POMR (Problem Oriented Medical Record) SMF Obstetrik dan Ginekologi RSU Haji Surabaya
'ra *nggoro usuma +ingrum ,-./,-0-.-..-10 !M UMM
Identitas Pasien Nama :Ny. P Usia : 22 tahun Jenis kelamin kelamin : Perem Perempuan puan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tangga Pendidikan : SA Alamat : !aruk Tengah" Surabaya N#. R : $%&$'(
Summary o !ata "ase
#lue $n cue
Ny. P 22 tahun U:keluar darah di jalan lahir RPS: Pasien datang ke kamar bersalin RSU )aji Surabaya dengan keluhan keluar darah di jalan lahir sejak * hari yll SRS. A+alnya pasien merasakan keluar darah ber+arna merah segar segar seperti darah menstruasi sedikit , sedikit sekitar 2- //0hari atau '
ab#rtuss - Ny. P0 22 th 4 ab#rtu - Perut mules - 1eluar darah di peraginam - )P)T: 34 '242'& (4% - U1 minggu - T5U teraba 3 jari di atas symphysis Ri+ayat 6bstetri
Problem list
Initialdiagnosi s !iagnosis Ab#rtus Ab#rtus ink#mplit
'dukasi enjelaskan kepada kepada pasien pasien bah+a pasien mengalami ab#rtus ink#mplete enjelaskan
kepada kepada pasien pasien bah+a pasien dianjurkan untuk dilakukan kuretase '
pembalut per hari sejak * '. hamil ini. hari yang lalu. Tetapi hari ini darah yang keluar lebih Pemeriksaan banyak dari biasanya. 1husus: 8isertai perut 7T >yne/#l#gy mules.1eluhan dirasakan ? >enetalia perut mules terus menerus eksterna: sejak pagi pukul &. labia min#r sampai s#re pukul '-. didapatkan 9I!. !A! dan !A1 perdarahan dalam batas n#rmal @; ber+arna RP! 2 )T 4; 8 4; merah segar" Asma 4; Alergi 4; bergumpal" - >enetalia RP : )T 4; 8 4; interna: Asma 4; Alergi 4; p#rti# terbuka" RSos: 4 teraba jaringan @; Ri3ayat Haid hasil enar/he: '3 tahun k#nsepsi" Siklus : < 2( hari" teratur sebagian =ama : $ hari jaringan hasil 8ismen#rhea : 4; k#nsepsi )P)T: 34'242'& masih TP: ''4%42'$ tertinggal di Umur kehamilan: (4% dalam uterus minggu @;" kanalis serikalis Ri3ayat Perka3inan masih enikah : ' kali terbuka @;. =ama menikah: 3 bulan 2
Ri3ayat Obstetri .4 hamil ini
Ri3ayat *+# 2 belum pernah Ri3ayat " 2 Pemeriksaan isik2 1Utampak /ukup 1esadaran #mp#s entis >S 3-& !! - kg T! '- /m IT 22.2 kg0m2 5ital Sign Tensi: '*0(mm)g Nadi ((B0menit Suhu *&.' C/ RR 22B0menit 1epala : a@; 0i 4 0/40d4 =eher : pembesaran 1>! 4; Th#raB : bentuk n#rmal" gerak dada simetris" s#n#r @; Pulm# : suara naDas es @0 @ rh 404 +h 404" #r : S' S2 tunggal m 4; g 4;
*
? Abd#men : Perut membun/it perut graida; 4;" striae graidarum 4;" linea nigra 4;"T5U 3 jari diatas symphisis" supel" )0R0= tidak teraba" timpani" !U @; N ? Ekstremitas : A)1" edem 404" RT F2detik Pemeriksaan 1husus: 7T >yne/k#l#gy: ? >enetalia eksterna: labia min#r didapatkan perdarahan @; ber+arna merah segar" bergumpal" ? >enetalia interna: p#rti# terbuka" teraba jaringan @; hasil k#nsepsi" sebagian jaringan hasil k#nsepsi masih tertinggal di dalam uteru s @;" kanalis serikalis masih terbuka @;"