Hepatitis

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HEPATITIS Es la inflamación y lesión del del hígado que puede ser causada por virus virus y con menor frecuencia por bacterias bacterias (Leptospira), fármacos, tóxicos y/o venenos. Se conocen 5 virus diferentes capaces de producir hepatitis : VHA – VHB – VHC – VHD –  VHE (ver cuadro) y en general no es posible distinguir entre ellos por la clínica. Las Hepatitis Víricas, en general, se caracterizan por producir necrosis hepatocelular e inflamación. Si Si bien la regeneración de las células hepáticas es rápida, las lesiones causadas por una infección persistente inducen un fenómeno de reparación fibrosa que puede dar lugar a una cirrosis. En raras ocasiones, ocasiones, este cuadro puede causar una insuficiencia hepática hepática aguda con riesgo de muerte. muerte. Para ello es es necesario que las lesiones hepáticas producidas, directa o indirectamente, por el virus destruyan más de la mitad del tej. hepático. Según el paciente presente o no ictericia, en la evolución clínica, clínica, la hepatitis se designará como Hepatitis Ictérica o Hepatitis Hepatitis Anictérica Las Hepatitis Ictéricas tienen dos periodos, un período preictérico donde los signos y síntomas inespecíficos varían desde un simple malestar e incluso astenia, epigastralgia, anorexia, náuseas, etc y un período ictérico, donde el signo principal es la ictericia (color amarillo de piel piel y mucosas, debido al aumento aumento de la bilirrubina en sangre), coluria (coloración oscura de la orina, como té cargado), cargado), acolia (heces de color blancuzco, blancuzco, por supresión supresión total de la secreción secreción de bilis), Hepatomega Hepatomegalia lia (agrandamiento del hígado) e hígado hipersensible a la palpación. Generalmente cuando aparece la ictericia, los otros síntomas empiezan empiezan a disminuir. En las Hepatitis Anictéricas (sin ictericia) los síntomas inespecíficos suelen suelen ser menos menos notorios y por ende pueden inducir confusión a la hora del diagnóstico. Como vimos tanto el cuadro cuadro clínico como las las lesiones histopatológicas histopatológicas causadas causadas por los diferentes diferentes agentes etiológicos etiológicos son  prácticamente idénticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de incubación y la evolución, sobre todo, de lo que respecta respecta a los marcadores serológicos, quienes permiten reconocer el agente responsable. El aumento de las aminotransferasas o transaminasas en sangre (GOT y GPT) es característico característico de la hepatitis viral aguda, aguda, ,pero también tendre tendremos mos altera alteració ciónn en otras otras prueba pruebass bio bioquí químic micas as como como Fosfat Fosfatasa asa Alcali Alcalina na = modera moderadam dament entee elevad elevada; a; Gamma Gamma –  glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada; Lacticodehidrogenasa = elevada; mientras que el Hemograma, las Pruebas de Coagulación y el el Proteinograma se mostraran mostraran normales.

HEPATITIS VIRAL VIRUS Hepatitis “A” (VHA)

Hepatitis “B” (VHB)

Hepatitis “C” (VHC)

Hepatitis “D” (VHD)

Hepatitis “E” (VHE)

Grupo o Flía. de Virus

Morfología

-Virus sin Cubierta -ARN monocatenario Enterovirus 72 -Simetría Icosaédrica -Se replica en el citoplasma de las células hepáticas -Virus con una doble cubierta -ADN parcialmente bicatenario Hepadnaviridae -Simetría Icosaédrica -Se replica el núcleo de las células hepáticas - Virus con cubierta -ARN monocatenario Togavirus - Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas - Es un Agente sub–viral (agente delta) que infecta a los  portadores de hepatitis B y que   No perten pertenece ece a recibe la envoltura del VHB ninguna familia -ARN monocatenario -Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas - Virus sin cubierta -ARN monocatenario Calicivirus -Simetría Icosaédrica - Se replica en el citoplasma de las células hepáticas

Estructura Antigénica

Trans ransm misió isiónn

Per Período íodo de Estado de Incubación Portador

Tiene 4 proteínas estruc estructur turale aless en su capside

Fecal – Oral

2 -4 semanas

 _ 

-Ag HBs -Ag HBc -Ag HBe

- Por Sangre y - Por contacto sexual

1-3 meses

+

Ag VHC

-Por sangre - También sexual?

2 meses

+ -

2 – 12 Sem.

+

6 – 8 Sem.

_ 

- Ag HBs (del VHB) - Por Sangre - Ag HD

¿?

Fecal – Oral

Los restantes tipos de hepatitis virales en la actualidad están mal definidas y por ello se las engloba bajo el término Hepatitis No “A” – No “B”.

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Morfología del VHA

Ultraestructura del VHA

Esquema del VHB

Estructura del VHC

Estructura del Agente subirla Delta o VHD

Estructura del VHE

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HEPATITIS “A” (HEPATITIS INFECCIOSA INFECCIOSA O EPIDEMICA) EPIDEMICA) EPIDEMIOLOGÍA: La transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral, ya sea por contacto persona a persona o por contaminación

de agua o alimentos con materias fecales que contienen virus. El primer mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos higiénicos insuficientes en relación con el lavado deficiente de las manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos. El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y suele persistir hasta la elevación de las transaminasas (pocos días después de iniciados los síntomas).  No se han identificado portadores crónicos del VHA, por lo que la infección se transmite sólo a partir de personas con infección aguda, sintomática o asintomática. Los factores de riesgo más comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de verduras que crecen al ras del suelo, moluscos crudos o al vapor, los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderías. En los países más desarrollados la infección es menos prevalente, de modo que existe una gran proporción de adultos predispuestos (anti-VHAnegativos).

FISIOPATOGENIA: Dijimos que la transmisión ocurría por vía fecal – oral. El virus se excreta en grandes cantidades con las heces y FISIOPATOGENIA:

se contagia de persona a persona por contacto directo (Ej. a través de manos contaminadas con heces infectadas) o por contaminación de alimentos y/o agua con materia fecal infectante. Así ingresa al tracto gastrointestinal, desde donde pasa a la sangre y por ella llega a diferentes órganos del SRE (Sistema Retículo Endotelial), principalmente el Hígado. Se replica en las células hepáticas y en menor medida en las células de Kupffer. Luego pasa a las células epiteliales de los conductos biliares y vesícula biliar, de esta manera la progenie viral se excreta en la bilis hacia el intestino provocando una intensa eliminación de VHA en la materia fecal del infectado. Cabe destacar que 1 o 2 semanas antes de la aparición de los síntomas y durante las 3 primeras semanas de enfermedad el VHA se encuentra presente en las heces del sujeto infectado. Una vez que el virus ingresa al organismo se inicia el período de incubación (que dura entre 2 y 4 semanas); en dicho  período las células hepáticas son lesionadas por acción directa del virus. Se produce un daño tisular que se caracteriza caracteriza por : Tumefacción Tumefacción difusa de los hepatocit hepatocitos os (llamada (llamada degeneración degeneración hidrópica hidrópica o esférica) esférica) : donde el citoplasm citoplasmaa de las células  hepátic hepáticas as parece parece estar estar vacío, vacío, el RE (retíc (retículo ulo endopla endoplasmá smático tico)) está está hinchad hinchadoo y hay despre desprendi ndimien miento to de riboso ribosomas mas y  polirribosomas; también puede observarse tumefacción mitocondrial y cuerpos autofágicos que contienen lipofucsina Hay Necrosis aislada o irregular de hepatocitos o de nidos de células hepáticas. En los pacientes con hepatitis grave o fulminante  la necrosis se extiende por la gran gran mayoría (multilobular) o la totalidad del parénquima hepático (masiva). La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y en las áreas con necrosis.  Hay hipertrofia y quizás hiperplasia (cambios reactivos) de las células de Kupffer. En forma concomitante, aparece un infiltrado  inflamatorio, compuesto principalmente por linfocitos, macrófagos y en ocasiones eosinófilos y neutrófilos. Durante la fase de recuperación hay regeneración de los hepatocitos, que se hace evidente con la aparición de figuras mitóticas  en las células sobrevivientes y presencia ocasional de células binucleadas. Las lesiones hepáticas se manifiestan por la elevación sérica de enzimas como las aminotranferasas o transaminasas (GOT Y GPT) y la lácticodehidrogenasa (LDH). Cuando la transaminasas comienzan a declinar (generalmente al cabo de 15 días) se instala la ictericia, la cual se mantiene evidente durante un promedio de 10 – 15 días, pero puede persistir inclusive hasta 30 días. La ictericia suele deberse a las concentraciones concentraciones elevadas elevadas en sangre sangre de bilirrubina bilirrubina tanto conjugada como no conjugada conjugada y se acompaña de coluria debido a la presencia de bilirrubina conjugada en orina. Las heces suelen suelen adquirir adquirir un color color claro cuando los hepatoci hepatocitos tos tumefactos tumefactos (hinchado (hinchados) s) obstruyen obstruyen el flujo flujo de bilis a través través de los canalículos biliares (colestasis). En estos pacientes la retención de sales biliares produce un prurito molesto en la piel. Los cambios anatómicos que se producen en el hígado son : Hepatomegalia (el está hígado un poco agrandado), enrojecido, y , dependiendo de la cantidad de éxtasis biliar, el órgano puede toma un tinte verdoso.

CUADRO CLINICO: CLINICO: Las manifestaciones clínicas tienen un comienzo súbito siendo más leve en los niños pequeños que en los niños

mayores y adultos. La enfermedad puede evolucionar en 2 rumbos : I. Evolución Subclínica: Ocurre en el 95% de los niños menores de 5 años de edad. Ocurre en el 50 – 75% de los los niños niños mayore mayoress de 5 años y adulto adultos. s. Las Las II. Evolució Evoluciónn Clínica Clínica (Hepatitis (Hepatitis Viral Viral Aguda) Aguda) : Ocurre manifestaciones clínicas más comunes suelen ser : Hepatitis Ictérica : • 1. En la fase preictérica : (Síntomas inespecíficos) : Fiebre, Malestar General, con o sin Cefaleas, Anorexia, Náuseas, Vómitos, Hepatomegalia hipersensible (dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen). Cabe señalar que hay diversas manifestaciones extrahepáticas que pueden tornar confuso el cuadro clínico en esta etapa. una icteri ictericia cia,, la cual cual luego luego es es ictérica : Hay un aumento de la bilirrubina en sangre que lleva a una 2. En la fase ictérica acompañada por prurito en la piel, coluria y acolia o hipocolia. ictericia , puesto que nunca se elevan las concentraciones concentraciones de bilirrubina bilirrubina en sangre, el Hepatitis Anictérica : no hay ictericia •  paciente se recupera después de algunas semanas. En estos pacientes los síntomas inespecíficos suelen ser menos notorios. •

La Hepatitis “A” nunca sigue un curso crónico. No existe el estado portador y la infección por VHA confiere confiere inmunidad  permanente.  permanente. La recuperación recuperación es total en el 99% de los pacientes pacientes (en un lapso de 4 a 6 semanas), semanas), en ellos no se produce produce encefalopatía hepática y la hepatitis fulminante constituye una rara complicación. La mortalidad de los casos ictéricos es del 0,1 %.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO :  PRUEBAS BIOQUIMICAS: GOT – GPT – LDH – FA – GGT; dichas enzimas aparecen elevadas en caso de hepatitis,

Bilirrubinemia : aumentada (en ambas fracciones)  M. INDIRECTOS : El método más utilizado es el de ELISA que se basa en la detección de anticuerpos Ig M específicos para el VHA en suero. El hallazgo de anticuerpos Ig M anti–VHA en la sangre de un paciente con hepatitis aguda confirma que el VHA es la causa de la enfermedad. Las Ig G anti–VHA aparecen durante la recuperación del paciente y persisten durante toda la vida.

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SOLICITUD DEL MEDICO Datos Datos Filiatorios : Tratamiento Medicamentoso : Diagnóstico Presuntivo : R/p - Investigación de Anti – VHA Ig M

TRATAMIENTO :  No hay un tratamiento Específico PROFILAXIS INESPECÍFICA (prevención) 1. 2. 3. 4.

Correcta Correcta Elim Eliminac inación ión de de excreta excretass (en baño baño o letri letrinas nas). ). Realizar Realizar una meticulosa meticulosa higiene higiene personal personal (princip (principalment almentee lavarse lavarse las manos antes de prepara prepararr o consumir consumir alimentos alimentos y después después de defecar). Lavar bien los alimentos alimentos (principalme (principalmente nte verduras verduras que que crecen crecen al ras ras del del suelo). suelo). Control Control del agua para para beber y/o de preparac preparación ión de alimento alimentoss (el agua que sea dudosa dudosa debe ser hervida hervida previame previamente nte antes antes de consumir).

PROFILAXIS ESPECIFICA

A.

B.

Inmuni Inmunizaci zación ón Activa Activa para el el VHA : (Vacuna anti–VHA); se dispone de 2 vacunas, una llamada HAVRIX (con virus inactivados con formaldehído) y otra denominada VIRO HEPA (Virosómica, lleva el virus ensamblado en la estructura lipoprotéica del V. Influenza). Ambas están indicadas para individuos mayores de 1 año de edad. Para que el esquema quede completo se requiere de la inoculación con 3 dosis. dosis. Una vez colocada la 1ra dosis deben esperarse 30 días para colocar la 2da dosis y a partir de allí deben transcurrir 6 meses para la colocación de la 3ra dosis. Inmunización Pasiva para VHA : (Inmunoglobulina Estándar). Su indicación está restringida después de la exposición y antes de la exposición al VHA en caso viajes a zonas endémicas. Proporciona una protección frente al VHA durante 1 o 2 meses.

HEPATITIS “B” (HEPATITIS SERICA O POR INOCULCION) EPIDEMIOLOGÍA : El virus se transmite por vía parenteral (transfusión de sangre infectada con VHB, adictos a drogas endovenosas

que comparten agujas, también se relaciona con los tatuajes con agujas, acupuntura, perforación de los lóbulos de la oreja y con el empleo del torno utilizado por odontólogos) o por contacto sexual (homosexual y heterosexual; a través de pequeñas ulceraciones genitales), o por  vía intrauterina perinatal o postnatal (transmisión madre – hijo); por cualquiera de estas vías el virus ingresa al organismo. El virus no está

 presente en las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral.

En todo el mundo hay unos 300 millones de potadores asintomáticos de VHB, que desempeñan un papel importante en la transmisión de la hepatitis B. Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son las que presentan mayores oportunidades de inoculación percutánea con material contaminado, como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, el personal sanitario y los pacientes hemodializados, así como las  personas con vida sexual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos, y los que conviven con personas con infección crónica por el VHB. La hepatitis B postransfusional es excepcional debido a la exclusión de los donantes HBsAg-positivos. Puede aparecer sólo cuando los niveles de HBsAg son tan bajos que no han podido ser detectados con los métodos de examen habituales. La infección puede transmitirse a partir de individuos con infección aguda, sintomática o asintomática, o de portadores crónicos del virus. El reconocimiento de estos últimos se efectúa en la práctica por la positividad del HBsAg. Los pacientes con infección aguda son contagiosos durante los últimos días del período de incubación y los primeros días de enfermedad, aunque en algunos casos el período de infectividad se alarga durante algunas semanas.

FISIOPATOGENIA :

Una vez que el virus ingresa al organismo, por las citadas vías, se replica en células del tejido linfoide y luego llega a la sangre e hígado. Recordemos que el período de incubación es muy largo (1 – 3 meses). El VHB se une a receptores del hepatocito y de otras células extrahepáticas (del páncreas, riñón, piel, leucocitos, etc), luego entra en ellas  perdiendo sus cubiertas y su capside (desnudamiento), de esta forma su genoma (ADN parcialmente bicatenario) es transferido al núcleo celular donde puede : a) Pers Persis isti tirr como como for forma ma inf infec ectan tante te..  b)  b) Repli Replicar carse se y ser ser tra trans nscr crip ipto to.. c) Integr Integrars arsee al genoma genoma de de la prop propia ia célu célula la hués huésped. ped. El virus no ejerce una acción citopática directa sobre el hepatocito, por lo que gran parte de la patología (inflamación y necrosis de hepatocitos) sería mediada por mecanismos inmunitarios; por ejemplo, cuando el virus se replica, sus proteínas se expresan en la membrana del hepatocit hepatocitoo infect infectado, ado, hecho que produc producee el recono reconocimi cimient entoo y poster posterior ior ataque de célula célulass del sistema sistema defensa defensa del organismo organismo (principalmente Linfocitos “T” citotóxicos específicos para el VHB). Esto produce una lesión tisular con liberación de la progenie viral, estos virus hijos infectaran nuevos hepatocitos con lo cual los acontecimientos descriptos previamente se repiten. Cuando comienzan comienzan a formarse formarse los anticuerpos específicos específicos contra contra el VHB puede producirse una breve enfermedad enfermedad prodrómica que se caracteriza caracteriza por urticaria, urticaria, exantemas exantemas cutáneos y artralgias artralgias.. Esto se observa en el 10 – 20 % de los pacientes con ictericia ictericia y se debe a la formación formación de inmunocomplej inmunocomplejos os circulantes circulantes (reacción (reacción Antigenos-HBs Antigenos-HBs – Anticuerpo Anticuerpo Anti-HBs, Anti-HBs, ante un exceso de antígenos). antígenos). Dichos inmunocomplejo inmunocomplejoss se depositan depositan en la piel y las articulaciones. articulaciones. Cabe destacar destacar que en etapas más avanzadas avanzadas de la enfermedad, es posible posible

http://www.md-tuc.blogspot.com/ que, debido a la gran cantidad de antígenos e inmunocomplejos circulantes, se desarrolle una glomerulonefritis, artritis o diversas formas de vasculitis (como poliarteritis nodosa). Cuando aumenta la lesión hepática aparecen los signos clínicos de hepatitis (que suelen ser más grave que los de la Hepatitis “A”) que se  pueden evidenciar por la alteración de las pruebas o marcadores de la función hepática (aumento de las transaminasas, bilirrubinemia; recordemos que la aparición de ictericia no es una constante). Poco a poco la respuesta inmunitaria del organismo limita la replicación del virus y , por último, a veces después de varios meses, la sangre se convierte en no infecciosa. Alrededor del 10 % de los individuos infectados no consigue eliminar el virus del organismo y se convierten en portadores. La sangre sigue siendo contagiosa, frecuentemente durante toda la vida, y aunque la continua lesión hepática puede desembocar en una hepatitis crónica, el estado de salud de los portadores suele ser bueno. Los pacientes con hepatitis crónica no desarrollan anticuerpos anti- HBs y en consecuencia no contrarrestan los antígenos HBs del virus, por ello la infección persiste y los pacientes no se recuperan. Clínicamente, cuando los antígenos HBs circulantes se mantienen por más de 6 meses y esto se acompaña de disfunción hepática, nos indica que estamos frente a una hepatitis crónica. Los individuos con una respuesta inmunitaria más vigorosa frente al la infección del VHB, eliminan el virus más rápidamente; pero a expensas de que la enfermedad que padecen es más grave. Los pacientes inmunodeficientes desarrollan una enfermedad más leve (porque tienen una respuesta inmunitaria deprimida) pero tienen mayor probabilidad de convertirse en portadores de VHB. El sexo también influye sobre el estado de portador, pues resulta más común que los varones se conviertan en portadores que las mujeres.

CUADRO CLINICO : Los síntomas de la hepatitis B se asemejan mucho a los de la hepatitis A, aunque la hepatitis B tiende a ser más

severa. En la hepatitis B los síntomas no aparecen antes de los 2 - 3 meses de producida la infección de VHB. Evolución clínica de la enfermedad, esta puede ser puede ser : a) Subclínica : Esto se observa en el 98 % de los neonatos. Sintomática) : Se observa en el 60 – 70 % de los adultos  b) Clínica (Hepatitis Viral Aguda o Sintomática) Hepatitis Ictérica : 1. Fase preictérica : Malestar General, Fiebre, Anorexia, Náuseas, Vómitos, Hepatomegalia hipersensible (dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen). Urticaria, Exantemas Cutáneos y artralgias. Cabe señalar que hay diversas manifestaciones extrahepáticas que pueden tornar confuso el cuadro clínico en esta etapa. •

2. •

•

Fase Ictérica : Hay un aumento de la bilirrubina en sangre que lleva a una ictericia, la cual luego es acompañada por   prurito en la piel, coluria y acolia o hipocolia.

Hepatitis Anictérica : no hay ictericia , puesto que nunca se elevan las concentraciones de bilirrubina en sangre, el paciente se recupera después de algunas alguna s semanas. En estos pacientes los síntomas inespecíficos ine specíficos suelen ser menos notorios. Complicaci Compl icaciones ones : 1) Hepatitis Crónica : La evolución hacia la cronicidad ocurre en el 2 – 10% de los infectados 2) Cirrosis : Se da como consecuencia de una hepatitis crónica activa. Hepatocarcinoma o carcinoma carcinoma hepatocelular : Este cáncer no se desarrolla sino hasta 20 – 30 años posteriores a la 3) Hepatocarcinoma infección por VHB. Las células cancerosas contienen múltiples copias integradas del ADN viral, y ese puede ser el factor carcinogénico

En este tipo de hepatitis la recuperación total la alcanza un 90 % de los casos; mientras que la mortalidad ligada a ella ronda entre el 0,5 – 1,5 % de los casos.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO : A.- PRUEBAS BIOQUÍMICAS : Transaminasas (GOT y GPT) , LDH, CK, FA y GGT aparecen elevadas, Bilirrubina (BT -BI- BD)

aparecen elevadas.

B.-M. DIRECTOS (rápidos) e INDIRECTOS : Utilizan ELISA : para detección de : 1. HBS- Ag : Es el primer marcador serológico que aparece en pacientes con Hepatitis B Aguda. Este Antígeno aparece durante el

2.

3.

 período de incubación tras el cual empieza a disminuir hasta desaparecer durante el período de recuperación y convalecencia (en aquellos pacientes que se recuperan); cabe destacar que persiste en los portadores de VHB. Cuando desaparece este antígeno se detectan detectan los anticuerpos anticuerpos Anti- HBs; la aparición aparición de los mismos anuncia la recuperación recuperación completa completa y confiere inmunidad de por  vida. HBe-Ag : Es el 2do Antígeno circulante que aparece en una Hepatitis B, su detección indica la existencia de grandes cantidades de virus en sangre (replicación (replicación viral activa, activa, es decir hay un máximo índice índice de infectividad infectividad en el paciente). paciente). Este Antígeno es detectado detectado antes de la instalación del cuadro clínico clínico y después de la aparición del HBs- Ag. El antígeno Hbe desaparece desaparece en un lapso de 2 semanas (mientras (mientras aun persiste el antígeno HBs). Cuando Cuando desaparece el Hbe- Ag se detectan los anticuerpos anticuerpos AntiHBe que seguirán siendo detectables durante un periodo de 2 años o más, después de la resolución de la hepatitis. infección por VHB y sirve para diferenciar diferenciar una Anti- HBc Ig M : Su detección en el suero del paciente es un indicador de infección Hepatitis Aguda causada por VHB de uN causada por VHD. Los anticuerpos Anti- HBc Ig M se detectan durante el período agudo de la enfermedad y persisten elevados durante toda la vida en los portadores.

SOLICITUD DEL MEDICO : Datos Filiatorios : Tratamiento Medicamentoso: Diagnóstico Presuntivo : R/P

http://www.md-tuc.blogspot.com/   

Investigación Investigación de HBs- Ag Investigación Investigación de HBe- Ag Investigación Investigación de Anti HBc Ig M

TRATAMIENTO : Se emplea : Interferon Interferon Interferon PROFILAXIS (prevención) : • • •

2b 1n

para inducir la detención detención de la replicación replicación viral

 Profilaxis Inespecífica :

- Control rutinario de los donantes de sangre. - Empleo de Preservativos en casos de Promiscuidad. Mantener una pareja Estable - Uso de material descartable (por parte de toda persona expuesta a productos hematológicos o sangre)

 Profilaxis Específica :  Inmunización Activa para VHB : Vacuna Anti- Hepatitis B :

Pro- Vac HB ENGENERIX B  Ag HBs de VHB Llevan el Ag HBs purificado por métodos físico-químicos o bien obtenido por ingeniería genética. Está Indicada para para : niños menores de un año, recién nacidos de madres HBs- Ag +, HIV +, adolescentes, adictos a las drogas drogas endovenosas, heterosexuales y bisexuales con múltiples parejas o con antecedentes de ETS, trabajadores de la salud,  personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos, pacientes que deben recibir  transfusiones de sangre frecuentes, etc. El esquema de vacunación recomendado consiste en la aplicación de 3 dósis (1ra dósis = día 0 – 2da dosis 1 mes después de la primera y la 3ra dosis a los 6 meses después de la primera). El otro esquema que se emplea en los menores de un año de vida es el siguiente : 1ra dosis a los 2 meses de vida – 2da dosis a los 4 meses de vida y la 3ra dosis a los 6 meses de vida. En este caso se contempla un refuerzo a los 18 meses de vida (junto con la administración de DPT, Hib y Sabin  

 Inmunización Pasiva para VHB : Ig G Anti- Hepatitis B (HB-Ig ). Esta inmunoglobulina proporciona protección

 pasiva inmediata tras una exposición accidental al VHB

HEPATITIS C EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA :

La infección por VHC está extendida por todo el mundo occidental. Se transmite fundamentalmente por vía parenteral, a partir de transfusione transfusioness de sangre sangre o hemoderivados hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringas jeringas contaminadas, contaminadas, aunque también también ocurre ocurre en personas personas sin estos antecedentes. Muchos de éstos tienen antecedentes de hospitalización, tanto médica como quirúrgica, por lo que se sospecha la importancia de la transmisión nosocomial. La transmisión sexual es posible pero excepcional. La transmisión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%), aunque es más probable si la madre está coinfectada por el HIV (20%). En muchos casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisión mencionados. El período de incubación incubación de la hepatitis C es de 2 – 4 meses. El VHC al ingresar al organismo organismo rápidamente rápidamente llega llega al torrente sanguíneo sanguíneo infectando Hepatocitos(principalmente) pero también a Monocitos y Linfocitos. En la patogenia del daño hepático crónico como en como en las alteraciones histopatológicas producidas existen evidencias que sugieren tanto la participación de mecanismos directos (acción citopática viral directa) como mecanismos indirectos (mediados por la citotoxicidad linfocitaria de la respuesta inmune). La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus. Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto en los pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%) como en los pacientes que curan. Su detección suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a elevación de las transaminasas. Cuando éstas son normales no permite distinguir entre infección activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la determinación del ARN del VHC en el suero, cuya positividad es sinónimo de infección activa. La larga duración de la infección se cree debida a la extraordinaria capacidad del VHC para eludir continuamente la acción del sistema inmunitario gracias a la sucesiva aparición de mutaciones en regiones genéticas del virus expuestas al ataque inmunitario.

CUADRO CLÍNICO : Las manifestaciones clínicas prácticamente son indistinguibles de las ya descriptas en las hepatitis virales. Sin

embargo creemos importante remarcar los siguiente : La Evolución Subclínica en el VHC = Se presenta hasta en el 60% de los casos La Evolución Clínica = Hepatitis Aguda Sintomática (se presenta en 15 – 40% de los casos) La Evolución hacia la Cronicidad = Hepatitis crónica por VHC (75%) La Evolución hacia Hepatocarcinoma ocurre entre el 10 – 70 % de los casos La Mortalidad oscila enttre el 0,5% y el 1%

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DIAGNÓSTICO de LABORATORIO : Bilirrubinemia (BT;BI;BD) = elevada.  PRUEBAS BIOQUÍMICAS :

Transaminasas (GOT y GPT) = elevadas (20 – 40 veces más que su VN) Fosfatasa Alcalina = moderadamente elevada Gamma – glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada Lacticodehidrogenasa = elevada Hemograma, Pruebas de Coagulación, Proteinograma = normales

INDIRECTO:  M. INDIRECTO:

1. ELISA : para detección de anticuerpos Anti – VHC (de tipo IgG). Las pruebas de ELISA son confirmadas por test 2.

suplementarios de RIBA, LIA, etc. PCR (reacción de polimerasa en cadena) = detección de genoma del VHC.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO : Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p Investigación Investigación de Anti – VHC IgG

tratamiento ento específic específico. o. No hay vacuna vacuna disponi disponible ble.. Medida Medidass de Profil Profilaxis axis TRATAMIEN TRATAMIENTO TO y PROFILAX PROFILAXIS IS : No hay un tratami inespecíficas iguales que las empleadas para la Hepatitis B.

HEPATITIS D FISIOPATOGENIA :

El VHD (Agente Sub-viral Delta) sólo infecta a huéspedes previamente infectados por VHB, ya que no puede multiplicarse sin la ayuda del virus "cooperador "cooperador"" VHB; es decir que el VHD está íntimamente íntimamente ligado al VHB, por lo que su transmisión transmisión se efectúa por los mismos mecanismos que utiliza el virus cooperador (vía parenteral, permucosa y por transmisión sexual). La infección predomina en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP). La transmisión vertical es posible, pero ocurre con muy poca frecuencia. El reservorio fundamental de la infección por VHD lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infección delta crónica. El período de Incubación del VHD es de 2 a 12 semanas. Su patogenia es poco conocida, si bien se sugirió que el VHD puede ejercer lesiones de manera directa (acción citopática), no se descarta el hecho de que intervengan también en la lesión hepática mecanismos inmunitarios. La patogenia dependerá de las circunstancias en las que se produzca la infección. La infección delta puede ocurrir en dos circunstancias distintas: A. Coinfección y/o Infección Simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB . La coinfección coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis hepatitis aguda autolimita autolimitada, da, cuya evolución evolución no difiere de la  producida por la infección única por VHB; habitualmente tiene resolución hacia la curación, aunque puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. La replicación del VHD en los hepatocitos ocasiona una inhibición de la síntesis de VHB, con lo cual la duración del período agudo de enfermedad suele ser breve. Sobreinfección y/o Infección Delta en un portador de HBsAg. En estos casos se agravan las manifestaciones clínicas pudiendo B. Sobreinfección  progresar hacia la cronicidad (con mucho mayor frecuencia que la infección por si sola con VHB) ya sea como hepatitis crónica activa o persistente. En caso de sobreinfección delta de un paciente con hepatopatía crónica por VHB se identifican en la sangre sangre los marcadores de infección activa por este virus junto con Anticuerpos Anti – VHD. En ambos casos se deben sumar los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los propios de la infección delta (hepatitis D), que consisten en la aparición en la sangre durante un breve período de tiempo (días) del antígeno delta (HD Ag), seguido de la aparición de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos Ig M e Ig G. La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta y determina la curación de ambas infecciones. Las lesiones histopatológicas son similares a las que producen otros virus hepatotrópicos, es decir, degeneración hidrópica (hepatocitos esféricos) y necrosis, acompañada de signos inflamatorios y regeneración hepatocelular. Todo esto se acompaña de elevación de las transaminasas (GPT y GOT), aumento de otras enzimas como fosfatasa alacalina y de la Bilirrubinemia.

CUADRO CLINICO :

Las manifestaciones Clínicas no difieren de las relatadas en las hepatitis virales agudas.

DIAGNÓSTICO de LABORATORIO : M. DIRECTO (Rápido) : ELISA = para detección de Antígeno VHD M. INDIRECTO ELISA = Para detección de Anticuerpo Anti- VHD tipo Ig M SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO •

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http://www.md-tuc.blogspot.com/ Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p  Investigación de HD Ag  Investigación de Anti VHD Ig M

TRATAMIENTO : No hay tratamiento específico PROFILAXIS : La vacunación contra el VHB previene la infección con VHD

HEPATITIS E EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA :

El VHE es de transmisión entérica que se disemina por vía fecal–oral. Se ha observado epidemias transmitidas por agua contaminadas en el subcontinente subcontinente índico, índico, sudeste sudeste asiático, África y en México. Si bien en los países desarrollados desarrollados se han comunicado casos esporádicos esporádicos en individuos procedentes de áreas endémicas, es poco común la infección por VHE. Tiene un período período de incubación es de unas 6 – 8 semanas. semanas. Las lesiones lesiones histopatológic histopatológicas as producidas producidas por el VHE no difieren difieren de las  producidas  producidas por otros virus responsables responsables de hepatitis hepatitis viral aguda; tales lesiones lesiones hepáticas se caracterizan caracterizan por la coexistencia alteraciones alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo, signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular. Los Cambios Degenerativos Hepatocelulares = Los cambios degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. Se observan hepatocitos tumefactos por degeneración hidrópica (hepatocitos esféricos). Las necrosis celulares pueden ser, según su extensión, unicelulares, focales o confluentes, multilobular (abarca la casi totalidad del parénquima hepático, observándose esto en  pacientes con hepatitis fulminante). Los Signos Inflamatorios Inflamatorios = La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y en las áreas con necrosis. Los espacios porta están expandidos por un infiltrado celular compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos. En los sinusoides se aprecia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y macrófagos y una hipertrofia de las células de Kupffer. En las áreas de necrosis, los hepatocitos lisados están sustituidos por agregados de linfocitos y macrófagos. Los Fenómenos Fenómenos de Regeneración Regeneración Celular = Los signos de regeneración hepatocelular se expresan por un aumento de la actividad mitótica y la aparición de hepatocitos binucleados. Todo esto se acompaña de elevación de las transaminasas (GPT y GOT), aumento de otras enzimas como fosfatasa alacalina y de la Bilirrubinemi Bilirrubinemia. a. La forma ictérica ictérica suele ocurrir ocurrir en jóvenes y adultos, de entre 15 y 40 años, y determina determina una alta mortalidad mortalidad (20%) en las mujeres embarazadas.

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas son muy similares a las que se presentan en la Hepatitis A

DIAGNÓSTICO de LABORATORIO :  PRUEBAS BIOQUÍMICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Bilirrubinemia (BT;BI;BD) = elevada. Transaminasas (GOT y GPT) = elevadas (20 – 40 veces más que su VN) Fosfatasa Alcalina = moderadamente elevada Gamma – glutamiltranspeptidasa = Moderadamente elevada Lacticodehidrogenasa = elevada Hemograma, Pruebas de Coagulación, Proteinograma = normales

MÉTODOS INDIRECTOS : Se han preparado reactivos para la determinación de anticuerpos de clase IgG y IgM contra este virus, que aún se encuentran en fase de evaluación. Su utilidad en la práctica clínica no se ha establecido con certeza absoluta.  ELISA = Para detección de Anti – VHE de tipo IgG 

Western Blot

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p

Detección de Anti – VHE IgG TRATAMIENTO Y PROFILAXIS : No hay Tto. Específico Específico y No hay

Vacuna disponible para la profilaxis específica. Por lo que sólo se pueden poner  en practica las medidas de Profilaxis Inespecíficas de la Hepatitis A (pues tanto VHA como VHE se diseminan por vía fecal – oral)