askep abortus inkomplit

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA G3P1A2 UK. 11-12 MINGGU DENGAN ABORTUS INKOMPLIT DI VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal Masuk

: 11 April 2017

Jam Masuk

: 20.45 WITA

Ruang/Kelas

: VK Bersalin Lantai 2

No. Kamar

:

Tanggal Pengkajian

: 11 April 2017

Jam

: 20.45 WITA

II. IDENTITAS KLIEN

2.1 Identitas Klien Nama Klien

: Ny. K

Umur

: 36 tahun / 30 Agustus 1980

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX

Status perkawinan

: Menikah

Lama pernikahan

: 12 tahun

Diagnosa medis

: G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus Inkomplit

No. register

: 34-23-XX

2.2 Identitas Penangung Jawab Nama

: Tn. A

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

:Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX

Hubungan dengan Klien

: Suami

1

2

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

3.1 Keluhan utama Saat dikaji klien mengeluh mual muntah, nyeri dibagian abdomen kuadran kiri bawah. Pengeluaran darah sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut sebanyak seban yak 5x namun dari sore sudah tidak terlalu banyak lagi keluar darah. Darah yang keluar berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman. Klien sangat menyayangkan untuk kehamilan nya yang ke-3 ini harus keguguran kembali. P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

3.2 Alasan masuk rumah sakit Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kuadran kiri bawah. Pengeluaran darah sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x dengan tekstur berbentuk gumpalan. Dan saat dilakukan pemeriksaan USG dari Dr. Halim selasa sore dikatakan sudah mengalami keguguran. Setelah itu klien dianjurkan untuk ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin untuk dilakukan tindak lanjutan. Klien masuk IGD dan diantar ke VK Bersalin pukul 18.00 WITA.

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN

4.1 Riwayat obstetri 

Riwayat menstruasi Usia menarche klien 12 tahun. Siklus menstruasi klien teratur dengan lamanya 7 hari. . Darah menstruasi keluar banyak pada hari kedua. Tidak ada keluhan selama menstruasi. HPHT 24 Januari 2017 HPL 31 Oktober 2018

3



Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No

1 (pertama)

2 (kedua)

3 (ketiga)

Tahun

2016

2016

2017

Anak ke

Umur Kehamilan

Aterm

16-17 mgg

11-12 mgg

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

kehamilan Penyulit

Persalinan Persalinan

Komplikasi Nifas

Anak

Jenis

bantuan/ vacum

Abortus

Abortus

Penolong

dokter

Dokter

Dokter

Penyulit

Tidak ada

Kuret

Kuret

Laserasi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Infeksi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Perdarahan

Tidak ada

Ada

Ada

Jenis

Laki-laki

-

-

BB

2500gram

-

-

-

-

PB

-

4



Genogram Keterangan:

X

: Laki-laki : Perempuan X

: Meninggal : Klien :Tinggal satu rumah

Nama: Ny. K Umur: 36 tahun Diagnosa : G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus Inkomplit

4.2 Riwayat keluarga berencana Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumnya adalah metode kontrasepsi suntik 3 bulan 4.3 Kesehatan Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya adalah demam biasa. Dan sembuh dengan obat yang dibeli diwarung. 4.4 Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit apapun.

V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

5.1 Pola Nutrisi 



Nafsu makan

: Baik

TB dan BB TB : 155 cm, BB : 60 kg



Pola makan Di rumah

: Pagi, siang dan malam

Di rumah sakit: 3 x sehari (pagi, siang, malam) dengan 3 porsi makan habis.

5



Riwayat alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.



Gangguan pencernaan : Tidak ada masalah pada BAB.



Saraf pengecapan & penciuman : Berfungsi dengan baik (klien mampu membedakan rasa dan bau)



Makanan yang dipantang : Klien mengatakan tidak memiliki pantangan makanan.



Perubahan Setelah masuk rumah sakit klien tidak mengalami perubahan pola makan.

5.2 Pola Eliminasi 

BAK Klien BAK kurang lebih 6-7 kali dalam 24 jam. Urine berwarna kuning.



BAB Klien BAB 1 x dalam 24 jam. Karakteristik feses lunak dengan warna kuning gelap.



Perubahan setelah masuk rumah sakit Klien setelah masuk rumah sakit belum ada BAB

5.3 Pola Personal Hygiene 

Mandi Klien mampu mandi 2x dalam sehari.



Oral hygine Klien dapat membersihkan mulut dan gosok gigi 2x sehari.



Cuci rambut Klien mampu mencuci rambut 2 hari sekali.

5.4 Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan tidur normal ±7 atau 8 jam biasanya tidur pukul 22.00 WITA – 05.00 WITA.

6

5.5 Pola aktivitas dan latihan Klien hanya berbaring atau duduk di tempat tidur saja, dan apabila ingin ke toilet klien dibantu dengan keluarga untuk berjalan. VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

6.1 Keadaan umum Klien klien baik terpasang infuse pada ekstremitas atas kanan, kesadaran Composmentis (GCS E4V5M6)

6.2 Tanda-tanda vital TD

: 100/90 mmHg

N

: 72 x/menit

R

: 24 x/menit

T

: 36.0oC

6.3 Pemeriksaan head to toe 

Kepala Tidak ada benjolan pada kepala klien. Warna rambut hitam, tidak ada lesi atau luka pada kepala.



Mata Mata simestris, skelera ikteri, konjungtiva anemis. Klien tidak memakai alat bantu penglihatan.



Hidung Terlihat tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip, tidak ada cairan yang keluar. klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi.



Mulut dan tenggorokan Mulut terlihat bersih. Bibir tampak kering. Tidak ada kesulitan pada saat menelan.



Dada dan axilla Dada klien simetris, tidak terdapat benjolan, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, payudara simetris, tidak ada benjolan, irama teratur,

kedalaman

normal,

bunyi

nafas

normal.

Tidak

ada

pembesaran kelenjar pada axsilla. 

Abdomen Terdapat nyeri tekan pada bagaian abdomen kuadaran kiri bawah. Ketika dilakukan perkusi terdapat bunyi timpani. Bising usus 17x/m.

7



Genitourinary Klien mengatakan BAK nya keluar banyak, warna urine kuning. Pengeluaran cairan vagina ada darah dengan berbentuk gumpalangumpalan. VT : Portio lunak,



1 cm, p/u tidak aktif.

Indera Penglihatan normal, pendengaran normal, pengecapan normal.



Ekstremitas (kulit/musculoskeletal) a. Kulit Kulit klien berwarna gelap, tekstur kulit kering. Turgor kulit baik, terpasang infus RL di tangan sebelah kanan. b. Kuku Warna kuku putih, kuku pendek dan terlihat tampak bersih. CRT< 2 detik. c. Skala Otot : 5555

5555

5555

5555

d. Skala aktivitas : 2 (Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain) 

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Patologi Anatomi 12 April 2017 WBC

: 14,1

(normal: 4,0-10,0)

Lymph#

: 3,5 x 10 ^3/uL

(normal: 0,8 -4,0)

Mid#

: 0,9 x 10^3/uL

(normal: 0,1-1,5)

Gran#

: 9,7 x 10^3 /uL

(normal: 2,0-7,0)

Lymph%

: 24,6 x 10 ^3/uL

(normal: 20,0-40,0)

Mid%

: 6,5 %

(normal:3,0-15,0)

Gran%

: 68,9 %

(normal: 50,0-70,0)

HGB

: 9,7 g/dL

(normal: 11,0-16,0)

RBC

: 3,47 x 10^6/uL

(normal: 3,50-5,50)

HCT

: 29,7 %

(normal: 37,0-54,0)

MCV

: 85,6 fL

(normal: 80,0-100,0)

MCH

: 27,9 pg

(normal: 27,0-34,0)

8

MCHC

: 32,6 g/dL

(normal: 32,0-36,0)

RDW-CV

: 12,9 %

(normal: 11,0-16,0)

RDW-SD

: 45,9 fL

(normal: 35,0-56,0)

PLT

: 315 x 10 ^3/uL

(normal: 100-300)

MPV

: 6,8 fL

(normal: 6,5-12,0)

PDW

: 15,0

(normal: 9,0-17,0)

PCT

: 0,214 %

(normal: 0,108-0,282)

Dosis

Indikasi dan Kontraindikasi

500 cc

Indikasi : Mual dan muntah akibat kemoterapi, dan radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca operasi.

6.4 Therapy yang didapat Jenis Terapi Inf. RL

Kontraindikasi : Hipersensitivitas, sindroma perpanjangan interval QT bawaan.

VII. ANALISA DATA

No

Tanggal/jam

1

Selasa, 11-

DS :

04-2017

-Klien mengatakan apabila perut nya ditekan akan terasa

18.00 WITA

Data Fokus

Etiologi

Problem

Agen cedera biologis

Nyeri akut (Buku Diagnosa

(abortus)

Keperawatan Definisi dan

keluar darah

klasifikasi 2015-2017 Edisi

-Klien mengatakan pengeluaran darah sejak selasa siang dan

10, hal 469)

sudah berganti pembalut sebanyak 5x namun dari sore sudah tidak terlalu banyak lagi keluar darah P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

DO :

- Pasien tampak meringis dan sering memejamkan mata untuk menahan nyerinya.

9

10

- TTV :

Selasa, 1104-2017 18.05 WITA

Tekanan darah

: 100/90 mmHg

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit Resiko Perdarahan (Buku

DS :

- Klien mengatakan perdarahan yang dialami klien saat siang hari berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x.

Diagnosa Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2015-2017 Edisi 10, hal 408)

-Klien mengatakan badan terasa lemas. Setelah dilakukan kuretase -Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina nya

DO:

-Konjungtiva tampak anemis -Bibir klien tampak kering TTV : Tekanan darah : 100/90 mmHg

11

Selasa,

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

DS:

Resiko

infeksi

(Buku

10

- TTV :

Selasa, 1104-2017 18.05 WITA

Tekanan darah

: 100/90 mmHg

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit Resiko Perdarahan (Buku

DS :

- Klien mengatakan perdarahan yang dialami klien saat siang hari berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x.

Diagnosa Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2015-2017 Edisi 10, hal 408)

-Klien mengatakan badan terasa lemas. Setelah dilakukan kuretase -Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina nya

DO:

-Konjungtiva tampak anemis -Bibir klien tampak kering TTV : Tekanan darah : 100/90 mmHg

11

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Selasa,

DS:

Resiko

infeksi

(Buku

11-04-2017

-Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah

Diagnosa

18.10

setelah dilakukan kuretase

Definisi

WITA

P: Kuretase

2015-2017 Edisi 10, hal 405)

Keperawatan dan

klasifikasi

Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10) T: hilang timbul ±5 menit

DO: -Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan

12

VIII. PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus) 2.

Resiko perdarahan

3.

Resiko infeksi

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

11

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Selasa,

DS:

Resiko

infeksi

(Buku

11-04-2017

-Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah

Diagnosa

18.10

setelah dilakukan kuretase

Definisi

WITA

P: Kuretase

2015-2017 Edisi 10, hal 405)

Keperawatan dan

klasifikasi

Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10) T: hilang timbul ±5 menit

DO: -Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan

12



Resiko perdarahan

3.

Resiko infeksi

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

No Diagnosa

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Rasional

Keperawatan 1.

00132

Nyeri b.d Agen cidera

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6

Pengkajian :

biologis (abortus)

jam, nyeri Klien terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Lakukan pengkajian nyeri





Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang

yang komperhensif meliputi

dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (

lokasi, karakteristik, awitan

sebutkan 1-10, tidak pernah, jarang, kadang-

dan durasi, frekuensi, kualitas,

kadang, sering atau selalu) :

intensitas atau keparahan nyeri

-

Mengenali awitan nyeri

-

Menggunakan tindakan pencegahan

-

Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh

dan faktor presipitasinya.

1. Laporan dari Klien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian 2. Isyarat non verbal dapat mengetahui ketidaknyamanan

2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

dirasakan Klien 3. Lingkungan yang panas, gaduh

Mandiri :

dan sebagainya dapat

indicator sebagai berikut( sebutkan 1-10: sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada): 

Ekspresi nyeri pada wajah

mempengaruhi keadaan Klien

1. Kendalikan faktor lingkungan

yang dapat berdampak pada

yang dapat mempengaruhi

13



Gelisah atau ketegangan otot



Durasi episode nyeri



Merintih dan menangis



Gelisah

respon Klien terhadap ketidaknyamanan. 2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi

rasa nyeri. 4.

Mencegah bertambahnya rasa nyeri yang dirasakan klien.

5. Klien mampu menggunakan

nonfarmakologi sebelum

teknik nonfarmakologi dalam

melakukan prosedur yang

memanajemen nyeri yang

12



Resiko perdarahan

3.

Resiko infeksi

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

No Diagnosa

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Rasional

Keperawatan 1.

00132

Nyeri b.d Agen cidera

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6

Pengkajian :

biologis (abortus)

jam, nyeri Klien terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Lakukan pengkajian nyeri





Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang

yang komperhensif meliputi

dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (

lokasi, karakteristik, awitan

sebutkan 1-10, tidak pernah, jarang, kadang-

dan durasi, frekuensi, kualitas,

kadang, sering atau selalu) :

intensitas atau keparahan nyeri

-

Mengenali awitan nyeri

-

Menggunakan tindakan pencegahan

-

Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh

dan faktor presipitasinya.

1. Laporan dari Klien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian 2. Isyarat non verbal dapat mengetahui ketidaknyamanan

2. Observasi isyarat nonverbal

dirasakan Klien

ketidaknyamanan

3. Lingkungan yang panas, gaduh

Mandiri :

dan sebagainya dapat

indicator sebagai berikut( sebutkan 1-10: sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada): 

Ekspresi nyeri pada wajah

mempengaruhi keadaan Klien

1. Kendalikan faktor lingkungan

yang dapat berdampak pada

yang dapat mempengaruhi

13




respon Klien terhadap




ketidaknyamanan.






Gelisah

rasa nyeri. 4.

2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi







menimbulkan nyeri.

dirasa.

Penyuluhan pada Klien/ keluarga: Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau dingin, masase dan tindakan pereda nyeri lainnya. Kolaboratif : Kolaborasi pemberian analgetik seperti ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan tindakan mandiri atau penyuluhan

14

2.

00206

Resiko perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 jam, resiko perdarahan klien terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan

yang keluar

2. Catat nilai Hemoglobin dan

1. Tidak ada hematuria dan hematemesis

Hematokrit

2. Kehilangan darah yang terlihat

sesudah terjadi perdarahan

3. Tekanan darah dalam batas normal sisstole dan

3. Monitor TTV

1. Mengetahui jumlah darah

sebelum

dan

2. Mengetahui

klien

mengalami

kekurangan

darah atau tidak 3. Mengetahui

keadaan

fisik

13




respon Klien terhadap




ketidaknyamanan.






Gelisah

rasa nyeri. 4.

2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi







menimbulkan nyeri.

dirasa.

Penyuluhan pada Klien/ keluarga: Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau dingin, masase dan tindakan pereda nyeri lainnya. Kolaboratif : Kolaborasi pemberian analgetik seperti ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan tindakan mandiri atau penyuluhan

14

2.

00206

Resiko perdarahan


1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan

yang keluar



Hematokrit



3. Tekanan darah dalam batas normal sisstole dan diastole

sebelum

dan

3. Monitor TTV

5. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) 6. Lindungi klien dari trauma yang

dapat

klien

mengalami

kekurangan

darah atau tidak keadaan

menyebabkan

fisik

dasar pasien

4. Mengurangi

perdarahan aktif

5. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal.

2. Mengetahui

3. Mengetahui

4. Pertahankan bed rest selama

4. Tidak ada perdarahan pervagina


perdarahan

yang terjadi 5. Memulihkan pengemablian darah

apabila

terjadi

perdarahan 6. Meminimalkan resiko bagi klien mengalami trauma

perdarahan 7. Pertahankan potensi IV line

7. Memudahkan cairan infuse masuk

kedalam

tubuh

secara intensif 3.

00004

Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 jam, resiko infeksi klien terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Gunakan

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

1. Meminimalkan infeksi

sabun

antimikroba

untuk cuci tangan

pada

resiko perawat

maupun pada klien 2. Meminimlakan

mikro

15

2. Menunjukkan

kemampuan

untuk

timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal

mencegah

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

organism 3. Meminimalkan mikroorganisme 4. Menjaga

kesterilan

alat,

dan menjadikan pelindung diri bagi perawat

14

2.

00206

Resiko perdarahan


1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan

yang keluar



Hematokrit



3. Tekanan darah dalam batas normal sisstole dan diastole

sebelum

dan

3. Monitor TTV

5. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) 6. Lindungi klien dari trauma yang

dapat

klien

mengalami

kekurangan

darah atau tidak keadaan

menyebabkan

fisik

dasar pasien

4. Mengurangi

perdarahan aktif

5. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal.

2. Mengetahui

3. Mengetahui

4. Pertahankan bed rest selama

4. Tidak ada perdarahan pervagina


perdarahan

yang terjadi 5. Memulihkan pengemablian darah

apabila

terjadi

perdarahan 6. Meminimalkan resiko bagi klien mengalami trauma

perdarahan 7. Pertahankan potensi IV line

7. Memudahkan cairan infuse masuk

kedalam

tubuh

secara intensif 3.

00004

Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 jam, resiko infeksi klien terkontrol dengan kriteria hasil :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Gunakan

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

1. Meminimalkan infeksi

sabun

antimikroba

untuk cuci tangan

pada

resiko perawat

maupun pada klien 2. Meminimlakan

mikro

15

2. Menunjukkan

kemampuan

untuk

timbulnya infeksi

mencegah

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor kerentanan terhadap infeksi

organism 3. Meminimalkan mikroorganisme 4. Menjaga

kesterilan

diri bagi perawat 5. Mengetahui tanda tanda infeksi yang ssistemik 6. Mengetahui

klien

X. IMPLEMENTASI

Selasa : 11 April 2017 Jam

Nomor

Tindakan

Diagnosa

Tindakan

Evaluasi Tindakan

NANDA 1

19.15

00132

1. Melakukan pengkajian nyeri

-Klien mengatakan nyeri masih dirasakan

akan

rentan terkena infeksi atau tidak

NO

alat,

dan menjadikan pelindung

Paraf

15

2. Menunjukkan

kemampuan

untuk

mencegah

timbulnya infeksi

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

3. Jumlah leukosit dalam batas normal

organism 3. Meminimalkan

4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

mikroorganisme 4. Menjaga

5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi

5. Mengetahui tanda tanda infeksi yang ssistemik 6. Mengetahui

infeksi

klien

X. IMPLEMENTASI

Selasa : 11 April 2017 Jam

Nomor

Tindakan

Diagnosa

Tindakan

Evaluasi Tindakan

NANDA 1

19.15

00132

WITA



2. Mengkaji tekanan darah nadi dan

P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak

pernapasan

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

3. Mengobservasi isyarat nonverbal

R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut

ketidaknyamanan yang dirasa klien dengan melihat ekspresi wajah

S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

klien. 4. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan dengan caramengajarkan teknik relaksasi.

-Klien tampak meringis kesakitan -TTV: Tekanan darah : 100/90 mmHg Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

-Setelah diajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam, klien paham dan mengerti dan dapat melakukannya berulang.

16

2.

19.25 WITA

00206

1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan 2. Catat

nilai

- Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina nya

Hemoglobin

dan

-TTV:

Hematokrit sebelum dan sesudah

Tekanan darah : 100/90 mmHg

terjadi perdarahan

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

3. Monitor TTV

akan

rentan terkena infeksi atau tidak

NO

alat,

diri bagi perawat

sistemik dan local 7. Monitor kerentanan terhadap

kesterilan

dan menjadikan pelindung

Paraf

X. IMPLEMENTASI

Selasa : 11 April 2017 NO

Jam

Nomor

Tindakan

Diagnosa

Tindakan

Evaluasi Tindakan

Paraf

NANDA 1

19.15

00132

WITA



2. Mengkaji tekanan darah nadi dan

P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak

pernapasan

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

3. Mengobservasi isyarat nonverbal


ketidaknyamanan yang dirasa klien dengan melihat ekspresi wajah


klien. 4. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan dengan caramengajarkan teknik relaksasi.

-Klien tampak meringis kesakitan -TTV: Tekanan darah : 100/90 mmHg Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

-Setelah diajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam, klien paham dan mengerti dan dapat melakukannya berulang.

16

2.

19.25

00206

WITA

1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan 2. Catat


nilai

Hemoglobin

dan

-TTV:



terjadi perdarahan

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

3. Monitor TTV 4. Pertahankan

bed

rest

selama

perdarahan aktif 5. Kolaborasi

-Terpasang infuse RL

dalam

pemberian - Mukosa klien tampak kering

produk darah 6. Lindungi klien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan 7. Pertahankan potensi IV line 3.

19.30 WITA

00004

1. Bersihkan

lingkungan

setelah

dipakai

dilakukan kuretase

2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan

-Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah setelah

baju,

sarung

tangan

sebagai alat pelindung

P: Kuretase Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10) T: hilang timbul ±5 menit -Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan

17

18

5. Pertahankan

lingkungan

aseptik

selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor infeksi

kerentanan

terhadap

2.

19.25

00206

WITA

1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan 2. Catat


nilai

Hemoglobin

dan

-TTV:



terjadi perdarahan

Suhu

: 36,0 0C

Nadi

: 72 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

3. Monitor TTV 4. Pertahankan

bed

rest

selama

perdarahan aktif 5. Kolaborasi


dalam

pemberian - Mukosa klien tampak kering


19.30

00004

WITA

1. Bersihkan

lingkungan

setelah

dipakai

-Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah setelah dilakukan kuretase

2. Gunakan sabun antimikroba untuk

P: Kuretase

cuci tangan

Q: Seperti disayat-sayat

3. Cuci tangan setiap sebelum dan

R: Abdomen bawah

sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan

baju,

sarung

S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10)

tangan


T: hilang timbul ±5 menit -Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan

17

18

5. Pertahankan

lingkungan

aseptik

selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor

kerentanan

terhadap

infeksi

19

XI. (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Selasa: 11 April 2017 Jam NO

Evaluasi

Nomor

Respon Subjektif

Respon Objektif

Diagnosa

(S)

(O)

Analisis Masalah (A)

Perencanaan Selanjutnya (P)

NANDA 1

21.30 WITA

00132

Klien mengatakan

Klien tampak meringis

nyeri masih dirasakan

Skala nyeri 5

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan - Mengkaji TTV

18

5. Pertahankan

lingkungan

aseptik

selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor

kerentanan

terhadap

infeksi

19

XI. (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Selasa: 11 April 2017

NO

Jam

Nomor

Respon Subjektif

Respon Objektif

Evaluasi

Diagnosa

(S)

(O)



NANDA 1

21.30

00132

WITA

Klien mengatakan



Skala nyeri 5

- Mengkaji TTV

P

TD : 100/90 mmHg

- Memberikan lingkungan yang

: Nyeri dibagian

abdomen


hilang N : 72 x/mnt

Intervensi dilanjutkan

nyaman dan tenang.

timbul ketika bergerak

R : 24 x/mnt

- Mengkaji karakteristik nyeri

Q : Nyeri ditusuk-tusuk

T : 36.0oC

- Memberikan posisi yang nyaman.

seperti

- Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi


- Berkolaborasi pemberian obat analgetik.


2

21.35 WITA

00206

- Klien mengatakan

TTV:

masih ada terasa darah

TD : 100/90 mmHg

yang keluar dari

N : 72 x/mnt


Intervensi dilanjutkan 1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan

20

vagina nya

R : 24 x/mnt

-Klien mengatakan

T : 36.0oC

badan masih terasa


lemas

-Mukosa klien tampak kering

2. Catat nilai Hemoglobin dan Hematokrit

sebelum

dan

sesudah terjadi perdarahan 3. Monitor TTV 4. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif 5. Kolaborasi

dalam

pemberian

19

XI. (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Selasa: 11 April 2017

NO

Jam

Nomor

Respon Subjektif

Respon Objektif

Evaluasi

Diagnosa

(S)

(O)



NANDA 1

21.30

00132

WITA

Klien mengatakan



Skala nyeri 5

- Mengkaji TTV

P

TD : 100/90 mmHg

- Memberikan lingkungan yang

: Nyeri dibagian

abdomen


hilang N : 72 x/mnt

Intervensi dilanjutkan

nyaman dan tenang.

timbul ketika bergerak

R : 24 x/mnt

- Mengkaji karakteristik nyeri

Q : Nyeri ditusuk-tusuk

T : 36.0oC

- Memberikan posisi yang nyaman.

seperti

- Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi


- Berkolaborasi pemberian obat analgetik.


2

21.35

00206

WITA

- Klien mengatakan

TTV:

masih ada terasa darah

TD : 100/90 mmHg


yang keluar dari

N : 72 x/mnt

Intervensi dilanjutkan 1. Monitor

ketat

tanda-tanda

perdarahan

20

vagina nya

R : 24 x/mnt

-Klien mengatakan

T : 36.0oC


badan masih terasa


lemas


Hematokrit

sebelum

dan


dalam

pemberian


21.40 WITA

00004

Klien

mengatakan

-Darah

yang

keluar

terasa nyeri dibagian berwarna kemerahan abdomen setelah

bawah dilakukan

pervagina


Intervensi dilanjutkan: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Gunakan

sabun

antimikroba

untuk cuci tangan

kuretase

3. Cuci tangan setiap sebelum dan P: Kuretase Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah

sebagai alat pelindung 5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

S: Skala nyeri 3/ ringan

sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan

6. Monitor

tanda

dan

gejala

(1-10)

21

T: hilang timbul ±5 menit

infeksi sistemik dan local 7. Monitor infeksi

kerentanan

terhadap

20

vagina nya

R : 24 x/mnt

-Klien mengatakan

T : 36.0oC


badan masih terasa


lemas


Hematokrit

sebelum

dan


dalam

pemberian


21.40 WITA

00004

Klien

mengatakan

-Darah

yang

keluar

pervagina


terasa nyeri dibagian berwarna kemerahan abdomen setelah

Intervensi dilanjutkan: 1. Bersihkan lingkungan setelah

bawah

dipakai

dilakukan

2. Gunakan

sabun

antimikroba

untuk cuci tangan

kuretase

3. Cuci tangan setiap sebelum dan P: Kuretase

sesudah tindakan keperawatan

Q: Seperti

4. Gunakan baju, sarung tangan

disayat-sayat


R: Abdomen

5. Pertahankan lingkungan aseptik

bawah

selama pemasangan alat

S: Skala nyeri 3/ ringan

6. Monitor

tanda

dan

gejala

(1-10)

21

T: hilang timbul

infeksi sistemik dan local

±5 menit

7. Monitor

kerentanan

infeksi

Banjarmasin,

April 2017

terhadap

21

T: hilang timbul

infeksi sistemik dan local

±5 menit

7. Monitor

kerentanan

infeksi

Banjarmasin,

April 2017

Preseptor Akademik,

Preseptor Klinik,

(……………………………………..)

(……………………………………..)

terhadap

Banjarmasin,

April 2017

Preseptor Akademik,

Preseptor Klinik,

(……………………………………..)

(……………………………………..)

22

askep abortus inkomplit

Recommend Documents