Summary of database Identitas : Tn. A, 31 th, Islam, Surabaya
Clue and Cue
Pria, 31 tahun (ebris sejak 3 hari yang lalu KU: Panas badan alaise Arthralgia PS : Pasien mengeluh )ausea " panas badan sejak 3 Pusing hari sebelum masuk *ji torni+uet " RS, panas badan T.a 3-./ dirasakan naik turun trombositopenia pada pagi hari turun dan pada malam hari tinggi. Pasien mengaku sudah mengkonsumsi obat penurun panas 2 hari yang lalu tetapi (ebris panas tidak turun. 0dinoagi sejak 2 hari Pasien juga mengeluh yll kepala terasa pusing sejak 3 hari yang lalu. ual !"# muntah !$#, badan terasa linu !"#, perut terasa sebah hilang timbul. Sejak 2 hari sebelum RS pasien mengeluh nyeri telan !"#, suara parau !$# batuk !$# pilek !$# %A% dan %A& normal, mimisan !$#, gusi berdarah !$#,ri'ayat !$#,ri'ayat bepergian ke daerah
Problem List Aute eer
ISPA
Initial Dx
1.1 45( gr.I gr.I
2.1 (aringitis Akut
Dx
)S1 Serum elektrolit
Planning Monitoring RS &* %ed rest TT7 Inus )a/l 26 48 serial tpm Input9output Antrain airan 21ampul Ranitidine 21 ampule Tx
Edukasi :dukasi kepada p dan keluarga p tentang kondisi pasien.
enjelaskan tentang terapi dan tindakan yang akan dilakukan $%anyak minum, terutama minuman yang hangat, kompres jika panas tinggi $Selalu menjaga hygiene pribadi dan lingkungan enginormasik an pada daerah tempat tinggal untuk mensosialisasika n gerakan 3 dan dilaksanakannya
ogging. endemi malaria !$#
PD : Ri'. Penyakit yang sama !$#, gastritis !$#, alergi makanan dan obat !$#, 4 !$#, 5T!$# PK: tetangga ada yang sakit seperti ini, dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini 5T dan 4 disangkal P! Sos : pasien bekerja sebagai guru pesantren, nasu makan baik hanya terasa sakit saat menelan. %A% %A& lanar. Pem! Status "eneralis: %%; - $ /ompos ment is #ital Sign : $ Tensi ; 12? 9 @?mm5g $ )adi ; 1?29menit, reguler
$ RR ; 229 menit $ Suhu ; 3-,/ Ke$ala dan Le%er $ A9I9/94 $9$9$9$ $ Pembesaran &=% !$# $ ukos a kering !$# $ Typhoid tongue !$# $ (aring hiperemi !"# $ B7P dbn $ ata o'ong !$# $ 0tore !$# tinnitus !$# T%orax: I; bentuk simetris, gerak napas simetris, retraksi !$# P; P; gerak napas simetris /; thrill !$#, itus ordis kuat angkat !$# P; P; sonor "9" /; %atas Bantung ; Atas; I/S III S8 &iri; I/S I7 /8 ki &anan; I/S I7 PS8 ka A; P; suara napas
esikuler "9", ronhi $9$, 'heeCing $9$ /; S1S2 tunggal, murmur !$#, gallop !$# &bdomen Inspeksi; lat, massa !$#, aput medusa !$# Palpasi; Soepel, nyeri tekan !$# 5epar9lien9ren ttb, nyeri ketok ren !$# Perkusi; timpani Auskultasi; %* !"# normal Extremitas A&5 *ji tornikuet " /yanosis; !$9$9$9$# 0edem; !$9$9$9$# :ritema palmaris; !$9$# Ptekiae !$9$# /RT D 2 detik Lab: Dara% lengka$: 5b; 1<.1 mg9dl 8eukosit; @-3?9mm3 5t; 61.@ E
Trombosit; 2.???9mm3 Kimia klinik: =4A Stik; 6 mg9dl %*); @ mg9dl /reatinin Serum; 1.1 mg9dl S=0T; 3@ *98 S=PT; 22 *98
