PANDUAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ( PPK) TAT TATA LAKSANA KASUS RS. KHUSUS K HUSUS BEDAH RAWAMANGUN RAWAMANGUN DEMAM BERDARAH DENGUE
1
Pengertian (Definisi)
Penyakit in infeksi ya yang di disebabkan ol oleh vi virus De Dengue. Vi Virus Dengue memiliki 4 jenis serotipe: D!"1# D!"$# D!"%# D!" D!"4. 4. Dian Dianta tara ra keem keempa patt
sero seroti tipe pe ters terseb ebut ut##
D! D!
"%
merupakan serotipe yang terbanyak ditemukan. &nfeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody terhadap serotipe yang yang bersang bersangkut kutan# an# namun namun tidak tidak untuk untuk serotip serotipee lainny lainnya# a# sehing sehingga ga seseora seseorang ng dapat dapat terinf terinfeks eksii demam demam Dengue Dengue 4 kali kali $
'namnesis
selama hidupnya Keluhan: 1. Dema Demam m bifa bifasik sik akut akut $" $" hari hari $. !yeri eri kep kepaala %. !yer !yerii retr retroo oorb rbit ital al 4. ial ialgi gia* a*at atra ralg lgia ia +. ,uam -u -ulit . /usi /usi berd berdara arah# h# mimi mimisan san . !yeri eri peru erut 0. ual* al*muntah . 2ematem 2ematemesis esis dan dapat dapat juga juga melena melena.. Fakt! R"#"k
%
Pemeriksaan fisik
1. 3inggal 3inggal di daerah daerah endemis endemis dan padat pendudukn penduduknya. ya. $. Pada musim panas ($0"%$ ($0"%$ 5) 5) dan kelembaban kelembaban tinggi. tinggi. %. 6ekita 6ekitarr rumah rumah bany banyak ak genang genangan an air. air. $. Pe%e!"k#aan tan&a ' tan&a "tal a. Pernapasan b. !adi 7. 6uhu d. 3ekanan darah . Tan&a Pat*n%n"# 6uhu 8 %#+ derajat 7el7ius • •
Ptekie# ekimosis# purpura
•
Perdarahan mukosa
•
,umple 9eed ()
•
2epatomegali
•
6plenomegali
;ntuk mengetahui terjadi kebo7oran plasma# diperiksa tanda"tanda efusi pleura dan asites. D"a*n#"# Kl"n"# Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis# Pemeriksaan
4
-riteria Diagnosis
-riteria =2># diagnosis D?D ditegakkan bila semua hal diba@ah ini terpenuhi: Demam atau ri@ayat demam akut# antara $" hari# • biasanya bifasik* pola pelana •
•
•
3erdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut " ;ji bendung positif "
Petekie# ekimosis atau purpura
"
Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain
" 2ematemesis atau melena 3rombositopenia (jumlah trombosit A1.*ul) 3erdapat minimal satu tanda"tanda kebo7oran plasma sebagai berikut: " Peningkatan hematokrit 8$B dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelamin "
Penurunan hematokrit 8$B setelah mendapat terapi 7airan# dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
"
3anda kebo7oran plasma seperti efusi pleura# asistes atau hipoproteinemia
Kla#"+"ka#" Derajat D?D diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi) Derajat & : Demam disertai gejala tidak khas dan satu" • satunya manifestasi perdarahan ialah uji bending Positif ( bila ditemukan 1 atau lebih petekie per $#+ 7m$ ( 1 in7i$) •
Derajat && : seperti derajat &# disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain ( petekie# memar di kulit# atau perdarahan mukosa * saluran gastrointestinal.)
•
Derajat &&& : Didapatkan kegagalan sirkulasi# yaitu nadi 7epat dan lambat# tekanan nadi menurun ($mm2g atau kurang) atau hipotensi# sianosis di sekitar mulut# kulit
dingin dan lembab serta gelisah Derajat &V : 6yok berat# disertai dengan nadi tak teraba# tekanan darah tak terukur. Pa&a DBD &e!a,at III &an I- &aat te!,a&" /e!/a*a" keka0auan %eta/l"#%e : 2ipoksia Caringan metabolisme anaerob akumulasi • asam laktat 'sidosis 'sidosis diperhebat oleh oliguria akibat perfusi yang • sangat mengurangi pada ginjal. 'lkalosis repiratorik kompensator# terutama pada masa • penyembuhan dengan pemakaian 7airan ,inger 9aktat. • !a menurun# sedang - meninggi # yang kembali normal dengan pemakaian ,inger 9aktat. •
+
Diagnosis -erja Diagnosa ?anding
Pemeriksaan Penunjang
Demam ?erdarah Dengue "
2ematokrit meningkat 8$B dibandingkan standard sesuai usia dan jenis kelamin dan menurun dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya 8 $B setelah pemberian terapi 7airan.
•
3rombosit: trombositopenia
•
6/>3*6/P3
•
Protein darah: hipoproteinemia
•
lektrolit: hiponatremia
•
Pemeriksaan serologi dengue positif ( &g/ # &g )
Pemeriksaan Penunjang 9anjutan Pemeriksaan -adar 3rombosit dan 2ematokrit se7ara − serial 2b# 2t# 9ekosit normal atau trombosit antara 1. − 1+. dilakukan pemeriksaan tiap $4 jam. ?ila 2b# 2t meningkat 1 $B dan trombosit A − 1. # pemantauan dilakukan pemeriksaan tiap 1$ jam Pemeriksaan
3ata 9aksana
Protokol Penatalaksanaan D?D pada pasien De@asa terbagi dalam + katagori. $. Penan*anan Te!#an*ka ( !/a/le ) DBD &e1a#a tana #2k .
"
6eseorang yang tersangka menderita D?D di ruang /a@at Darurat dilakukan pemeriksaan 2emoglobin (2b)# hemato7rit (2t ) dan 3rombosit # jika 2b# 2t normal tetapi trombosit A1. dianjurkan dira@at. Cika# 2b# 2t meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dira@at. . Pe%/e!"an 0a"!an a&a te!#an*ka DBD &e1a#a &" !uan* !a1at. Pasien yang tersangka D?D tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka di ruang ra@at diberikan 7airan infus kristaloid 3. Penatalak#anaan DBD &en*an en"n*katan Ht 4 56 " eningkatnya 23 8$B menunjukan bah@a tubuh mengalami defisit 7airan sebanyak + B. Pada keadaan ini terapi a@al pemberian 7airan adalah dengan memberikan infus 7airan kristaloid sebanyak ml*kg??*jam. " ?ila dalam perkembangannya keadaan pasien membaik# bahkan setelah jumlah 7airan infus dikurangi sampai %ml*kg??*jam# maka pemeberian 7airan dapat di hentikan $4 40 jam. 7. Penatalak#anaan Pe!&a!ahan Sntan a&a DBD &e1a#a. " Perdarahan spontan dan masif pada penderita D?D de@asa adalah : perdarahan hidung * epistaksis yang tidak terkendali @alaupun telah diberikan tampon hidung# perdarahan saluran 7erna ( hematemesis dan melena atau hematoskesia )# perdarahan saluran ken7ing ( hematuria ) # perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4 + 77*kg ??*jam. Pemeriksaan hemostasis juga harus segera dilakukan dan pemeriksaan 2b# 2t dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4 jam. " Pemberian heparin diberikan apabila se7ara klinis dan laboratorium didapatkan tanda" tanda -&D. " 3ranfusi komponen darah diberikan sesuai dengan indikasi. " <
diingat dalah bah@a rejatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian 7airan intravaskuler harus segera dilakukan. " Pada kasus 66D 7airan kristloid adalah pilihan utama yang diberikan. 6elain resusitasi 7airan# penderita juga diberikan oksigen $"4 liter*menit. " Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap# hemostasis# analisis gas darah# kadar natrium# kalium dan klosira# serta ureum kreatinin. " Penga@asan dini kemungkinan terjadi renjatan berulang harus dilakukan terutama dalam @aktu 40 jam pertama sejak terjadi renjatan ( karena selain proses pathogenesis penyakit masih berlangsung# ternyata 7airan kristaloid hanya sekitar $B saja menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). " ;ntuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik# diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesdaran# tekanan darah# frekuensi nadi# frekuensi jantung dan napas# pembesaran hati# nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastri7# serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan $ml*kg??*jam. Pemantauan kadar 2b# 2t dan trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. 9atatan : Protokol pemberian Fat inotropik * Fat vasoaktif − (syaratnya : keadaan pasien harus euvolemik ): 1. Dopamin +mg*kg??*menit dititrasikan sampai 1 mg*kg??*menit dengan sasaran 'P 8mm2g. $. Cika 'P tetap di ba@ah mm2g# maka dopamine distop dan diganti dengan dobutamin +ug*kg??*menit dikombinasikan dengan norepinefrin #+ #1 ug*kg??*menit dan dapat dititrasikan hingga dobutamin $ ug*kg??*menit dan norepinefrin dititrasikan kenaikannya setiap #1 ug*kg??*menit hingga dosis norepinefrin 1 ug*kg??*menit. %. Cika 'P masih tetap diba@ah mm2g# maka regimen diatas diganti dengan epinefrin #1 ug*kg??*menit dititrasikan setiap #1 ug*kg??*menit hingga $ ug*kg??*menit.
•
•
Te!a" Pen*/atan : 3erapi simptomatik dengan analgetik (Parasetamol % E +"1 mg). Pemeliharaan volume 7airan sirkulasi
•
DeEtrose + B
•
5airan -ristaloid ( infus ,inger 9aktat * ,9)
antipiretik
•
5airan -oloid : /elofusine# 2emohes
•
Dopamine
•
Dobutamine * Dobuje7t
•
2eparin
•
•
-omplikasi
!on pinephrine : Vas7on pinephrine
" 6yok ringan * berat # syok berulang " fusi Pleura " nsefalopatia
1
dukasi (2ospital 2ealth Promotion)
" 6epsis Kn#el"n* E&uka#" Prinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah • memberikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya# sehingga pasien dapat mengerti bah@a tidak ada obat*medikamentosa untuk penanganan D?D# terapi hanya bersifat suportif dan men7egah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit. •
odifikasi gaya hidup "
elakukan menutup.
kegiatan
%
menguras#
mengubur#
" eningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi 11
Prognosis
1$ 1%
3ingkat videns 3ingkat ,ekomendasi
makanan bergiFi dan melakukan olahraga se7ara rutin Prognosis jika tanpa komplikasi Vitam: Dubia ad bonam
•
14
Penelaah -ritis
3erjadi perdarahan masif (hematemesis# melena). Dengan pemberian 7airan kristaloid sampai dosis 1+ ml*kg* jam kondisi belum membaik. 3erjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak laFim# seperti kejang# penurunan kesadaran# dan lainnya.
Dokter : 1. Prof.dr.2.Guljasri 'lbar# 6p.PD $. Prof. dr. ndang 6usalit# 6p.PD#-/2
1+
&ndikator
%. 3im utu dan 3im 5P (5lini7al Path@ay ) -linis dan laboratorium
1
-epustakaan
1. -emenkes ,&. 3ata 9aksana Demam ?erdarah Dengue. Cakarta. $. 5hen# -. Pohan# 2.3# 6into# ,. Diagnosis dan 3erapi 5airan pada Demam ?erdarah Dengue. edi7inus. Cakarta. $: Vol $$H p.%".
