. Prognosis 10. Informed consent

41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS GINEKOLOGI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN

42

PANDUAN PRAKTIK KLINIS GINEKOLOGI PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN

1. Pengertian (Definisi) 2. Diagnosis 3. Diagnosis banding


5. Terapi

6. Perwatan rumah sakit 7. Penyulit 8. Prognosis 9. Informed consent

10. Output 11. Patologi anatomi 12. Otopsi

KISTA OVARIUM (N83.2, D27) Kista ovarium adalah massa kistik yang berasal dari ovarium yang bersifat jinak Adanya massa kistik pada adneksa yang dibuktikan melalui pemeriksaan dalam dan penunjang • Myoma uteri subserosa (D25) • Keganasan ovarium (C56) • Appendisitis (K35) USG: • Massa kistik unilokuler atau multilokuler • Tidak didapatkan pertumbuhan papilifer maupun neovaskularisasi 1. Observasi: dilakukan pada kista dengan ukuran kurang dari 7 cm 2. Operatif: bila ukuran kista lebih dari 7 cm, atau kista mengalami puntiran, atau kista ruptur, atau kista mengalami infeksi. Dilakukan kistektomi (65.2), ovarektomi (65.3 65.5), atau salpingoovarektomi (65.4, 65.6) Perawatan di rumah sakit dilakukan bila: a. Kista direncanakan untuk diangkat melalui operasi b. Kista mengalarni puntiran, ruptur, atau terinfeksi Perdarahan intraabdomen, peritonitis, syok neurogenik, syok hipovolemik, sepsis, perubahan ke arah ganas, kematian Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa Jaringan kista dapat diangkat Jaringan yang diangkat (tuba, ovarium) Diperlukan pada kasus kematian akibat penyulit tindakan operatif maupun keadaan penyakitnya sendiri

43



3. Diagnosis banding 4. Pemeriksaan penunjang 5. Konsultasi 6. Terapi

7. Perawatan rumah sakit

8. Penyulit

MIOMA UTERI (D25) Mioma uteri adalah tumor jinak dari unsur otot polos dinding rahim Mungkin tanpa gejala  Mungkin ada gangguan haid  Gangguan akibat penekanan tumor: disuri, polakisuri, retensi urin, konstipasi Pemeriksaan ginekologis:  Pembesaran uterus, konsistensi kenyal padat, berbatas jelas, permukaan berbenjol, umumnya multipel 1. Keganasan uterus (C55) 2. Neoplasma ovarium (C56) USG : 1. Massa homogen yang berasal dari dinding rahim 2. Kuretase Konsultasi dengan Departemen bedah bila dicurigai kelainan berasal dari traktus digestivus Observasi, bila ukuran mioma kurang atau sama dengan uterus gravida 12 minggu Operatif : 1. Dilakukan bila ukuran uterus lebih dari gravida 12 minggu dan atau disertai penyulit seperti perdarahan, torsi, infeksi, degenerasi, gejala penekanan akibat tumor, atau infertilitas. 2. Dilakukan miomektomi (68.29) bila fungsi reproduksi masih diinginkan, atau histerektomi (68.4) bila pertumbuhannya cepat atau tidak diperlukan lagi fungsi reproduksi Pada pasien yang menolak pembedahan dan tanpa keluhan dapat dicoba diberikan terapi hormon seperti progesteron dan GnRH analog. Diperlukan bila: a. Direncanakan untuk dioperasi b. Disertai penyulit seperti perdarahan banyak, torsi, infeksi, degenerasi, atau penekanan massa tumor yang berat Perdarahan  Perdarahan  Infertil

44     9. Prognosis 10. Informed consent

11. Output 12. Patologi anatomi 13. Otopsi 14. Catatan medik

15. Dokumen terkait

Infeksi/sepsis Torsi (pada tumor yang bertangkai) Degenerasi merah, degenerasi ganas (miosarkom) Komplikasi akibat tindakan operatif

Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Jaringan mioma dapat diangkat Jaringan yang diangkat Diperlukan pada kasus kemarian akibat penyulit tindakan operatif maupun keadaan penyakitnya sendiri Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

45

46

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENUNJANG MEDIS SMF : OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. HASAN SADIKIN

Penyakit trofoblas terdiri dari penyakit

PENYAKIT TROFOBLAS 1) Trofoblas kehamilan (gestational trophoblastic disease) ialah penyakit trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan dan 2) Penyakit trofoblas yang tidak berhubungan dengan kehamilan (non gestational trophoblastic disease) tetapi berasal dari sel indung telur dan kejadiannya sangat jarang. Yang dibicarakan di sini adalah penyakit trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan, sedangkan yang tidak berhubungan dengan kehamilan akan dibicarakan pada bab keganasan ovarium (bab teratoma) Perkembangan hasil konsepsi ada kalanya mengalami kelainan antara lain hasil konsepsi tidak berupa janin, melainkan berkembang secara patologis berupa gelembung-gelembung yang disebut mola hidatidosa. Penyakit trofoblas terdiri dari mola hidatidosa (jinak) dan koriokarsinoma (ganas). Umumnya penderita mola akan menjadi baik setelah diobati, tetapi sekitar 15% akan mengalami degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Dalam perjalanannya penyakit trofoblas sering menunjukkan gejala-gejala di luar bidang obstetri-ginekologi, misalnya tirotoksikosis, sesak, batuk darah dan kelainan neurologis. Karena itu penanganan di rumah sakit perlu kerjasama Bag/SMF ObstetriGinekologi dengan Departemen Penyakit Dalam, Neurologi, laboratorium, serta pemeriksaan penunjang lainnya. Pasien trofoblas harus mendapat pengawasan selama waktu tertentu untuk mendeteksi adanya keganasan pada stadium dini.

47



2. Klasisifikasi 3. Kriteria diagnosis


5. Diagnosis banding 6. Terapi

MOLA HIDATIDOSA Kegagalan kehamilan normal yang disertai dengan proliferasi sel trofoblas yang berlebihan dan degenerasi hidrofik, yang secara klinis tampak sebagai gelembung-gelembung 1. Mola hidatidosa komplit (O01.0) 2. Mola hidatidosa parsial (O01.1) Anamnesis dan perneriksaan fisik:  Amenore  Keluhan gestosis seperti hiperemesis gravidarum yang berat  Perdarahan  Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan  Klinis terlihat gelembung mola yang keluar dari uterus 1. USG: Didapatkan gambaran gelembung vesikel (Vesicular ultrasonic pattern) 2. Kadar hCG yang lebih tinggi 3. Pemeriksaan patologi anatomi Tumor trofoblas gestasional (C58) Perbaiki keadaan umum:  Transfusi darah (99.0)  Pengobatan gestosis sesuai protokol  Evakuasi dengan vakum kuretase (69.0)  Kemoterapi profilaksis  Histerektomi dilakukan bila usia lebih dari 35 tahun dengan jumlah anak cukup (68.4)  Tirotoksikosis (pengobatan bersama-sama dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam)  Emboli paru (pengobatan bersama-sama Departemen Ilmu Penyakit Dalam) 1.

Evakuasi : (sesuaikan dengan cara terminasi kehamilan trimester I) Vakum kuretase a. Bila gelembung sudah ke luar. Setelah keadaan umum diperbaiki langsung dilakukan vakum kuretase dan untuk pemeriksaan PA dilakukan pengambilan jaringan dengan kuret tajam. Bila perdarahan banyak: bersamaan dengan perbaikan KU,

48 evakuasi harus segera dilakukan. b. Bila gelembung belum ke luar. Pasang laminaria stift, 12 jam kemudian dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan, kemudian dilakukan kuretase tajam, untuk mengambil jaringan (untuk pemeriksaan PA). (Pada laporan harus dituliskan: jumlah dan diameter jaringan mola, perdarahan, ada tidaknya janin atau bagian janin seperti kantung janin, cairan ketuban dan lain-lain). Khusus untuk pasien umur 35 tahun atau lebih dengan jumlah anak cukup, dilakukan histerektomi totalis, baik dengan jaringan mola in-toto atau beberapa hari pasca kuret. 2. Terapi profilaksis: dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu : a. Kemoterapi b. Histerektomi a) Kemoterapi Diberikan pada pasien dengan resiko tinggi, yaitu:  Hasil PA mencurigakan keganasan  Umur pasien 35 tahun atau lebih yang menolak dilakukan histerektomi. Obat yang diberikan adalah :  Metotreksat (MTX): 20 mg/hari IM selama 5 hari (ditambah dengan asam folat) atau  Aktinomisin D (ACTD): 1 vial (0,5 mg)/ hari IV selama 5 hari b) Histerektomi Dilakukan terutama pada pasien yang berumur > 35 tahun dengan jumlah anak cukup 3. Pengawasan lanjut: Bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan kearah keganasan. Lama Pengawasan: Satu tahun. Pasien dianjurkan jangan hamil dulu, dengan menggunakan KB kondom/sistem kalender, atau pil KB bila haid teratur dan tidak dianjurkan menggunakan IUD atau suntikan Akhir pengawasan Bila setelah pengawasan satu tahun, kadar  hCG dalam batas normal, atau bila telah hamil lagi Jadwal pengawasan 3 bulan ke-I : dua minggu sekali 3 bulan ke II : 1 bulan sekali 6 bulan terakhir : 2 bulan sekali Pemeriksaan yang dilakukan selama pengawasan:  Pemeriksaan klinis dan  hCG setiap kali datang Foto toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada keluhan.

49 7. Penyulit

8. Konsultasi 9. Indikator klinis 10. Unit terkait

       1. 2. 1. 2. 1. 2.

Perdarahan Syok hipovolemik Preeklamsi/eklamsi Tirotoksikosis Infeksi Emboli paru Keganasan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Anestesiologi Penurunan angka kematian Penurunan angka rekurensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Anestesiologi

50


Batasan Klasifikasi

Stadium

Dasar Diagnosis

TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL Keganasan yang berasal dari jaringan trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan 1. Mola invasif (Koriokarsinoma vilosum) Mola hidatidosa yang mempunyai daya penetrasi ke dalam dinding rahim atau mengadakan metastasis atau kedua-duanya. Pada gambaran PA ditemukan vili korialis 2. Koriokarsinoma. Trofoblas gestational ganas yang pada gambaran PA tidak ditemukan vili korialis 3. Koriokarsinoma klinis. Tumor trofoblas gestasional yang dasar diagnosisnya secara klinis berdasarkan kenaikan kadar -hCG dan atau adanya metastasis. 4. Placental Site Trophoblastic Tumor : Adalah tumor trofoblas gestational yang terdapat pada bekas tempat implantasi plasenta. Hanya terjadi setelah kehamilan cukup bulan saja. 1. Stadium I : Terbatas di rahim 2. Stadium II : Metastasis ke vagina dan parametrium 3. Stadium III : Metastasis ke paru-paru 4. Stadium IV : Metastasis ke organ lain 1. Klinis  Perdarahan tidak teratur  Rahim subinvolusi  Batuk darah  Benjolan ke biru-biruan, sering terdapat di vagina. 2. Laboratorium: pemeriksaan penunjang  Kadar -hCG meninggi lagi dalam waktu 4 minggu atau lebih pasca evakuasi  Kadar  -hCG - 6 minggu pasca evakuasi mola >100 mIU/ml. - atau 8 minggu pasca evakuasi > 30 mIU/ml. 3. Histopatologi: dapat dibedakan jenis keganasannya.

51 Pengelolaan : Terapi diberikan berdasarkan skor prognosis (WHO)

FAKTOR PROGNOSIS

0

1

< 39

> 39

MH

Abortus

Aterm

4

4-6

7 - 12

>12

 hCG (IU/L)

< 103

103 - 104

104 - 105

106

ABO Group (wanita X pria) Besar tumor Tempat metastasis Jumlah metastasis Th / Sitostatika sebelumnya

OXA AXO

B AB 3-5 cm Limpa Ginjal

5 cm Usus hati

1-4

4-8

8

1 jenis

2 atau lebih

Umur (tahun) Kehamilan sebelumnya Periode laten (bulan)

Terapi Utama: Sitostatika

Skor prognosis (WHO) Skor 2

4

Otak

Risiko rendah (skor < 4) Risiko rendah (skor 5-7) Risiko tinggi (skor > 8) a. Risiko rendah (skor < 6) diberikan kemoterapi tunggal antara lain: 1. MTX 20 mg/hari selama 5 hari IM 2. Act-D 12 mg/kg BB selama 5 hari IV 3. Etoposid : 200 mg/m2 per oral atau 100 mg/m2 IV dilarutkan dalam NaCl 0,9 % b. Risiko tinggi (skor > 6) : diberikan kemoterapi kombinasi antara lain : 1. MTX / Lekovorin + Act-D (MA) 2. Act.D + Etoposid 3. MTX/Lekovorin + Act.D + Klorambusil (MAC) 4. MTX/Leukovorin + Act.D + Siklofosfamid (MAC III) 5. Etoposid + MTX/lekovorin + Act.D (EMA) 6. Sisplatinum + Etoposid 7. EMA - CO (EMA + Onkovin + Siklofosfamid) 8. Vinkristin, MTX/Lekovorin, Sisplatinum Pengobatan kemoterapi masih dilanjutkan 2-4 seri (rata-rata 3 seri) setelah kadar -hCG normal.

52 Terapi Tambahan

a. Operasi: merupakan terapi ajuvan Histerektomi totalis bila: 1) Uterus lebih besar dari ukuran kehamilan 14-16 minggu, terutama pada wanita berusia diatas 35 tahun 2) Perdarahan per vaginam yang tidak teratasi 3) Pengobatan sitostatika gagal b. Radiasi : merupakan terapi tambahan pada : 1. Metastasis intravagina 2. Metastasis otak 3. Metastasis paru-paru

Pemeriksaan sebelum pasien dipulangkan dari rumah sakit

1. Status generalis 2. Status ginekologis :

Pengawasan Lanjut

Jenis Pemeriksaan

- Besar uterus - Perdarahan

3. Kadar -hCG 4. Foto toraks 5. Pemeriksaan PA 6. Efek samping sitostatika Tujuan : untuk memantau hasil pengobatan dan untuk mengetahui sedini mungkin timbulnya keganasan kembali (relapse) 1. Lama Pengawasan : Satu tahun Pasien dianjurkan jangan hamil dulu. Pencegahan kehamilan dengan menggunakan KB kondom/sistem kalender, tidak boleh menggunakan IUD atau suntikan. 2. Akhir Pengawasan Bila setelah pengawasan satu tahun kadar  hCG dalam batas normal atau bila pasien hamil lagi 3. Jadwal Pengawasan 3 bulan I : dua minggu sekali 3 bulan II : 1 bulan sekali 6 bulan terakhir : 2 bulan sekali Pemeriksaan klinik dan kadar  hCG setiap kali datang, sedang foto toraks, pada bulan ke-6 dan ke-12 atau bila ada keluhan.

53

54

** CATATAN: PENGAWASAN SELAMA 1 TAHUN 3 Bulan I : 2 minggu sekali 3 Bulan II : 1 bulan sekali 6 Bulan terakhir : 2 bulan sekali Diperiksa : - Pemeriksaan klinik dan kadar beta HCG setiap datang - Foto toraks bulan ke-6 dan ke-12

55


1. Pengertian (Definisi) 2. Klasifikasi

3. Kriteria Diagnosis


KANKER SERVIKS Keganasan primer pada serviks uteri Stadium klinis kanker serviks (FIGO, 1987)

Anamnesis dan pemeriksaan fisik:  Lekore  perdarahan pervaginam, spontan atau pasca sanggama  Gejala metastasis tergantung organ yang terkena seperti kandung kencing, rektum, tulang, paru-paru, dll. 1. Kolposkopi 2. Biopsi, bila perlu dilakukan dilatasi kuretase

56

5. Diagnosis banding 6. Terapi

7. Pengawasan lanjut

8. Penyulit 9. Perawatan rumah sakit 10. Konsultasi

11. Indikator klinis 12. Unit terkait

3. Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, kimia darah 4. Foto rontgen paru-paru, foto polos abdomen/pielografi intravena 5. Pemeriksaan histopatologi jaringan serviks 6. Rektoskopi dan sistoskopi Polip serviks a. Pembedahan (68.6)  Pembedahan histerektomi ekstrafasial bila kanker mikroinvasif <5 mm dan tidak terdapat sel tumor pada pembuluh darah/limfe.  Pembedahan radikal: Histerektomi radikal + limfadenektomi pelvis dilakukan pada stadium I-IIa, bila tidak ada kontraindikasi. b. Radiasi Radiasi interna + radiasi eksterna. Sebaiknya dilakukan pemberian kemoradiasi (sebelum radiasi diberikan kemoterapi). c. Kemoterapi (99.25) d. Kombinasi antara pembedahan, kemoterapi, radiasi. 1. Terjadinya residif kebanyakan dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan dan jarang setelah 5 tahun. 2. Pemeriksaan berkala dilakukan setiap 2 bulan untuk selama 2 tahun, dan setiap 4 bulan tahun ketiga dan seterusnya 6 bulan sekali. Metastase ke ginjal, dinding panggul, ke luar panggul, dan ke organ yang lebih jauh. Diperlukan 1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2. 3. 4.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Bedah Digestif Departemen Ilmu Bedah Urologi Departemen Anestesiologi Penurunan angka kematian Penurunan angka rekurensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Bedah Digestif Departemen Ilmu Bedah Urologi Departemen Anestesiologi

57

58

59


1.

2.

KANKER OVARIUM (ICD10-C56) Pengertian (Definisi) Tumor ganas berasal dari ovarium. Sering juga disebut kanker ovarium. Karena sebagian besar kanker ovarium bersifat karsinoma, maka kanker ovarium sering dianggap identik dengan karsinoma ovarium Secara singkat berdasarkan pemeriksaan histopatologi terdapat tiga Klasifikasi jenis kanker ovarium yang terbanyak adalah : 1. Tumor ganas epitel (malignant epithelial tumor) 2. Tumor ganas sel benih (malignant germ cell tumor) 3. Tumor ganas stroma (malignant stromal/sex cord tumor) Secara umum dapat dikatakan bahwa makin tua umur pasien, makin besar kemungkinan tumor berasal dari unsur epitel. Sebaliknya, tumor sel benih lebih sering dijumpai pada gadis dan wanita muda. Tumor ganas epitel Tumor ganas ovarium yang berasal dari epitel germinal atau mesotel. Klasifikasi histologi neoplasma ovarium (WHO, 1973): I. Neoplasma Epitel :  Jenis serosum  Jenis musinosum  Endometrioid  Mesonefroid  Tumor Brenner (transisional)  Kombinasi jenis-jenis epitel  Kombinasi epitel dengan unsur lain  Kanker yang tak berdiferensiasi II.

Neoplasma stroma gonad 1. Tumor sel granulosa 2. Tumor sel Sertolli - Leydig 3. Ginandroblastoma

III.

Tumor sel lipoid

IV.

Neoplasma sel germinal 1. Disgerminoma

60 2. 3. 4. 5.

3.

Stadium kanker ovarium (FIGO 1985)

Tumor sinus endodermal Kanker embrional Koriokarsinoma Teratoma

V. Gonadoblastoma VI. Tumor jaringan ikat lain yang tidak khas ovarium VII. Limfoma maligna VIII. Tumor primer yang tidak dapat diklasifikasi IX. Tumor metastasis Stadium I. Tumor terbatas pada ovarium Ia. Tumor terdapat pada satu ovarium, tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul utuh. Ib. Tumor terdapat pada kedua ovarium, tidak ada asites, tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul utuh. Ic. Tumor stadium Ia dan Ib, disertai pertumbuhan tumor pada permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah, atau terdapat asites yang mengandung sel-sel ganas atau dengan bilasan peritoneum positif. Stadium II. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium dengan penyebaran ke panggul IIa. Penyebaran dan /atau metastasis ke uterus dan /atau tuba IIb. Penyebaran ke jaringan panggul lain IIc. Tumor stadium IIa atau IIB, disertai pertumbuhan tumor pada permukaan satu atau dua ovarium, atau kapsul pecah, atau disertai asites yang mengandung selsel ganas atau bilasan peritoneum positif. Stadium III. Tumor terdapat pada salah satu atau kedua ovarium dengan implantasi anak sebar di luar pelvis dan/atau kelenjar getah bening retroperitoneal atau inguinal positif. Adanya metastasis ke permukaan hepar setara dengan stadium III. IIIa. Tumor terbatas pada rongga pelvis minor, KGB negatif tetapi dengan penyebaran mikroskopis di permukaan peritoneum abdomen. IIIb. Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan penyebaran pada permukaan peritoneum abdomen, dengan garis tengah yang tidak melebihi 2 cm; KGB negatif. IIIc. Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter lebih besar dari 2 cm dan/atau KGB retroperitoneal atau inguinal positif. Stadium IV. Tumor meliputi salah satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh, efusi pleura bila ada, sitologi harus positif,

61 metastasis jauh ke parenkim hepar. 4.

Diagnosis

5. 6.

Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang

7.

Terapi

1. Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif singkat 2. Gangguan buang air kecil/buang air besar, nyeri perut 3. Ditemukan tumor a. di rongga pelvis dan dapat meluas hingga rongga perut, di kiri/kanan uterus, di kavum Douglasi b. permukaan tidak rata. c. Konsistensi padat, kistik dan kistik dengan bagian padat. d. Mobilitas terbatas, karena perlekatan, nyeri perut. e. Sering disertai ascites. 4. Mungkin ada gangguan haid 5. Laparotomi untuk mengetahui jenis histopatologi dan penentuan stadium. Kista ovarium (D.27) 1. Ultrasonografi 2. Pemeriksaan foto meliputi foto toraks, abdomen, barium enema, pielografi intravena. 3. CT scan 4. Sitologi cairan ascites. 1. Pembedahan (Staging laparotomi) (68.6) a. Aspirasi cairan rongga peritonium untuk pemeriksaan sitologi, bila tidak ada cairan peritonium dilakukan bilasan peritoneal. b. Biopsi pada :  daerah bagian bawah diafragma  lateral dari kolon asenden dan kolon desenden  kavum Douglasi  peritonium kandung kemih c. Eksplorasi daerah/organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus halus, dan usus besar. d. Hanya ovarektomi unilateral saja bila stadium Ia atau tidak ada perlengketan, jenis tumor borderline, usia muda, dan belum punya anak, atau histerektomi totalis dengan salfingoovarektomi bilateralis pada stadium I dan II dan pembedahan sitoreduksi pada stadium III dan e. Omentektomi:  Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak ditemukan lesi metastasis  Omentektomi total bila secara makroskopis ditemukan lesi metastasis. f. Biopsi pada setiap perlekatan g. Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening yang membesar di daerah pelvik dan paraaorta

62

8.

Penyulit

9. Prognosis 10. Informed consent

11. Patologi Anatomi

12. Perawatan rumah sakit 13. Ijin tindakan 14. Lama perawatan 15. Catatan Medik

16. Otopsi 17. Indikator klinis 18. Konsultasi

2. Kemoterapi (99.25) Pada umumnya diberikan setelah terapi pembedahan, kadangkadang sebelum pembedahan (neoajuvan).  Untuk kanker ovarium jenis epitel sebaiknya kombinasi CAP (siklofosfamid, adriamisin, sisplatin), atau AP (adriamisin, sisplatin), atau EP (epirubisin, sisplatin), Taksol atau Taksol + Karboplatin  Untuk jenis sel germinal diberikan: VAC (vinkristin, adriamisin, siklofosfamid) atau PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin). 3. Radiasi Diberikan setelah terapi pembedahan (pengangkatan massa tumor secara optimal, atau dengan tumor terangkat seluruhnya atau bila dengan residu tumor minimal 1,5-2 cm) 4. Kombinasi antara: Pembedahan, kemoterapi, radiasi Penyulit sebelum pembedahan: hipoalbuminemia, efusi pleura Penyulit selama pembedahan: perdarahan, cedera usus, kandung kemih, ureter Penyulit kemoterapi Dubia Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Sitologi cairan peritoneum Biopsi:  Daerah bagian bawah diafragma  Lateral kolon ascenden dan kolon descenden  Kavum Douglasi  Peritoneum kandung kemih, ovarium, omentum, kelenjar getah bening. Diperlukan Diperlukan Lampiran protokol Mencakup keluhan utama, gejala medis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Diperlukan pada kasus kematian 1. Penurunan angka kematian 2. Penurunan angka rekurensi 1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam 2. Departemen Ilmu Bedah Digestif 3. Departemen Ilmu Bedah Urologi 4. Departemen Anestesiologi

63


Kanker Mikro Invasif Klasifikasi TNM Kanker Vulva (FIGO)

N

KGB REGIONAL N0 Tak ada penyebaran tumor ke KGB N1 Penyebaran tumor unilateral ke KGB regional N2 Penyebaran tumor bilateral ke KGB regional.

M

Penyebaran Jauh M0 Secara klinis tak ada penyebaran tumor M1 Terdapat penyebaran jauh (termasuk KGB pelvis). Tidak diketahui  Distropia vulva kronis  Kondiloma akuminata  PHS (Penyakit hubungan seksual) dengan lesi granulomatosa. Keluhan: Pruritus vulva Inspeksi: Dilakukan untuk menentukan daerah yang akan dibiopsi. Bentuk pra invasif, gambarannya sebagai berikut: Bercak-bercak kemerahan atau keputihan yang menebal, kadangkadang hiperpigmentasi. Bentuk yang invasif: lesi lebih keras, meninggi, noduler dan bentuknya tidak teratur. Sering kali lesi ini bersifat unifokal dan menunjukkan ulserasi. Palpasi dilakukan pada lesi dan pada kelenjar-kelenjar getah bening regional.

Etiologi Faktor Predisposisi

Gejala-gejala Diagnosis

Palpasi

KANKER VULVA Diameter tumor < 2 cm dan invasi ke stroma < 5 mm T TUMOR PRIMER Tis Kanker pra invasif (in-situ) T1 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter < 2 cm. T2 Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter tumor > 2 cm. T3 Tumor dari semua ukuran dengan penyebaran ke uretra dan atau vagina dan atau anus T4 Tumor dari semua ukuran dengan adanya infiltrasi ke mukosa kandung kencing dan atau mukosa rektum, termasuk bagian proksimal dari mukosa uretra dan atau penyebaran ke tulang.

64 Pemeriksaan dalam

Biopsi

Pengelolaan

Disertai juga dengan pemeriksaan Pap smear, untuk mencari penyakit-penyakit lain yang mungkin bersamaan. Sebaiknya dilakukan juga : 1. Kolposkopi, walaupun nilainya terbatas terutama bermanfaat pada jenis adenokarsinoma. 2. Pewarnaan dengan Toluidine blue. Biopsi dilakukan pada bagian yang berwarna biru tua. Lesi yang mencurigakan perlu dibiopsi; diagnosis pasti diperoleh melalui pemeriksaan histopatologis. Gambarannya dapat berbentuk : 1. Kanker epidermoid vulva 2. Adenokarsinoma vulva (Paget’s Disease) 3. Melanoma malignum. Kanker vulva pra invasif Jenis pengobatan tergantung letak dan luasnya penyakit. Tindakan dapat berupa : 1. Krim 5 FU 2. Kriosasi 3. Eksisi lokal luas 4. Vulvektomi parsial atau hemi vulvektomi, vulvektomi total atau sub total,“Skinning” vulvektomi. Kanker vulva mikro invasif Terapi : 1. Vulvektomi total 2. Vulvektomi radikal dengan pengangkatan KGB inguinal bilateral Kanker vulva invasif Dikelola dengan vulvektomi radikal disertai pengangkatan KGB inguinal bilateral

65 Pengelolaan Kanker Vulva

Penyulit Pengelolaan

Akan timbul bila lesinya sangat luas sampai ke serviks uteri.  Kista inklusi dieksisi  Kista Gartner, lesi endometriosis, perlu diangkat bila menyebabkan ketidak nyamanan.  Kondiloma akuminata dapat diberikan terapi podofilin bila lesi vagina sedikit dan kecil atau eksisi lokal, krioterapi, kauterisasi, laser-CO2

66


Batasan Klasifikasi

Etiologi/Patogenesis

Diagnosis

KANKER VAGINA Tumor ganas primer pada vagina. Kanker pra-invasif: Stadium : Kanker in-situ, kanker intraepitel. Kanker invasif: Stadium I : Kanker terbatas pada dinding vagina. Stadium II : Kanker sudah mengenai jaringan sub vagina, tetapi belum mengenai dinding pelvis Stadium III : Kanker sudah menyebar ke dinding pelvis. Stadium IV : Kanker sudah menyebar keluar rongga pelvis atau sudah mengenai mukosa kandung kencing atau rektum (edema bulosa saja belum masuk stadium IV)  Kanker vagina primer adalah salah satu keganasan yang jarang, hanya 1-2 % dari kanker ginekologi. Kanker vagina yang paling sering adalah tipe sel skuamosa (80-90%). Kanker vagina sering terjadi pada wanita berumur 55 -75 tahun.  Penyebab kanker ini belum jelas, meskipun terdapat beberapa bukti yang dapat melibatkan iritasi mukosa vagina menahun seperti pemakaian pesarium dan prosidentia.  Virus mungkin merupakan salah satu faktor penyebab kanker vagina. 

 



Kanker vagina in-situ sering asimtomatis, tetapi perlu diwaspadai bila terdapat hasil Pap smear abnormal pada wanita yang sebelumnya mengalami histerektomi akibat kanker, baik in-situ maupun invasif. Kebanyakan pasien kanker vagina invasif mengeluh perdarahan pervagina tanpa nyeri atau adanya pengeluaran sekret vagina. Kebanyakan lesi ditemukan pada bagian atas dinding posterior yang berdekatan dengan serviks posterior. Walaupun Pap smear berguna dalam menemukan karsinoma in-situ, namun sering tidak tepat bila terdapat lesi eksofitik. Pada daerah yang mencurigakan perlu dilakukan biopsi. Diagnosis kanker vagina dibuat atas dasar pemeriksaan fisik, sitologi, kolposkopi, dan biopsi.

67

Pemeriksaan Penunjang Penyulit

Pengelolaan

Untuk menentukan stadium kanker vagina invasif perlu pemeriksaan dalam pembiusan, pielografi intravena, sistoskopi dan proktoskopi. 1. Tes Pap 2. Biopsi 3. Kolposkopi 1. Rekurensi 2. Proktitis 3. Sistitis 4. Fistel Pengelolaan kanker vagina tergantung pada stadium penyakit, besarnya tumor dan kondisi pasien. Beberapa cara pengobatan pada stadium insitu adalah krim 5-FU, bedah eksisi, radiasi. Beberapa cara pengobatan pada stadium invasif adalah 1. Operasi 2. Radiasi

68


1. Pengertian (Definisi) 2. Klasifikasi

3. Diagnosis

4. Diagnosis banding 5. Pemeriksaan penunjang 6. Terapi

INVERSIO UTERI (N85.5) Uterus terpuntir balik sehingga endometrium terdapat di sebelah luar 1. Inkomplit: uterus terbalik, tapi tidak keluar dari serviks sehingga hanya terdapat lekukan pada fundus uteri. 2. Komplit: fundus uteri menonjol keluar dari serviks. 3. Inversio prolaps: seluruh uterus yang berputar balik terdapat di luar introitus vagina. Berdasarkan waktu: 1. Akut: terjadi setelah persalinan 2. Subakut: sudah terdapat konstriksi serviks 3. Kronik: terjadi lebih dari 4 minggu setelah persalinan atau tidak berhubungan dengan persalinan atau karena kelainan ginekologis 1. Dicari faktor risiko seperti: pengelolaan kala III yang tidak benar, kelemahan miometrium kongenital atau didapat, mioma uteri terlahir 2. Syok atau perdarahan pervaginam 3. Terdapat massa merah kebiruan yang berdarah pada vagina atau di luar vulva 4. Pada pemeriksaan luar tidak teraba fundus uteri atau terdapat lekukan Prolapsus uteri (N81) Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit 1. Atasi syok 2. Pemberian analgetik kuat 3. Reposisi manual dalam narkose umum (69.94). Agar reposisi lebih mudah dapat diberikan Terbutaline 0,25 mg bolus IV. Berikan segera antibiotik, setelah reposisi berhasil berikan oksitosin 20 IU dalam dextrose 5% paling sedikit selama 24 jam 4. Tindakan pembedahan (69.2) dilakukan bila reposisi manual tidak berhasil a. Perabdominal (jika uterus masih besar/pasca salin) dengan teknik Haultain dan Huntington b. Pervaginam (jika ukuran uterus sudah mengecil) antara lain

69

7. Perwatan rumah sakit 8. Penyulit 9. Prognosis 10. Informed consent


15. Dokumen terkait

dengan teknik Kustner atau Spinelli. Diperlukan Infeksi, Kematian Dubia ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa Inversio uteri terkoreksi Jaringan yang diangkat Diperlukan pada kasus kematian akibat penyulit tindakan operatif maupun keadaan penyakitnya sendiri Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

70



2. Diagnosis

3. Diagnosis banding 4. Pemeriksaan penunjang 5. Konsultasi 6. Terapi

PROLAPSUS UTERI (ICD10-N81) Turunnya/descend/desencus atau penonjolan (protusio/bulging)/ herniasi isi organ panggul ke dalam vagina atau ke luar vagina akibat kelemahan struktur penyokong dasar panggul Anamnesis: • Perasaan berat pada perut bagian bawah • Penonjolan atau protusio jaringan pada vagina atau melewati vagina • Low back pressure/pain (merasa ada tekanan atau rasa berat atau nyeri daerah panggul) • Perubahan fungsi seksual • Keluhan berkemih meliputi: o Inkontinensia stres (tekanan) o Urgensi dan inkontinensia urge o Inkontinensia campuran o Disfungsi berkemih (hesitansi atau gangguan pengosongan kandung kemih) • Perlu memasukan organ prolapsus saat berkemih • Sulit defekasi pada rektokel Pemeriksaan ginekologis: • Pemeriksaan sistem POP-Q (Prolapse Organ Pelvic Quantification system) untuk menentukan derajat prolapsus uteri, sistokel, dan rektokel • Tes stres/Tes valsalva • Tes Bonney • Perhatikan adanya ulkus pada porsio • Pemeriksaan sitologi (Pap Smear) untuk menyingkirkan keganasan serviks Inversio uteri kronis (N85.5) Pap smear Tidak diperlukan 1. Tanpa pembedahan, dilakukan pada prolapsus uteri derajat I. Dilakukan latihan otot dasar panggul atau pemakaian Pessarium 2. Pembedahan

71



a. Histerektomi vagina (68.59) b. Kolporafi anterior c. Kolpoperineorafi d. Operasi Manchester Fothergill (69.22) e. Operasi LeFort (70.8) f. Fiksasi sakrospinosus g. Kolposuspensi dengan mesh Diperlukan bila: a. Direncanakan untuk dioperasi b. Disertai penyulit seperti infeksi, gangguan fungsi ginjal berat Infeksi, keganasan Dubia ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Prolapsus uteri terkoreksi Jaringan yang diangkat Diperlukan pada kasus kematian akibat penyulit tindakan operatif maupun keadaan penyakitnya sendiri

72



2. Diagnosis

3. Klasifikasi

RUPTURA PERINEUM Robeknya mukosa vagina dan atau kulit badan perineum yang disebabkan proses persalinan normal, episiotomi, persalinan buatan, atau trauma lainnya Anamnesis: • Tidak dapat menahan flatus, feses cair atau lembek yang dirasakan setelah persalinan • Feses keluar dari vagina saat BAB • Riwayat persalinan dengan episiotomi • Riwayat persalinan dengan bantuan alat • Persalinan dengan dugaan trauma traktus genital • Pernah mengalami robekan perineum sebelumnya • Adanya faktor risiko terjadinya ruptura perineum, antara lain: o Persalinan dengan ekstraksi forseps (7%) o Nullipara (4%) o Kala II lebih dari 1 jam (4%) o Distosia bahu (4%) o Episiotomi mediana (3%) o Posisi oksipito posterior menetap (3%) o Berat bayi >4000gr (2%) o Induksi persalinan (2%) o Analgesia epidural (2%) Pemeriksaan ginekologis: • Pemeriksaan inspeksi daerah genital • Pemeriksaan inspekulo • Pemeriksaan rectal toucher • Pemeriksan pill rolling action • Klasifikasi trauma perineum menurut RCOG Derajat 1 : Laserasi hanya mengenai mukosa vagina dan/atau kulit perineum Derajat 2 : Robekan mencapai otot-otot perineum tetapi tidak mengenai otot sfingter ani Derajat 3 : Robekan mengenai otot sfingter ani yang dibagi menjadi Derajat 3a : Robekan mengenai <50% otot sfingter ani eksterna Derajat 3b : Robekan mengenai >50% otot sfingter ani eksterna

73

4. Pemeriksaan penunjang 5. Konsultasi 6. Terapi



Derajat 3c : Robekan mengenai otot sfingter ani interna Derajat 4 : Derajat 3 disertai dengan robekan mukosa anus • USG • Anal manometri Tidak diperlukan  Perbaikan perineum langsung dilakukan setelah persalinan atau maksimal 24 jam pascasalin bila tidak ada infeksi atau inflamasi, dengan golden period 6-8 jam  Bila lebih dari 24 jam pascasalin maka perbaikan perineum dilakukan 3 bulan pascasalin  Tehnik pembedahan: o Sfingterorafi o Perineoprafi o Sfingteroplasti o Perineoplasti Diperlukan Infeksi, keganasan Dubia ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Trauma perineum terkoreksi Tidak ada Diperlukan pada kasus kematian akibat penyulit tindakan operatif maupun keadaan penyakitnya sendiri

74


Batasan

Diagnosis

Klasifikasi

Pengobatan

ENDOMETRIOSIS Endometriosis adalah kelainan yang ditandai adanya kelenjar serta stroma endometrium di tempat yang tidak umum. Banyak teori menerangkan kejadian tersebut, namun yang saat ini banyak dianut adalah teori imunologis.  Anamnesis: Kecurigaan terhadap adanya endometriosis harus ditegakkan bilamana ada gejala dismenore, dispareuni, nyeri panggul, serta infertilitas.  Pemeriksaan klinis ginekologis: Ditemukan antara lain nodul-nodul pada ligamenta sakrouterina dan uterus retroversi terfiksasi.  Pemeriksaan penunjang: a. USG b. Laparoskopi c. Pielografi intravena d. Enema barium e. Foto pelvis-abdomen  Diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologi Sistem klasifikasi sampai saat ini belum ada yang sempuma dan diakui secara menyeluruh. karena mempunyai kelemahan. Salah satu pegangan yang dapat dipakai adalah klasifikasi dari American Fertility Society yang direvisi. I. Tingkat ringan minimal Dapat diberikan analgetika II. Pengobatan Hormonal Dewasa ini merupakan terapi utama: 1. Pil kontrasepsi kombinasi. Diberikan terus menerus selama 6-12 bulan. Pil kontrasepsi hanya mempunyai dampak sedikit terhadap endometriosis, lebih merupakan supresi penyakit daripada

75 kuratif. Di samping itu efek samping estrogen mungkin akan menonjol. 2. Progestin. Baik oral maupun suntikan diberikan dengan dosis 30 mg/hari, cukup efektif, namun efek samping cukup banyak. Berkhasiat mengurangi/menghilangkan gejala, namun tidak efektif untuk pengobatan infertilitas. 3. Danazol Efektifitasnya tidak lebih baik dari hormon-hormon lainnya. Dosis 2x200 mg tablet selama 6 bulan. 4. GnRH Agonis - Dipakai secara intramuskuler, subkutan atau intranasal. - Pemakaian jangka panjang dapat menimbulkan pseudomenopause - Diberikan setiap 2-4 minggu. Pemakaian GnRH agonis perlu pemantauan kadar estrogen. Dosis disesuaikan dengan kadar estrogen, umumnya berkisar 20-40 pg/ml (75-150 pmol/l) - GnRH tidak merubah kadar lipid darah 5. Gestrinone Gestrinone, yaitu derivat 19 Nortestosteron berupa suntikan. Dipakai 2 kali/minggu, efektif untuk endometriosis. III. Pengobaran secara pembedahan. Metode pembedahan biasa kurang membawa basil. Dengan laparoskopi morbiditas berkurang tetapi angka kesembuhan sama saja dengan metode pembedahan biasa. IV. Pengobatan kombinasi hormon dengan pembedahan Terapi hormon dapat diberikan selama 3 bulan pra bedah, dilanjutkan 3 bulan pasca bedah

76

77


1.

2. 3.

4.

5. 6.

7. 8.

KOLPOSKOPI (70.21) Pengertian (Definisi) Pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu alat yang dapat disamakan dengan mikroskop pembesaran rendah dengan sumber cahaya di dalam Kelainan pada serviks, vagina, atau vulva. Indikasi 1. Larutan NaCI fisiologis Bahan/alat 2. Larutan asam asetat 3% 3. Larutan asam metakresilsulfonat pekat 4. Larutan formalin 5. Tang tampon 6. Pinset anatomi panjang 7. Kasa dan tampon vagina 8. Alat biopsi 9. Spekulum cocor bebek 10. Spekulum endoserviks 11. Kolposkop • Pasien ditidurkan dalam posisi litotomi Prosedur • Vulva dibersihkan, dipasang spekulum cocor bebek • Serviks dan vagina diperiksa dengan kolposkop tanpa dilakukan pembersihan terlebih dulu. Mukus di serviks dibersihkan dengan asam cuka 3% Serviks diperiksa secara sistematis dengan kolposkop mulai arah jam 1 berputar searah jarum jam sampai kembali ke daerah semula. Serviks berulangkali dibersihkan dengan larutan NaCI fisiologis. • Jika sambungan skuamokolumnar tidak terlihat jelas, digunakan spekulum endoserviks untuk membuka kanalis servikalis. • Bila diperlukan, dapat dilakukan biopsi. Divisi Onkologi Ginekologi Konsultasi 1. Normal Interpretasi 2. Abnormal 3. Gambaran kolposkopik tidak memuaskan 4. Distrofi Tidak diperlukan Perawatan rumah sakit Nyeri, perdarahan, infeksi Penyulit

78 9. Prognosis 10. Informed consent

11. 12. 13. 14.

Output Patologi anatomi Otopsi Catatan medik

15. Dokumen terkait

Ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Diagnosis dapat ditegakkan Jaringan yang dibiopsi Tidak diperlukan Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

79



2. Indikasi

3. Prosedur

KONISASI (ICD10-67.2) Pengeluaran sebagian serviks sedemikian rupa sehingga bagian yang dikeluarkan berbentuk kerucut dengan kanalis servikalis menjadi sumbu kerucut 1. Pap smear abnormal dengan kolposkopi tidak memuaskan 2. Sambungan skuamokolumnar tidak dapat dilihat seluruhnya 3. Lesi menjorok ke dalam kanalis servikalis dan tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi 4. Hasil kuret endoserviks menunjukkan lesi prakanker derajat berat 5. Biopsi yang dipandu kolposkopi menunjukkan adanya mikroinvasi 6. Lesi prakanker derajat berat tetapi ada keinginan untuk mempertahankan fertilitas 7. Pengamatan lanjut menunjukkan progresifitas penyakit secara nyata 1. Tindakan sebaiknya dilakukan setelah haid selesai 2. Pasien dalam narkose umum dengan posisi litotomi 3. Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah genitalia eksterna 4. Dipasang spekulum Sims dengan pemberat 5. Bibir depan portio dijepit dengan tenakulum 6. Dilakukan penjahitan paraservikal setinggi ostium uteri internum dengan benang kromik nomor 0 atau I 7. Ditentukan batas luar eksisi dengan bimbingan kolposkop atau dengan pewarnaan lugol 5% 8. Infiltrasi bibir depan dan bibir belakang serviks dengan larutan NaCl fisiologis yang mengandung zat vasokonstriktor pada jam 3, 6, 9, 12 9. Dilakukan sondase uterus dilanjutkan dengan dilatasi kanalis servikalis menggunakan dilatator Hegar sampai no.8 10. Dilakukan eksisi konus dengan pisau Scott atau pisau tajam no 11 dimulai dari arah jam 6 mengikuti arah jarum jam. Konisasi mencakup ekto dan endoserviks dan terambil 50% tanpa mengenai ostium uteri internum 11. Beri tanda dengan benang pada jam 12 12. Konus ditarik keluar dengan klem Allis 13. Dilakukan kuretase kanalis servikalis dan kavum uteri dengan kuret tajam

80

4. Konsultasi 5. Perawatan rumah sakit 6. Penyulit 7. Prognosis 8. Informed consent


13. Dokumen terkait

14. Dilakukan elektrokoagulasi pada tempat sayatan menghentikan perdarahan 15. Bila eksisi cukup luas, dilakukan penjahitan Sturmdorf 16. Dipasang tampon vagina selama 24 jam 17. Dilakukan pemberian antibiotika Divisi Onkologi Ginekologi Tidak diperlukan

untuk

Nyeri, perdarahan, infeksi Ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Diagnosis dapat ditegakkan Jaringan yang dibiopsi Tidak diperlukan Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

81



3. Kontraindikasi

LAPAROSKOPI (54.21) Visualisasi kavum peritonei secara endoskopi melalui dinding perut depan, setelah dibuat pneumoperitoneum 1. Pemeriksaan infertilitas 2. Tersangka endometriosis 3. Penilaian operasi rekonstruksi tuba 4. Nyeri panggul kronis 5. Tersangga infeksi panggul kronis 6. Nyeri abdomen akut 7. Tersangka kehamilan ektopik 8. Evaluasi atau konfirmasi massa intrapelvis 9. Kelainan uterus 10. Torsi tumor adneksa 11. Penilaian keganasan Operatif: 1. Sterilisasi 2. Pengambilan benda asing 3. Operasi untuk infertilitas (adhesiolisis, salpingoovariolisis, fimbrioplasti, salpingostomi) 4. Fulgurasi sarang-sarang endometriosis 5. Operasi kehamilan ektopik 6. Operasi kista ovarium 7. Miomektomi 8. Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy 9. Total laparoscopy hysterectomy 10. Histerektomi radikal 11. Kolposuspensi Burch 12. Sakrokolposuspensi Absolut: 1. Penyakit jantung dan pernafasan yang berat 2. Hernia 3. Peritonitis umum 4. Ileus obstruktif dan paralitik 5. Tumor intraabdomen yang besar Relatif: 1. Obesitas

82

4. Prosedur

5. Konsultasi



12. Dokumen terkait 13. Catatan medik

14. Dokumen terkait

2. 3. 4. 5. 1. 2.

Riwayat laparotomi atau peritonitis sebelumnya Riwayat dehisensi luka laparotomi Kehamilan Kanker yang mengenai dinding depan abdomen Pasien dalam narkose umum Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerahabdomen dan sekitarnya 3. Dibuat sayatan di daerah infraumbilikal 4. Dilakukan insersi jarum Veress, diperiksa apakah telah masuk ke dalam rongga abdomen 5. Dibuat pneumoperitoneum dengan memasukkan gas CO2 melalui jarum Veress 6. Jarum Veress dicabut 7. Dimasukkan trokar melalui insisi infraumbilikal 8. Laparoskop dimasukkan, diperiksa keadaan rongga abdomen 9. Bila tindakan telah selesai, laparoskop dikeluarkan 10. Trokar dicabut 11. Luka insisi dijahit 1. Divisi Endokrinologi Reproduksi & Fertilitas 2. Divisi Onkologi Ginekologi 3. Divisi Uroginekologi & Rekonstruksi Diperlukan untuk tindakan laparoskopi operatif Nyeri, perdarahan, infeksi, komplikasi anestesi, cedera usus, kematian Ad bonam Dilakukan informed consent pada setiap aspek tindakan, baik diagnostik maupun terapeutik, kecuali bila keadaan sudah sangat mengancam jiwa. Diagnosis dapat ditegakkan Jaringan yang dibiopsi Tidak diperlukan Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005 Mencakup keluhan utama, gejala klinis, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

83



2. Prosedur

PERENCANAAN OPERASI Operasi terencana adalah tindakan operatif yang dilakukan dengan persiapan yang lebih optimal dibandingkan dengan tindakan emergensi • Pasien menjalani pemeriksaan oleh dokter spesialis Obstetri & Ginekologi • Diagnosis ditentukan oleh dokter Spesialis Obstetri & Gjnekologi • Pasien didaftarkan untuk mendapatkan jadwal operasi oleh dokter pengatur operasi • Pasien menjalani pemeriksaan penunjang meliputi EKG, foto toraks, tes faal paru, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, kadar elektrolit, tes faal pembekuan darah, dan tes lain yang dianggap perlu. • Setelah hasil pemeriksaan penunjang telah tersedia, dilakukan konsultasi ke bagian penyakit dalam dan atau bagian lain yang dianggap perlu • Hasil konsultasi disampaikan kepada dokter penanggungjawab pasien, untuk selanjutnya pasien akan dirawat inap sekurangkurangnya satu hari sebelum jadwal operasi yang telah ditentukan • Dalam perawatan dilakukan konsultasi dengan bagian anestesiologi atau bagian lain yang dianggap perlu. • Dilakukan penjadwalan ke petugas pendaftaran kamar operasi, serta penentuan dokter asisten yang akan mendampingi saat operasi • Hasil dari konsultasi tersebut disampaikan kepada dokter penanggungjawab pasien • Operasi dilakukan pada jadwal yang telah ditentukan sebelumnya

84 3. Konsultasi 4. Perawatan rumah sakit

5. Informed consent 6. Output 7. Patologi anatomi 8. Otopsi 9. Catatan medik

10. Dokumen terkait

• • •

Dokter Spesialis dan Residen Ilmu Penyakit Dalam Dokter Spesialis dan Residen Anestesi Perawatan di rumah sakit dilakukan sekurang-kurangnya satu hari sebelum operasi yang telah ditetapkan • Pasca operasi penderita dirawat sekurang-kurangnya tiga hari, atau bila kondisi pasien memungkinkan untuk dipulangkan Dibuat sebelum tindakan operasi, atau setiap saat bila kemungkinan terjadi perluasan tindakan operasi Dilaksanakannya tindakan operasi tepat jadwal Dilakukan untuk semua jaringan yang diangkcat dari tubuh pasien Dilakukan pada kasus kematian berkaitan dengan tindakan operasi terencana Mencakup keluhan utama, gejala klinis, riwayat obstetri, pemeriksaan fisik & penunjang, terapi, operasi, perawatan, tindak lanjut, konsultasi, prognosis Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin, Bagian Kedua (Ginekologi), 2005

PANDUAN PRAKTIS KLINIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

DEPARTEMEN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2014

DAFTAR ISI GAWAT JANIN ..............................................................................................................................1 EKLAMSI ........................................................................................................................................5 PREEKLAMSI ..............................................................................................................................12 ABORTUS .....................................................................................................................................18 KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU ...................................................................................23 PERDARAHAN ANTEPARTUM ................................................................................................25 PLASENTA PREVIA ....................................................................................................................28 SOLUSIO PLASENTA .................................................................................................................30 PERDARAHAN PASCASALIN ..................................................................................................33 PERDARAHAN PASCASALIN YANG DISEBABKAN ATONIA UTERI ..............................37 RUPTURA UTERI ........................................................................................................................39 KISTA OVARIUM ........................................................................................................................42 MIOMA UTERI.............................................................................................................................43 PENYAKIT TROFOBLAS ...........................................................................................................46 MOLA HIDATIDOSA ..................................................................................................................47 TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL ....................................................................................50 KANKER SERVIKS .....................................................................................................................55 KANKER OVARIUM ...................................................................................................................59 KANKER VULVA ........................................................................................................................63 KANKER VAGINA ......................................................................................................................66 INVERSIO UTERI ........................................................................................................................68 PROLAPSUS UTERI ....................................................................................................................70 ENDOMETRIOSIS .......................................................................................................................74 KOLPOSKOPI...............................................................................................................................77 KONISASI .....................................................................................................................................79 LAPAROSKOPI ............................................................................................................................81 PERENCANAAN OPERASI ........................................................................................................83

Ppk Standar Pelayanan Medis Obstetri-ginekologi Revisi

Recommend Documents