PORTOFOLIO
HEPATITIS VIRUS AKUT Diajukan kepada : dr. Venty Widjayanti
Disusun oleh : dr. Meila Supeni Supeni
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN 2013 PORTOFOLIO KASUS MEDIK
Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta
: dr. Meila Supeni
No. ID dan Nama Wahana : RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan
Topik
: Hepatitis Virus Akut
Tanggal (kasus)
: 21 Desember 2013
Pendamping
: dr. Venty Widjayanti
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Tinjauan Pustaka T Istimewa Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Pasien laki-laki usia 31 tahun datang dengan keluhan utama mual-
muntah. Keluhan yang lain yaitu demam dan kuning pada mata.
Tujuan:
Mendiagnosis, dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit yang dialami pasien. Bahan bahasan
:
Tinjauan Pustaka
Cara membahas
:
Diskusi
Riset
Presentasi dan Diskusi
DATA PASIEN
Nama
: Sdr. W
Usia
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No. RM
: 209162
Tanggal Masuk
: 21 Desember 2013
Kasus Email
Audit Pos
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Keluhan Utama : Mual muntah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak hari masuk rumah sakit. Pasien mengeluh demam ± 10 hari yang lalu, demam tinggi terus menerus, dan demam turun bila minum obat. Pasien juga merasa tidak nafsu makan ± 1 minggu yang lalu. Perut terasa begah, membesar dan nyeri pada sebelah kanan atas. Pasien mengeluh BAK berwarna pekat seperti teh ± 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam ± 2 hari yang lalu. ± 1 hari SMRS pasien merasa kedua mata berwarna kuning. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal, riwayat mengkonsumsi obat-obatan juga disangkal pasien. Riwayat pengobatan : ± 1 minggu SMRS pasien sudah berobat ke dokter dan didiagnosis demam thypoid. 2. Riwayat kesehatan/ penyakit: Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat keluhan serupa : disangkal 3. Riwayat keluarga: Riwayat sakit serupa disangkal. 4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Lingkungan sosial baik, pasien berobat dengan je nis pembayaran umum.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis hepatitis virus akut melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang. 2. Penatalaksanaan/ manajemen hepatitis virus akut 3. Edukasi mengenai penyakit hepatitis virus akut tentang pencegahan dan penularan, dan komplikasi
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif
Keluhan Utama : Mual muntah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak hari masuk rumah sakit. Pasien mengeluh demam ± 10 hari yang lalu, demam tinggi terus menerus, demam turun bila minum obat. Pasien juga merasa tidak nafsu makan ± 1 minggu yang lalu. Perut terasa begah, membesar dan nyeri pada sebelah kanan atas. Pasien mengeluh BAK berwarna pekat seperti teh ± 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam ± 2 hari yang lalu. ± 1 hari SMRS pasien merasa kedua mata berwarna kuning. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal, riwayat mengkonsumsi obat-obatan juga disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa
: (-)
Anamnesis Sistem: •
Demam ± 10 hari
•
Sistem Cerebrospinal
: kejang (-)
•
Sistem Cardiovaskular
: keringat dingin (-), nyeri dada (-)
•
Sistem Respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
•
Sistem Gastrointestinal
: BAB (+) warna hitam, muntah (+)
•
Sistem Genitourinari
: BAK (+) pekat warna seperti teh
•
Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)
•
Sistem Integumen
: eritem (-)
2. Obyektif Keadaan Umum: Compos mentis
Tanda Vital
Nadi
: 89 kali/menit, regular
Pernapasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 37,8 C
Tekana darah
: 120/80 mmHg
Pemeriksaan fisik :
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
Thorax
:
Pulmo Inspeksi
: Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
Palpasi
: pengembangan dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-) Cor: BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-) Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus costa, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+), lien tidak teraba, timpani, peristaltik (+) normal Ekstremitas
: Akral hangat, nadi kuat, CRT< 2 detik
Pemeriksaan penunjang:
Lab: (22 Desember 2013) GDS (IGD)
: 110
Darah Rutin : Hb
: 11,9 gr/dl
Cholesterol
: 195 mg/dl
Leukosit
: 8400 /uL
Trigliserid
: 137 mg/dl
Trombosit
: 127.000 /uL
Asam urat
:3
Hematokrit
: 32 %
Ureum
: 53
LED 1 Jam
: mm
Kreatinin
: 1,55
LED 2 Jam
: mm
SGOT
: 843
Eosinofil
:0%
SGPT
: 243
Basofil
:0%
HbsAg
:-
Netrofil Batang
:0%
Netrofil Segmen
: 71 %
Limfosit
: 27 %
Monosit
:3%
USG abdomen
: hepatomegali
3. Assessment (penalaran klinis):
Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat menyebabkan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Pada anamnesis didapatkan demam 10 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus, dan demam menurun jika minum obat penurun panas namun tidak sampai suhu normal dan kembali panas beberapa saat setelahnya. Demam terjadi disebabkan karena adanya pirogen, yang kemudain
secara
langsung
mengubah
set
point
di
hipotalamus,
menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas. Virus dapat menyebabkan
pembentukan
pirogen
eksogen,
mekanisme
virus
memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan invasi secara langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologis terjadi terhadap komponen virus yang termasuk diantaranya yaitu pembentukan antibodi, induksi oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus. Pasien terlihat kuning sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Ikterus atau jaundice adalah perubahan warna kulit, sklera mata, atau jaringan lainnya seperti membran mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus dapat diketahui bila kadar bilirubin darah lebih dari 2 mg%. Sklera
mudah menyimpan bilirubin karena terdiri atas banyak sekali serat-serat elastin. Metabolisme bilirubin melalui empat langkah yaitu produksi, transportasi, konyugasi, dan ekskresi. Bilirubin diproduksi dari hasil pemecahan heme yaitu bagian dari hemoglobin yang nantinya membentuk bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin untuk ditransportasi ke hepar yang bertanggungjawab atas clearance dari bilirubin melalui proses konjugasi agar lebih larut air untuk disekresi ke empedu kemudian diekskresi ke lumen usus. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonyugasi menjadi serangkaian senyawa yang dinamakan sterkobilin atau urobilinogen. Zatzat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi, sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Sekitar 10% sampai 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam kemih. Kadar bilirubin total akan meningkat ketika ada kelainan pada empat tahap metabolisme tersebut. Sehingga air kemih berwarna pekat seperti teh disebabkan karena kadar bilirubin yang sangat tinggi yang dibuang melalui urin. Pada hepatitis virus akut terjadi pembesaran hepar yang bersifat kenyal, tepi tajam, permukaan rata. Diagnosis hepatitis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan tes fungsi hati, khususnya alanin amino transferase (ALT=SGPT), aspartat amino treansferase (AST=SGOT). Kadar transaminase (SGOT/SGPT) mulai meningkat pada masa prodomal dan mencapai puncak pada saat timbulnya ikterus. Pada pasien ini terjadi peningkatan enzim SGOT yaitu 843 mg/dl dan peningkatan enzim SGPT yaitu 243 mg/dl. Hingga saat ini belum ada pengobatan spesifik bagi hepatitis virus akut. Terapi simtomatis dan penambahan vitamin dengan makanan tinggi kalori protein dapat diberikan pada penderita yang mengalami penurunan berat badan atau malnutrisi. Dapat juga diberikan terapi yang melindungi hati. Pada pasien ini diberi SNMC (Stronger Neo Minophagen C) yang mengandung glycyrrhizin, cystein, dan glysin, digunakan untuk mengobati
berbagai penyakit hati. Penelitian yang dilakukan Rossum et al., glycyrrhizin
signifikan
mengurangi
serum
aminotransferase
dan
memperbaiki histologi hati dibanding plasebo.
4. Plan: Diagnosis :
Hepatitis Virus Akut
Penatalaksanaan
Diet hepar Infus Rl : D5% = 1 : 1 20 tpm Infus D5% + 2 SNMC 20 tpm Injeksi ondansetron 1 gr/8 jam Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam Hepamax 3 x 1 Biocurlif 2 x 1 Vometa 3 x 1 Sistenol 3 x 1
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga dijelaskan mengenai cara penularan masing-masing jenis hepatitis agar terhindar dari penyakit tersebut. Perlu dijelaskan mengenai pencegahan hepatitis dan faktor resiko.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam.
Kontrol : Kegiatan
Mengobservasi keadaan
Periode
Setiap hari selama
Hasil yang diharapkan
Keadaan umum, klinis membaik
umum, tanda vital pasien
di RS
Tanda vital baik.
Mengobservasi keluhan
Setiap hari selama
Keluhan mual muntah dan nyeri
pasien seperti mual
di RS
perut kanan berkurang
Mengobservasi masukan
Setiap hari selama
Jumlah protein dan kalori
nutrisi pada pasien
di RS
adekuat, nafsu makan membaik
Edukasi mengenai gejala
Saat perawatan di
Pasien memahami gejala kuning
ikterik dan hepatomegali
bangsal
yang terjadi pada mata, dan perut
muntah dan nyeri perut sebelah kanan
yang terasa begah Edukasi pasien mengenai
Saat perawatan di
Pasien memahami prognosis
pengobatan, prognosis,
bangsal
penyakitnya, pengobatan, cara
cara penularan, dan
penularan dan pencegahan
pencegahan
penyakitnya
Pekalongan, Mengetahui,
dr. Venty Widjayanti
