POMR (Problem Oriented Medical Medical Record)
Nama Umur
: Ny.L : 32 tahun CLUE AN AND CU CUE DATA BASE
Wanita , 32 tahun MRS tgl 6-10-2011 Keluhan utama: perdarahan setelah melahirkan Anamnesa : RPS : - Pasien mengeluh perdarahan setelah 2 jam melahirkan, darah merah segar keluar sebanyak 2 underpet full sekitar 1000cc - Perdarahan tidak terkontrol atau terjadi terus menerus. pasien mengeluh dada berdebar-debar dan keluar keluar keringat dingin. - Pasien sebelumnya melahirkan melalui operasi Riwayat Persalinan terdahulu : 1.Perempuan,BBL 4000 gr, SC atas indikasi kala 1 fase laten lama, S.CPD + riw.KPD, usia 6 tahun 2. perempuan, BB 3500 gr, SC atas indikasi CPD + BSC, sekarang berumur3 tahun 3. Laki-laki, BB 3100 gr, AS 7-8, ket jernih, SC atas indikasi BSC 2 kali+MOW RPD: R.menstruasi : Menarche 12 tahun, HPHT 125-12-2010, HPL 1-10-2011 R. Perkawinan : menikah 1 kali, selama 7 tahun, menikah pada usia 25 tahun RPK: HT(-), DM(-) Rp Sos Bud: pola makan 3 x sehari, BAK 100cc/hari , warna kuning, BAK terakhir jam 05.30, BAB 1x/hari, konsisitensi lunak terakhir jam 05.30 Pemeriksaan fisik : KU : nampak lemah, BB 66 kg, TB 158 CM, TD 90/60 mmHg, nadi 120
kali/menit, RR: 24 kali/menit, suhu 37 0C Kepala : conj.anemis (+), sklera ikterik (-), dyspnea (+) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, retraksi -/-, Palpasi : fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, ekskursi (+), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Soefl, TFU setinggi pusat, uterus membesar dan lembek, kontraksi lembek, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-), BU menurun Auskultasi : bising usus (+), bruit(-) Ekstremitas : HKM, edema (-) Pemeriksaan lab Darah Lengkap Diffcount 2/2/70/16/10 Hct: 34,3 %(L 40-54%, P 35-47%) Hb : 6,2 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18 mg/dl) LED : 52/80 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Leukosit: 14300 (4000-10.000) Trombosit: 273000 (150.000- 450.000)
PROBLEM LIST
- P3003 P3003 post post SC P300 P3003 3 A000 A000 - Wani Wanita ta post SC - 32 tahun tahun 1. HPP + Perdarahan 2jam - Perdarahan Syok setelah hipovol melahirkan emik+ - Uterus Uterus lembek lembek Anemi - His His (-) (-) a - Multigravida Multigravida - Riwayat Riwayat SC 2 kali kali - Hipote Hipotensi nsi - Takika Takikardi rdiaa - Dispne Dispneaa - Akral Akral dingin dingin - Hb turu turun n -
INITIAL DX P3003 A000
1.1 Early HPP et causa atonia uteri+ syok hipovole mik
DIAGNOSIS
DL ulang FH -
THERAPY
-
PLANNING MONITORING
O2 nasa nasall 4 lpm lpm,,
-
- pasang IV double line
-
-
-
infus RA loading 1500 cc loading jika tekanan darah masih turun masuk HES 500 cc/1 jam, evaluasi tanda-tanda vital ulang, Jika tekanan darah stabil maintenance cairan 2000cc/24 jam Drip Drip oxcy oxcyto tosin sin 1 amp+metyl ergometrin maleat 1 amp 20 tpms/d 12 jam Inj Inj amoxi amoxicill cillin in 3x1 gr Metr Metron onid idaz azol olee 3x1 3x1 Gentamycin 2x80 gr Kaln Kalnex ex 3x1 3x1 amp amp Cern Cernev evit it 1x1 1x1 Chromalux 3 tablet/8 jam
- Transfusi WB s/d Hb ≥ -
10 gr/dl Balance cairan Pas an ang DK pasang pasang balon balon katete kateter r
-
-
EDUCATION
-
Monitoring keadaan umum Vital sign ibu Keluhan Subjektif pasien (perdarahan) Keluhan objektif pasien P ro rodu ks ks i ur in in e Ba la la nc nc e c ai ai ra ran Tampon af aff 24 24 jam
-
-
Bed rest KIE KIE kepada kepada pasien pasien dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis
kali/menit, RR: 24 kali/menit, suhu 37 0C Kepala : conj.anemis (+), sklera ikterik (-), dyspnea (+) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas simetris, retraksi -/-, Palpasi : fremitus taktil dbn Perkusi : sonor +/+, ekskursi (+), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Soefl, TFU setinggi pusat, uterus membesar dan lembek, kontraksi lembek, caput medusa (-), meteorismus (-), shifting dullness(-), BU menurun Auskultasi : bising usus (+), bruit(-) Ekstremitas : HKM, edema (-) Pemeriksaan lab Darah Lengkap Diffcount 2/2/70/16/10 Hct: 34,3 %(L 40-54%, P 35-47%) Hb : 6,2 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18 mg/dl) LED : 52/80 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Leukosit: 14300 (4000-10.000) Trombosit: 273000 (150.000- 450.000)
