POMR ILMU PENYAKIT DALAM
Nama Umur !la ma mat
: Tn.kiki Tn.kiki : 43 tahun / 80 kg : "ura#a $a $a
Summary of data based • •
JenisKelamin JenisKelamin : Laki-Laki Laki-Laki Pekerjaan : Wirasasta Jam/Tgl %&" : 30 Januari / '(.00
Clue and ue
Lakilaki 43th Lakilaki 43s th $+sneu KU %sesak RPS % 5rt+neu 6 "esak sejak ' #ulan ini. Par7$smal %em#erat ) hari ini. N,turnal "esak terus menerus. $+sneu 6 Ti*ak mem#aik *engan N$eri *a*a 1 istrahat. "esak ti*ak Lemah 1 *i+i,u leh aktiitas !nemis 1 *e#u *ingin arma $ang kuat. "esak *isertai !sites 1 5e*em n$eri *a*a. N$eri terus ekstremitas 1 menerus *i#agian tengah !K 2 '00 *a*a. a*an lemah 1 ,,/hari +erut *an kaki kaki serta tangan mem#engkak 2 ' &i. Knsumsi #ln ini #ertam#ah #ertam#ah #at anti n$eri #engkak hari ini. ! *an all+urinl nrmal. !K *irasakan &i K sejak ' le#ih se*ikit *ari #ln lalu. 9 #iasan$a $aitu $aitu 2 '00 '4 kali ; ,,/hari. Pusing - n$eri rang tua 9#a+ak; ke+ala -. %ual- muntah ri. K 1 -. &ia$at % 1 T 1. mengknsumsi #at • • •
•
Problem L!st K
In!t!al D!a"nos!s D!a"nos!s • K • =t thra7 gra*e < • !K
Tera#! •
•
•
•
P> 00 ,, ( t+m 5) nasal ) l+m
Plann!n" Mon!tor!n" • Keluhan +asien •
•
•
•
• • •
•
• •
•
•
•
•
Edu$as! %enjelaskantentan gkn*isisakit$g*i alami+asien %enjelaskan+emeri ksaan $ang akan*ilakukan %enjelaskantera+i $ang akan*i#erikan %enganjurkan+asie nuntukmengatur+ lamakan*anmen gu#ah li?est$le %enjelaskan tentang +rgnsis +en$akit n$a. n$a.
•
•
antin$eri *an #at asam urat. %is. !lli+urinl. RPD % +ernah se+erti ini ' #ulan $ang lalu *i*iagnsa K. ilakuakan su*ah '4 kali. ) kali/minggu. % - T -.ri. asma RPK% rang tua 9#a+ak; ri. K 1 % 1 T 1. RPSOS% ri mengknsumsi #at anti n$eri. Pemer!$saan&!s!$ KU : Lemah @" : 4 A TT< : • T '30/(0 • && )87/min • Na*i '007.min • T 3A0 Ke#alaLe'er • &am#ut:*#n • entuk ke+ala : *#n • %ata :anemis 1/1 ikterus -/- • i*ung: *#n %ulut : ?etr • uremik -
• • •
Takikar*i &nkhi 1/1 entuk +erut ?rg sha+e @=& B ')A •
• • • •
Lakilaki 43th !nemis 1 # : CA ,t )8
•
!nemia
!nemia e., +en$aki t krnis
&etikulsit "D TD
tenggrk : *#n Leher : *#n T'ora( r D : D,tus t*k tam+ak +ulsasi e+igastrium 9-; P : thrill 9-; i,$tus ti*ak kuat angkat P : atas jantung mele#ar ! : "'") tunggal gall+ 9-; murmur 9-; Pulm D : Nrm ,hest +ergerakan **. a*assimetris retraksi P : =remitus 9N; P : "nr/snr ! :es/es rh1/1 h-/- eks+irasi memen*ek Abdomen D : #entuk : ?rg sha+e ! : U P : N$eri tekan - - - - - - • •
•
•
•
•
•
• • •
•
• •
P : tim+ani +ekak *i Eua*ran #aah 9+sisi *u*uk;. )en!tal!a %*#n E$strem!tas % &T F)*tk akral hangat St*Neurolo"!s %*#n •
PEMERIKSAAN LA+ # : CA Leuksit : ''.4'0 ,t )8 Trm#sit : )83.000 @! :'84 "K : 8 K : 4A Na : ')C l : C3 %< B 843 % B 33(
POMR ILMU PENYAKIT DALAM
Nama Umur !lamat
: Tn.&ni : A0 tahun / A0kg : Trenggilis Lama DD/(A
Summary of data based • •
Lakilaki A0th KU %Kesa*aranmenurun RPS %
• •
JenisKelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Per,etakan Jam/Tgl %&" : )' Januari / '(.00
Clue and ue
Problem L!st
Lakilaki A0th %untah+r$ek til
ehi*rasise*a ng
In!t!al D!a"nos!s D!a"nos!s Tera#! ehi*rasise*ang • T s,an • &ehi*rasi :
ke+alata n+akntr
Dn?.&L ')00mL 93
Plann!n" Mon!tor!n" •
•
Keluhan+as ien TT<
•
Edu$as! %enjelaskantentan gkn*isisakit$g* ialami+asien
Pasien*atangke D@ %ata : ,ng &"U aji 1/1 "#$*i#aalehtemann$a 5liguria *g kn*isiti*aksa*ar Gkstremitas: +asien*itemukanti*aksa* !kral*ingin ar*ikamarn$a+ukul - 0A.00. 11 "aat*itemukankn*isise kitar+asien+enuh*engant inja. 'hari "%&" Laki-laki A0th +asienmengeluhkan+erut Knsti+asi n$a mules terasaingin Leuksitsis ! ta+isaatke K% !#*men: ti*ak#isakeluar. isten*e* Pasienmuntah '7 #$r N$eritekan #$ran mual 9-;. "em+at+anas#a*an 'hari "%&" *an*i#eri+ara,etaml ' ta#let han$amem#aikse#entar. "%&" +asien !K sangatse*ikit*ansam+ai Laki-laki A0th *i raatina+!K Penurunankesa n$amshse*ikit. ! *aran setia+harilan,ar. %untah+r$ek RPD til %Ti*ak+ernahse+ertiinise Dnkntinensiaa #elumn$a hi+ertensi 9-; li % 9-; klesterl 9-; RPK% Ti*aka*aanggtakeluarg •
•
• •
as "igmi*s k+i
?l; *alam '0)0 min •
•
•
Urine ut+ut =eses lengka+
•
•
•
•
•
• • •
• •
•
•
•
"us+ek
%enjelaskan+emer iksaan $ang akan*ilakukan %enjelaskantera+i $ang akan*i#erikan %enganjurkan+asi enuntuk,u,itang anselesai#erakti itas*anse#elum sertasesu*ahmak an %enganjurkanuntu k+asienminum$ g,uku+
•
a$gmemilikikeluhansam a hi+ertensi 9-; % 9-; RPSOS%Pasien#erkerja *i tem+at+er,etakan knsumsijamusejak ) #ulanterakhir +emakaian#at+en,ahar 9-; Pemer!$saan&!s!$ KU : Lemah @" : 4 A TT< : • T '4/80 • && )47/min • Na*i (A7/min • T 3A( Ke#alaLe'er • &am#ut:*#n • entukke+ala : *#n %ata : ,ng 1/1 • anemis -/- ikterus -/- &.,h$ 1/1 • i*ung: *#n • %uluttenggrk : *#n • Leher : *#n T'ora( r • D : D,tus t*ktam+ak +ulsasi e+igastrium 9-;
•
•
•
P : thrill 9-; i,tus ti*akkuatangkat P : atas jantung*#n ! : "'") tunggal gall+ 9-; murmur 9-;
Pulm D : Nrm,hest +ergerakan**.*a*a simetris retraksi P : =remitus 9N; P : "nr/snr ! :es/es rh-/- h-/Abdomen D : em#ung nrmal ! : U 1 N P: isten*e*N$eritek an - 1 - - 11 1 Turgr : nrmal e+artaktera#a Lien taktera#a P : tim+ani )en!tal!a %*#n E$strem!tas % &T F)*tk akral*ingin - •
• • •
•
• •
•
1 1 St*Neurolo"!s %*#n PEMERIKSAAN LA+ # : 'A) Leuksit : 'C.880 ,t : 4 Trm#sit : 'C3.000 @! "TDK : ''C UN : )' "K : ') "@5T : 3' "@PT : )8 K : 3) Na : '3 l : C) Wi*al : ".T$+hi 5 9-; ".Parat$+hi !- 9-; ".Parat$+hi - 9-; Perhitungan&ehi*rasi : B A0 kg ehi*rasi#erat •
•
•
•
Ke#utuhan,airan B 40-0 mL/kg/hari B 40 7 A0 B )400 ml/hari 0 7 A0 B 3000 ml/hari Gstimasikehilangan,airan B '0H 7 A0 LT" B A L B A000 ml erajat*ehi*rasise*ang B 8H 7 B 8H 7 A0 kg B 48H @rjk B )0 ,,/kg *lm '0-)0 min B )0 ,, 7 A0 B ')00 ,, *lm '0-)0 min