C ase R eport Se S essio ssi on
ABORTUS INKOMPLIT
Aulia Rahmi
174031
Vando Fernando Sardi
1740312100
PRESEPTOR: dr. Muslim Nur, Sp. OG(K) dr. Alam Patria, Sp. OG dr. Susanti Apriani, Sp. OG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. MUHAMMAD ZEIN PAINAN 2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan pada Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Case Report Session (CRS) yang berjudul “Abortus “Abortus Inkomplit” Inkomplit ”. CRS ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Terima kasih penulis ucapkan kepada pembimbing yang telah memberikan arahan dan petunjuk, dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan CRS ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa CRS ini masih memiliki banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga CRS ini dapat bermanfaat untuk kita semua.
Painan, November 2018
Penulis
2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dengan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan, sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Berdasarkan gejala, tanda, dan proses patologi yang terjadi, abortus terdiri dari: abortus iminens, abortus insipiens, abortos komplit, dan abortus inkomplit. Abortus inkomplit adalah pengeluaran hasil konsepsi dengan sebagian hasil konsepsi tertinggal di dalam uterus dan terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi, jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian placental sebagian placental site masih site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat mengalami anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk selanjutnya disiapkan tindakan kuretase. Bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal
3
terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, sehingga kontraksi uterus dapat berjalan dengan baik dan perdarahan bisa bisa berhenti..
1.2 Tujuan Penulisan
Untuk
mengetahui
pengertian,
etiologi,
patofisiologi,
gejala
klinis,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, dan komplikasi pada abortus inkomplit. 1.3 Manfaat Penulisan
Diharapkan mahasisiwa kedokteran untuk mengerti dan memahami tentang abortus inkomplit sehingga dapat melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami permasalahan yang terkait, khususnya abortus inkomplit.
4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dengan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. gram. 2.2 Etiologi
Ada beberapa factor penyebab terjadinya abortus yaitu: 1. Faktor genetik Ada banyak sebab genetik yang berhubungan dengan abortus. Sebagianbesar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip dari embrio, yangbisa disebabkan oleh kejadian nondisjuction meiosis atau poliploidi darifertilas abnormal dan separuh dari abortus kerana kelainan sitogenetik padatrimester pertama berupa trisomi autosom. Kelainan dari struktur kromosomjuga adalah salah satu penyebab kelainan sitogenetik yang berakibat aborsidan kelainan ini sering diturunkan oleh ibu. Gangguan genetik sepertiSindroma Marfan, Sindroma Ehlers-Danlos. 2. Faktor endokrin Ovulasi, implantasi dan kehamilan dini sangat bergantung pada koordinasisistem pengaturan hormonal martenal yang baik. Perhatian langsung padasistem humoral secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormonsetelah konsepsi terutamanya kadar progesteron
5
sangat penting dalammengantisipasi abortus. Pada pasien dengan DM, hipotiroidisme,hipoprolaktinemia dan sindrom polikistik ovarium. 3. Faktor infeksi Infeksi menyebabkan adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, dansitokin yang berdampak langsung pada janin dan unit fetoplasenta. Infeksijanin yang bisa berakibat kematian janin dan cacat berat sehingga janin sulituntuk bertahan hidup. Infeksi plasenta akan berakibat insufisiensi plasenta. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia bawah yangbisa mengganggu proses implantasi. Amnionitis oleh kuman gram positif dangram negatif juga bisa mengakibatkan abortus. Infeki virus pada kehamilanawal dapat mengakibatkan perubahan genetik dan anatomik embrio misalnyapada infeksi
rubela,
parvovirus,
CMV,
HSV,
koksakie
virus,
dan
varisellazoster. 4. Faktor imunologi Beberapa penyakit berhubungan erat dengan kejadian abortus. Seperti SLE
dan
Antiphospholipid
Antibodies
(aPA).
ApA
adalah
antibodispesifik yang ditemukan pada ibu yang menderita S LE. 5. Faktor trauma Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yangyang
diakibatkan
karena
adanya
perdarahan,
gangguan
sirkulasimaternoplasental, dan infeksi. Namun secara statistik, hanya sedikit insidenabortus yang disebabkan karena trauma. 6. Faktor nutrisi dan lingkungan
6
Diperkirakan 1-10% malformasi janin adalah akibat dari paparan obat, bahankimia atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus. Faktor-faktoryang terbukti berhubungan dengan peningkatan insiden abortus adalahmerokok, alkohol dan kafein. 2.3 Klasifikasi
Abortus dapat dibagi atas dua golongan, yaitu: 1.
Abortus Spontan Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktorfaktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktorfaktor alamiah. Abortus Spontan terdiri dari: a.
Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam ) Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 20 minggu, minggu,
dimana hasil hasil konsepsi masih dalam dalam
uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. b.
Abortus Insipien (Inevitable abortion, Abortus sed ang berlangsung) Abortus incipien ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggudengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalamuterus.
c.
Abortus Komplit Abortus kompletus ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus) telah keluarmelalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong.
d.
Abortus Inkomplit.
7
Abortus inkomplitialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu denganmasih ada sisa tertinggal dalam uterus. e.
Missed Abortion Missed abortion ialah minggu,
namun
berakhirnya
keseluruhan
suatu
kehamilan
sebelum
20
hasilkonsepsi tertahan dalam uterus 8
minggu atau lebih. f.
Abortus Habitualis Abortus habitualis ialah abortus yang terjadi 3 kali berturut – turut atau lebih oleh sebab apapun.
g.
Abortus Infeksious Abortus infeksious ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genital.
h.
Septic Abortion Septic abortion ialah
abortus
kuman
toksin
atau
infeksiosus ke
berat
disertai
penyebaran
dalamperedaran darah atau
peritoneum.Diagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan tanda – tanda sepsis, seperti nadicepat dan lemah, syok dan penurunan kesadaran. 2.
Abortus Provokatus Abortus provokarus adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi : a. Abortus Medisinalis
8
Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan
bila
kehamilandilanjutkan
dapat
membahayakan
jiwa
ibu
(berdasarkan indikasi medis). b. Abortus Kriminalis atau tidak aman Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakantindakan yang tidak legalatau tidak berdasarkan indikasi medis. 2.4 Patofisiologi
Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam decidua basalis yang diikuti dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan. Jika terjadi lebih awal,maka ovum akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akanberakhir dengan ekspulsi karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan padakehamilan 8-14 minggu, vili korialis telah masuk agak dalam, sehinggasebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal. Perdarahan yang banyakterjadi karena hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi danretraksi. 2.3 Gejala Klinis
Gejala
abortus
berupa
amenorea,
sakit
perut
kram,
dan
mules-
mules.Perdarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak, biasanya berupadarah beku tanpa atau desertai dengan keluarnya fetus atau jaringan,demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus membesar dan lembek, nyeritekan,dan leukositosis. Pada pemeriksaan dalam untuk abortus yang barusaja terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisajaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus berukurankecil dari seharusnya. Pada pemeriksaan
9
USG, ditemukan kantunggestasional yang tidak utuh lagi dan tiada tanda-tanda kehidupan dari janin. 2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin,leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit, dan GDS. Padapemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, ada sisa hasilkonsepsi dalam uterus. 2.5 Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding dari abortus adalah: • Kehamilan ektopik terganggu • Perdarahan anovular pada wanita yang tidak hamil • Abortus mola hidatidosa • Polip endoserviks • Karsinoma serviks 2.6 Tatalaksana
Penatalaksanaan pada abortus inkomplit adalah:
Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan kurangdari 16 minggu, gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang terdapat pada serviks.
Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usiakehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi isi uterus. AspirasiVakum Manual (AVM) adalah metode yang dianjurkan. Kuret tajam hanya dilakukan bila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu).
10
Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 Liter NaCl 0,9% atau ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi.
Lakukan evakuasi tanda vital pasca tindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.
Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium.
Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Bila hasil pemantauan baik dan kadar HB> 8g/dl, ibu diperbolehkan pulang.
2.7 Komplikasi
• Perdarahan (haemoragik) Perdarahan (haemoragik) • Perforasi: Perforasi: sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan olehtenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun. • Syok pada abortus dapat disebabkan oleh: - Perdarahan yang banyak disebut s yok hemoragik - Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik • Infeksi dan Infeksi dan tetanus • Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
11
BAB 3 LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
: Ny. WM
Usia
: 33 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medik
: 260643
Tgl. Masuk
: 11 November 2018
ANAMNESIS
Seorang pasien wanita umur 33 tahun datang ke IGD RSUD Dr. Muhammad Zein Painan pada tanggal 11 November pukul 17.40 WIB dengan keluhan keluar darah berbongkah-bongkah dari kemaluan dan pasien sudah 2 kali ganti pembalut sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluar darah berbongkah-bongkah dari kemaluan dan pasien sudah 2 kali ganti pembalut sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Perdarahan banyak dan berbongkah-bongkah disertai keluarnya jaringan. Nyeri perut di sekitar ari-ari ada.
Tidak haid sejak ± 4 bulan yang lalu.
Ini merupakan kehamilan yang ke 4
Hari Pertama Haid Terakhir: 26 Juni J uni 2018.
12
Riwayat demam tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat menstruasi : menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x sebulan, lamanya 5-7 hari, ganti duk 2-3x/hari, nyeri haid (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Belum pernah keguguran sebelumnya.
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.
Riwayat Perkawinan
:
1 x tahun 2012
RiwayatKehamilan, RiwayatKehamilan, Persalinan, Nifas
:
tahun 2013/ spontan/ cukup bulan/ ditolong bidan/ BBL 3200 gr/ laki-laki/ menangis kuat/ hidup dengan sehat.
tahun 2015/ spontan/ cukup bulan/ ditolong bidan/ BBL 3000 gr/ perempuan/ menangis kuat/ hidup dengan dengan sehat.
tahun 2017/ spontan/ cukup bulan/ ditolong bidan/ BBL 3200 gr/ perempuan/ menangis kuat/ hidup dengan dengan sehat.
Riwayat Kontrasepsi Kontrasepsi
:
Riwayat penggunaan kontrasepsi suntik yang dihentikan ± 8 bulan yang lalu.
Riwayat Imunisasi
: (-)
13
Riwayat Pendidikan
: tamat SMA
Riwayat Pekerjaan Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan
: Tidak ada riwayat merokok, minum alkohol dan
narkoba PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis cooperatif (CMC)
Vital sign
: Tekanan Darah
: 100/60mmHg.
Nadi
: 89 x/menit.
Nafas
: 20 x/menit.
Temperatur
: 370C.
Kulit
: dalam batas normal
Mata
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Leher
: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Toraks
: Cor
: Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
Perkusi
: Batas jantung :
Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi
Kanan
: RIC IV parasternal dextra.
Kiri
: RIC II midclavicula sinistra.
Atas
: RIC II parasternal kiri.
: Irama jantung reguler, bising (-). : Bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan. : Fremitus kiri sama dengan kanan.
14
Perkusi
: Sonor kiri sama dengan kanan.
Auskultasi
: Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen
: Status Obstetrikus
Genitalia
: Status Obstetrikus
Ekstremitas
: Edema -/-
Status Obstetrikus :
Muka
: kloasma gravidarum (+)
Mammae
: membesar, A/P hiperpigmentasi
Abdomen
:I Pa
: tidak tampak membuncit : FUT tidak teraba, NT (+), NL (-), DM (-), tidak teraba massa
Genitalia
Pe
: timpani
Au
: BU (+) Normal
: Inspeksi Inspekulo
: V/U tenang, PPV (+). : Vagina:tumor (-), laserasi (-)tampak genangan darah di forniks posterior. Portio:
multipara,
ukuransebesarjempol
kakidewasa, tumor (-), laserasi (-), tampak darah merah
kehitaman
merembes
servikalis, OUE terbuka 1 cm. cm . PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Hematologi -
Hb
: 8,3 g/dL
15
dari
kanalis
2.
-
Leukosit
: 17.400 /mm 3
-
Hematokrit
: 24%
-
Trombosit
: 363.000/mm3
-
Golongan Darah
:B
-
HbsAg
: negatif
-
PT
: 27,1
-
aPTT
: 55,4
USG: Kesan
:
terdapat sisa jaringan dalam kavum uteri.
DIAGNOSIS
G4P3A0H3 gravid 18-19 minggu + Abortus Inkomplit TERAPI
1. Kontrol KU, VS, dan perdarahan pervaginam 2. IVFD RL 20 tpm 3. Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV 4. Drip oksitosin 1 ampul dalam 500 cc RL 5. Rencana Kuretase 6. Pasang Kateter FOLLOW UP Kamis, 12 November 2018/Pukul 08.00 WIB
S/ : Keluar darah dari kemaluan (+), awalnya keluar flek-flek kemerahan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut bagian bawah (+)
16
PF/ : KU
Kes
TD
Nd
Nf
T
Sdg
CM
110/70 82
20
36,9
Abdomen : I : tampak tidak membuncit Pa : FUT tidak teraba, NT (-) Genitalia : u/v tenang, PPV(-) A/ : P3A1H3 post kuretase a/i Abortus Inkomplit P/ : Kontrol KU, VS, dan perdarahan pervaginam IVFD RL 28 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Drip oksitosin 1 ampul dalam 500 cc RL Vit C 3x1
17
BAB 4 DISKUSI
Seorang pasien wanita umur 33 tahun datang ke RSUD Dr. Muhammad Zein Painan pada tanggal 11 November pukul 17.40 WIB dengan keluhan keluar darah berbongkah-bongkah dari kemaluan dan pasien sudah 2 kali ganti pembalut sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut disekitar ari-ari. Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Dari anamnesis kita dapat mengarahkan pasien kepada diagnosis abortus, karena perdarahan berupa gumpalan darah dan terjadi pada usia gestasi dibawah 20 minggu. Kemungkinan mola hidatidosa dapat kita singkirkan karena pada perdarahan tidak ditemukan gumpalan darah seperti telur ikan, kemudian mola hidatidosa juga dapat disingkirkan karena tinggi fundus uteri pada mola hidatidosa lebih tinggi dari usia kehamilannya, sedangkan tinggi fundus uteri pada pasien sesuai dengan usia kehamilan setinggi simfisis pubis. Pada
pemeriksaan
fisik
ditemukan
konjungtiva
anemis,
dan
pada
pemeriksaan laboratorium diketahui pasien anemia dengan Hb sebesar 8,3 gr/dL. Hal ini menunjukkan bahwa perdarahan. Pada pemeriksaan inspekulo tampak genangam darah di forniks posterior, portio multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, OUE terbuka 1 cm, dan tampak darah merembes darikanalis servikalis. Menurut literatur, gejala yang timbul pada abortus inkomplitus antara lain perdarahan yang sedikit sampai banyak dan dapat bertahan selama beberapa hari atau minggu. Abortus inkomplit dapat diikuti oleh nyeri kram ringan yang mirip nyeri menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Nyeri pada abortus dapat terletak disebelah anterior dan berirama seperti nyeri pada persalinan biasa. Dari
18
pemeriksaan USG didapatkan gambaran sisa jaringan di cavum uteri. Hal ini menunjukkan bahwa konsepsi belum keluar seluruhnya, dan kita dapat mengarahkan pasien kepada diagnosis abortus inkomplit. Tatalaksana yang diberikan pada pasien adalah oksitosin sebagai uterotonik. Pada pasien juga diberikan antibiotik injeksi Ceftriaxon 2x1 gram IV untuk mencegah penyebaran infeksi ke seluruhtubuh saat kuretase. Tindakan kuretase cenderung menyebabkan perlukaan pada dinding endometrium yang dapat menjadi port d’ entree penyebaran secara hematogen. Setelah 24 jam masih terdapat sisa konsepsi pada uterus sehingga dilakukan kuretase. Pada
pasien
diberikan
antibiotik
cefixim
2x200mg
tab
danmetronidazol3x500mg tabuntukmencegahinfeksi. Asam mefenamat 3 x 1 tab diberikan kepada pasien untuk mengatasi nyeri abdomen. Diberikan sulfas ferrosus dan vitamin C sebagai suplemen nutrisi dan mempercepat penyembuhan.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. F. G Cunningham, KJ. Leveno, SL. Bloom. Abortion in WilliamObstetrics, 24th edition. Mc-Graw Hill, 2014 2. Sarwono prawiroharhdjo.Perdarahan pada kehamilan muda dalamIlmu Kandungan, edisi 2010 3. Saifuddin A. Perdarahan pada kehamilan muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006 Hal M9-M17 4. Standard Pelayanan Medis Ilmu Kebidanan dan Kandungan, RSEfarina Etaham, 2008, ms 33-35 5.Abortus Incomplete. Available athttp://www.jevuska.com/2007/04/11/abortusat http://www.jevuska.com/2007/04/11/abortusinkomplit , accessed on Februari 1, 2014 6. Kemenkes RI. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi 1. 2013.
20
