Problem Oriented Medical Record (POMR) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat
: Ny U : 51 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Jawa / Indonesia : Lamongan
Summary of database Ny U, ♀51 th Anamnesa: KU: Mata kiri nyeri .
RPS:
Pasien mengeluhkan pada mata kiri terasa cekot2 sejak 4 hari yang lalu, disertai nyeri kepala separuh daerah kiri. Air mata keluar pada mata kiri. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut. Mual (-), muntah (-) RPD:
Riwayat hipertensi , riwayat diabetes Melitus , riwayat glaukoma pada mata kanan 6 tahun yang lalu -RPK: -Tidak ada yang sakit seperti ini -DM (-) -HT (-) -Alergi (-) R.Sos: Pekerjaan ibu rumah tangga Makan dan minum normal Merokok (-) Alkohol (-)
Clue and cue
Problem list
Ny U, ♀51 th Mata kiri merah Mata kiri nyeri TOS 31,8 mmHg Conjungtiva hiperemi OS CVI (+) OS PCVI (+) OS Pupil OS mid midriasis Lensa agak keruh ODS
OS glaukoma akut sudut tertutup
Initial diagnosis
OS glaukoma akut sudut tertutup
Diagnosis DL Slit lamp Gonioskopi
Planning Monitoring Acetazolamide Keadaan umum (Glauceta) pasien 250mg 3x1 Vital sign KSR 1x1 Keluhan Betaksolol pasien Terapi
(Tonor) MD 2x1 OD Asam Mefenamat 500 mg 3x1 Gliserin 50 cc
Tekanan intra okuler, visus, segmen anterior, segmen posterior Efek samping obat
Edukasi Menjelaskan pada keluarga pasien: 1. Kondisi pasien 2. Hal-hal yang menyebabkan pasien mengalami ha tersebut 3. Tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan. 4. Tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinankemungkinan yang akan terjadi pasca tindakan
Pemeriksaan fisik: - Tampak kesakitan - Akral: hangat - GCS: 456 - TD: 191/105 mmHg - N: 80 x/mnt - t: 36,5 ºC - RR: 20 x/mnt
K/L: aicd -/-/-/Tho: sim, ret -/P: ves/ves, rh -/-, wh -/C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop – Abd: flat, BU + N, supel, nyeri tekan -, H/L ttb, timpani Ext: akral HKM, aie -/-/Status Ophtalmologi: VOD : >2/60 TOD:7,1 VOS : 1/60 TOS: 31,8 SAOD: lensa agak keruh SAOS : conjungtiva hiperemi, CVI (+), PCVI (+), pupil mid midriasis, lensa agak keruh
