Políticas públicas y Salud Comunitaria

ÍNDICE

Prólogo……………………………………………………………………………………………………….

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Introducción…………………………………………………………………................................................ 9 Capítulo 1 Visión y función del Centro de Investigaciones sobre el Bienestar Comunitario y Educacional de la Aldarondo, E)……………………………………………………………………….. 13 Universidad de Miami. ( Aldarondo, Capítulo 2 De Lellis, M. )…………….................................................................. 21 Políticas públicas y salud comunitaria. ( De Capítulo 3 Los programas comunitarios y los modos de gestión política. ( Lapalma, A.)………………………………... 33 Capítulo 4 Problemas del neurodesarrollo en un programa multidisciplinario de salud comunitaria. ( Rudolf, Rudolf, S )………. 41 Capítulo 5 Experiencias con abordaje comunitario en neurodesarrollo infantil en un gobierno local. (Fariña, O.)…….. 49 Capítulo 6 Proyecto intracomunitario de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas entre los 0 a (Álvarez 11 años de edad, en el Barrio Primero de Mayo de la ciudad de San Luís (Experiencia piloto). Álvarez González, M. A. y Saforcada, E.) ……………………………………………………………………………….. 57 Capítulo 7 Aportes conceptuales y metodológicas de la teoría del apego al diseño e implementación de programas comunitarios de atención temprana del desarrollo infantil (PCATDI) aplicados a contextos de pobreza. (Gagliardi, R.; Cervigni, M. y Stelzer, F.)………………………………………………………………………. 81 Capítulo 8 Estado nutricional y procesamiento de la información en niños. Experiencia de Intervención Psicoeducativa Nutricional. ( Jofré, M. y De Bórtoli, M) ………………………………………………………. 95

Neurociencias, salud y bienestar comunitario

Capítulo 9 Propuesta de intervención para estimular funciones socio-cognitivas en escolares argentinos en condiciones de vulnerabilidad social. (Ison, M. S.)…………………………………………………........ 111 Capítulo 10 Efectos cognitivos asociados con el consumo de alcohol durante la adolescencia. (Godoy, J. C.)……… 129 Capítulo 11 Tecnología Virtual aplicada a las neurociencias. (Doña, R. y Mañas, M.) ………………………………..

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Capítulo 12 Iniciativas para el desarrollo de las Neurociencias en la Universidad Nacional de Córdoba. (Godoy, J. C.) ……………………………………………………………………………………………..

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Capítulo 13 El neurodesarrollo en la Gestión de Salud Positiva (Saforcada, E.) ……………………………………... 155

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Prólogo “Quienes piensan que el sentido de la gran aventura de la vida es que el hombre se haga más humano, hum ano, sin duda se encuentra en el camino de la utopía, en particular cuando en el siglo XXI, después de más de cinco mil años de historia, nos muestra que el hombre sigue siendo tan bárbaro; o más porque posee medios técnicos de exterminio en la prehistoria desconocidos. desconocidos. La universidad no puede renunciar a la utopía, porque su proyecto de futuro no puede ser otro que el de una sociedad mejor y su compromiso ético con la sociedad democrática no puede prescindir de la ambición de formar un ciudadano más solidario y más humano”. Miguel Rojas Mix. 1

Los días 20, 21 y 22 de agosto de 2009, se llevó a cabo en la Universidad Nacional de San Luis el “Simposio Internacional de Neurociencias, Salud y Bienestar comunitario”, organizado por los integrantes del Proyecto de Extensión Universitaria: “Proyecto sustentable y sostenible de Intervención Intracomunitaria Masiva para la promoción del Neurodesarrollo”, Neurodesarrollo”, conformado por estudiantes y docentes de de la Facultad de Ciencias Humanas. El mismo tuvo tuvo como propósitos principales debatir y reflexionar sobre la problemática de la salud comunitaria en en contextos de vulnerabilidad vulnerabilidad y exclusión social, social, e incidir incidir en la generación de políticas públicas, desde una perspectiva que supere las tradicionales prácticas hospitalocéntricas y meramente asistencialistas. asistencialistas. Lo Lo que supone por por el contrario, contrario, reconocer los múltiples múltiples factores que intervienen en la salud o en la enfermedad y requiere por lo tanto de abordajes integrales. Los temas tratados fueron: Neurodesarrollo, Neurociencias Cognitivas y estimulación temprana; Aportes A portes conceptuales y metodológicos; metodológicos; Aportes comunitarios en contextos de vulnerabilidad y exclusión social; Políticas públicas y salud comunitaria. El evento contó con la participación de referentes nacionales e internacionales de diferentes especialidades que comparten esta esta concepción, quienes actuaron como expositores o panelistas. Su Su relevancia y trascendencia estuvo dada no sólo por la temática y las propuestas innovadoras, en las que confluyen distintos campos campos disciplinares que aportan a las Neurociencias y a los abordajes comunitarios, comunitarios, sino también por constituirse en una iniciativa promisoria que abre múltiples alternativas de formación, investigación y transferencia. De hecho, el Proyecto Proyecto de Extensión desde el que se generó el Simposio, Simposio, ya está funcionando funcionando en la Ciudad de San Luis. Lo cual tiene una gran importancia para nuestra comunidad y en particular para la universidad, por la proyección de los conocimientos a la necesidades que presenta la población infantil a la que está dirigido. Desde el Proyecto se promueve el dialogo entre distintas posturas científicas y la interdisciplinariedad que favorece los intercambios de prácticas y teorías para entender y contribuir a la solución de los problemas del desarrollo desarrollo humano y social. Asimismo y a través de sus distintas actividades apunta a la construcción de un perfil diferente de profesional de la salud, profundamente arraigado en la problemática social, en consonancia con las políticas que en este sentido se intentan promover desde la actual gestión universitaria. Se le reclama a la universidad cada vez con mayor insistencia su participación activa en la formulación de estrategias de desarrollo nacional regional y social, así como respuestas desde la producción 1

Rojas Mix.M. Siete preguntas sobre la Universidad Latinoamericana del siglo XXI. En: Pugliese.JC. Editor. 2005. Educación Superior ¿Bien Público o bien de mercado?. Los debates sobre la internacionalización, desde los 90 a la actualidad. Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología. Secretaría de Políticas Universitarias. P.74

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de los conocimientos a los problemas que enfrenta la sociedad en su conjunto, sobre todo tendientes al mejoramiento de las condiciones de vida de la misma. Entre otros autores, Pedro Krotsch, -un destacado sociólogo muy ligado a la Universidad Nacional de San Luis- en múltiples espacios académicos tanto en el ámbito nacional como internacional, insistió permanentemente sobre la necesidad de reflexividad sobre nuestras instituciones, desde la base del sistema, para promover los cambios necesarios, la innovación y la creatividad para hacer que las universidades sean cada día más científicas a la vez que tiendan a una mayor pertinencia social. En el año en que estamos conmemorando el bicentenario de la Revolución de Mayo de 1810, que dio inicio al proceso independentista de nuestra patria, y en tiempos de globalización y de significativos avances en los campos científicos y tecnológicos, paradójicamente en nuestro país, como en muchas regiones de América Latina, perduran todavía situaciones de pobreza e inequidad que afectan a importantes sectores de la población. Lo que genera exclusión de bienes y servicios y tiene sus incidencias también en el ámbito educativo. Si sabemos que la educación es un derecho, no debemos descansar hasta garantizarlo. Y prácticas como las que aquí se están propiciando contribuyen a garantizar este derecho. Porque un niño que tenga problemas neurocognitivos está también afectado para acceder a la educación, que en sí misma encierra toda una problemática. Debemos trabajar por una universidad cada vez más inclusiva y desarrollar acciones que acerquen la universidad a la comunidad. Las prácticas sociales, como éstas, que atraviesen y le dan sentido a la formación universitaria, son un espacio privilegiado para contribuir a una sociedad más justa, más digna e inclusiva. Y son un ejemplo concreto de lo que es la responsabilidad social universitaria, la contribución de la universidad desde sus distintas funciones (investigación. Docencia y extensión) a la sociedad y a la cultura. Constituye en este sentido una prioridad la formación de ciudadanos críticos y solidarios, comprometidos con la producción y difusión de conocimientos socialmente pertinentes. La vocación y la pasión por el servicio que puso siempre en evidencia el grupo de alumnos participantes de este proyecto, en conjunto con los docentes que comparten, orientan y guían las distintas actividades, nos muestra que es posible concretar estos ideales, aportando a las necesarias transformaciones sociales. Tienen por adelante una tarea que es todo un desafío, y a partir de los contactos e intercambios que van concretando, ya se vislumbran inmensas oportunidades para compartir y expandir ideas y propuestas, entre ellas la conformación de una red que replique en otros espacios este Proyecto, el que seguramente enriquecerán desde los conocimientos que ya vienen trabajando en distintas líneas relacionadas con el mismo. Asimismo están organizando el V Congreso Multidisciplinario de Salud Comunitaria en el MERCOSUR, que se llevará acabo en la Universidad Nacional de San Luis en del 15 al 18 de setiembre. Para ello han generado vinculaciones con académicos de la Universidad de Granada, de la Universidad de Miami, de la Universidad de la Habana y la Universidad de Buenos Aires, estableciendo una agenda de trabajo en común. Este libro que estamos presentando recopila las conferencias y ponencias de los panelistas del Simposio del 2009, fruto de sus desarrollos teóricos o investigaciones sobre las temáticas y su experiencia alrededor de las mismas, las que son presentadas en los distintos capítulos que lo conforman y que esperamos sean un aporte que contribuya a una salud comunitaria desde las perspectivas enunciadas. Nelly E. Mainero Vicerrectora de la UNSL

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Introducción El contenido de este libro es el resultado de las ponencias presentadas, discusiones y momentos de intercambios durante el desarrollo del Simposio Internacional de Neurociencias, Salud y Bienestar Comunitario que se llevó a cabo en la Universidad Nacional de San Luis en los días 20, 21 y 22 de agosto del año 2009. Dicho evento académico se estructuró sobre la base de cuatro ejes principales que también orientaron las distintas mesas de discusión: Neurodesarrollo, neurociencias cognitivas y estimulación temprana. Aportes conceptuales y metodológicos. Aportes comunitarios en contextos de vulnerabilidad y exclusión social. Políticas Públicas y Salud Comunitaria. El simposio contó con la participación de representantes de Cuba, Estados Unidos, Uruguay y Argentina. Cabe mencionar que el Simposio Internacional de Neurociencias, Salud y Bienestar Comunitario fue el marco para la presentación formal, tanto a la comunidad en general como a la comunidad universitaria en especial, del Proyecto de Extensión: “Proyecto sustentable y sostenible de Intervención Intracomunitaria Masiva para la promoción del Neurodesarrollo”. El mismo se está desarrollando en barrios periféricos de la Ciudad de San Luis. Dicho proyecto posee una característica esencialmente valiosa la cual radica en que al momento de su presentación era uno de los pocos proyectos en la región que combina tres ejes de trabajo: el de la intervención intracomunitaria masiva, las neurociencias y el neurodesarrollo y el trabajo desde la universidad con comunidades vulnerables a través de un enfoque totalmente participativo dado que capacita como Agentes de Promoción del Neurodesarrollo a vecinos y vecinas de estas comunidades. La elaboración y ejecución de este proyecto en San Luis partió de la iniciativa de Enrique Saforcada (psicólogo salubrista de la Universidad de Buenos Aires y uno de los compiladores de este libro), de Miguel Ángel Álvarez González (reconocido nuerocientífico cubano) y de un grupo de estudiantes y docentes de la Universidad Nacional de San Luis. En este proyecto converge nuestra Universidad junto con la Universidad de Buenos Aires y también diferentes grupos académicos extranjeros tales como: la Universidad de La Habana, el Instituto de Neurociencias de La Habana (Cuba), la Universidad de Granada (España) y la Universidad de Miami (Estados Unidos) que aportan al mismo recursos teóricos, técnicos y metodológicos que posibilitan un rico intercambio de experiencias de investigación-acción comunitaria (Luciano y otros, 2010). Sintéticamente este proyecto aborda cuatro problemáticas diversas y de mucha relevancia para la situación social y política de la Argentina en general y de la ciudad de San Luis en particular, entre ellas: La infancia El neurodesarrollo infantil La pobreza y la exclusión social La falta de programas universitarios de extensión que vinculen los conocimientos académicoscientíficos con los conocimientos populares de las comunidades” (Luciano y otros, 2010). • • • •

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Este libro constituye una gran satisfacción para nosotros como miembros integrantes de la Universidad Nacional de San Luis, cuya editorial universitaria lo publica. Se trata de una producción que ha demorado poco más de un año en salir a la luz. Para nosotros, estudiantes avanzados y graduados recientes de la carrera de psicología de esta universidad, tiene valor y fuerza en sí mismo, dado que en él se encuentran trece excelentes artículos donde se promueve y se apuesta fuertemente a la discusión y a la reflexión interdisciplinaria, proponiendo implícitamente una crítica al viejo esquema de dividir a las ciencias en ciencia básica y ciencia aplicada dado que ambos tipos de ciencias pueden y deben complementarse en búsqueda de una mejor salud y bienestar para todos los ciudadanos y ciudadanas. En cada uno de los capítulos el lector se encontrará ante el valedero esfuerzo que proponen los autores en pos de generar una profunda discusión al interior de sus campos de conocimientos, transitando el camino que va desde la sola aplicación disciplinar a una búsqueda que permita construir nuevos paradigmas en torno a la salud de la población. En este sentido la tradicional dicotomía entre las neurociencias y las ciencias humanas y sociales, se presentan complementándose en torno a un mismo objeto de estudio: la salud y el bienestar en la comunidad. Es desde estas vertientes que se están promoviendo distintas investigaciones e intervenciones en varias provincias de nuestro país, lo que no es una cuestión menor dado que implica complementar lo que frecuentemente se muestra como incompatible o no necesitado de vinculación. Este a-priori antagónico entre las neurociencias y las ciencias humanas y sociales radica más en concepciones epistemológicas pocos flexibles, que responden más a modelos e intereses vinculados con corporaciones políticas, profesionales y económicas, que a la búsqueda de modelos que promuevan un verdadero bienestar en la comunidad, donde el Estado Nacional en general y la Universidad en particular puede y debe ser un eslabón muy relevante para su logro. La Universidad pública tiene importantes deudas sociales, en especial en materia de salud. Ya sea por avatares políticos propios de la institución o del país la Universidad, como institución, no ha realizado los aportes necesarios en este aspecto. Más aún, la formación de recursos humanos responde a estándares promovidos por modelos hegemónicos, entre ellos se puede señalar el modelo asistencialista médico-clínico que impera en la formación universitaria de la psicología argentina o el modelo centrado en la enfermedad propio del mercado que la usufructúa. Esta coyuntura del Simposio que este libro refleja deja expuesta la necesidad y posibilidad de lograr que el ámbito universitario público sea uno de los principales promotores de la salud, teniendo como cometido fundamental mejorar el nivel de conciencia y capacidad de acción de sus docentes y sus alumnos a través de sus proyectos intra y extrauniversitarios. También por eso, la necesidad de formar profesionales de la salud con una capacitación integral que les permita actuar con efectividad en la comunidad, por lo que se debe destacar la importancia de la extensión universitaria y la investigación en el campo de la salud como vía para fortalecer los vínculos Universidad-Sociedad en la perspectiva de la promoción de salud, con énfasis en la cultura salubrista (de Huertado Marimóm, 2007). Creemos que en momentos sociopolíticos como el actual la Argentina no se puede dar el lujo de promover solo un tipo de salud hospitalocentrista, vinculado estrictamente a un ese modelo clínico-asistencial anteriormente mencionado que caracteriza a todas las profesiones de la salud en nuestro país. La Universidad Pública, por sobre todo, debe ser también la promotora activa de los modelos protectivos y promocionales de la salud, como así también superar los reduccionismos propios del paradigma clínico restrictivo para pasar a instaurar el social-expansivo (Saforcada, 2006).

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La Universidad debe también promover, acompañar y colaborar en la generación de formas de organización popular en torno a la salud en la comunidad, es una tarea que debiera ser emprendida y impulsada con toda rapidez. Como todos sabemos, la salud es un bien social que debe ser protegido de la mejor y más efectiva manera por parte de los Estados, dado que la misma es unos de los Derechos Humanos consagrado en las distintas cartas magnas y tratados de derecho internacional y que en la Argentina tiene rango constitucional desde 1994. Se vuelve necesario poder analizar las políticas públicas en torno a la salud. Cabe preguntarnos ¿Desde las políticas públicas en salud se cubren todas las demandas sociales? Desde luego, esto nos lleva a darnos una respuesta relativamente negativa. Estamos mucho mejor que en la década del noventa y todo el primer lustro del siglo XXI dado que el Estado Nacional ha tomado una fuerza organizadora y protectora -pero no paternalista- diferente, sobre todo en temas relativos a la protección de las familias vulnerables y especialmente en la protección de la infancia. Estas políticas han tenido una influencia directa en la promoción de la salud. Pero pensamos que lo realizado hasta este momento no alcanza. Desde el Estado Nacional y desde todas las organizaciones estatales debieran promover con mayor vigor modelos de salud comunitaria. Es esta una de las pocas maneras de involucrar a los ciudadanos y las ciudadanas de las comunidades en la generación de alternativas que coincidan con la orientación de la Atención Primaria de la Salud para que de esa manera se puedan cubrir de una forma eficiente las demandas sociales en salud. De esta forma las comunidades se convierten en fiscalizadoras de las políticas en salud adoptando una actitud activa que trasciende las problemáticas individuales y se inserta en una construcción colectiva. Por otro lado, al Estado le cabe la responsabilidad de promover políticas de salud con una mirada integral e intersectorial teniendo presente, por un lado, a los distintos actores que intervienen en la salud y, por el otro, destinando los recursos económicos y humanos necesarios para avanzar lo más posible en los procesos de inclusión social en los cuales para los cuales es fundamental todo aquello que mejore el nivel educacional y salubristas de las poblaciones. El Estado debe ser el principal garante de la promoción y la defensa de la salud de todos sus ciudadanos, y poniendo este precepto por encima de todo interés y contrarrestando cualquier otra forma o concepción de la salud, evitando lo más posible la habitual mercantilización de la misma porque la salud del pueblo es la mayor riqueza de la Nación. Para finalizar, este libro tiene entre sus páginas una conjunción de ideas y experiencias que lo hace una obra con singulares características que tendrá un alto impacto en los estudiantes de psicología y en las graduadas y graduados jóvenes. Por ello su lectura es para nosotros de un valor inestimable dado que nos permite adentrarnos en nuevos paradigmas de salud.

Marcelo Alejandro Muñoz2 Estudiante avanzado de la Lic. en Psicología Universidad Nacional de San Luís. San Luis, 1 de agosto del 2010 2

Integrante del Proyecto de Extensión Universitario “Proyecto sustentable y sostenible de intervención intracomunitaria masiva para la promoción del neurodesarrollo.” Integrante de la Comisión Organizadora del “Simposio Internacional de Neurociencias, Salud y Bienestar Comunitario”.

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Referencias De Hurtado Marimóm, M. (2007) La Extensión Universitaria como vía para fortalecer los vínculos Universidad-Sociedad desde la promoción de salud . Revista Cubana de salud pública, La Habana, el día 20 de febrero de 2010 de: v. 33, n. 2. Descargado http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v33n2/spu05207.pdf Luciano, G. (y otros) (2010). Consideraciones iniciales sobre una experiencia de intervención de modalidad intracomunitaria en un barrio carenciado de la ciudad de San Luis- Argentina. En V. Barila, A. Lapalma & M. Molina (Comp.) Psicología y Sociedad. XII Congreso Metropolitano de Psicología. Pp. 247- 250. Dias 1 al 3 de julio de 2010. Buenos Aires. Saforcada, E. (2006). Psicología Sanitaria. Ed. Paidos. Buenos Aires.

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Capítulo 1 Visión y función del Centro de Investigaciones sobre el Bienestar Comunitario y Educacional de la Universidad de Miami Etiony Aldarondo1 Introducción1 En este capítulo compartimos la visión sobre la promoción del bienestar que sirve de guía al trabajo del Centro de Investigaciones sobre el Bienestar Comunitario y Educacional de la Universidad de Miami (CEW)2 con la intención de contribuir al desarrollo de la iniciativas intracomunitarias de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas tomando forma en el Barrio Primero de Mayo de la ciudad de San Luís (Alvarez Gonzalez y Saforcada, 2010 ) y la municipalidad de Avellaneda en la ciudad de Buenos Aires (Fariña, 2010). Delineamos un marco conceptual basado en la satisfacción simultánea de necesidades personales, interpersonales, organizativas, y colectivas como paradigma guía para el desarrollo de proyectos de investigación y acción social. Presentamos ejemplos de proyectos apoyados por el centro, prestándole mayor atención a nuestra “Red de Servicios Legales y Sociales para Niños Inmigrantes Desamparados3”. Finalmente, destacamos las implicancias de esto en la formación de estructuras dentro el ámbito académico que pueda no tan solo generar nuevos conocimientos en materias de contenido y 1

Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Educación; Director, Centro de Investigaciones sobre el Bienestar Comunitario y Educacional - Universidad de Miami. 2 El nombre en el idioma Ingles del centro es “Dunspaugh-Dalton Community and Educational Well-Being Research Center” el cual abreviamos con las siglas CEW. Para facilitar la lectura del texto hacemos uso de estas siglas a lo largo del capítulo. 3 El “Immigrant Children Legal y Services Partnership” mejor conocida por las siglas ICLASP es auspiciada por el “Children’s Trust” en la ciudad de Miami a quien aquí expresamos nuestro agradecimiento.

desarrollo de programas, sino también de forma intencional valerse de la riqueza intelectual característica del mundo académico y de la movilidad social de los académicos para construir capacidad para la eficaz promoción del bienestar comunitario.

Razonamiento Ecológico del Bienestar La salud de una situación y el bienestar de sus participantes son influidas por factores múltiples en el medio ambiente físico y social. Además, la salud de la gente está influenciada por características personales que incluyen genética y predisposiciones psicológicas y de conducta. “Por lo tanto, esfuerzos para promover bienestar humano deben ser basados en una comprensión de la interacción entre factores del medio ambiente y factores personales, en vez de análisis que se enfocan exclusivamente en lo conductista, biológico o medio-ambiental” (Stocols, 2000; citado por Prilleltensky 2009). El bienestar comunitario es un estado positivo, que se realiza en función de la satisfacción simultanea y balanceada de necesidades individuales, interpersonales, organizacionales, y colectivas (Prilleltensky y Prilleltensky, 2006). El bienestar educativo es de manera similar, un condición favorable caracterizada por altos niveles de entendimiento y pensamiento crítico relacionado con como individuos, instituciones, y comunidades se desarrollan e interactúan los unos con los otros. El bienestar educativo se logra a través del desarrollo de competencias básicas de aprendizaje

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y de formas complejas de análisis sobre la coexistencia de dimensiones objetivas y subjetivas de la experiencia humana. El bienestar comunitario y educativo son aspectos complementarios de una buena sociedad. Es tan difícil imaginarse una comunidad prospera en la sociedad moderna en la ausencia de ciudadanos educados, como lo es imaginarse construir capital intelectual sostenible sin instituciones públicas y privadas que respondan a las necesidades básicas de individuos y organizaciones en su entorno social. De esta manera entendemos pues que no ha de haber bienestar comunitario sin bienestar educativo y viceversa, y proponemos el razonamiento ecológico como un antídoto a la miopía de modelos singularmente psicológicos y biológicos tan exaltados en el mundo académico.

Fundamentos, Infraestructura, y Propósitos del CEW El Centro de Investigaciones sobre el Bienestar Comunitario y Educacional de la Universidad de Miami se fundamenta en, y a su vez apoya la realización de, la visión de la Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Miami de ser un eje de excelencia en el estudio, promoción, e integración del bienestar cognoscitivo, emocional, y físico en comunidades que albergan distintos grupos étnicos. La misión de nuestra facultad es generar conocimiento y entrenar líderes y agentes de cambio en las áreas de educación y vida comunitaria. El CEW tiene como meta el convertirse en foco para el estudio interdisciplinario y la promoción de bienestar comunitario y educativo. Nuestra misión es prevenir problemas educativos, psicológicos, físicos, y sociales y promover bienestar en individuos, relaciones, organizaciones, y comunidades a través de investigaciones interdisciplinarias y del apoyo a agencias y grupos de la sociedad civil .

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Entendemos que el bienestar personal de nuestros estudiantes, empleados, profesores, titulados, y copartícipes en la comunidad está ligado a la salud de nuestras relaciones, organizaciones, vecindarios, sociedad civil, ambiente físico, y ecología natural. A su vez, la salud de nuestras comunidades depende de las contribuciones que nosotros como miembros de la Universidad de Miami podemos hacer. Ninguna disciplina sola puede revelar las fuentes de bienestar individual, interpersonal, institucional, y colectivo, y menos idear rutas para crecer y sobresalir en estos cuatro espacios. Es solo por medio de designios interdisciplinarios que podemos albergar la esperanza de identificar determinantes de bienestar y las mejores estrategias para lograr tal bienestar. Aun más, estos cuatro pilares de bienestar no se pueden sostener sin la colaboración visionaria entre científicos, artistas, profesionales, y humanistas. En la Universidad de Miami esta tarea conlleva la colaboración entre las facultades de arquitectura, administración de empresas comerciales, educación, leyes, medicina, música, enfermería, artes liberales, e ingeniería. Esto también conlleva colaboración entre nuestros profesores y alumnos y organizaciones locales y nacionales que comparten nuestro compromiso de promover el bienestar individual, interpersonal, institucional, y comunitario. En función de las premisas aquí expuestas, el CEW tiene como propósitos principales (1) fortalecer la capacidad de los investigadores en nuestra facultad, (2) parear los intereses y talentos de nuestra facultad con los intereses, aspiraciones, y recursos humanos de agencias locales, nacionales, e internacionales comprometidas con la promoción del bienestar comunitario y educativo, (3) crear las condiciones propicias para el desarrollo de colaboraciones sostenibles y de beneficio mutuo entre el CEW y agencias locales, nacionales, e internacionales comprometidas con la promoción del bienestar comunitario y


educativo, y (4) servir como agente catalítico en esfuerzos colectivos de acción y cambio social que incluyan la participación de individuos, agencias comunitarias, fundaciones privadas, agencias gubernamentales, y la industria privada. Con el fin de lograr estos objetivos el CEW ha sido estructurado para (1) proveer apoyo administrativo y logístico, asistencia técnica, y consultoría metodológica para el desarrollo, implementación, y manejo de proyectos de investigación interdisciplinarios, (2) proveer un ambiente intelectual y físico para estimular el intercambio de ideas y una ética de colaboración entre investigadores dentro de la Universidad de Miami, (3) crear y facilitar acceso a oportunidades para el entrenamiento y desarrollo de educadores, líderes comunitarios, y proveedores de servicios sociales, y (4) promover la comunicación y traslación de desarrollos y hallazgos científicos entre agentes de política pública, funcionarios de gobierno, y fundaciones privadas con capacidad de influir en la creación de programas y distribución de recursos materiales para responder a las necesidades de individuos y comunidades.

Proyectos de Investigación y Acción Social El CEW sirve de medula para un conjunto de proyectos de investigación y acción social en colaboración con varias agencias sin fines de lucro que prestan servicios a niños y familias de los grupos más necesitados en nuestra región. Por ejemplo, tenemos un proyecto llamado “El Proyecto Esperanza/Colaborativa para el siglo 21” orientado a romper el ciclo de pobreza, deserción escolar, delincuencia juvenil, y violencia comunitaria, a través de la promoción del desarrollo integral de jóvenes (centrado en la adquisición y refinamiento de destrezas de lectura y mejoramiento del aprovechamiento escolar) y la capacitación y empoderamiento de sus padres. Un grupo interdisciplinario de 5 profesores y cerca de 15 estudiantes de la Universidad de Miami forman

parte de un esfuerzo comunitario para desarrollar e implementar programas de desarrollo de carácter, destrezas de lectura, resolución de conflicto, kinesiología, salud física y nutrición después de horas de clase y durante el receso de verano en colaboración con una agencia comunitaria que atiende las necesidades de jóvenes y familias negras Americanas viviendo en contexto de pobreza estructural. Otro proyecto siendo realizado en colaboración con maestros en más de 50 escuelas públicas de la región se enfoca en el desarrollo curricular para la enseñanza de ciencias y matemáticas a niños extranjeros con un bajo nivel de competencia en el idioma Ingles. En un tercer proyecto en proceso de gestación, el equipo de la Universidad de Miami propone coordinar el desarrollo, la implementación, y la evaluación de un sistema integral de servicios y empoderamiento para familias con jóvenes adultos sufriendo de discapacidades de desarrollo físico y mental. Este proyecto, que aúne los talentos y recursos de una extensa red de proveedores de servicios para estos jóvenes y sus familias, tiene entre sus objetivos capacitar a las familias en la promoción del bienestar personal y familiar, adiestrarlas para avocar de forma eficaz por recursos para satisfacer sus necesidades individuales y colectivas, y proveerle oportunidades para el desarrollo de destrezas de trabajo que les permitan funcionar con mayor autosuficiencia. Con estas iniciativas como trasfondo, nos enfocamos ahora en un proyecto que por la naturaleza de la población para la que está diseñado (niños inmigrantes desamparados), y la estructura interprofesional del mismo, pensamos que sea de utilidad para el desarrollo de las iniciativas intracomunitarias de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas en las ciudades de San Luís y Buenos Aires.

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La Problemática de los Niños Inmigrantes Indocumentados en los EEUU La inmigración de personas de países Latinoamericanos a los Estados Unidos de Norte América es un fenómeno de gran importancia para el funcionamiento de la nación Norteamericana, un tema central en el debate político del país, y un punto focal de las ansiedades de muchos norteamericanos preocupados por los efectos de este movimiento en el orden social y cultural prevaleciente. Dentro de este contexto, es sorprendente ver el poco conocimiento que tienen líderes de instituciones públicas y privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas, los órganos legislativos, y profesionales de la salud sobre la gran cantidad de niños y niñas inmigrantes indocumentados y desamparados en los EEUU. Según el Centro Hispano Pew (2006) hay aproximadamente 2 millones de niños y niñas indocumentados viviendo en los EEUU, siendo esta cifra cerca de un 16% del monto total de inmigrantes indocumentados en el país. Niños inmigrantes indocumentados y desamparados son menores de 18 años que están en el país sin estatus legal y sin la compañía y el cuido de padres o guardianes legales. Estos jóvenes entran a los EEUU sin autorización o han extendido el tiempo provisto por su visa. En su mayoría estos jóvenes son detenidos por la agencia de Aduanas y Protección de las Fronteras (Customs and Border Protection) a lo largo de la frontera con México. Una vez en el país estos niños llegan a manos de las autoridades a través de los esfuerzos del departamento de Inmigración y Aduanas, en redadas de narcotráfico, redadas en lugares de empleo, o referidos por la corte de Jóvenes y Dependencia. Es imposible saber a ciencia cierta cuantos niños indocumentados y desamparados entran en los EEUU anualmente. Todo parece indicar que un número relativamente pequeño de estos niños son

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detenidos. Aun así, un informe preparado recientemente por el Servicio de Investigaciones del Congreso indica que alrededor de 100,000 mil niños indocumentados y desamparados son detenidos cada año. La mayoría (95%) de estos niños son oriundos de México, El Salvador, Guatemala, y Honduras (Haddal, 2007) y viajan caminando, por camión, y por tren a través de México hasta la frontera con los EEUU. Es de conocimiento general que muchos niños pierden extremidades y mueren intentando viajar en los trenes de carga. Es por eso que los niños inmigrantes se refieren a estos trenes como “la bestia”. Una vez en la frontera los niños tienen que cruzar el Rio Grande o el desierto de Arizona para entrar a los EEUU. Como es de esperarse muchos de estos niños no tienen los recursos, destrezas, y madures física, mental, y social óptimas para encarar los retos de un proceso migratorio de alto riesgo y en cual cientos de personas pierde sus vidas cada año. En términos generales la trayectoria migratoria de estos jóvenes se puede caracterizar como una de perdida, victimización, trauma física y emocional, y deshumanización--comenzando con una vivencia dentro de un contexto de pobreza extrema y con frecuencia maltrato en el hogar, separación y perdida de seres queridos, miedo, vulnerabilidad, y explotación sexual, financiera, y emocional a manos de otros adultos, bandas de narcotráfico y contrabandistas de seres humanos mejor conocidos como “coyotes”. El envolvimiento con estos últimos lleva con frecuencia a que estos niños se convierten en víctimas del tráfico de niños para servicios domestico y de prostitución. Muchos de estos niños inmigran para escapar situaciones de abuso y persecución perpetrada por familiares y por grupos de crimen organizados a los cuales desde muy temprana edad son forzados a acoplarse. Otros niños han sido abandonados y se encuentran sin derrotero. Sin embargo, la mayoría vienen a los EEUU con


ansias de reunirse con padres y familiares que inmigraron antes que ellos y c n la intención de trabajar y ganar dinero para enviarle a sus familias en sus países de origen (A tion Canada for Population and Development, 2 02; Scott, 2009). Con independencia de las razon s que tengan para venir a los EEUU todos andan en busca de una mejor calidad de vida en un lugar donde estar seguros y protegidos (Scott, 200 ). Una vez bajo la cust dia del gobierno

protección y el cuidado necesarios para su bienestar. Aproximadamente 10% de los jóvenes indocumentados detenidos por el gobierno pasan a la custodia del gobier o federal y son alojados en cerca de 50 centro de detención para esta población localizados en varios estados de la nación. A estas instituciones se le encomienda encargarse del cuidad y la protección de los niños y del cumplimiento de normas establecidas por las

estadounidense comienza un pro eso por el cual se determina si los jóvenes erán repatriados voluntariamente a su país e origen o si permanecerán bajo la custodia del Departamento de Servicios Sociales y la Oficina de Relocalización de Refugiado de la nación mientras se aclara su estatus l gal y si del todo posible se identifican padres, fa iliares, o adultos que se comprometan a asegurar al niño la

autoridades federales en materia de seguridad, sanidad, educación, n trición, recreación, número y competencia de su personal, y supervisión adecuada. La figura 1 presenta la trayectoria de este proceso. No obstante el esfuerzo descritos por parte del gobierno estad unidense para proveerle cuidado y protecci n a niños inmigrantes indocumentados, la a bivalencia del gobierno en

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torno a la articulación y defensa de los derechos de estos niños ha contribuido al lento desarrollo de un sistema adecuado de protecciones y servicios. Esta ambivalencia, que se demuestra en parte en la resistencia del congreso estadounidense de ratificar un proyecto de ley sometido por primera vez en el año 1995 para la protección de estos niños (“Unaccompanied Alien Child Protection Act of 2005”), ha contribuido a la polarización del debate y el desarrollo de política pública para abordar las necesidades de estos niños. Por un lado están los defensores de derechos humanos que ven a estos niños como víctimas de abuso y circunstancias económicas y entienden que el gobierno tiene la responsabilidad de velar por su bienestar y derechos. Por el otro lado están los funcionarios de inmigración y seguridad nacional que asocian la presencia de inmigrantes indocumentados con aumentos en violencia y actividades ilícitas y entienden que la solución reside en el cumplimiento de la ley (Haddal, 2007).

Red de Servicios Legales y Sociales para Niños Inmigrantes Desamparados Preocupados por esta problemática un grupo de líderes de agencias defensoras de los derechos de inmigrantes, organizaciones religiosas, servicios sociales y salud mental, y universidades de la región formamos la Red de Servicios Legales y Sociales para Niños Inmigrantes Desamparados4 con el fin de proteger los intereses, avocar por los derechos, y promover el bienestar de niños inmigrantes indocumentados en nuestras comunidades. Incluidos en la red están profesores y estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Educación y de la Facultad de Derechos en la Universidad de Miami, abogados del “Florida Immigrant Advocacy Center”, voluntarios de Las

Hermanitas de la Humildad de Maria, terapeutas del Centro de Resolución de Trauma, y colegas y estudiantes de la Faculta de Derechos en la Universidad Internacional de Florida. ICLASP se guía por una visión de la sociedad donde niños inmigrantes desamparados son bienvenidos a quedarse en el país si así lo desean y donde se hace lo posible para que tengan acceso a servicios sociales, representación legal, servicios médicos y de salud mental, vivienda, y educación que estimule su desarrollo y bienestar. Así pues, la red ofrece a los niños servicios en Español de consultaría individual y representación legal en las cortes, talleres para que los niños aprendan sus derechos bajo la constitución de los EEUU, grupos de empoderamiento y desarrollo personal, y servicios de salud mental y resolución de trauma. En adición ICASP ofrece entrenamientos a oficiales de inmigración, jueces, abogados privados, profesionales de salud mental, funcionarios del gobierno local sobre las necesidades de los niños inmigrantes así como talleres sobre salud y bienestar al personal encargado de cuidar y supervisar los niños en los centros de detención. Miembros de la red también participan en la redacción de opiniones legales, aparecen como peritos en corte, y sirven de portavoces de la realidad y las necesidades de estos niños en diverso foros locales y nacionales. En cuatro años que ICALSP ha estado en función más de 1,500 niños y niñas inmigrantes indocumentados han recibido nuestros servicios; hemos desarrollado y refinado el único programa de empoderamiento y desarrollo personal específicamente diseñado en respuesta a las necesidades de estos niños y cual está disponible libre de costo para el uso de cualquier parte interesada5; hemos hecho varias presentaciones en 5

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“Immigrant Children Legal y Services Partnership” mejor conocida por las siglas ICLASP.

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El currículo del programa mejor conocido como el “Immigrant Children Affirmative Network” (ICAN) y el manual para guía para facilitadores puede ser obtenido libre de costo a través del autor ([email protected]).


foros nacionales e internacionales creando conciencia sobre la problemática de estos niños y la función de redes interprofesionales como la nuestra como alternativa de acción comunitaria al respecto; mas aun hemos cultivado un relación de respeto y apoyo con las oficinas del gobierno federal encargadas de ejecutar política pública y desarrollo de programas para esta población."

Conclusión El bienestar es una condición que se da en torno a la satisfacción de necesidades y la realización de potencialidades a nivel individual, interpersonal, organizacional, y colectivas. Aunque es posible y hasta a veces deseable por razones prácticas enfocar con exclusividad en uno u otro de estos espacios, es importante reconocer que la tendencia a menospreciar o sencillamente ignorar la sinergia entre estos espacios tiene consecuencias reales adversas tanto para el desarrollo de individuos, relaciones, organizaciones, y comunidades como para nuestra habilidad de idear intervenciones y modelos de cambio social eficaces. Es precisamente en este contexto que las universidades, como instituciones organizadas y dirigidas en parte a generar conocimiento sobre determinantes de problemas y bienestar en estos espacios, tienen el potencial si así se lo disponen de servir como eje de apoyo para la sociedad civil y sus gobernantes en esfuerzos concertados para promover el bienestar comunitario. Ahora, lo cierto es que muchos profesores y programas universitarios han cumplido en el pasado, y continúan cumpliendo hoy, esta función y de esta forma hacen contribuciones importantes al bienestar de nuestras comunidades. Sin embargo, el éxito de estos esfuerzos con demasiada frecuencia depende principalmente de la visión, talento, y determinación de individuos operando sin adecuado apoyo institucional. Como consecuencia muchos de estos esfuerzos no son sostenibles más

allá de la participación de estos buenos samaritanos. Para que la universidad realice su potencial como contribuidora a la promoción del bienestar comunitario de forma sostenida es imprescindible que esta ponga en función estructuras racionales y materiales que les permita hacer uso eficaz del capital intelectual y los talentos de sus profesores y estudiantes. Retomando la discusión en torno la iniciativas intracomunitarias de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas en el Barrio Primero de Mayo y en la municipalidad de Avellaneda, es claro que existe un compromiso serio con el proyecto de parte de un grupo profesores y estudiantes de la Universidad de San Luis y la Universidad de Buenos Aires. Aunque el éxito de iniciativas comunitarias de esta índole no recae en el apoyo institucional de universidades, la integración formal de estas en equipos o alianzas de trabajo de investigación y acción social tiene un gran potencial de contribuir a la coordinación, evaluación, y sustentabilidad de estos proyectos. Nuestra experiencia en la participación de proyectos de investigación y acción social, como lo es la Red de Servicios Legales y Sociales para Niños Inmigrantes Desamparados, nos hace claro que en el contexto de la activación y coordinación de estas iniciativas, instituciones universitarias están particularmente bien situadas para servir de agentes catalíticos en el proceso de acción y cambio social. Un buen agente catalítico no remplaza ni excluye otros componentes químicos mas su presencia e ingredientes activos sirven para crear un compuesto basado en las características de los componentes individuales y las relaciones entre estos. La base de conocimiento, las destrezas técnicas y de análisis, los valores humanistas prevalecientes en el mundo académico, la curiosidad intelectual, la habilidad de comunicarse con otros, y la movilidad social de profesores y estudiantes universitarios son algunos de los ingredientes activos de este proceso tan

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necesario para crear alianzas que promuevan una sociedad más sana, justa y provechosa para todos.

Services in the Member Countries of the Regional Conference on Migration. Paper presented at The Mexico-Canada Joint Study on Migrant Children in the Region.

Referencias Action Canada for Population and Development, the Colegio de Michoacán (2002, October). Migrant Children: Human Rights, Protection and Services in the Member Countries of the Regional Conference on Migration. Paper presented at The Mexico-Canada Joint Study on Migrant Children in the Region. Alvarez González, M. A. y Saforcada, E. (2010). Proyecto intracomunitario de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas entre los 0 y 11 años de edad, en el Barrio Primero de Mayo de la ciudad de San Luis. En Saforcada, E., Mañas, M., Aldarondo, E. (Eds). Neurociencias, Salud, y Bienestar Comunitario. San Luis: Nueva Editorial Universitaria. Fariña, O. (2010). Experiencias con abordaje comunitario en neurodesarrollo en un gobierno local. En Saforcada, E., Mañas, M., Aldarondo, E. (Eds). Neurociencias, Salud, y Bienestar Comunitario. San Luis: Nueva Editorial Universitaria Haddal, C. C. (March 2007). Unaccompanied Alien Children: Policies and Issues. CRS Report for Congress (RL 33896, pp. 134). United States: Congressional Research Service; Domestic Social Policy Division. Haddal, C. C. (March 2007). Unaccompanied Alien Children: Policies and Issues. CRS Report for Congress (RL 33896, pp. 134). United States: Congressional Research Service; Domestic Social Policy Division. Action Canada for Population and Development, the Colegio de Michoacán (2002, October). Migrant Children: Human Rights, Protection and

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Pew

Hispanic Center (2006). Size and Characteristics of the Unauthorized Migrant Population: Estimates Based on the March 2005 Current Population Survey. Retrieved July 27, 2009, from www.pewhispanic.org Prilleltensky, I. (2009). Justicia y bienestar social. Invited keynote address presented at the 32nd Congress of the Interamerican Psychological Society, Guatemala City, June 29th, 2009. Prilleltensky, I. y Prilleltensky, O. (2006). Promoting Well-being: Linking personal, organizational, and community chance. Hoboken, NJ: John Wiley y Sons Inc. Scott, S. H. (2009). Resilience in Undocumented, Unaccompanied Children: Perceptions of the Past and Future Outlook . Unpublished Doctoral Dissertation, National Catholic School of Social Service of the Catholic University of America. Washington, D.C. Scott, S. H. (2009). Resilience in Undocumented, Unaccompanied Children: Perceptions of the Past and Future Outlook . Unpublished Doctoral Dissertation, National Catholic School of Social Service of the Catholic University of America. Washington, D.C.


Capitulo 2 Políticas públicas y salud comunitaria Martín de Lellis Las políticas públicas: su conceptualización Mientras la política es un concepto amplio, relativo a la búsqueda y/o administración del poder y a las formas de organizar la convivencia o tratar de asegurar la supervivencia de la sociedad en condiciones de máximo riesgo e incertidumbre para el colectivo social, las políticas públicas corresponden a la respuesta planificada, organizada y sistemática ante cuestiones que afectan o interesan al colectivo social. Esta aseveración descansa en un concepto, a menudo no explicitado como tal pero sin duda operante en la práctica, respecto del carácter de lo público en oposición a lo privado (Rabotnikoff, 2008). Entre otros aspectos, lo público guardará relación con lo que concierne a la comunidad, con aquello que no plantea específicamente barreras económicas al acceso, o bien con una determinada área o actividad del sector estatal. También se ha impuesto la idea de que lo público se define como tal porque comprende la producción y distribución de bienes y servicios que, en la medida que afectan o conciernen al interés de la población en su conjunto, requieren el ejercicio de funciones regulatorias o de control, a fin de limitar las distorsiones que pueda introducir la racionalidad del mercado. Así, el medio ambiente, la educación y la salud son concebidos como bienes públicos, sobre los cuales las autoridades en ejercicio de la función pública deben actuar tratando de evitar que impere la racionalidad de maximización del lucro, precisamente porque ello amenazaría el aseguramiento del bien público en cuestión.

Es común considerar que en su aplicación las políticas públicas comprenden un conjunto de acciones organizadas sistemáticamente en muy distintos planos de determinación. Puede expresarse, por ejemplo, en la formulación de una ley o norma que opere en el nivel de agregados sociales, o bien en programas y/o proyectos aplicados para ciertas poblaciones o territorios acotados, de acuerdo al agrupamiento en áreas o sectores definidos según las distintas necesidades que el Estado debe resolver, canalizados a través de los múltiples acuerdos o transacciones que en cada localidad los actores establecen y que devienen en compromisos recíprocos para la acción. Se suele denominar a dichas acciones planificadas sistemáticamente políticas públicas activas, pues se reconoce que no sólo en la acción sino también en la omisión se revela una forma de ejercer la acción política. Por ejemplo, resulta claro observar cómo constituyen respuestas políticas las medidas adoptadas para la prevención del dengue o la fiebre porcina, habida cuenta de los importantes recursos volcados hacia este fin, pero también resultan fruto de decisiones políticas el bajo grado de consideración que alcanzan problemáticas sanitarias que se consideran endémicas en la región y, por lo tanto, concebidas como de difícil resolución por los actores intervinientes. Por ejemplo, problemas endémicos tales como el la enfermedad de Chagas, el alcoholismo o el bocio endémico pueden aparecer naturalizadas en virtud de su prevalencia estable, y porque han resultado hasta la fecha infructuosos los intentos por revertir de manera significativa el número de casos prevalentes para la región.

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No obstante, debemos admitir que existe una tradición de vincular los actos de naturaleza política con aquellas decisiones que se adoptan de manera explícita y sobre todo en niveles estratégicos de decisión, pero cuyos efectos deben necesariamente observarse en espacios institucionales en los cuales transcurre la vida cotidiana de personas, grupos y comunidades territoriales. Por ejemplo, la acción sostenida por un grupo o movimiento político para lograr la sanción de una ley (ej: ratificación del Convenio Marco para la prevención del tabaquismo) puede representar una instancia decisiva en el proceso de lucha antitabáquica, pero ello deberá coordinarse con acciones que se desplegarán en otros escenarios institucionales, tales como la puesta en marcha de programas en cada una de las jurisdicciones que componen el territorio nacional, la articulación del sector público y las organizaciones sociales en acciones de asesoría, ejecución y/o evaluación de acciones, la inclusión de Instituciones como libres de humo en consonancia con los lineamientos propuestos por la norma, la disponibilidad de servicios personales para la cesación del hábito tabáquico que manifiesten algún tipo de dependencia a la sustancia en el ámbito de los servicios de salud. Otro aspecto importante a destacar es que las políticas públicas constituyen respuestas a cuestiones que advienen al carácter de tales por haber sido problematizadas socialmente a través de un proceso en el cual diversos actores sociales ejercen sus demandan y negocian sus intereses en la arena pública y en la cual el Estado, como actor clave en dicho proceso, otorga legitimidad y universalidad pero también desarrolla con sus recursos una respuesta institucional a tales demandas (Oszlack, 1984). Desde esta concepción, los problemas o cuestiones sociales son problematizadas por la acción de grupos de presión que utilizan canales institucionales para situar su demanda en la órbita

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del Estado y así movilizar los recursos necesarios para su resolución. En este proceso tales grupos se encargan de colocar la cuestión en la arena pública, con el objeto de que la movilización generada entre la población vuelva indispensable la intervención estatal, pues ello denota algún grado de legitimación de la cuestión que origina la demanda. Una vez que el problema es considerado como asunto de interés público origina el proceso de formulación e implementación de la/s políticas específicas, que implica la articulación de acciones y recursos orientados al logro de determinados fines. El Estado se constituye entonces en actor pero también en escenario del conflicto entre las fuerzas sociales y en la condición de posibilidad para que tales grupos hallen facilitadas las alternativas de consenso y negociación entre sus intereses contrapuestos. Por ejemplo, demanda de pobladores locales para que se suministren medidas de inmunización masiva (aún cuando las mismas no demuestren mediante evidencias que es necesaria su aplicación), controles sobre la comercialización de productos sanitarios, pedidos de ayuda para dar respuesta a las víctimas de un desastre ambiental son ejemplo de algunas de las demandas que habitualmente ingresan a la agenda pública y/o de los poderes públicos, obligando a los decisores a adoptar determinados cursos de acción. Como vemos, de central importancia resulta aquí el concepto de agenda pública, pues los actores tratan de incluir sus demandas en la misma a fin de orientar a partir de ello diversos cursos de acción. El concepto de agenda pública supone varios aspectos a considerar: Sea cual fuere la instancia de planificación y ejecución de políticas públicas, no es posible ocuparse de todas las cuestiones problematizadas como tales al mismo tiempo; •


sino que debe establecerse algún tipo de ordenamiento o priorización de los mismos. Como consecuencia de lo anterior, hay cuestiones que ingresarán a la agenda y otras que no, independientemente de la magnitud de los beneficiarios y el impacto o trascendencia relativa que encierra el problema. Al tratarse de cuestiones de carácter público, estas deben ser de fácil accesibilidad para los agentes que deseen informarse o participar en ellas; siendo a menudo importante dilucidar los factores que impulsan a que ciertas cuestiones ingresen en la agenda problematizadas como tales y otras queden excluidas de la consideración (fuera de agenda). La agenda es dinámica, pues está altamente condicionada por el interés y el despliegue de recursos que los actores movilizan fundamentalmente a través de los medios masivos de comunicación y al interés que ello concita en la opinión pública. Es oportuno entonces realizar una distinción entre la agenda pública, es decir los temas que son colocados en la arena pública a partir de la actividad desplegada por los medios de comunicación y la agenda institucional, representada por la instancia organizativa/administrativa encargada de implementar la política pública. Ambas agendas pueden tener un mayor o menor grado de coincidencia efectiva. En algunos casos podemos hallar problemas visualizados en la agenda pública pero que no han ingresado a la agenda institucional, en otros casos observaermos temas que son parte de la agenda institucional pero que ya han dejado de formar parte de la agenda pública, y en otros casos podemos tener una apreciable coincidencia entre ambos locus virtuales. Ya sea que aparezca explícitamente en su formulación o bien de manera implícita, las •

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políticas públicas se sustentan en valores (equidad, solidaridad, participación, pluralismo, transparencia) que a la vez orientan los procedimientos técnico-operativos que tienden a la resolución de problemas que son, precisamente, organizadas de acuerdo a áreas homologables a las principales funciones que se suponen debe realizar prioritariamente el Estado. También, opciones operativas que (al menos teóricamente) mejor permitirían alcanzar dichos valores. Así, por ejemplo, las políticas públicas son enunciadas de modo tal que resulte claro el valor social que se trata de alcanzar: por ejemplo, aumentar la equidad en la distribución de determinado servicio o producto (ej: canasta básica de medicamentos en el primer nivel de atención); incrementar la accesibilidad a prestaciones ofertadas en el primer nivel de atención o aumentar el grado de eficiencia en el uso de los recursos disponibles, escasos por definición si nos atenemos al concepto clásico de la administración de recursos. Esta discusión en torno a los valores surge también a propósito de discutir orientaciones de política pública que se han planteado en el marco de los procesos de reforma institucional que se llevaron a cabo en la región de América Latina durante la década anterior. Un ejemplo de ello son las políticas focalizadas en oposición a las políticas universales. Las políticas universales se hallan sustentadas en un principio que, proveniente de los derechos consagrados por diversos ordenamientos constitucionales y amparado en los avances del Estado de Bienestar asegura derechos de ciudadanía que se expresaron en el acceso a protecciones básicas que remedian la contingencia e incertidumbre asociada al trabajo, la vejez, la enfermedad y la muerte. Las políticas focalizadas trataron de impugnar tales supuestos señalando que, detrás de dicha prédica universalista, se escondían realidades que profundizaban la equidad y la desigualdad.

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Fue así entonces que se diseñaron, como respuesta a tales evidencias, orientaciones de política pública que reconocían en la focalización uno de los principios fundamentales para la organización de las acciones. La focalización no sólo se concebía como estratégica a los fines operativos, sino que resolvería los problemas que afectaba las políticas públicas antecedentes: si las capas medias eran las que mejores condiciones manifestaban para acceder a los recursos y a los servicios provistos por la asistencia pública había que segmentar con mayor rigor y precisión los destinatarios directos de las acciones; precisamente allí donde se detectara el mayor grado de necesidad o privación relativa. Otro ejemplo puede plantearse en torno a la centralización o descentralización de medidas sanitarias. Otro de los problemas frecuentemente aludidos es la amenaza de la fragmentación institucional. Las políticas públicas se han organizado tradicionalmente por áreas o sectores para facilitar su mejor administración y tratamiento, fenómeno que se ha hecho cada vez más creciente conforme avanzó el proceso de burocratización social: los problemas debían ser identificado de forma tal para su mejor tratamiento por los expertos correspondientes, para hallar luego una solución apropiada a cada uno de ellos. A medida que fue tomándose conciencia de la determinación compleja de las problemáticas sociales se hizo cada vez más evidente la limitación de las políticas sectoriales para ofrecer respuestas eficaces, y una demanda creciente por una reintegración y articulación entre las áreas, lo cual ha llevado a profundizar iniciativas de articulación sectorial. Pero este mismo hecho contiene las semillas de la fragmentación, ya que cada área tiende a autonomizarse exigiendo cada vez más mecanismos y recursos para la coordinación con otras áreas, lo cual resulta un problema recurrente

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en todas las organizaciones de salud que adquieren un apreciable grado de complejidad.

Psicología comunitaria y políticas publicas de salud A fin de dimensionar los aportes de la psicología comunitaria al campo de las políticas públicas señalábamos en un anterior trabajo (de Lellis, 2006) que toda política pública es construida subjetivamente entre actores que comparten un mismo escenario de poder, y mencionábamos los principales focos de contribución que podía proponer la psicología en torno a la problematización, la promoción de la participación, la supresión de las barreras al cambio y la difusión de innovaciones hacia contextos sociales más amplios que los originalmente asociados con cierta práctica. De allí que nos parezca oportuno rescatar en una breve síntesis los derroteros históricos que ha seguido la psicología comunitaria y su relación con las políticas públicas de salud. Desde su inicio el movimiento de la psicología comunitaria ha transitado por un desfiladero a cuyos márgenes se ha desplegado una doble vertiente crítica: a) Por un lado, la crítica hacia el propio ejercicio de la profesión que se desarrollaba en distintos contextos de intervención, pues se juzgaba dicho quehacer sometido a un reduccionismo que cercenaba las reales potencialidades del mismo. b) Por otro, la crítica hacia la actuación de las Instituciones y programas que deberían dar respuesta a los problemas sustantivos que movilizan el interés social. Respecto del quehacer profesional, era de advertir cómo los límites o restricciones que planteaba la práctica profesional confluían en una visión que se convino en denominar Psicología Comunitaria. La Psicología comunitaria tiene origen, por lo tanto, en este contexto de ideas renovadoras que implicaban un enfoque crítico


hacia el presente y también un enfoque propositivo hacia el porvenir; ya que planteaba un cúmulo de propuestas y alternativas de cambio destinadas a transformar el orden social. Por ejemplo, la superación de la actividad clínica individualista, descontextualizada, ahistórica y biologicista se juzgaba posible a partir del desarrollo de una visión que atendía al trabajo en y para la comunidad como modo de ampliar los horizontes de la clínica y enriquecer el resultado de la intervención (Saforcada, 1999). También la psicología social de cuño experimental demostraba por entonces severas limitaciones que amenazan la validez ecológica de los hallazgos y conclusiones, razón por la cual se empujaba a la investigación y la acción en escenarios naturales, abriendo así un campo de aplicación novedoso que comprendía también lo que se dio en denominar como psicología en comunidad. Por último, la psicología que por entonces se insertaba en instituciones con diversos fines sociales comenzó a apoyarse en una perspectiva situacional que, al poder ubicarla en su contexto permitía comprender los procesos que allí se gestaban y así contribuir a un tipo de práctica que se reconocía con el apelativo de comunitaria aportando a procesos de transformación social. En síntesis, el apelativo de comunitaria pareció desde el comienzo describir una práctica de la psicología más rica, diversa, compleja y articulada, bajo el supuesto de que ello traería consecuencias positivas para el trabajo de profesionales e instituciones. Subsistía no obstante una amenaza potencial en este proceso y era la siguiente: que tras el apelativo de comunitaria se escondiera per se una presunción legitimadora, como si el simple recurso de adjetivar una práctica con dicha denominación sirviera para hacerla más asequible y comprehensiva, reforzando así la ilusión de que así se superaban las limitaciones y restricciones de las prácticas antecedentes.

En otros términos, una clínica expandida o una psicología social con mayor apertura para el trabajo en escenarios naturales no significaba necesariamente que el trabajo se basara en una concepción comunitaria y que esta permitiera guiar los fines de la intervención. Originalmente, la inclusión de enfoques provenientes de la teoría del campo formulada por Kurt Lewin, la teoría de las competencias de Albee y diversos enfoques que permitían dilucidar las transacciones entre el individuo y el ambiente daban cuenta de este esfuerzo por ampliar la base explicativa que permitiría, entre otras cosas, integrar prácticas más restrictivas en el horizonte integral definido por esta área de especialización (Newbrough, 1991). Más tarde, y con el inusitado desarrollo de la psicología comunitaria en América Latina, se incorporarán vertientes propias del análisis institucional, de la teoría crítica radical (en su mayoría de extracción marxista) y distintas vertientes de la psicología social y la sociología que permitirán ampliar aún más las posibilidades explicativas desde una concepción crítica cuestionadora de la estructura dominante de poder y la distribución desigual de riqueza y oportunidades entre los miembros de un colectivo social (Montero, 1998). Además, la crítica a la profesión se plantea también por su interés clasista, porque servía a los intereses de la clase opresora y, por tanto, no ponía su conocimiento al servicio de las clases populares. En algunos países se entroncará su actividad con el movimiento de reforma sanitaria (ej: Brasil) o con movimientos que introducirán el enfoque de derechos en diversos ámbitos de la vida social. En todo este proceso la Psicología Comunitaria pasará de la inserción profesional militante (que transitará desde el voluntariado a un progresivo proceso de institucionalización), hacia un segundo momento en el cual se plantea la discusión en los ámbitos académicos y en tercer

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lugar promoverá un planteamiento corporativo que coincidirá con el incipiente agrupamiento profesional. En la Declaración de Boston (Saforcada, 1999), por ejemplo, se plantean un conjunto de enunciados que ponen fundamentalmente el acento en los fines, valores y espacios de inserción más que en las realidades sustantivas que atañen a la inserción social propia del quehacer profesional. Tres significados muy diversos rodean aún en la actualidad a esta área de especialización: en la comunidad, de la comunidad o bien directamente Psicología Comunitaria (Quintal de Freitas, 1998) El uso del término psicología en comunidad alude con frecuencia al fenómeno de una psicología que salía de los consultorios, las fábricas y las escuelas para internalizarse en los barrios o favelas, tratando de desarrollar una respuesta distinta en el plano profesional. Se trataba de superar el elitismo que había caracterizado a la práctica profesional para tratar de colocar definitivamente el saber psicológico al servicio de dichas poblaciones. El psicólogo trabajaba a menudo de forma voluntaria, no remunerada, firmemente convencido acerca del rol político y social que desempeñaba en esta área de inserción. Se salía o, más crudamente aún, se bajaba a la comunidad, dando a entender esta expresión que la práctica profesional se hallaba encapsulada y situada en un nivel de elitismo que en nada contribuía a promover relaciones de colaboración y/o cooperación con las comunidades que requerían asistencia. Psicología de la comunidad alude entonces a la expansión en la naturaleza del trabajo que desarrollan los psicólogos en las Instituciones sociales. En la medida que el psicólogo se desempeña en un servicio que expande sus fines y, consecuentemente, profundiza un proceso de democratización del poder y el acceso a los servicios que deben estar destinados para

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responder a las necesidades de la mayoría de la población, se estaría hablando del ejercicio de la psicología comunitaria. El rol comienza a confundirse con el que pueden desempeñar otros técnicos o cientistas sociales, tales como los sociólogos, antropólogos o trabajadores sociales en los movimientos vinculados a una expansión del derecho a la salud. La expresión Psicología Comunitaria es la que por entonces irá ganando mayor consenso, siendo inmediatamente adoptada por la gran mayoría de las instituciones académicas, científicas y las que representan a la corporación profesional. Si bien rodeada aún de ambigüedades, la Psicología Comunitaria aludirá a una práctica dirigida al colectivo social, con un emplazamiento territorial delimitado, en relación a sectores u organizaciones con ampliación de sus fines sociales, incrementando su contenido crítico y con aplicación de metodologías y técnicas provenientes de la psicología social, la psicología clínica o del desarrollo (Saforcada et al, 2007). Más tarde, este movimiento cobrará renovada fuerza merced a tres procesos concurrentes: a) Por un lado, el surgimiento de movimientos críticos de la hospitalización que coincidirán (y se multiplicarán más tarde) con el movimiento de desmanicomialización que cobrará forma en países como Italia y otros países de Europa. b) En segundo lugar, la apertura de dispositivos asistenciales de carácter comunitario que fueron poniendo de relieve la importancia de una respuesta más accesible y humanamente orientada a las necesidades de los pacientes. c) En tercer lugar, fueron permeándose y ganando terreno los aportes transdisciplinarios de las ciencias sociales y las ciencias de la vida; entre las cuales sobresale el enfoque desarrollado por Urie Bonfenbrenner (1979)


para caracterizar las fases del desarrollo humano desde una perspectiva eco-sistémica. Respecto de las contribuciones críticas y propositivas de la psicología comunitaria a las Instituciones y programas de acción social, el derrotero seguido por la psicología comunitaria ha sido muy distinto, ya que se han desarrollado múltiples aplicaciones que no se ciñen al campo de la Salud Pública y menos aún al campo restringido de la Salud Mental. Entre las múltiples áreas de aplicación de la psicología comunitaria se hallarán ejemplos en tópicos tales como el mejoramiento de la vivienda o las condiciones del hábitat, el desarrollo rural, el trabajo y la protección del medio ambiente, entre otras. Si bien la psicología comunitaria en América Latina ha expandido enormemente el campo de preocupaciones e intereses hacia otras áreas nos interesa rescatar seguidamente en esta indagación algunos desafíos emergentes que plantean una línea de continuidad con el precursor Documento de Boston. 1. Atender

los

problemas

desde

la

perspectiva de la complejidad: de la Salud Mental a lo mental en la salud.

Como hemos señalado anteriormente, la psicología comunitaria ha trabajado originalmente desde una perspectiva eco-sistémica que ha permitido la integración de distintos niveles y planos de intervención a fin de comprender y actuar sobre las transacciones entre lo individual, lo grupal, institucional, comunitario y ambiental. En la actualidad, la perspectiva epistemológica de la complejidad (Morin, 1994) recoge todos los aportes que provienen históricamente de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de expandir una nueva manera de integrar los saberes que den respuesta a las problemáticas sanitarias emergentes.

Por consiguiente, el enfoque de la complejidad induce a pensar en la multideterminación de los problemas y en la necesidad de poner en práctica estrategias intersectoriales para actuar sobre las mismas. Una de las áreas que tradicionalmente más han concitado el interés, esfuerzo y atención de parte de la psicología comunitaria es el campo de las políticas públicas en Salud Mental. El campo de la Salud Mental se ha organizado como tal, al menos en la historia de Occidente, a partir del surgimiento del modelo asilar. Se trataba de una respuesta simple a un problema complejo, que reveló su clara inoperancia en la medida que se profundizó en el plano de sus fundamentos científicos, pragmáticos y en el sustento ideológico o axiológico que los fundamentaba. La psicología comunitaria se constituirá como una alternativa de práctica profesional en un campo que tiene, en los EEUU al menos, un origen muy ligado a la transformación de las prácticas asilares y a lo que históricamente se dio en denominar “de los trastornos mentales”. En tal sentido se ha destacado la profunda revisión del rol tradicional que ha cumplido el hospital psiquiátrico y la insatisfacción generada por la tradicional respuesta asistencial, así como la consideración de los factores contextuales que permitirían comprender (y eventualmente transformar) aquellas condiciones que promueven o refuerzan el aislamiento e institucionalización del enfermo. Coincidía este momento histórico (fines de los años 60) con ciertos aspectos fundamentales tales como la crítica que ya comenzaba a formularse, (a partir de los trabajos de Goffman y los precursores de la antipsiquiatría) hacia las instituciones asilares, y que se concretaron en la implantación de programas compensatorios que puso en práctica la Administración Kennedy, los cuales condujeron a la instalación de Centros de Salud Mental en la comunidad (Zax y col., 1979).

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Debido al grado de estigmatización presente en la sociedad respecto a los enfermos mentales, una de las contribuciones importantes que deberían fortalecerse en línea con esta corriente de pensamiento debería ser la actuación en la evitación o disminución del prejuicio y del estigma, constituidas como las más fuertes barreras a la inclusión social, tanto en la opinión pública general como en las comunidades territoriales en donde se emplazan las iniciativas comprendidas en el programa de reforma. En el terreno de la práctica, el prejuicio se ha expresado con frecuencia en la identificación de los programas de externación asistida como perjudiciales para sus intereses (descenso en el valor de las propiedades; sentimiento creciente de inseguridad; manifestaciones de rechazo, no posibles de satisfacer, hacia el enfermo). Es allí donde se recortan más nítidamente las contribuciones de los psicólogos con formación en salud comunitaria, en la cual son fundamentales las acciones destinadas a incrementar la tolerancia social de grupos y comunidades en torno a una situación de difícil aceptación, como es la inclusión en calidad de vecinos de los sujetos padecientes de sufrimiento psíquico y/o discapacidad mental, ambos institucionalizados. Otro rol importante descansa en la función problematizadora que puede ejercer el psicólogo mediante un esfuerzo de “deconstrucción” de las Instituciones totales en las cuales se pongan de manifiesto el carácter opresivo que adquieren las actividades de cuidado y/o atención; al ponerse claramente de manifiesto los fenómenos de seriación, mecanización y rutinización del trabajo que definen al modelo asilar. Al mismo tiempo, cabe esperar que ciertas prácticas institucionales consideradas por un observador externo como aberrantes en la medida que se vulneran allí los derechos de las personas alojadas, resulten naturalizadas por los propios empleados: el desnudo de los pacientes, el hacinamiento, las lesiones a la identidad y el

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desposeimiento general resultan fenómenos no problematizados por quienes se habitúan a convivir con los mismos desde muchísimos años atrás. ¿Cuáles son los reduccionismos principales que amenazan aquí el enfoque acerca de las políticas públicas de salud? El primero de ellos, y que requiere aquí ser abordado, está referido a la disociación entre las distintas dimensiones que componen la esencia de lo humano, principalmente entre la esfera de lo mental, lo social y lo corporal, la cual se explica a menudo por el interés en recortar un conjunto de problemas específicos de salud que no eran habitualmente considerados en el pensamiento biomédico tradicional. Este anacronismo ha llevado a que la psicología en el ámbito de la salud quede confinada al campo de la enfermedad y, dentro de ella, en el espacio restringido de la enfermedad mental. Como consecuencia, la diferenciación operativa entre lo mental y lo orgánico ha llevado a adoptar una posición que frecuentemente condujo a la fragmentación de las acciones en salud y a sesgos burocráticos que terminaron por retacear el campo de acción del psicólogo. En los lineamientos programáticos y desarrollos teóricos y técnicos anteriormente expuestos se plantea la integración de lo mental en las acciones generales de salud, así como la capacitación de los agentes primarios de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o indirectamente, en todas las problemáticas del área, fundamentalmente con sentido protectivo, promocional y preventivo primario. Al formular el concepto de lo mental en la salud en sustitución al concepto de Salud Mental se abren mayores posibilidades para proponer y fundamentar los espacios y problemáticas del proceso de salud en los que la psicología puede y debe hacer los correspondientes aportes desde los marcos teóricos que la constituyen y las


tecnologías que de ellos se desprenden (de Lellis, 2006). 2. Propiciar un cambio en el paradigma de formación de los recursos humanos en salud

En relación a la formación de los recursos humanos, subsisten enormes brechas en relación al diagnóstico y las respuestas consiguientes: la formación no ha incorporado suficientemente el aprendizaje que deviene de confrontar al futuro graduado con el quehacer que definirá su futura inserción como profesional. La formación de los recursos humanos en el campo de la Salud Mental sigue atado a un paradigma cartesiano que divide el soma de la psique, y al individuo de su contexto históricosocial. Esta concepción dualista conspira contra la posibilidad de aportar a la solución de los problemas de manifestación bíopsicosocioambiental y requieren para su solución enfoques, estrategias y técnicas de la misma naturaleza. Esto tiene repercusiones en el campo de la clínica (que según diversos autores requiere ampliarse a la complejidad y no quedar prisionera de un enfoque restrictivo) así como en la inserción del psicólogo en el campo de las políticas y programas sociales, o bien su inclusión en distintos ámbitos de los servicios de salud. Al constatarse el colapso del modelo de atención sanitaria que es hoy predominante en la mayoría de los países del mundo, se ha puesto de manifiesto la necesidad de que los recursos humanos den respuesta a cuestiones emergentes y coadyuven a la transformación en las concepciones y prácticas que orientan el quehacer en el campo de la salud pública. Esto resulta fundamental al observarse con claridad, no sólo el impacto que tiene la formación de los recursos humanos sobre el diseño e implementación de las políticas públicas, sino

también la aparición de criterios divergentes sobre los principios axiológicos que deben sustentar las prioridades, orientaciones y contenidos de la formación. Ha sido señalado por diversos autores (Saforcada, 2001) los notorios desajustes entre la oferta formativa, las demandas laborales y las características y naturaleza de los problemas que genera la afluencia de los usuarios a los sistemas públicos de servicios de salud. Tales brechas afectan las posibilidades de inserción y el adecuado desempeño de los profesionales, hecho que tiene finalmente impacto sobre la calidad de la oferta de servicios y sobre el grado de salud y bienestar de la población. Sin embargo, aún cuando estos desafíos urgen a dar una respuesta integral, compleja, organizada según niveles de resolución, centrada en la dimensión histórico-social, la formación continúa siendo individualista, fragmentada, ahistórica reduccionista y asocial. Esto, en parte, está generado por una fuerte impronta en la identidad profesional, pues la gran mayoría de los graduados desean ingresar a un trabajo intrahospitalario, subestimando las posibilidades y el prestigio que ofrece el trabajo en Atención Primaria de la Salud con proyección comunitaria participativa. De allí que siga existiendo una fuerte presión para habilitar los cargos en servicios altamente sofisticados y complejos, desatendiendo las respuestas allí donde acontece la inmensa mayoría de los problemas cuya resolución aparece como más perentoria. Asimismo, la capacitación del personal de salud, no sólo en cuanto a contenidos teóricotécnicos y metodológicos, sino también, en cuanto a aspectos valorativos y actitudinales y al desarrollo de las habilidades profesionales necesarias (comunicacionales, por ejemplo) para llevar adelante este nuevo tipo de intervenciones son piezas clave del éxito de la reorientación de los servicios de salud. Tal aseveración resulta

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válida para todo el equipo de salud, en general y para los profesionales psicólogos, en particular.

Comentarios finales A modo de síntesis de lo expuesto, deseamos destacar los siguientes aspectos fundamentales: En la medida que el proceso de problematización y formulación de políticas públicas se halla crecientemente fundamentado por criterios técnicos y científicos y demanda la participación articulada y negociada entre distintos actores sociales y el propio Estado, le cabe un rol preminente a la psicología comunitaria como marco teórico y de referencia para orientar la acción profesional e influir sobre los decisores políticos e institucionales. La evolución seguida por esta especialidad profesional revela fecundos entrelazamientos entre los aportes específicos de la psicología social aplicada, el campo de problemáticas que son materia de aplicación de las políticas públicas y un nuevo paradigma en salud que pone principalmente el acento en las capacidades autogestivas de las comunidades organizadas, las cuales hemos convenido en adscribir en anteriores trabajos al concepto de salud comunitaria (Saforcada y col. 2010). En el escenario actual se destacan un cúmulo de desafíos emergentes que afectan el campo científico-académico y entre los cuales se destacan aquellas áreas críticas para pensar una propuesta renovadora en el campo de la Salud Mental: integración de los enfoques desde una perspectiva centrada en la complejidad, fortalecimiento de los proyectos participativos con orientación en APS, formación de los recursos humanos con una orientación comunitaria, participativa, centrada en la promoción y en la prevención más que en la reparación (casi siempre tardía) de la enfermedad.

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Esto último nos señala además lo imprescindible que resulta lograr que la cuestión de la formación e inserción de los recursos humanos en salud figure en la agenda sectorial como uno de los aspectos centrales a los que deberán abocarse, de manera conjunta, los organismos ejecutivos de gobierno y los organismos responsables de la formación de los recursos humanos que se integrarán a los servicios públicos de salud.

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Saforcada, E. (1999): Psicología Sanitaria. Análisis crítico de los sistemas de atención de la salud. Buenos Aires, Paidós.

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Capitulo 3 Programas comunitarios y modos de gestión política Dr. Antonio Ismael Lapalma “Para una ciencia social digna de tal nombre debe establecerse un marco teórico que incite a los hombres a que exploren sus posibilidades, y no plantear como hipótesis que sus capacidades son limitadas, que los roles están distribuidos de antemano” Pag. 272

Yunus, Hammad. Hacia un mundo sin pobreza. Editorial Andrés Bello. Santiago de Chile.

I. Introducción ¿Por qué la cita? Dos aspectos llamaron la atención desde la “perspectiva económica” que explora la problemática de la pobreza y que se vinculan con dos elementos básicos de la psicología social comunitaria: por un lado las capacidades de los hombres como posibilidad y potencia transformadora; y por el otro, la no-aceptación de un orden predeterminado. Aspectos invisibilizados frente de las profundas transformación estructurales de la sociedad, producto de decisiones de pocos, pero que impactan en el bienestar o malestar de millones de personas. En este complejo escenario social un sinnúmero de Programas de políticas sociales buscan mitigar los efectos psicosociales de tales transformaciones, entre ellos los que incorporan la perspectiva de la salud comunitaria. Así también las Universidades, generan con sus programas de extensión y líneas de investigación prácticas y conocimientos, cuyos productos difícilmente atraviesan las fronteras de los decisores de las políticas públicas •

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Por tales razones es auspicioso este Simposio Internacional de Neurociencias, Salud y Bienestar Comunitario, en el cual se busca armar un “puente” entre la Universidad y la población.

Algunas cuestiones previas. Sin abundar en el desarrollo de las contribuciones de la psicología en general en este campo, debemos armar un marco de referencia para la comprensión de esta exposición y para ello acudiré a los aportes de la psicología comunitaria latinoamericana, que tiene su origen en la demanda de una psicología social que diera cuenta de los problemas específicos de sus sociedades, centrada en la transformación social y a la superación de la pobreza, de la dependencia, en el marco de las relaciones de poder centro – periferia y sus efectos en el desarrollo. En estas condiciones, se incorpora a estos procesos la perspectiva histórica en la compresión los fenómenos psicosociales (Montero, 1994); un cambio en la relación dinámica del objeto y proceso de investigación; la simultaneidad del proceso de intervención – investigación y la ruptura de la dicotomía, ciencia - realidad (Serrano, 1992) y la importancia de los factores sociales en la salud y el bienestar de la sociedad.

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Nacida como una alternativa a la psicología social clásica, integra en sus principios y valores la noción de intervención social comunitaria, “que se refiere a procesos intencionales de cambio, orientados mediante procesos participativos al crecimiento de los recursos de la población (físicos, psicosociales, y socioculturales); al desarrollo de organizaciones propias y representativas; y al incremento de la posibilidad de influencia en su entorno. Estos procesos de análisis crítico y de acción colectiva se orientan a la modificación de sus representaciones sociales, de su rol en la sociedad y del valor de sus propias acciones para la transformar aquellas condiciones que los desmovilizan, marginan y excluyen. (Lapalma, 2010)

II. Contexto y pobreza Las intervenciones comunitarias en el nivel local se desarrollan en un contexto histórico en el cual la pobreza ha aumentando y se ha profundizado la fragmentación social. Se observa una creciente ruptura de la cohesión social y la consecuente exclusión económica, política y cultural, en el marco de un modelo económico globalizado, que en su eficacia produce una gran cantidad de bienes, con un mínimo de trabajadores, con bajos salarios y muy pocas personas se apropian de la riqueza. Las cifras de pobreza, para América Latina (Estado de la Región Latinoamérica “PNUD - Unión europea”, 1999) nos indican que en Centroamérica alcanzan al 75% de los guatemaltecos y hondureños, al 65% de los nicaragüenses, y al 53% de los salvadoreños. En Venezuela los datos estimados son del 80%; en Ecuador el 62,5 % de la población está por debajo de la línea de la pobreza. En el caso de Argentina, el siguiente cuadro nos muestra la evolución y magnitud de la pobreza, con su impacto en el campo de la salud,

la educación, en la seguridad Social y sus efectos psicosociales en la población. Cuadro Nro 1. Pobreza en Argentina 1975-2003

Año 1975 2003

Pobres 2.000.000 20.815.0008

Complementariamente otros acontecimientos de carácter histórico pueden mencionarse, por sus efectos devastadores en la población, con impacto en la subjetividad, y en el bienestar colectivo. Una serie de dictaduras militares, que generaron las condiciones para que la última de ellas realizara los ajustes estructurales de la economía, además de incorporar sistemáticamente el terrorismo del Estado La guerra por la soberanía de Las Malvinas La hiperinflación, donde el dinero como “organizador” de lo cotidiano y como bien de intercambio perdía su referencia día a día. El fin de la “ilusión Menemista”, que dejó a la vista los resultados del “libre mercado”. La labilidad de las alternativas políticas, surgidas a fines de la década de los 90 y la crisis consecuente, representada por la consigna “que se vayan todos” El alejamiento de dos presidentes, antes de la finalización de sus mandatos, sin la intervención militar. Las transformaciones en las tecnologías de información y comunicación y la influencia cotidiana de los medios masivos en la construcción de las representaciones sociales. Este escenario nos muestra una crisis generalizada de representatividad política e institucional, en tanto que estas, no son vistas como representativas de intereses colectivos, sino •

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Habitantes 22.000.000 37.000.000

De los cales 10.000.000 son indigentes.


particulares; y crisis social (fragmentación y exclusión). Condiciones que significan un impacto en la identidad y proyectos de vida de los ciudadanos. Un psicólogo y sacerdote jesuita uruguayo, señala con acierto que el neoliberalismo (Rebelatto, 1998) refleja una crisis del sistema capitalista, que no sólo es un modelo económico, sino también es portador de una visión más totalizante, articuladora de las dimensiones económica, política y cultural y que lleva el siguiente mensaje:

competividad y exclusión, al postular al mercado como orden natural, la exclusión del sistema es presentada bajo las exigencias de la integración mundial del sistema capitalista; el impulso a las políticas sociales de corte compensatorio; y los procesos de descentralización que no generan transformaciones globales de estructuras socialmente injustas. predominio de la racionalidad instrumental, sólo lo que es eficiente tiene valor, por lo tanto la primacía de una racionalidad tecnocrática. cultura desesperanzada, integrada por la desmovilización, el sometimiento, la frustración y la imposibilidad de una lectura crítica de la realidad y la creación de una cultura de la desesperanza. •

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Contexto y efectos psicosociales Las investigaciones sobre el impacto psicosocial del desempleo tiene una larga trayectoria de estudios sistemáticos, especialmente a partir de la depresión económica del año 30, y que tienen un renovado vigor a partir de 1973, por el desempleo de los países industrializados y en la década de 1990 a partir de la denominada "globalización y sus efectos.”

Estos acontecimientos generan en la población situaciones de agobio y ansiedad dada la imposibilidad de controlar sus efectos, condiciones descriptas por Seligman, (1983), en los estudios sobre la indefensión y pobreza y que generan frecuentes e intensas experiencias de incontrolabilidad y la secuencia de indefensión, depresión, pasividad y derrotismo. En esta línea Montero realiza un análisis bibliográfico sobre las consecuencias que generan las condiciones de vida en situaciones socioeconómicas precarias, y bajo presión cultural que generan formas de “conducta defensivo /adaptativos que contribuyen, sin embargo, al mantenimiento de las situaciones que lo originan, convirtiendo a sus víctimas en agentes involuntarios del proceso.” (Montero, 1992) Garrido (1996) señala que los estudios longitudinales de la salud mental de los desempleados adultos y jóvenes disminuye en forma significativa como consecuencia de la pérdida o la no consecución de un puesto de trabajo. Estos estudios señalan que los desempleados no constituyen un grupo homogéneo. El impacto negativo es mayor en la personas con precariedad económica, de " edades intermedias, y aquellas cuentan con poco apoyo de redes sociales. Galli y Malfe (1997), en estudios realizados en nuestro país señalan los conflictos y crisis de identidad que soportan los desempleados, dado que la cultura occidental regló la vida con un orden económico, en el consumo. Estos autores han señalado cuatro configuraciones subjetivas, construidas a partir de las representaciones sociales del trabajo y las consecuencias negativas de la ruptura de los anclajes identificatorios a partir de la pérdida del trabajo. La del desempleo permanente, derivados de la ruptura del modelo del Estado de •

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Bienestar (sentimientos de desamparo, orfandad y pánico) El impacto en las condiciones de libre elección del desempeño vocacional (sentimientos de inferioridad, parálisis, incapacidad de imaginar, inhibición de la creatividad). La " sobre implicación" del sector culturalizado a través de pautas capitalistas que corren los riesgos y los beneficios asociados al sistema. La flexibilización laboral y los sentimientos de pérdida constante", sensación de empezar de nuevo", " disminución de la autoestima. La interacción de los aspectos enunciados configura una compleja articulación de factores de riesgo que impiden tener acceso a un nivel de vida deseada o participar plenamente, según su propia capacidad, en el modelado de la misma. Estos acontecimientos pueden ser reconocidos como auténticos traumatismos sociales, entendidos como un conjunto, que introduce imperativamente interrupciones en las modalidades habituales de intercambio, que produce una desorganización en la subjetividad (Puget, 2000); formas de sufrimiento psíquico, que asociadas a un modelo médico orientado exclusivamente a la medicalización, impiden la elaboración de violencia social que genera el modelo económico, cuyos efectos constituyen una “patología de la desintegración social (Burone y col., 1999). En esta línea Fernández Álvarez (1994) ha señalado la importancia de la intervención preventiva de los trastornos mentales y enumera la importancia del medio ambiente y su contextualización histórica en la generación de la vulnerabilidad e incremento de los trastornos mentales. Señala que las condiciones de la calidad de vida han empeorado y la consecuencia es el aumento de (Fernandez Alvarez, op.cit): •

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Incremento de la desigualdad social; amenaza de destrucción total por medio de acciones bélicas; Aumento de la expectativas de vida, sin el acompañamiento de los recursos necesarios; Desequilibrio ecológico; Modificaciones de pautas culturales a un ritmo de aceleración superior al tolerable; Progresiva disolución de la familia con referencia y pertinencia; Progresivo anonimato en las organizaciones y pérdida de los límites de las Macroorganizaciones de la globalización. Aumento acelerado de los mecanismos de control social (desconfianza, aislamiento progresivo y constante) y; Pérdida de credibilidad de los sistemas trascendentales de realización. • •

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Intervención comunitaria y política publicas Las nociones de política y políticas públicas se basan en el poder social para influir en las decisiones que comprometen los destino de una comunidad (Lahera, 2004). Complementariamente, la participación ciudadana se orienta al control de la gestión pública, considera a la población como un actor social portador de intereses y que implica un ámbito de práctica política, un fortalecimiento de la democracia, como el rol activo del estado para inducir a la participación y la creación de las condiciones para su ejercicio. (Cunill, 1991) Ligado al concepto de participación ciudadanía, pueden identificarse los procesos de redistribución de las oportunidades que permitan aumentar el acceso igualitario a los bienes y servicios creados socialmente, recentrando de este modo los valores de justicia distributiva en aquellas sociedades donde prima la desigualdad (Prilletensky, 2004).


La formulación de las políticas públicas implica un complejo sistema de decisiones técnico - políticas; los actores institucionales son siempre homogéneos, compitiendo por presupuestos, espacios y actividades, que son lejanos a las definiciones de complementariedad y colaboración que expresa la intersectorialidad o la construcción de redes de políticas. La etapa de formulación de la política suele ser la “etapa de implementación de las mismas. Otros aspectos que pueden enunciarse que limitan o dificultan la implementación de las políticas públicas son: Complejidad organizacional de sectores como educación, salud y desarrollo social expresadas en organigramas rígidos y complejos, que carecen de flexibilidad de respuesta frente a las nuevas problemáticas que se le presentan. Frente a esta dificultad muchas veces la respuesta desde el Estado suele ser la construcción de “redes transitorias” paralelas, cuya eficacia desaparece al ser respuestas espasmódicas atadas a presupuestos transitorios. Modos de gestión radial que fomentan la existencia de programas o proyectos fragmentados entre si, girando en torno a la autoridad de turno, que no facilita la articulación horizontal y los espacios de reflexión necesaria para la generación de procesos de colaboración intergubernamental. Muchas de las articulaciones suelen ser el resultado de compromisos personales, de redes interpersonales, que el accionar de redes de políticas públicas Discontinuidad de procesos de intervención por cambios de funcionarios, línea de acciones o el financiamiento discontinuo. •

Sin embargo, también es posible encontrar factores significativos que favorecen la implementación de Programas desde los principios de la participación, eje transversal de la salud y psicología desde una perspectiva comunitaria. Estos aspectos han sido comprobados en una investigación multicéntrica realizada en cuatro países de América Latina (ISALUD, 2008). Se ha evidenciado que los factores que favorecen son: - existencia de marcos jurídicos que propician la participación; - asignación de recursos que acompañan procesos de descentralización; - decisión política para implementar reales procesos de planificación y evaluación de programas alineados a la existencia de problemas y necesidades legitimados por la población y celeridad en las respuestas gubernamentales. - contar en el nivel comunitario con una población informada, con experiencias positivas en procesos participativos; presencia de organizaciones representativas de base con una trayectoria consolidada en el tiempo.

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En la actualidad en el campo gubernamental como en el de las Organizaciones No Gubernamentales (ONG), las intervenciones comunitarias desde la perspectiva de la psicología comunitaria están siendo legitimadas recientemente en el plano de las políticas públicas, muchos más en sus aspectos discursivos, pero con escasa verificación de los resultados en la praxis de los programas o proyectos que lo sustentan. Esta situación junto con las limitaciones y posibilidades mencionadas en los párrafos anteriores, genera un interrogante que despierta nuestro interés. Si la psicología comunitaria se orienta a la facilitación de procesos de fortalecimiento de la

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población; a la autonomía e influencia en los procesos decisorios; a generar procesos de reflexión colectiva ¿el contexto que genera desigualdad e injusticia, permitirá que la mayoría transforme tal situación? De esta forma se instala la praxis de los programas comunitarios en el centro de las relaciones de poder.

Los modos de gestión política Los modos de gestión política hacen referencia a las distintas formas de organización, utilización de los recursos y de relación entre una diversidad de actores sociales y decisores políticos en la prestación de servicios. Cuatro modelos han sido identificados: -Participativo o democrático -Empresarial -Tecnocrático -Clientelar. En el marco de esta conferencia destacaremos el primero y el último de los enunciados precedentemente. El primero de ellos –el modo participativo o democrático se caracteriza por la existencia de procesos de planificación estratégica, lo cual implica el reconocimiento de “otros actores sociales” con los cuales es posible establecer procesos de colaboración, alianzas puntuales; el reconocimiento de que la conflictividad es propia de los procesos sociales, para los cuales existen mecanismos de confrontación y de negociación alternativos que construyen consensos orientados al largo plazo. En este modelo existe una relación político – técnica legitimada por ambas partes, orientada a la universalidad de las acciones, originadas en la receptividad de las demandas ciudadanas. Es posible observar mecanismos institucionales de control sobre las acciones del Estado, tales como la participación ciudadana, el control político de la oposición, entre otros mecanismos de incidencia publica, estableciendo

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de esta manera un sistema de “reglas de juego” orientadas al bien común. En el segundo de los modos – en el clientelar - existe una primacía de acumulación de poder en el corto plazo y la respuesta a las necesidades de la población se halla ligada a la coyuntura política. La existencia de conflicto tiende a ser oculta y los consensos son reconocidos como los “arreglos de cúpula”. Tales condiciones dificultan los procesos de planificación y los equipos técnicos quedan capturados en esta lógica. La psicología comunitaria como basamento de intervenciones comunitarias expresadas en acciones planificadas como lo son los Programas de Políticas Públicas, se ven facilitadas por el primero de los modos enunciados, - el participativo o transparente dado que incorpora el reconocimiento de las necesidades de la población; de los tiempos necesarios que requiere el control de los procesos por parte de la población y el fortalecimiento de organizaciones representativas y equipos interdisciplinarios facilitadores de tales transformaciones.

A modo de desafíos. Quiero enunciar tres desafíos que presenta el diseño e implementación de los Programas Comunitarios y que amplían los aspectos relacionados con los modos de gestión política: La red de relaciones de poder personales, una trama compleja en la producción de conocimiento al interior de los centros académicos, que inciden en la formación, en la asignación de becas, en el llamado a concursos, puestos de trabajo, condiciones que Ibáñez (1982) ha llamado el paradigma de comunidad y que se halla fortalecido por el “paradigma ejemplar” donde cada disciplina representando un criterio de verdad, es amenazada por la •


intención interdisciplinar. A ello debe sumarse la desconfianza recíproca entre el mundo de la ciencia, que teme contaminarse de la “condición política” – en lo que a política pública se refiere - y complementariamente un actor político, que le suele ser incomprensible el lenguaje privado disciplinar, como así también una representación de que los centros de formación suelen estar alejados de la realidad, por las propuestas generadas o por la condición reflexiva y crítica propia de la formación académica. Pareciera que muchos de los decisores políticos han tenido un olvido de su pasaje por la Universidad. Estas condiciones generan un auténtico divorcio, y diálogo de sordos imposibilitando el aprendizaje, apropiación de experiencias significativas – exitosas o negativas de un sinnúmero de de programas de políticas públicas existentes-. Incorporar en las políticas sociales la perspectiva de la psicología comunitaria (participación, control, organización comunitaria) y generar espacios que faciliten la discrecionalidad negociada frente al actor político, buscando ampliar las alternativas a las políticas sociales basadas en la “lógica clientelar”. Es decir “la negociación política no puede ser el único ni el principal criterio que guíe a la Administración, antes deberá ser compatible con criterios de racionalidad, eficacia y eficiencia, previamente establecidos en el ámbito técnico como una norma básica (Rodríguez, Ardid, 458, 1996) La necesaria articulación intersectorial, donde instituciones representativas de un sector (salud, educación, desarrollo social), donde la obtención de resultados dependen de acciones de otros que pueden ser decisivas. Muchas de las veces implica un proceso colaborativo con referencias a políticas comunes e intercambio de recursos en el cumplimiento de los objetivos. •

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Capitulo 4 Problemas del neurodesarrollo en un programa multidisciplinario de salud comunitaria. Programa APEX Cerro, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay Susana Rudolf Introducción La invitación a participar de esta producción colectiva se basa en el conocimiento del Programa universitario APEX Cerro, cuyos objetivos se centran en la salud comunitaria, y en la idea de que desde un abordaje comunitario se puede intervenir eficazmente en la problemática convocante. Indudablemente se trata de un área de trabajo que pone en evidencia la necesidad de la articulación constante entre los distintos niveles de complejidad de los servicios de salud, cuando se los encara desde la perspectiva de la Atención Primaria. El neurodesarrollo supone una mirada especializada, y la promoción de la salud, así como las intervenciones preventivas de dificultades y patologías, requiere de estos conocimientos pero debe pensarse en este ámbito caracterizado desde Alma Ata (OPS, 1978) como “el lugar donde viven y trabajan las personas”. Muchos reduccionismos y simplificaciones han circulado desde 1978 en adelante. Este tema brinda la ocasión de mostrar cómo las intervenciones en el primer nivel de atención (o en el ámbito comunitario) no están necesariamente despojadas de alta densidad teórica, si bien pueden y deben llevarse a la práctica con escasa complejidad tecnológica. En este trabajo vamos a comenzar presentando el Programa, para luego introducir algunas viñetas que nos permitan reflexionar sobre lo expuesto.

Historia y presentación del Programa APEX Cerro. El mismo surge a comienzos de la década del 90, a partir de la iniciativa de un grupo de profesores universitarios que intentaban recuperar líneas de trabajo desarrolladas antes de la dictadura (e interrumpidas por ésta) y articularlas con algunas inquietudes que algunos de ellos habían traído de su experiencia de exilio y trabajo en países con diversas concepciones y formas de abordar la salud y la formación profesional. Se comienza a planear un programa que fortaleciera la relación entre la enseñanza y la extensión, a través de una formación de profesionales inserta lo más precozmente en la realidad. La extensión universitaria es un instrumento de compromiso de la universidad con la sociedad que se jerarquiza en la línea de pensar una Universidad Latinoamericana con características propias, impuestas por la realidad, contextuada desde el punto de vista sociohistórico. La denominación del programa condensa esta orientación: APrendizaje EXtensión. La Universidad de la República formaliza su instalación mediante la aprobación de la Ordenanza que lo rige, en el año 1993. El proceso de instalación fue apoyado con fondos de la Fundación Kellogg`s, a través de un programa que se desarrolló simultáneamente en varios países. Desde entonces y a lo largo de 15 años, confluyen en este ámbito estudiantes y docentes de enfermería, medicina, psicología, odontología, parteras, nutrición, registros médicos,

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trabajo social, educación física, educación social, fisioterapia...también han asistido, en experiencias más puntuales, arquitectura, agronomía, bellas artes, música, antropología, ciencias políticas... La zona para instalar el Programa se eligió por considerar que reunía algunas características peculiares: ubicada en la periferia de Montevideo, comprende barrios diversos entre sí en antigüedad, composición social de sus habitantes, formas de diseño y evolución del barrio y de las viviendas. La parte más antigua fue fundada a fines del siglo XIX, y en ese momento concentraba inmigrantes, sobre todo de Europa Central, que constituyeron la fuerza de trabajo de los frigoríficos. Esta era la industria local, y su actividad marcó profundas pautas culturales, ya sea en las relaciones entre vecinos, los hábitos de alimentación, la participación en organizaciones sindicales, etc. Este “casco” se fue rodeando en la segunda mitad del siglo XX por un cinturón de asentamientos creados por ocupación de tierras, con construcciones precarias, pero muchas veces habitados por vecinos que “bajaban” del Cerro por la caída de su situación económica (Romero, 1995). Coexisten también algunos barrios construidos por planes de vivienda oficiales, cooperativas de vivienda por ayuda mutua, etc. Estamos hablando de una zona que hoy comprende alrededor de 90.000 personas. La elección estuvo muy condicionada por la tradición de organización sindical, y de buen relacionamiento con la Universidad. Desde una concepción de la salud que requiere la participación de la comunidad como un componente insoslayable, pensábamos que allí había una fortaleza que nos esperaba. A partir del contacto con distintas instituciones locales (o con los actores locales de los organismos nacionales) fuimos construyendo una red que nos permitió familiarizarnos con la comunidad, conocerla más auténticamente y a su vez permitió que nos conocieran. Estas coordinaciones interinstitucionales llegaron a ser,

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durante un periodo significativo de la historia, una referencia local muy importante. Trabajábamos inspirados en la estrategia de APS, y con la perspectiva de contribuir a la creación de un SILOS. Nos movimos en dos planos: por un lado el plano de las instituciones formales y sus autoridades como portavoces de planificaciones y decisiones políticas; por otro el plano de la vida cotidiana del Cerro, que implica sus habitantes y los trabajadores de las instituciones antes mencionadas, pero en el ejercicio cotidiano de su función en relación con la población. Estábamos en un momento del país en que el gobierno nacional y el departamental de Montevideo pertenecían a signos políticos distintos, y en cuestiones de políticas sociales diríamos opuestos. Del mismo modo, las autoridades nacionales de la Enseñanza Pública (primaria y secundaria) no eran del todo afines con nuestra perspectiva de trabajo, aunque ésta pudiera resultar atractiva a los maestros que ejercían en la zona. Las coordinaciones implicaban al Ministerio de Salud Pública, a la Intendencia Municipal de Montevideo, a la Administración Nacional de la Enseñanza Pública, al Instituto Nacional del Menor, los organismos de la Seguridad Social, y se intentó incluir efectores de la salud privada, cosa que nunca se logro con efectividad. La red más cercana a las autoridades constituía un espacio de sostén para las propuestas que efectivamente se llevaban adelante en el territorio, ya que sin este apoyo no hubieran sido viables. Más de una vez se nos prohibió la entrada en algún centro de salud o en alguna escuela, por directivas superiores. Las redes territoriales fueron incorporando cada vez más a las organizaciones de vecinos, que son numerosas y de muy diverso tipo. Hay modalidades más formalizadas, como los Concejos Vecinales y Juntas Locales, organismos que pertenecían formalmente al gobierno local de Montevideo a partir de su


política de descentralización.1 Existen comisiones que se ocupan de mejoras en los barrios, como es más tradicional, también hay grupos que sostienen policlínicas comunitarias, proyectos productivos, una extensa variedad de propuestas culturales (grupos artísticos de niños, adolescentes, adultos y adultos mayores), además de asociaciones de jubilados, algunas generales y otras que siguen la matriz de su inserción laboral, un movimiento de usuarios de los servicios de salud, etc. La información que provenía de todas estas fuentes y la que empezó a emanar de nuestras propias acciones nos fue permitiendo una suerte de diagnóstico dinámico de necesidades, demandas, recursos y capacidades. En base a este diagnóstico se diseñaron “subprogramas”, que pasaron a ser la forma a través de la cual los estudiantes y docentes se acercan concretamente al territorio. Como la realidad es dinámica, y nuestros propios instrumentos también, las evaluaciones que se hacen sobre la marcha han determinado la supresión de algunos subprogramas, la creación de otros, ajustes y modificaciones. Uno de los cambios más importantes ha sido la creación de los denominados Equipos Barriales Operativos. Los mismos tienen una zona de responsabilidad delimitada en función de criterios ajustados a la vida del barrio, y se les asigna la tarea de articular entre las condiciones barriales y las universitarias, actuando como bisagra entre las demandas de la población y las posibilidades de la universidad. Además de estos, hay una Unidad de Metodología del Trabajo Comunitario, que trabaja con docentes, estudiantes y vecinos; y un Subprograma de Información que comprende las Unidades de Comunicación, Registros en Salud y Archivo y Biblioteca. Tenemos tres Subprogramas etarios: Infancia, Adolescencia y Adultos 1

La política de gobierno departamental en Uruguay cambió a partir de la aprobación en 2009 de la Ley de descentralización, y se acaba de consolidar ese paso en las elecciones municipales de mayo de 2010, con una nueva división de Montevideo en zonas y la elección por primera vez de Alcaldes.

Mayores, cada uno de los cuales incluye distintos dispositivos. Por ejemplo, en el Subprograma Infancia hay un Servicio de Atención Psicológica Infantil, un Club de Niños (en convenio con el Instituto Nacional del Niño y el Adolescente), un equipo de recreación. Es en este Subprograma que nos vamos a detener para comentar una perspectiva sobre el tema del neurodesarrollo.

La infancia en el Cerro El Cerro es una de las zonas de Montevideo en que habitan más niños y adolescentes. Recordemos que el Uruguay tiene una pirámide poblacional envejecida, con un crecimiento poblacional muy lento, y una baja tasa de fecundidad desde hace casi un siglo. (Varela, 2008) Al mismo tiempo, cerca del 25% de estos niños nacen en hogares que viven en condiciones de pobreza. Esto no parece demasiado comparado con otras cifras de América Latina, pero también debemos señalar que esta cifra en el año 2005 era de 56%. La mortalidad infantil hoy en nuestro país es de 12.70 por mil, pero solo cinco años atrás era de 9.76 por mil. Como mencionamos más arriba el crecimiento poblacional del Cerro tiene que ver con la proliferación de los asentamientos. Si bien hoy muchos de ellos han sido regularizados a través de programas de gobierno, no podemos soslayar que la mayor parte de los niños que hoy tienen edad escolar nacieron y crecieron en condiciones ambientales absolutamente desfavorables para su desarrollo y su salud. No han pasado tantos años, los efectos de la pobreza estructural aún no han desaparecido de estas familias. Estamos hablando de familias que habitan en viviendas muy precarias, muchas veces en zonas insalubres y riesgosas desde el punto de vista sanitario, con integraciones frágiles de los vínculos parentales, alto número de embarazos adolescentes, bajo nivel educativo de las madres. En estudios anteriores realizados por otros equipos de la Universidad, en conjunto con los servicios de

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salud, se encontraron altos índices de desnutrición; por ejemplo: el estudio de Vigorito y Aldabe, (2007): En efecto, la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada del año 2006 constata una incidencia de la pobreza del 48% 5 en los niños y niñas de 0 a 3 años (en tanto la incidencia de la pobreza para el total de la población es del 25,7%). En esos contextos de pobreza se evidencian con mayor frecuencia déficit nutricionales de la madre antes y durante el embarazo, déficit nutricionales de los niños y niñas pequeños, ausencia de estimulación oportuna, que se traducen en fuertes carencias de aprendizaje desde el inicio del ciclo escolar (retraso en el acceso al pensamiento operatorio, dificultades en el desarrollo psicomotriz y en el uso del lenguaje, enlentecimiento en el desarrollo de la capacidad de razonamiento, entre otros aspectos) y en pesadas hipotecas para el desarrollo de proyectos de vida. En esta situación hay más de 20 mil embarazadas y 93 mil niños y niñas de 0 a 3 años en todo el país (47 mil menores de 24 meses, 23 mil de 2 años y 23 mil de 3 años). De ellos, 75 mil viven en centros urbanos de más de 5 mil habitantes. Más de la mitad del total de niños/as en situación de pobreza (49 mil) se encuentran en los departamentos de Montevideo y Canelones (principalmente en el área metropolitana).

A partir del año 2005 el gobierno instrumenta una serie de políticas sociales enfocadas a lo que se denominó “emergencia social” lo que permite simultáneamente afinar en la descripción y comprensión de las características de esta población a nivel nacional, así como diseñar estrategias de intervención y promoción de cambios de las condiciones de vida.

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Durante muchos años el Servicio de Atención Psicológica Infantil del APEX fue el único existente en la zona, abierto a la atención gratuita de niños. Dentro de la fragmentación del sistema de salud, unida a un modelo de atención con predominio de una perspectiva biologicista y una desvalorización del primer nivel de atención en el subsector público, que se reflejaba entre otras cosas en la carencia de recursos, el abordaje psicológico no era considerado una necesidad a satisfacer. Por supuesto que tampoco se ofrecía a esta población el acceso a especialidades tales como Psiquiatría Infantil o Neuropediatría. Un aspecto que debe destacarse es que la ubicación del Cerro hace que trasladarse a otros lugares de atención no sea fácil para las familias de escasos recursos, pero aún sabiendo que la accesibilidad no depende solo del acceso en términos geográficos, tampoco se consideraban factores de orden cultural que operaban como barrera aún para otros niveles socioeconómicos. ¿Cuáles son los motivos de consulta más frecuentes de este Servicio? La encargada del mismo, Psic. Graciela Dilacio, nos proporciona le siguiente información: “Un alto número de consultas en el servicio es por niños que presentan algún problema en el desarrollo neuropsicológico. En la etapa de la primera infancia las consultas se dan alrededor de los cuatro años y mayoritariamente son derivados por pediatras, siguiendo las maestras de preescolar. Estas están relacionadas con trastornos del lenguaje, enuresis, inmadurez psicomotriz, dificultades en la adaptación y/o en los vínculos con pares y/o maestros. En la etapa escolar son derivados principalmente por sus maestros y en segundo lugar por pediatras o psiquiatras. Los motivos se relacionan por dificultades en la adquisición de la lectoescritura, trastornos del lenguaje, inmadurez psicomotriz, déficit atencional, inquietud. Los trastornos de conducta asociados a las dificultades de escolarización se presentan como agresividad, falta de límites, inhibición y retraimiento. La


mayoría de las consultas se dan en niños provenientes de familias pobres, algunas indigentes, en donde tempranamente se dan los retrasos en las pautas de desarrollo, tanto en las conductas motrices, como en el lenguaje. Son niños que presentan una talla y peso menor a la correspondiente a la edad, que han tenido desnutrición en los primeros años de vida y/ bajo peso al nacer. También aparece en la historia familiar antecedentes similares en sus padres. Desde hace un par de años ha aumentado la consulta espontánea de madres que ven dificultades en el desarrollo de sus hijos. Suponemos que esto puede tener que ver con la implementación de políticas sociales tales como el Plan de Emergencia en su momento, hoy Trabajo por Uruguay y Asignaciones Familiares que promueven la atención de la salud de los niños de las familias beneficiarias como contrapartida de la prestación que reciben.”2

Aporte de la Universidad, desde un enfoque comunitario Los objetivos del Programa APEX Cerro incluyen desde el comienzo la promoción de la calidad de vida de los habitantes de la zona. Aún hoy lo sostenemos pensando en la vigencia de la estrategia de APS (doc ops) como una forma de concebir a la salud (derecho y responsabilidad social) pero además por la convicción de que el abordaje comunitario permite optimizar los recursos intersectoriales, a través de la ubicación de la producción de salud en el ámbito que corresponde. Este aspecto es importante ya que la promoción de la salud propiamente dicha involucra la satisfacción de necesidades aparentemente inespecíficas. Tanto investigadores cercanos a nuestra realidad (Giorgi, 2001; Max Neef, 1993), como mundialmente reconocidos (Sen, 2007) han planteado que la calidad de vida 2

Graciela Dilacio, extracto del Informe presentado en 2009.

tiene que ver con el desarrollo, pero desde una perspectiva que prioriza a las personas a la hora de la distribución de la riqueza. La frase de Max Neef: “el desarrollo tiene que ver con las personas y no con las cosas”, así como el título del último libro de Sen publicado en nuestro medio (“Primero la gente”) dan cuenta de esto. Existe en la zona una “Red Infancia”, que funciona regularmente integrando las instituciones que trabajan en el tema Infancia y participamos de ella a partir de estas mismas bases. Recién a partir de 2005 hemos percibido que los organismos oficiales encargados de la salud, la enseñanza, la alimentación, etc., intentan establecer acciones basadas en la búsqueda de las prioridades reales, adaptadas a las características locales. Tradicionalmente hemos otorgado especial atención a actividades que eran muy infrecuentes en los planes generales, ya sea de salud como educativos: tal el caso de los espacios de recreación, el encuentro intergeneracional (como los talleres en que los participantes del Subprograma de Adultos Mayores narran cuentos a los usuarios del Club de Niños), los Talleres sobre la Promoción de los Derechos del Niño que realiza el Servicio de Atención Psicológica en forma rotativa en las escuelas públicas. Asimismo, el Servicio de Atención Psicológica, constantemente exigido por la demanda de asistencia individual, no ha cejado en su empeño de instrumentar espacios colectivos, como los Talleres de Libre Expresión y la Ludoteca, que aportan una mirada intencionada sobre lo colectivo, sobre la forma de establecer relaciones interpersonales, además de brindar ocasión a la expresión del mundo interno y estimular la creatividad. Cuando los recursos son muy escasos siempre es difícil decidir acerca de su distribución en función de las prioridades, ya que la certeza de que la promoción de salud y la prevención contribuyen a generar cambios más profundos y estables a nivel poblacional compite con la constatación del sufrimiento de niños y familias

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concretos que se aglomeran en el horario de distribución de las fechas de atención. Se trata de un balance muy delicado, ya que, recordemos, estamos hablando de un servicio docenteasistencial; también están presentes y deben cumplirse las acciones que tienden a la formación de los futuros profesionales. En un proceso de Autoevaluación Institucional realizado por el Programa hace un par de años emergió con mucha fuerza la queja del plantel docente acerca de las escasas posibilidades de dedicarse al perfeccionamiento de su práctica de enseñanza, al sentirse demandados con tal intensidad por la asistencia. Por más que la Universidad de la República tenga claro que no debe sustituir a otros organismos del Estado en sus obligaciones, es muy difícil poner límites a una población que muestra carencias tan dramáticas como la que cotidianamente pasa por estos servicios. Porque además se trata de una forma de asistencia que no se concentra en el espacio cerrado del consultorio, sino que, inevitablemente debe establecer contactos con otros servicios e instituciones, porque hay que desarrollar un diálogo con los maestros que sea beneficioso para estos y para los niños; porque hay que dar intervención al trabajo social por problemas de documentación, de filiación, de acceso a otros derechos; porque hay que coordinar la intervención de pediatría o de odontología; porque se detecta que hay otros miembros de la familia con necesidades específicas que no están cubiertas (control de embarazo, pensión por discapacidad…); porque se impone una coordinación con los organismos encargados de la complementación alimentaria, o la vivienda, o la policía y la justicia… Cada consulta desencadena una maraña de problemas que son cuidadosamente identificados y encaminados para su resolución. Como decíamos, hasta hace un tiempo, los recursos disponibles para esta población eran muy limitados, aparte de los que nosotros mismos pudiéramos instrumentar. Y nuestro propio Programa tiene recursos

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limitados. La Universidad de la República tampoco tuvo en las décadas pasadas un presupuesto que le permitiera desplegar servicios de dimensiones adecuadas, los sueldos de los docentes universitarios (aún hoy, que han mejorado en forma sustantiva) no compiten con los ingresos que la mayoría de los trabajadores de la salud obtienen en la esfera privada o en otros organismos públicos. Hace años que las inscripciones para todos los llamados a concurso para proveer cargos de Trabajador Social o Enfermero se cierran sin aspirantes. Hablamos de dos profesiones cuya participación en el primer nivel de atención es imprescindible, y cuya ausencia, si bien obliga a “pensar interdisciplinariamente”, sobrecarga a los demás integrantes del equipo con actividades que tal vez no estén instrumentados para realizar de la mejor manera. Como se desprende de los datos proporcionados por el propio Servicio, el tema de las condiciones en las que transcurre el desarrollo de estos niños y niñas, es un telón de fondo permanente de sus actividades. Hasta el momento no hemos tenido recursos para implementar una investigación específicamente destinada a describir con precisión este problema en nuestro entorno. Pero nos estamos encontrando además con otro problema, que excede el de la temática concreta que se está abordando. Si bien hemos reiterado el efecto positivo que encontramos en la población a partir de las nuevas políticas de gobierno, encontramos una notoria dificultad en los planificadores y decisores en salud para reconocer la necesidad y el peso de la investigación científica como un componente indisoluble de la actividad de los servicios. Ya no tenemos disputas de orden político o doctrinario con las autoridades sanitarias, pero curiosamente, docentes y estudiantes en los servicios son considerados un problema, una molestia. Incluso servicios con insuficiencias de personal, que se ven objetivamente beneficiados por el crecimiento


de mano de obra que representa la participación docente-estudiantil, tratan de evitarla sin esgrimir más que caricaturescos fundamentos como la falta de espacio físico o el restringido horario en que están abiertos los establecimientos. Por supuesto que debemos asumir una actitud responsable y demostrar que nuestros aportes pueden ser relevantes a través de acciones concretas. Pero esta responsabilidad fue así históricamente, cuando quienes ahora son autoridades pertenecían al campo de la Universidad, incluso al propio Programa APEX. También constatamos que esta dificultad no se produce solo en el primer nivel de atención, ni en relación a nuestro Programa, ya que incluso el Hospital de Clínicas, que responde fielmente al “sagrado” modelo médico ha visto cuestionada la pertinencia de su inclusión en el Sistema Nacional Integrado de Salud. No tenemos hoy una explicación para estos obstáculos3. Es posible que se puedan desentrañar con el tiempo. Lo que sabemos es que en el nivel comunitario, en el día a día, los problemas son graves y producen una acumulación de fracasos, frustraciones y sufrimientos. Necesitamos imperiosamente implementar estas investigaciones, que nos permitan adecuar lo que ofrecemos a las necesidades precisas de nuestra población. Necesitamos afinar y actualizar nuestros instrumentos diagnósticos y de intervención, y también necesitamos demostrar la afectividad de las estrategias preventivas. Tanto las que se pueden implementar desde un programa multidisciplinario de salud comunitaria de la Universidad de la República, como los efectos saludables de las políticas de ciudadanía. Las madres consultan más, más espontáneamente, más precozmente. Seguro que esto tiene que ver con que están empezando a 3

Corresponde mencionar que en el tiempo transcurrido entre la redacción de esta comunicación y la publicación, el Uruguay atravesó una nueva instancia electoral, de la que resultó un segundo período de gobierno de un partido de izquierda. El mismo asumió hace tres meses, pero ya son perceptibles cambios de parte de las autoridades sanitarias en este sentido.

sentir que tienen derechos y a saber cómo y dónde reclamar por ellos.

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Capitulo 5 Experiencia comunitaria en neurodesarrollo infantil en un gobierno local Oscar Fariña Colaboradora. Lic. Graciela Blatt

“Si se estudian sectores sociales diversos, se comprueba que entre los más pobres y

dentro de una misma ciudad, allí donde hay

subalimentación, mala vivienda y escasos salarios, la longevidad es menor, la talla y el peso más bajo y el coeficiente de inteligencia también inferior... Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como unidad psicosocial, seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana”. Dr. Ramón Carrillo

Introducción La sociedad actual nos muestra matices contrastantes, donde por un lado, disponemos de adelantos impensables en el uso de tecnologías que modifican permanentemente nuestras costumbres y a su vez observamos como sectores de nuestra comunidad van perdiendo la posibilidad de incorporarse a esta dinámica, apareciendo marcada con mayor nitidez la línea que los distancia de este avance. La igualdad de oportunidades es un objetivo principal sobre todo si la consideramos desde el nacimiento del niño con proyección a su futuro. Si tratamos de igualar las condiciones medioambientales de cuidados del desarrollo neurocognitivo de los niños, de manera que se alcancen niveles adecuados para comprender los saberes imprescindibles que exigen la enseñanza obligatoria. Es necesario considerar que la prolongada etapa de maduración, de socialización del cerebro humano, siempre estuvo a cargo de la organización familiar, pues es la familia el lugar natural de cuidado y estimulación del niño

(centrado en el binomio madre-hijo), y así ha acertado la especie humana, al punto que en el mundo, hoy representamos más de 6.000 millones de habitantes que han transformado al mundo de forma tal, que se empieza a pagar el costo de haber alterado innumerable cantidad de ecosistemas y reservas naturales que empiezan a cobrarse el precio de los desequilibrios ya producidos. Pero no solo esto sucede en los ecosistemas sino que aparece como una gran impronta de nuestros días, la brecha social, las desigualdades sociales como un retroceso que genera exclusiones crecientes, que están cada vez mas lejos de subirse al tren de la modernidad. Si comparamos el empuje del estado de bienestar que rigió nuestra sociedad hasta pasada la década de los 50 (1950), y lo comparamos con las políticas neoliberales que lo sucedieron, y que no solo desmontaron el aparato productivo del País, sino que, junto con él, destruyeron la solidaridad y la armonía social. Así aparecen sectores de nuestra comunidad, descendientes de dos tres generaciones de subsidios con la consecuente pérdida de la cultura de trabajo, ordenador de la

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vida cotidiana, pérdida de los valores sociales y de la adquisición de herramientas para la supervivencia provocando un determinismo que congela la movilidad social y sume a esta población a encerrarse en un círculo de pobrezafalta de educación/capacitación-marginalidadmayor pobreza, adquiriendo de esta manera un carácter estructural el riesgo de la transferencia intergeneracional, tanto en los aspectos materiales como psicosociales. Diversos estudios muestran la presencia de asociaciones entre pobreza, problemas de salud y específicamente problemas de desarrollo cognitivo los cuales se constituyen en factores que inciden en la disminución y/o ausencia de oportunidades. El Neurodesarrollo es un proceso dinámico de interacción entre el organismo y el medio que da como resultado la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso, el desarrollo de las funciones psíquicas y la estructuración de la personalidad. Desde que el niño nace, participan simultáneamente dos procesos: por una parte la maduración biológica y por otro los procesos de aprendizaje, que tienen peculiaridades individuales. Estímulos ambientales intervienen a partir de las primeras etapas evolutivas del niño, generando procesos de aprendizaje que van determinando nuevas modalidades de comportamiento, las que una vez consolidadas, constituyen el sustrato para nuevos procesos de aprendizaje. Tener en cuenta al niño en los primeros años y a su entorno inmediato, es promover el desarrollo neurocognitivo favoreciendo el desarrollo de funciones del pensamiento y factores afectivo-motivacionales, de manera de potenciar el aprendizaje, especialmente en poblaciones de mayor vulnerabilidad, contribuyendo de esta manera a la generación de un sistema donde la igualdad de oportunidades se exprese de manera

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efectiva y donde la atención e inclusión a la diversidad se constituyan como un pilar de éste.

Centro de Avellaneda

Neurodesarrollo

Infantil

en

Una hipótesis con la que trabajamos en la Secretaría de Salud se relacionaba con la posibilidad o imposibilidad de las oportunidades con las que contaban las familias para estimular el desarrollo de los niños, observándose que aquellas familias con menos recursos psicosociales y con menos recursos económicos tenían más posibilidades de tener niños con algún problema en su el desarrollo neurocognitivo. Diversos estudios muestran cómo la pobreza incide en el Desarrollo Infantil generando alteraciones en el crecimiento y desarrollo cognitivo y socioafectivo desde antes del nacimiento. Casi todos los teóricos del desarrollo, independientemente de cuál sea su orientación básica, están de acuerdo en que el desarrollo es un resultado tanto de influencias biológicas como ambientales y de la interacción de las dos. El Modelo Ecológico de Urie Bronfrenbenner plantea que el desarrollo humano supone una progresiva acomodación mutua entre un ser humano activo, que se encuentra en proceso de desarrollo, y las propiedades cambiantes de los entornos en el que esa persona vive. Muchos estudios afirman que este modelo es la base de los desarrollos teóricos que subyacen a los Programas de Intervención Temprana. Asimismo, los aportes de la Neurociencia dan cuenta de la plasticidad cerebral con posibilidades de potenciar o deteriorar el desarrollo, de acuerdo al entorno en que los niños están insertos. Todo esto llevó a la necesidad de formalizar institucionalmente un área que se especialice y trabaje en la temática, creándose el Centro de Neurodesarrollo Infantil, que aún no se ha inaugurado pero que ha iniciado algunas


acciones en un Área de Avellaneda de alto riesgo Ambiental denominada Villa Inflamable.

Se convocó a los profesionales que se encontraban insertos en el sistema de salud de Avellaneda y se articuló con las Estimuladoras Tempranas1 dependientes de Educación para la elaboración y puesta en marcha del Proyecto. En diferentes reuniones de trabajo, luego de intercambio de marcos teóricos y discusiones de modalidades de abordaje un grupo de profesionales con diferentes perfiles comenzaron a delinear el Proyecto. En líneas generales la formación de los trabajadores de salud mental es predominantemente clínica y de abordaje individual. Los niños detectados en la escuela con problemas de aprendizaje son estigmatizados en la institución como “niño problema” y el abordaje en Gabinete psicopedagógico o derivación a tratamiento psicológico implica un abordaje derivado de los modelos teóricos con los que fueron formados los profesionales. Esto implicó un profundo esfuerzo por parte del equipo, en términos de modificar su paradigma y diseñar un modelo “sanitarista”2 de trabajo con un enfoque integral de promoción, prevención, detección e intervención con un abordaje, que de acuerdo a las necesidades sea individual, grupal y/o comunitario.

También trabajará con niños mayores de 4 años en zonas de riesgo entendiendo como tal a ambientes que pueden influir negativamente en el desarrollo del niño tales como: carencias nutricionales, ambientes contaminantes, factores psicosociales, pautas de crianza ,etc. Poner especial énfasis en la franja de 1 mes a 3 años permite, a la vez, realizar una tarea preventiva, en tanto los primeros 36 meses de vida del niño constituyen el período de mayor vulnerabilidad ante distintos factores de riesgo, pudiéndose intervenir para la habilitación de las funciones. Pasado ese periodo la intervención es de rehabilitación. El centro pone especial énfasis en potenciar al máximo las capacidades del niño, restablecer él vínculo madre hijo, compensar los déficit del desarrollo neurocognitivo a través de distintas técnicas grupales y/o individuales, asegurar la contención del niño y su familia y promover su socialización. Se buscará la reflexión, el intercambio y la nueva adquisición de conocimientos que permitan que cada familia en particular se reordene y reubique como actor principal del tratamiento. Teniendo en cuenta que el contexto comunitario es una variable fundamental para el sostenimiento de estos nuevos conocimientos adquiridos por las familias, el alcance de los objetivos del Área se completará con el armado de una red comunitaria que acompañe el proceso.

Población y objetivos.

Estructura de funcionamiento

Se planteó como objetivo general la detección, diagnóstico y tratamiento de niños entre 1 mes y 3 años de edad que presenten riesgo en su desarrollo por causas socio/ambientales que no estén vinculados a ninguna patología de base orgánica y/o psiquiátrica.

Se cuenta con un equipo técnico interdisciplinario integrado por psicólogos, terapistas ocupacionales, trabajadores sociales, fonoaudiólogos, estimuladora temprana y neurólogo que articula con las Unidades Sanitarias y trabaja conjuntamente con los Jardines Maternales, el Programa de Crianza, las Juegotecas y organizaciones comunitarias levando a cabo acciones de:

Elaboración y puesta en marcha del Proyecto

1

Una de las Estimuladoras forma, en la actualidad, parte del equipo que integra el Centro 2 Saforcada: Modelos de Atención

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1. Pesquisa 2. Diagnóstico 3. Tratamiento Frente a la población detectada, por medio de la pesquisa, se inicia un proceso diagnóstico que frente a la confirmación (se realizará interconsulta con psiquiatría, neurología y oftalmología) derivará o iniciará el tratamiento correspondiente 1. Pesquisa: Se diseñó un instrumento de fácil aplicación, pudiendo ser administrado por legos que permitirá un primer acercamiento a la población. Teniendo en cuenta que los Jardines Maternales atienden a la población Infantil de 0 a 3 años de edad en situación de vulnerabilidad social, es en estas instituciones donde se encuentra el mayor porcentaje de niños con riesgos en el desarrollo neurocognitivo por lo que se ha priorizado la capacitación de los docentes para la utilización del instrumento para la pesquisa. Para los niños mayores de 4 años se utilizan otros instrumentos tales como Test de Bender, Test de Figura Humana e Inventario de Ambiente Familiar (HOMEI). 2. Diagnóstico: Detectado en la pesquisa supuestos problemas de desarrollo cognitivo se hace necesario realizar una evaluación diagnóstica que confirme la problemática y la complejidad de la misma. Esta evaluación se encuentra a cargo del equipo interdisciplinario del Centro. Para el diagnóstico se realiza una entrevista psicológica incluyendo ítems del Inventario HOMEI, un examen clínico pediátrico y un examen fonoaudiológico. Del resultado de estas evaluaciones surge la posibilidad de derivar a interconsulta neurológica, psiquiátrica u oftalmológica para descartar organicidad, ingresando al tratamiento del Centro aquellos niños con trastornos cognitivos funcionales. Tanto para la entrevista psicológica como para la anamnesis pediátrica y fonoaudiológica que

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acompañan los exámenes clínicos correspondientes se diseñaron instrumentos orientados a la problemática de desarrollo cognitivo. Estos instrumentos se adjuntan en el Anexo. 3. Tratamiento: De acuerdo a la complejidad del problema el abordaje va a ser diferente. Es importante destacar que la lógica de funcionamiento incluye y prioriza la delegación de tecnologías de habilitación como de rehabilitación a las familias y organizaciones que tiene a cargo niños. Esto implica que el tratamiento, además del abordaje individual que se requiera por parte del profesional o profesionales, tiene un fuerte componente de capacitación, supervisión y seguimiento de otros actores que en la cotidianeidad pueden promover el desarrollo cognitivo. En el Centro se realizará la Admisión, el diagnóstico y los talleres. Los niños junto a sus padres asisten a 5 talleres (tecnologías de intervención) según etapa evolutiva del niño:

A. Estilos de crianza B. Comunicación C. Apego D. Juego E. Cierre A. Estilos de crianza: El objetivo es Indagar en las creencias de las madres acerca de las prácticas de crianza. Conocer las creencias, sentimientos y prácticas de crianza. Reflexionar acerca de los estilos de crianza de su familia de origen. Propiciar la autoconfianza en las propias capacidades maternas B. Comunicación: Este taller busca identificar las diferentes formas que tiene el niño para comunicarse (posturas, gestos, tono muscular, llanto). Reconocer al niño como sujeto de necesidades propias


C. Apego: Se promueve el vínculo de apego como organizador afectivo y mediador de los aprendizajes tempranos. Potenciar el rol del cuidador como adulto significativo en su función de proteger, acompañar y sostener al niño en contacto con el medio. D. Juego: El juego integra y desarrolla secuencialmente las áreas cognitiva, psicomotriz y socioafectiva. El taller tiene como objetivo valorar la especial intervención del los padres en el desarrollo de sus hijos a través del juego. Identificar el efecto del juego en el desarrollo de los niños Cierre: Analizar las variables específicas (calidad de ambiente, estilos de crianza, vínculo, crecimiento, comunicación, juego) que intervienen en el desarrollo de las funciones cognitivas. Comprender la importancia de acompañar a los hijos para que puedan lograr un estilo de vida saludable. Instrumentos Pesquisa para niños de 1 mes a 3 años: El Equipo del Centro de Neurodesarrrollo Infantil elaboró un instrumento de fácil aplicación que pueda ser implementado por recursos legos. Teniendo en cuenta que en una primera etapa la población con la que se trabajará es la comprendida entre 1mes y 3 años de edad, en tanto los primeros 36 meses de vida del niño constituyen el período de mayor vulnerabilidad ante distintos factores de riesgo, pudiéndose intervenir para la habilitación de las funciones, se llevará a cabo la pesquisa en los Jardines maternales dependientes de la Municipalidad de Avellaneda y estos instrumentos serán aplicados por las maestras que trabajan allí. La elaboración de este instrumento se realizo en base a una búsqueda de diversos instrumentos validados, habiéndose consultado diferente material bibliográfico tales como:

- Bayley, N. Manual de desarrollo infantil. Nueva York. 1969 - Gessel,A y Amatruda, C. Diagnóstico del desarrollo normal y anormal del niño. Buenos Aires. Paidós. 1971 - Lezine,I. El desarrollo psicomotor del niño.CHile. 1976 Rodríguez, S., Arancibia, V. y Undurraga, C. Escala del desarrollo psicomotor: 0 a 24 meses. Chile. 1976. - Educa a tu hijo. Experiencia cubana en la atención infantil en edades tempranas. Se tomó, fundamentalmente como base el elaborado por el Grupo de Atención Temprana de la Dirección de Bienestar Social de Murcia, dado que como se expresa en el documento original, los criterios básicos utilizados para su elaboración han sido: “ a) Búsqueda de un material lo más sencillo posible, pensando en su ámbito de aplicación y lo engorroso de las situaciones de examen en condiciones precarias, b) Selección de conductas que reunieran dos condiciones: ser significativas y fácilmente observables en el ambiente natural” Los criterios que se utilizaron para adaptar los ítems, se relacionan con las características de la población a evaluar. Se hizo hincapié en aquellos ítems que pusiesen de manifiesto la necesidad de participación del adulto/cuidador por ser éste quien introduce al niño en el contexto social, y se incorporaron preguntas que indaguen sobre las características del medio en tato facilitador u obstaculizador para el cumplimiento de los ítems, respetando las áreas del instrumento de Murcia: 1. Conducta motora 2. Conducta adaptativa 3. Comunicación

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4. Comportamiento personal-social Para cada edad existen conductas esperables, debiéndose aplicar de acuerdo a ello. Se establecieron como criterios de derivación al centro: - Todas aquellas pesquisas de niños que presenten 3 o más ítems no logrados serán diagnosticados por el equipo con el fin de descartar organicidad e iniciar el proceso de talleres. -En los periodos cronológicos que aparecen en la pesquisa de niños, el equipo ha señalado como ítems más significativos dos o tres de los 10 correspondientes a cada uno de ellos. La pesquisa que presente entre 1 y 2 items no logrados, de los señalados como más significativos se realizará nuevamente al inicio del periodo cronológico inmediato posterior. -Cuando los datos resultan escasos o generan dudas se solicita volver a tomar la pesquisa. Pesquisa para niños de 4 años o más: Los instrumentos utilizados son Inventario de Ambiente Familiar (HOMEI) y para niños de 4 años en adelante se aplicó el Test de Bender, Test de Figura Humana. El test de Bender refleja el nivel de madurez del niño en la percepción viso-motriz y puede revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de personalidad (factores emocionales y actitudes) y también como test de sondeo para detectar niños con problemas de aprendizaje. El Test de la Figura Humana permite una evaluación de la maduración mental y una evaluación de las preocupaciones y actitudes interpersonales de los niños. El HOMEI brinda información sobre características ambientales del hogar y actitudes parentales, evaluando materiales de aprendizaje, estimulación del lenguaje, entorno físico, respuestas de los padres a los niños, estimulación académica, madurez social, variedad de experiencias y aceptación del niño. Mide la calidad del contexto familiar que rodea al niño. La estimulación en el hogar es la variable de mayor

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impacto sobre el desarrollo infantil en tanto constituye la primera fuente de aprendizaje y conocimiento con la cual el niño interactúa. Esta variable, evaluada a través de la escala HOMEI, representa una medida del ambiente en que el niño se desarrolla, cuantificando el apoyo social, emocional y cognitivo. Las subescalas de mayor impacto son las relacionadas con el entorno afectivo del niño: la respuesta de la madre frente a las necesidades del niño y la capacidad de la madre para involucrarse con el niño, éstas tienen efecto significativo sobre el rendimiento tanto en las habilidades motoras como en las mentales. Admisión: Para la admisión se elaboraron tres instrumentos diferentes para ser aplicados por el equipo interdisciplinario que integra el Centro: - Entrevista de Admisión: Aplicada por la psicóloga, que indaga antecedentes personales, familiares y ambientales, tomando algunos ítems del Inventario HOMEI - Anamnesis Pediátrica: Control del niño por una pediatra integrante del instituto y evaluación de antecedentes orientada a la neurocognición. Anamnesis Fonoaudiológica: Control Fonoaudiológico llevado a cabo por un integrante del equipo y diagnóstico preliminar. Estos tres instrumentos permiten evaluar si es necesario realizar interconsulta o si es necesario iniciar tratamiento en el Centro. Los instrumentos se adjuntan en el Anexo.

Implementación: Inflamable:

Experiencia

en

Villa

Se iniciaron las primeras actividades de capacitación y puesta a prueba de los instrumentos en Villa Inflamable, dado que la población de esa zona, además de encontrarse en precarias condiciones de vida, con la complejidad que ello implica en términos socio-sanitarios, reside en un área con comprobada contaminación en suelo, aire y agua con derivados de hidrocarburos, plomo y en menor medida con otros metales.


Las condiciones de vida de esta población y su exposición a tóxicos aumentan el riesgo de padecer trastornos en el desarrollo neurocognitivo. El plomo se asocia con resultados negativos en los niños, incluyendo deficiencias cognitivas, motoras, del comportamiento y habilidades físicas. El desarrollo físico y mental puede ser afectado por un nivel de plomo en sangre (N.P.S.) mayor a 10 mcg%. Los niños son especialmente vulnerables debido a que absorben mayor cantidad de plomo, por estar en mayor contacto con el suelo y el polvo (hábito de pica). Con valores mayores de 10 mcg% puede producirse una disminución del desarrollo intelectual con mayor incidencia de trastornos del comportamiento y del aprendizaje en el niño. Es por eso que la Dirección de Salud Ambiental comenzó a trabajar articuladamente con el Centro de Neurodesarrollo Infantil con el objetivo de evaluar la maduración mental de los niños con análisis de plombemia positiva y a sus hermanos convivientes de Villa Inflamables y de los relocalizados al Barrio San Lorenzo, con el propósito de iniciar tratamiento con aquellos niños y familias que lo requieran. Las herramientas utilizadas para tal fin fueron: entrevista familiar, entrevista individual a los niños en visitas domiciliarias, pesquisa elaborada por el Programa para niños menores de 3 años, Inventario de Ambiente Familiar (HOMEI) y para niños de 4 años en adelante se aplicó el Test de Bender, Test de Figura Humana. La evaluación realizada con los niños de las familias relocalizadas m ostraba: - En el test de Bender, la Edad Madurativa perceptivo Motora menor a Edad Cronológica era del 41,3% - En el Test del Dibujo Figura Humana los resultados de nivel mental funcional: 19,6% por debajo del límite normal - Respecto de la escolaridad de los niños, el 30,8% repitieron por lo menos un grado

- Respecto de la escolaridad de los padres: El 64,4 % de los padres y el 63,6 de las madres tienen primaria incompleta o sin escolaridad. - HOMEI: La evaluación dio como resultado general que el ambiente familiar no contribuye a una adecuada estimulación La evaluación realizada con los niños de Villa Inflamable mostraba: - En el test de Bender, la Edad Madurativa perceptivo Motora menor a Edad Cronológica era del 67,6% - En el Test del Dibujo Figura Humana los resultados de nivel mental funcional: 20% por debajo del límite normal - Respecto de la escolaridad de los niños, el 55,8% repitieron por lo menos un grado - Respecto de la escolaridad de los padres: El 28,6 % de los padres y el 35,7 de las madres tienen primaria incompleta. - HOMEI: La evaluación dio como resultado general el ambiente familiar de los niños evaluados reúne algunos de los ítems propuestos por este inventario, pero se observa una ausencia de los favorecedores de estimulación de aprendizaje y académica. Como producto de la evaluación se han arribado a las siguientes conclusiones: De un total de 86 niños evaluados, 35 han repetido por lo menos un grado durante su escolaridad (el 40,7%). El nivel de escolaridad alcanzado por las madres de los niños nos muestra que en el Barrio San Lorenzo, aproximadamente un 60% no ha concluido sus estudios primarios, y en Villa Inflamable, aproximadamente un 38% se encuentra en la misma situación. Los indicadores emocionales que han aparecido en las evaluaciones, casi en su totalidad, están relacionados: con falla de capacidad de planificación, inestabilidad emocional, acting out, conducta retraída, existencia de problemas emocionales y relaciones interpersonales insatisfactorias.

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Consideraciones Finales Desde la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Avellaneda venimos llevando adelante programas tendientes a mejorar los indicadores socio-sanitarios poniendo especial énfasis en el análisis de aquellos que son producto de las inequidades existentes y diseñando estrategias específicas para tal fin. Es en esa línea que se desarrollan diversas líneas de acción que conlleven a mejorar las condiciones de educabilidad de los niños residentes en el Distrito, acompañando con estrategias sectoriales las políticas macro de inclusión. La inclusión implica contar con suficientes oportunidades y acceso a bienes, a servicios básicos de calidad (salud, educación), a mercados laborales, a viviendas e infraestructura, a la participación y a integrar grupos de pertenencia. La carencia de dichas oportunidades redundan en un empobrecimiento personal y/o colectivo y no permiten el desarrollo integrado dentro de una sociedad El marco ideológico conceptual que sostiene este eje como política sanitaria, implica una profunda transformación respecto de cómo se concibe al sistema de salud en la actualidad, pasando de un modelo hospitalocentrista a un modelo participativo, a través del cual ya no se concibe a la comunidad como a un ente pasivo sino que es considerada un actor fundamental. El retorno a los principios sanitarios es el eje de esta política, instalando las condiciones de posibilidad para que el Sistema de Salud llegue a la población, evaluando a la persona en su contexto social y biológico. Tal como afirmaba el Dr. Ramón Carrillo 30 años antes de la declaración de Alma Ata, 25 años antes del informe Lalonde y 35 años antes de la Carta de Otawa. “El hombre está rodeado por un círculo, el microcosmos, al que corresponde la medicina asistencial, a su vez en otro círculo, que

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es el ambiente físico inmediato, el mesocosmos, al que corresponde la medicina sanitaria ,y todo encerrado o involucrado en un círculo concéntrico más amplio, que es el ámbito social al que atañen los factores indirectos de las enfermedades, que corresponden a la medicina Social,,, la medicina sanitaria tiene por objetivo el tratamiento del ámbito biofísico, es decir los factores directos de las enfermedades... y también los indirectos, en cierta medida como la ignorancia, la alimentación insuficiente o deficiente, la vivienda , el trabajo en condiciones inadecuadas, insalubres, etc..... la medicina sanitaria es defensiva y profiláctica.... en cambio, la medicina social, es naturalmente por esencia, de carácter preventivo.... pero hay una forma más avanzada, más nueva aún de la medicina, que constituiría un cuarto círculo concéntrico y que está relacionada con la pedagogía.... que tiene por objeto perfeccionar la salud. Que es activa, dinámica... esta es la medicina del porvenir porque tiene el más profundo e integral sentido humano y porque trata de que sea la propia voluntad, el propio conocimiento de sí mismo, los que lleven al hombre a perfeccionar su vida para sí, para los suyos y para la comunidad....”


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Miguel Ángel Álvarez González 1 Enrique Saforcada 2 1. Planteamiento del consideraciones generales12

problema

y

El neurodesarrollo es producto de un proceso multifactorial que surge y se expresa en las interacciones de los seres humanos con el medio ambiente natural y cultural, siendo la vida intrauterina, la niñez y la pubertad los ciclos vitales de mayor importancia para este proceso. Definido como los cambios que ocurren en el cerebro y los sistemas sensoriales y motores por efecto de la maduración, el neurodesarrollo se expresa en un grupo de procesos psicológicos estrechamente relacionados, entre los que se encuentran los procesos cognitivos, de los cuales depende en gran medida el desempeño escolar y el desarrollo de destrezas para la vida. Estos procesos constituyen el objeto de estudio de las Neurociencias Cognitivas, a través de las cuales se ha podido determinar, con acrecentado rigor y detalle, su carácter evolutivo durante los diferentes ciclos de la vida. En el transcurso de la vida las potencialidades de cada ser humano se van 1

Investigador Titular en e l Instituto de Neurología y Neur ocirugía del Ministerio de Salud Pública de Cuba; Profesor Adjunto de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana 2 Profesor Titular Consulto de Salud Pública/Salud Mental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires; Profesor Titular de Salud Mental y Prevención de la Carrera de Psicología de la Facultad de Filosofía, Ciencias de la Educación y Humanidades de la Universidad de Morón; Miembro de la Comisión de Maestría de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires.

actualizando progresivamente, lo que sugiere que el neurodesarrollo no se comporta como un bien dado que inalterablemente llegará a su expresión máxima. Por consiguiente, el potencial de inteligencia y aprendizaje de los niños y adolescentes constituye un recurso lábil que debe ser protegido, cultivado y desarrollado, pues representa la materia prima de mayor valor para la formación del capital humano de un país. En un mundo altamente escolarizado como el actual, en que se plantea que los desarrollos nacionales y regionales dependen fuertemente del conocimiento, de poco servirá el esfuerzo de inversión de recursos y creatividad aplicados a la educación, si a las escuelas, con excelente equipamiento didáctico humano y tecnológico, llegan alumnos con déficit en su desarrollo cognitivo el cual incide directamente en el rendimiento intelectual y en la buena o mala adaptación a la sociedad como resultados del proceso de socialización. La eficacia y eficiencia de la inversión de esos recursos se verá muy menguada y el desarrollo nacional fuertemente obstaculizado. Finalmente, tomando en cuenta los desarrollos más lúcidos que, directa o indirectamente, analizan el tema de la pobreza (generados por autores como Robert Castel, Peter Townsend, Pierre Bourdieu, Serge Paugam, Amartya Sen y Bernardo Kliksberg entre otros) se observa el total abandono de los criterios

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economicistas (ingresos, consumo, etc.) y de posesión de bienes como los determinantes de esta condición humana para pasar a entender la pobreza como la falta de las capacidades de las personas para tener acceso a los determinantes de las condiciones de vida. Paugam (2007) señala, comentando a Sen, que: En su opinión [la de A. Sen], la pobreza se entiende mejor por la ‘penuria de capacidades’, es decir, más por la imposibilidad de las personas de elegir lo que les parece bueno para ellas que por la falta de satisfacción de las necesidades fundamentales. De ello se deduce que lo que hay que distribuir de forma equitativa no son los ingresos, sino las capacidades para desarrollar realizaciones (human functionings) y poder llevar una vida digna que merezca la pena vivirse. Sen invita a los economistas a tener en cuenta no sólo los bienes materiales sino la libertad de expresión, la dignidad, el respeto de sí mismo, y la participación en la vida social en general –dicho de otra forma, todo lo que contribuye a hacer del individuo un ser social integrado y reconocido. Indudablemente, los niños y púberes cuyo proceso de neurodesarrollo se vea afectado por factores y procesos adversos difícilmente podrán alcanzar los niveles intelectuales necesarios y de adecuación social suficiente como para acceder a lo que contribuye a hacer del individuo un ser social integrado y reconocido .

2. Utilidad que genera el afrontamiento del problema Las condiciones que causan discapacidades del aprendizaje en comunidades de países en desarrollo son en gran medida prevenibles, aunque cada comunidad tiene sus propias características, por lo que debe existir un equilibrio entre las estrategias generales y las

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tácticas particulares. Esto depende, en primer lugar, de las prioridades delineadas a través de las políticas públicas (fundamentalmente en educación, salud, desarrollo social y desarrollo humano); en segundo lugar, de los recursos económicos disponibles, pero la experiencia en la conducción de proyectos de bajo costo y la disponibilidad de tecnología adecuada puede compensar presupuestos modestos logrando un alto nivel de rigor científico en la información que se elabore y una marcada eficacia en los resultados que se alcancen. Como se manifestó en el apartado anterior, el desarrollo de las competencias de la población infantil constituye, a largo plazo, la mayor fuente de riqueza sustentable de un país. En condiciones ideales, la evaluación del desarrollo del sistema nervioso de todos los niños debe ser una meta propuesta para las autoridades educacionales, sanitarias, de desarrollo social y financieras de un país. No obstante, esta posibilidad dista mucho de ser real, incluso en países de alto desarrollo económico. La evaluación del neurodesarrollo en general y de la neurocognición en particular, en poblaciones infantiles específicas, aporta beneficios a diferentes niveles del funcionamiento social. Los principales son: 1. Da lugar a la creación de un sistema de información para las autoridades educacionales, sanitarias y de acción social sobre el desarrollo del sistema nervioso central y neurocognitivo de los niños del área geográfico-poblacional de que se trate, así como de los principales factores de riesgo que comprometen su normal desenvolvimiento. Esta información permite optimizar el empleo de los recursos humanos y materiales disponibles para intervenir en el desarrollo infantil de la comunidad y favorecer, entre otros, su posterior rendimiento escolar y su buena adaptación social.


2. Brindar información a la comunidad sobre los grupos de riesgo en los cuales deben focalizarse las acciones. 3. Orientar a las familias en las cuales se hayan detectado niños con problemas del neurodesarrollo para que adopten las medidas adecuadas de intervención/ rehabilitación. reha bilitación. Por otra parte, los trastornos del neurodesarrollo pueden manifestarse desde las formas catastróficas del retraso mental, hasta expresiones más sutiles de déficit cognitivos subclínicos que pueden comprometer el rendimiento intelectual, el aprendizaje, los procesos de socialización y la adquisición de destrezas para la vida. Estas alteraciones a su vez, pueden llegar a manifestarse o hacerse evidentes a través de actitudes y comportamientos noasertivos y autodestructivos o posteriores inserciones laborales laborales inestables y mal pagas, entre otras dificultades que afectan, directa o indirectamente, la integración social y el bienestar personal y comunitario. En ese sentido, las consecuencias de la exclusión social pueden trascender el ámbito comunitario y generar un impacto negativo sobre el desarrollo económico global de una nación o de la población de una jurisdicción gubernamental más acotada (provincia, municipalidad). Estudios longitudinales sobre los costos financieros de la exclusión social en países desarrollados sugieren que el comportamiento antisocial en niños constituye el mayor predictor de cuánto costará un individuo con esas características en la vida adulta. Esta cifra ha sido comprobada y estimada como diez veces mayor que la de una persona sin problemas de esa naturaleza (Scott et al, 2001). Estos resultados resultan coherentes cuándo se analiza la necesaria participación y coordinación de una serie de instituciones, organismos y servicios públicos (y en algunos casos privados) para viabilizar el afrontamiento al problema. De ahí que el desarrollo de proyectos y programas de intervención comunitaria también

supone beneficios a escala de la macroestructura social, los que pueden reflejarse en una optimización de los recursos humanos y económicos de una región o país y, en general, de sus índices de desarrollo. Investigaciones realizadas en esa línea sugieren que al mejorar el neurodesarrollo y la cognición se obtiene, además, una mejoría en el estado de salud general y una disminución de la mortalidad (Jenkins 2003).

3. El neurodesarrollo infantil en los proyectos de intervención comunitaria Los proyectos para el desarrollo salubrista y educacional de comunidades generalmente se centran en acciones relacionadas con factores primarios como son la potabilización del agua, la lucha contra la contaminación ambiental, la mejora de la alimentación, la atención de la enfermedad, la construcción de escuelas y/o la instalación de bibliotecas públicas. El trabajo con estos condicionantes repercute indudablemente en la calidad de vida de la población general, pero una de las acciones más eficaces a largo plazo es actuar sobre aquellos factores y procesos vinculados tempranamente con el aprendizaje y el desarrollo de destrezas para la vida. Sin embargo, no existe conciencia de la necesidad de evaluar el neurodesarrollo y el rendimiento intelectual de la población infantil como un factor de alto impacto en los programas educacionales, sanitarios y de desarrollo social que convergen en la búsqueda de mayores niveles de desarrollo nacional integral. Si esto se hiciera, serviría como una meta-control de calidad y eficacia del proceso y de los recursos invertidos porque permitiría detectar periódicamente cambios en las acciones de intervención, en la medida en que se vayan detectando en el tiempo los efectos relativos de las medidas empleadas. El desarrollo actual de las neurociencias permite la aplicación de un cuerpo de conocimientos, procedimientos y técnicas a las

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estrategias de acción en salud y educación comunitarias. Esto podría potenciar la amplitud del impacto de estas estrategias así como su eficacia y eficiencia, tanto en el ámbito del diagnóstico inicial del problema como en el de las intervenciones ulteriores y su evaluación. Actualmente se conoce que el surgimiento de muchas desviaciones del neurodesarrollo se asocia a la presencia de una serie de factores biológicos, ambientales y socio-culturales que son considerados causas potenciales para que se produzca una alteración en el óptimo desenvolvimiento de los procesos cognitivos, en algunos casos por constituir un riesgo para el desarrollo del sistema nervioso central de los niños y niñas. Los principales factores de riesgo para el normal desarrollo neurocognitivo se relacionan con las condiciones de la etapa prenatal, con las circunstancias perinatales, con factores nutricionales, infecciosos y tóxicos, así como con las prácticas y patrones de crianza (Harmony, 2004). Entre estos factores, los de mayor probabilidad de impacto negativo en poblaciones pobres tienen la posibilidad de ser modificados en medida apreciable a través de proyectos o programas de acción de relativa sencillez y muy bajo costo. A continuación se hace una breve descripción de los principales: 1. Asfixia al nacer, traumas perinatales, no utilización de la lactancia materna y pobre estimulación. Constituyen factores que provocan que el niño sobreviva con daños cerebrales que aunque no se expresen en retraso mental, sí persistan como déficit subclínicos que pueden afectar los procesos de aprendizaje. (Morley, 2002; Shah, 1991; Elliot, 1999; Harmony, 2004). 2. Las infecciones durante el embarazo. Estas pueden interferir con la capacidad para traspasar los nutrientes necesarios a través de la placenta, o los propios agentes o sus toxinas pueden pasar al feto y generar una carga de

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discapacidad de diversa magnitud (Jinabhai et al, 2001; Connolly Kvalsvig, 1993; VegaFranco et al, 1991; Berkman et al, 2002). 3. Las carencias nutricionales nutricionales. La nutrición, como mecanismo mediador del contexto ambiental y del socio-cultural, genera efectos que pueden favorecer u obstaculizar el desenvolvimiento de los procesos del desarrollo cognitivo. Estudios realizados sugieren que el mantenimiento de una ingesta de valor calórico y composición nutricia adecuados a lo largo de la vida es importante para el desarrollo cerebral, mientras que algunas carencias específicas tienen un efecto más profundo sobre el desarrollo infantil en general y las funciones cognitivas emergentes en particular, afectando procesos cognitivos específicos. Es el caso de la anemia por carencias de hierro o las consecuencias de insuficiencias de otros micronutrientes como el zinc, yodo y selenio, además de ciertas vitaminas (por ejemplo A y B6). Por lo general, estas carencias se presentan con mayor frecuencia como una falta de proteínas, minerales y vitaminas, y no como un simple déficit calórico. No obstante, la severa privación calórica suele acompañarse además de las deficiencias anteriores. En particular, son muy importantes las deficiencias de hierro, yodo y vitaminas. Se conoce por ejemplo que el déficit de vitamina A representa la causa más común de ceguera prevenible y el de ácido fólico, durante el embarazo, es el responsable de defectos del tubo neural (Mora y Dary, 1994). Asimismo, estudios longitudinales indican de manera consistente que los niños anémicos por carencia de hierro durante la primera infancia continúan teniendo, al cabo de los años, problemas cognitivos, bajo rendimiento escolar y más problemas de conducta. No obstante, no existen conocimientos suficientes sobre el tiempo exacto en que la severidad de la anemia


interfiere con procesos específicos del neurodesarrollo. Esto se debe a que la mayoría de los estudios realizados son de tipo correlacional y la anemia está estrechamente relacionada a otros factores de riesgo como son las desventajas socioeconómicas, familiares, biomédicas y la insuficiente estimulación y afecto (Grantham McGregor et al, 2001; Pollitt, 1991, Lozoff et al, 1991 y 1996; Salinas-Pielago et al, 1998). Es de particular importancia al respecto el factor de confusión que introducen las enfermedades parasitarias (Gordon, 2003) y la lactancia materna (Jacobson y Jacobson, 2002; Rao et al, 2002). La consecuencia más grave de la carencia de iodo, observable en regiones de bocio endémico, es el retraso en el desarrollo del cerebro durante el período fetal. En casos extremos puede provocar cretinismo, aunque son más habituales distintos grados de retraso mental, resultados escolares insuficientes, pobre adquisición de destrezas para la vida y una capacidad limitada de trabajo. Los proyectos y programas para la prevención de estos trastornos son extremadamente beneficiosos, ya que con recursos mínimos se obtiene un control exitoso de las afecciones del Sistema Nervioso. Desde hace aproximadamente 30 años se han empleado de manera satisfactoria programas de suplemento de yodo en zonas de bocio y cretinismo endémico. En 1990, la Cumbre Mundial de la Infancia y la Asamblea Mundial de la Salud se fijaron como objetivo eliminar esa carencia para el año 2000 como una fecha muy tardía. Desde entonces, el número de países con programas de iodación de la sal ha pasado de 46 a 93 y actualmente existe sal yodada en más de dos tercios de las familias en cuyo seno es endémica esa carencia. Sin embargo, hoy en día se afrontan dos nuevos problemas fundamentales:

a. Convertir en permanentes los avances logrados, ya que en muchos países donde se daba por desaparecida esta situación el problema ha resurgido por falta de vigilancia. Esto es válido incluso hasta para los Estados Unidos donde el consumo de yodo ha disminuido en más de un 50 % en los últimos 20 años. b. En los países donde la situación se mantiene bajo control probablemente persiste la falta de conocimiento sobre el impacto real del consumo de yodo sobre el sistema nervioso, como así también hay una carencia de identificación de otros factores de riesgo para el desarrollo del intelecto en niñas, niños y púberes. Un análisis de los programas de prevención de déficit de yodo muestra que los mismos están orientados a la medición de variables diana indirectas, como son la prevalencia de bocio o la excreción urinaria de yodo, las cuales representan los indicadores más sencillos. Esta condición hace que sean las primeras variables candidatas para una búsqueda masiva en los programas o proyectos de intervención. Pero es necesario alcanzar una fase superior en la planificación de las acciones en salud, como es el conocimiento real de la mejoría en la salud mental de la población infantil en cuanto a aspectos como son el funcionamiento cognitivo y el rendimiento escolar, dado que influirán significativamente en la calidad de vida y bienestar de la comunidad repercutiendo, a largo plazo, en el desarrollo psicosociocultural y económico de la misma. 4. Sustancias contaminantes en el ambiente. La exposición a sustancias químicas ambientales como el mercurio, el plomo y otros contaminantes, frecuentemente encontrados en el hogar, puede constituir un riesgo para el normal desarrollo de cognitivo (Lanphear et al, 2000; Calderón et al, 2001;

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Wasserman et al, 1994; Dietrich et al, 2005). Los casos de intoxicación grave con plomo, por contacto directo del niño con esta sustancia, se han caracterizado por presentar posteriormente déficit específicos de atención. Por lo tanto, la interacción del niño con este tóxico ambiental se considera un riesgo de surgimiento de alteraciones atencionales en diferentes etapas del desarrollo (Arriada y Otero, 2000; Harmony, 2004). 5. Factores congénitos. Proyectos más ambiciosos pueden ofrecer una muy satisfactoria relación costo-beneficio en factores de origen congénito, como por ejemplo la función tiroidea disminuida o nula en el feto (hipotiroidismo congénito). Esta es la primera causa evitable de retraso mental de origen endocrino. Su prevalencia es de aproximadamente 1:3500 nacidos vivos y su historia natural lleva a un retraso mental grave. Los programas de diagnóstico temprano del hipotiroidismo congénito constituyen un paradigma óptimo de medicina preventiva. El diagnóstico neonatal temprano de esta enfermedad mediante la determinación de los valores de la hormona TSH permite administrar un tratamiento sustitutivo inmediato, muy simple y barato, que previene el mencionado retraso y posibilita la posterior incorporación del niño a una vida escolar normal (Álvarez 2004). La inversión inicial en estos proyectos aporta extraordinarios beneficios humanos y económicos a la sociedad.

4. Problemas en la evaluación e intervención con respecto al neurodesarrollo en pesquisajes masivos Lamentablemente existe una brecha entre la información neurocientífica disponible sobre el desarrollo del cerebro y las aplicaciones prácticas de estos conocimientos en el ámbito comunitario.

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Gran parte de las técnicas están concebidas para el uso en consultas individuales en el segundo nivel de complejidad de los Sistemas de Servicios de Salud o para centros privados de recursos sofisticados, lo que hace que estas tecnologías sean caras y frecuentemente no estén adaptadas a las características de los contextos socioculturales en situación de pobreza, que es donde tienen mayor prevalencia los problemas de neurodesarrollo. Tampoco sirven para el trabajo comunitario de terreno. Por otra parte, la evaluación masiva del neurodesarrollo presenta problemas que no pueden ser resueltos por los enfoques tradicionales de la Psicología Clínica, debido a dos razones: a) Aumentarían los costos al incluir evaluaciones psicométricas concebidas para la clínica individual. b) La mayoría de las pruebas de la psicología clínica están diseñadas para evaluar psicopatología y no cambios sutiles en la cognición. Por lo tanto, resulta conveniente el diseño de procedimientos de evaluación que cumplan con cuatro requisitos: a) Ser aptos para la aplicación en forma masiva y con bajo costo en comunidades de pobreza estructural. b) Estar orientados específicamente a evaluar los aspectos del funcionamiento del sistema nervioso que tienen mayor riesgo de estar afectados en las condiciones específicas de cada comunidad en particular. c) Estar corroborada su validez y confiabilidad por confrontación con procedimientos duros de las neurociencias. d) Brindar la posibilidad de transferir algunos de sus componentes teóricos y prácticos a miembros legos de la comunidad. Por otra parte, todo proceso de evaluación implica, para el óptimo cumplimiento de sus


objetivos, un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad de los procedimientos utilizados. Entiéndase por estos términos la capacidad de cada procedimiento para detectar el daño o desviación y la capacidad para detectar lo nodañado o normalidad, respectivamente. Para lograr esta meta no existen soluciones universales, pues los procedimientos a emplear dependen de múltiples factores como pueden ser los propósitos de la evaluación, los recursos financieros disponibles, la prioridad otorgada al proyecto por parte de las políticas de desarrollo de los gobiernos en las jurisdicciones que corresponda (Nacional, Provincial o Municipal), así como el contexto cultural en que serán utilizados. Por esta razón, lo más conveniente resultaría crear, en el marco de las posibilidades reales, procedimientos ad hoc que cumplan con las condiciones específicas de diseño de cada proyecto en particular o de cada conjunto de proyectos que configuren una unidad. Además, debe considerarse que las evaluaciones destinadas a intervenciones comunitarias no se ejercen en un vacío psicosociocultural. La promoción de la salud y la prevención de daños requieren de un trabajo que apunte a cambios en la subjetividad de los integrantes de la comunidad (sistemas valorativoactitudinales, de creencias, de representaciones sociales, sistemas de atribución, etc.), en sus hábitos y en ciertos comportamientos específicos vinculados con la salud y la educación, todo lo cual debe darse dentro de contextos socioculturales que, habitualmente, difieren entre sí. Razones por las cuales los procedimientos de neuroevaluación tienen que ser ecológicamente adaptados a las características contextuales de las poblaciones donde serán aplicados. Asimismo, cualquier acción diagnóstica resultaría insuficiente e inoperante si no se ejecuta dentro de los marcos teóricos más apropiados de la neuropsicología. Por estos motivos los procedimientos de diagnóstico e intervención deben ser diseñados de

manera focalizada, participativa y relativista cultural, sobre todo atendiendo a la idiosincrasia de cada comunidad para que las acciones sean aceptadas y no rechazadas como imposiciones. A su vez, deben garantizar las condiciones mínimas de generalización para comunidades semejantes. Finalmente, una desventaja importante es la poca frecuencia con que se piensa en proyectos a ciclo completo, que incluyan en su concepción y diseño la identificación del problema, el diagnóstico de los principales componentes y las relaciones con sus variables predictoras, las acciones de intervención comunitaria, los procesos de evaluación de logros y fracasos, la retroalimentación y la facilitación de la continuidad de las acciones proyectadas y ejecutadas teniendo en cuenta su sustentabilidad y sostenibilidad. Todo esto requiere de la existencia de equipos multidisciplinarios que combinen los aspectos culturales y subculturales con los procedimientos neurodiagnósticos y la programación intracomunitaria participativa, las políticas educacionales, de salud y de desarrollo social, como así también la experiencia en el manejo e interpretación de bases de datos complejas, todo dentro del marco de una estrategia de gran economía de recursos y costos mínimos. Es por este conjunto de condicionantes entrelazados que este tipo de enfoque resulta infrecuente y asumirlo representa un desafío que implica la orquestación de racionalidades muy diferentes que incluso, en ciertas circunstancias, tienden a colisionar.

5. Puesta en marcha de este proyecto 5.1. Objetivos a corto y a medio plazo a) El objetivo inmediato es llevar a cabo un proyecto piloto de evaluación y promoción del neurodesarrollo en niños y niñas de 0 a 11 años de edad residentes con sus familias en el Barrio Primero de Mayo de la Ciudad de San Luís. Esta es una comunidad con

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índices elevados de repitencia y/o abandono escolar. El proyecto se ejecutará con orientación intracomunitaria, con alto grado de participación, y en función de la estrategia de mínimo operante (ver Anexo I). El proyecto involucrará a todas las familias residentes en esta comunidad que tengan hijos de entre 0 y 11 años de edad o que en los próximos dos años es esperable que procreen. b) Sentar las bases para que en la Universidad Nacional de San Luís (UNSL) se cree un centro (CEN) de diseño y ejecución de proyectos de investigación-acción a ciclo completo enfocados en el neurodesarrollo infantil y púber que contemple desde la detección masiva de casos presuntivos hasta la evaluación del efecto de los proyectos comunitarios que se implementen al respecto, pasando por las acciones diagnósticas a realizar sobre los mencionados casos presuntivos. El núcleo inicial de este centro será un laboratorio básico de neurocognición. c) Realizar a futuro en este centro -de manera coordinada con las instituciones que convergen en la ejecución del presente proyecto- desarrollos que permitan crear, adaptar y transferir tecnologías específicas para la ejecución de este tipo de proyectos a fin de disponer de procedimientos de evaluación válidos, confiables y contextualizados según las características geográficas, psicosocioculturales y socioeconómicas de cada región o subregión dentro del área de influencia de la UNSL, como así también investigaciones de pesquisaje masivo infantil y puberal en las áreas sensoriomotoras y cognitivas e identificar trastornos específicos de aprendizaje (dislexia, disgrafia y discalculia). d) Cabe aclarar que este proyecto por voluntad inicial de las instituciones intervinientes y, sobre todo, por sus características

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intracomunitarias participativas y su apoyo en un grado muy elevado de sustentabilidad y sostenibilidad es un proyecto que se orienta hacia un final abierto, entiéndase, que no tiene una fecha de finalización dado que la comunidad misma quedará capacitada para darle continuidad en el tiempo, al menos, en el aspecto esencial del mismo: la preocupación y ocupación de las madres y los padres, fundamentada en conocimientos científicos, con relación al normal neurodesarrollo de las niñas y niños que, nacidos en la actualidad, en gestación y que nazcan a futuro residan en el Barrio Primero de Mayo de la ciudad de San Luís.

5.2. Beneficios esperados a) Mejorar significativamente, a un año plazo, los problemas del neurodesarrollo infantil detectados en el Barrio Primero de Mayo. Al mismo tiempo, lograr un avance detectable en el conocimiento de los aspectos básicos vinculados con el neurodesarrollo por parte de las madres (con hijos dentro del rango de edad contemplado en este proyecto) y en mujeres en edades de procrear, residentes en esta comunidad. b) Formar recursos humanos técnicos en la problemática del neurodesarrollo, en la construcción y/o uso de tecnologías de medición científicamente rigurosas, sencillas y de muy bajo costo de aplicación, así como en estrategias de acción comunitaria participativa. Al mismo tiempo, este tipo de capacitación y prácticas servirán para proyectar soluciones de similar naturaleza aplicables a otros problemas que hacen al bienestar de esta comunidad (violencia familiar, desunión entre vecinas y vecinos, alimentación saludable, ingesta excesiva de alcohol, etc.).


c) Capacitar, como Agentes Promotores del Neurodesarrollo, a pobladores motivados para trabajar en problemas de la infancia sólo por solidaridad humana. La racionalidad del dinero, corporizada en la retribución a este tipo de trabajo, destruye los proyectos comunitarios, como quedó demostrados en las experiencias de los proyectos de Salud Mental del Área Sur de Santiago de Chile, de la década de 1960 y comienzos del 70, que dirigió el Dr. Juan Marconi (1969, 1971, 1973a, 1973b, 1974a, 1974b, 1974c, 1974d). Por otra parte, es fundamental tener presente que el concepto de retribución o recompensa tiene muchas formas de concretarse y quienes ponen en juego su solidaridad son frecuentemente recompensados en términos del reconocimiento de la comunidad, un incremento de su autoestima, la construcción de nuevos conocimientos y la adquisición de destrezas importantes no solo para la comunidad sino para la propia familia, la participación en un emprendimiento relevante para la opinión pública, etcétera. d) Brindar información a la comunidad, escuelas y autoridades de Acción Social, Educación y Salud, de la jurisdicción gubernamental que corresponda, sobre los problemas de desarrollo neurocognitivo detectados, así como de los recursos disponibles y logros alcanzados a lo largo del tiempo con este proyecto. e) Reducir los costos de evaluación del neurodesarrollo mediante la posibilidad de diseñar procedimientos comunes a diferentes estrategias de intervención.

salud, la psicología salubrista, el desarrollo y el bienestar comunitarios. La institución neurocientífica que colaborará sistemáticamente con la UNSL es la Facultad de Psicología de la Universidad de Granada (UGR). Esta unidad académica tiene como una de sus líneas de investigación fundamental la exploración de las áreas del cerebro que coordinan los procesos de memoria, lenguaje y atención visual en el niño. Paralelamente, desarrolla técnicas y procedimientos para la evaluación y diagnóstico neurocognitivo. La UGR es la responsable ante la Comunidad Europea del desarrollo de instrumentos de medición en neurocognición infantil. Las instituciones que participarán en el desenvolvimiento de las estrategias participativas de acción e incremento del bienestar comunitario son la Escuela de Educación de la Universidad de Miami (UM) y la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Estas dos instituciones están trabajando mancomunadamente en investigación y promoción del bienestar comunitario, como así también en el desarrollo de estrategias participativas para la acción comunitaria eficaz. En esta experiencia piloto, a los fines de aportar en aspectos operativos y capacitar a miembros de sus equipos profesionales, participarán las ONGs Punto de Unión Asociación Civil (PUAC) de la Capital Federal y la Fundación Abril de la Provincia de Mendoza. Ambas instituciones forman parte de la Red Interamericana para la Investigación y Promoción del Bienestar Comunitario y son signatarias de sendos acuerdos con la Universidad de Miami.

5.3. Viabilidad científica La viabilidad científica de este proyecto se basa en el trabajo conjunto y coordinado de diversas instituciones nacionales y extranjeras en el campo de las neurociencias, la psicología de la

5.4. Disponibilidad de medios diagnósticos y de intervención La Universidad de Granada cuenta con instrumentos para dos niveles de evaluación: pesquisaje masivo y diagnóstico.

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El pesquisaje masivo comprende dos niveles de evaluación. El primero se basa en un sistema de procedimientos y técnicas de aplicación intracomunitaria sencilla por miembros de la misma comunidad capacitados y debidamente entrenados por los profesionales participantes en el proyecto; capacitación y entrenamiento que los constituye en Agentes Primarios de Desarrollo Neurocognitivo (APDEN). Este nivel ofrece el primer corte de información gruesa, cuya utilidad radica en identificar los grupos o condiciones de riesgo. Algunas de estas pruebas se encuentran en formato digital, específicamente diseñado para la aplicación masiva. Sus ventajas consisten en que la aplicación requiere entrenamiento sencillo que puede realizarse en terreno con instrumentos de papel y lápiz o utilizando como medio una Palm o una laptop, tecnología esta última que ofrecen más garantía de calidad en la estandarización de la recogida del dato. El segundo nivel se refiere a los procedimientos diagnósticos -de aplicación en el laboratorio básico de neurocognición anteriormente mencionado- necesarios para la evaluación diagnóstica de los casos presuntivos y pueden incluir, entre otros, sistemas de neuropsicología y neurofisiología aplicada destinados a la detección precisa de los problemas involucrados. En este momento, se dispone de los siguientes instrumentos:

a. Prueba para pesquisaje masivo de neuromaduración. Se trata de un cuestionario que explora los principales hitos del neurodesarrollo desde el primer mes de vida hasta los 3 años de edad. b. Cuestionario de Inatención e Hiperactividad (CIH). Constituye un instrumento extensamente utilizado para pesquisaje masivo de déficits atencionales a partir de 7 años de edad. Consiste en un

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cuestionario cerrado compuesto por 37 proposiciones que evalúan conductas y situaciones comúnmente observadas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estas proposiciones se encuentran agrupadas en cinco categorías: 1) Comportamiento Social; 2) Relaciones con los Coetáneos; 3) Agresividad / Irritabilidad; 4) Hiperactividad y 5) Atención y Concentración.

c. Batería computarizada de exploración neurocognitiva. Consiste en un sistema de evaluación para ser aplicado a niños escolares entre 7 y 13 años de edad que comprende las siguientes pruebas: - Memoria: Pares visuales asociados, memoria de figuras, memoria de palabras y memoria espacial. - Atención: Paradigma de ejecución continua para evaluar la atención sostenida y pruebas de concentración. - Funciones ejecutivas: Versiones reducidas de la prueba de clasificación de cartas de Wisconsin (WSC), del efecto Stroop y de estimación del tiempo y movimiento anticipado. - Tiempo de reacción: Pruebas clásicas de tiempo de reacción simple y complejo. 5.5. Fases para la puesta en marcha del Proyecto Fase I: Visita exploratoria para entrevistas con autoridades pertinentes. Discusión final de las prioridades y viabilidad de las mismas desde los puntos de vista científico, operativo y financiero. Selección del personal local que trabajará en el laboratorio (que estará bajo la coordinación de un pediatra) y en terreno (equipo profesional de terreno, mínimo tres profesionales). Definición de los procedimientos disponibles iniciales a emplear y, de ser necesario, diseñar otros específicos.


Planificación de la próxima etapa. Tiempo a insumir: 2 (dos) meses.

Fase II: Ajuste, por parte de la Universidad de Granada (UGR), de los instrumentos neurocientíficos necesarios para el proyecto, en coordinación con la Universidad Nacional de San Luís (UNSL). Diseño y desarrollo en función de la estrategia de mínimo operante, por parte de la Universidad de Miami (UM), la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Universidad Nacional de San Luís (UNSL) de: a) las tácticas de acción comunitaria a emplear; b) los aspectos teóricos y prácticos del entrenamiento del personal que las pondrán en acción; c) los contenidos y operatoria de la capacitación de los APDEN. Alistar el material impreso a emplear en terreno (instructivos, unidades de capacitación, cuestionarios, etc.). También definir los aspectos logísticos y de recursos. Tiempo a insumir: 2 (dos) meses. Fase III: Capacitación del personal profesional local en cuestiones básicas referidas al neurodesarrollo en general y la neurocognición en particular, estrategia de mínimo operante, principios de trabajo social y psicología comunitaria, programación intracomunitaria y bienestar comunitario. También involucrará el desarrollo de los fundamentos teóricos y metodológicos básicos de la evaluación masiva del neurodesarrollo y la neurocognición y el entrenamiento en el uso de las técnicas específicas de medición en terreno, recolección de datos y construcción de la base de datos. De manera paralela se entrenará al personal local que se hará cargo en el laboratorio de la tecnología diagnóstica neurocognitiva. En función de la estrategia de mínimo operante se diseñará un sistema de programación

intracomunitaria (ver Anexo II) que implica un dispositivo continuo de capacitación de pobladores como Agentes Primarios de Desarrollo Neurocognitivo (APDEN) a partir de madres y padres residentes en el Barrio Primero de Mayo. Se capacitará a los pobladores, que voluntariamente se dispongan a participar, en dos niveles de complejidad: APDEN 1 y APDEN 2. Para comunidades pequeñas tales como el Barrio Primero de Mayo de la ciudad de San Luís, de alrededor de 400 familias, siendo esta además una experiencia piloto, es conveniente formar una cantidad de APDEN que equivalga a un 5% de la cantidad de familias residentes en esta comunidad (en conglomerados más grandes este porcentaje debe disminuir a un 1,5% a 2%). Este 5% implica 20 APDEN. Una relación adecuada en la cantidad de uno y otro nivel de complejidad de estos Agentes es 1:4, por lo que se formarán 4 (cuatro) APDEN 1 y 16 (dieciséis) APDEN 2. Cada APDEN 1 capacitará y coordinará a cuatro APDEN 2. Este procedimiento lleva a estructurar una pirámide de delegación con efecto multiplicador de gran eficacia y eficiencia operativa (ver Anexo III). Finalmente, las madres de todas las familias con niños de las edades comprendidas en este proyecto y aquellas en donde no los hubiera pero existe la potencialidad de que nazcan serán capacitadas progresivamente por los APDEN 2 de modo de constituir un tercer nivel: APDEN 3 (todas las familias de la comunidad). Cada APDEN 2 tendrá a su cargo alrededor de 24 familias en cada una de las cuales formará un APDEN 3. Cuando se alcanza la instancia final de capacitación de la totalidad de los APDEN 3 es que la comunidad a llegado a su nivel óptimo de desarrollo salubrista, en este caso, referido al neurodesarrollo de niños de 0 a 11 años nacidos o que puedan nacer dentro de los próximos dos años. Una cuestión importante es que los APDEN 1 y 2 pueden decidir después de un

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tiempo dejar de asumir este rol por cansancio, impedimentos laborales, cambio de residencia u otro tipo de obstáculos lo cual lleva a tener en cuenta que la formación de APDEN es un proceso abierto que se activa cada vez que hace falta o se prevé tal situación. Fácilmente se comprende que el conocimiento no es algo estático y que va ampliando sus alcances y registros tal como los círculos concéntricos que se observan cuando en un espejo de agua cae una piedra y esos círculos se van haciendo cada vez más grandes e implicando nuevos círculos que provienen del punto donde cayó la piedra. Del mismo modo, estableciendo una determinada unidad de conocimiento inicial, en este caso referida al neurodesarrollo infantil, en el ecosistema familiar de cada APDEN 3 y en la comunidad toda se generará una construcción progresiva de conocimientos interrelacionados que involucrarán junto a los inherentes al neurodesarrollo otros más amplios referidos a nutrición en general, a la importancia de los vínculos afectivo-emocionales y las pautas de crianza, a los problemas de contaminación del ambiente del hábitat, a la higiene personal y en el hogar (de los alimentos, de la vajilla, etc.), a la dinámica microcultural de la vida cotidiana en el hábitat (música, lectura, juegos, etcétera, sumado a la comunicación e interacción entre sus miembros), a ciertos aspectos que hacen a los procesos de socialización, etcétera. El laboratorio, el equipo profesional de terreno y los APDEN estructurarán una especie de pirámide de delegación de una serie de funciones (alertas, aplicación de instrumentos de recolección de datos, emisión y seguimiento de prescripciones facultativas, adhesión a los controles, difusión de la visualización del problema por parte de la población, etc.) que permitirá que el equipo profesional tenga un brazo extensor que llegue hasta lo más recóndito de las comunidades y de cada familia las que a su vez estarán directa o intermediadamente vinculadas cotidianamente con

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los niveles de mayor complejidad de esta pirámide a través de los APDEN. En definitiva, la pirámide (ver Anexo III) tendrá un Nivel de Delegación (ND) 1 (Laboratorio e indirectamente instituciones participantes: UNSL, UM, UGR y UBA), un ND 2 (los profesionales y técnicos del proyecto en terreno), un ND 3 (APDEN 1), un ND 4 (APDEN 2) y un ND 5 (APDEN 3: todas las madres actuales y potenciales- de las familias con hijos de 0 a 11 años o en posibilidad de tenerlos en los próximos dos años de iniciada la ejecución de este proyecto en terreno). En esta transferencia de conocimientos con la que se estructura la pirámide, en función de la estrategia de mínimo operante, es necesario tener en cuenta un gradiente de complejidad de modo tal que los APDEN capacitados por los profesionales y técnicos sean los que manejan los mínimos operantes imprescindibles de mayor complejidad dentro de los que se deben transferir a la comunidad. Así se tendrán los APDEN 1, pero éstos deberán a su vez capacitar a los APDEN 2 que implicarán mínimos operantes imprescindibles de menor complejidad que los de los APDEN 1. A su vez, los APDEN 2 capacitarán al nivel de APDEN 3 que implicará los mínimos operantes imprescindibles más sencillos de todo el proyecto y esta sencillez está determinada justamente por la exigencia de lograr la mayor eficacia y eficiencia posible en cuanto a acceder a un neurodesarrollo normal de los niños que nazcan a futuro en el Barrio Primero de Mayo, lo cual configura el máximo de desarrollo salubrista en este aspecto y en esta comunidad. En esta Fase III se llegará solo a la formación de los 4 (cuatro) APDEN 1, quedando la formación de los otros niveles de APDEN para la Fase IV. En esta Fase se trazará la línea base de conocimientos sobre neurodesarrollo por parte de todas las madres de niñas y niños de 0 a 11 años de edad y de las madres potenciales a dos años


plazo. El nivel de conocimientos que se tomará como referencia será el correspondiente a las futuras APDEN 3. Tiempo total que insumirá esta fase III: 2 (dos) meses.

Fase IV: Puesta en marcha del laboratorio con personal local e intercambios periódicos y asesorías con miembros de las instituciones participantes para el análisis de los resultados y avances del proyecto. Capacitación de los 16 (dieciséis) APDEN 2. Pesquisaje masivo para detectar las condiciones del neurodesarrollo de toda la población de entre 0 y 11 años residente en el Barrio Primero de Mayo. Evaluación diagnóstica, en el laboratorio, de los casos presuntivos detectado en el pesquisaje masivo y puesta en marcha de las acciones correctivas de los problemas confirmados. Los APDEN 2 irán visitando las casas de todas las familias integradas por niños de 0 a 11 años ya nacidos o que podrían nacer durante el transcurso de los próximos dos años. Estas visitas tendrán por finalidad: a) evaluar en cada familia las condiciones de vida vinculadas con el neurodesarrollo; b) vincular en términos de información a cada hogar con el equipo profesional de terreno; c) controlar la adhesión a las indicaciones dadas en los casos detectados y confirmados como problemas para los cuales el laboratorio haya determinado una línea de acciones a seguir por parte de la familia con relación al niño. A su vez, reunirán en grupos a las madres y potenciales madres de estos hogares para capacitarlas como APDEN 3. Ejecución de las distintas instancias de evaluación del proyecto. Tiempo total que insumirá esta fase IV: 12 (doce) meses.

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Neurociencias, salud y bienestar comuni tario

ANEXO I ESTRATEGIA DE M NIM OPERANTE Usar siempre el conocimiento ás simple Las universidades forman a los profesionales y técnicos para desempeñarse en estrategias de máximo operante , que responden a la pregunta: ¿Qué es lo máximo que debo saber para resolver la totalidad d l problema? La ejecución de programas o proyectos intracomunitarios realmente participativos requiere de una estrategia ubicada en las antípodas de esta: la de mínimo operant , que tiene como pregunta orientadora la siguiente: ¿Qué es lo mínimo que debo saber para res lver una parte del problema? as bases conceptual s, técnicas y operativas de esta nueva-vieja estrategia fueron desarrolladas hace cerca de cuar nta años por Juan Marconi Tassara en Chile. Jua fue uno de los psiquiatras salubristas más destacados de América Latina. Falleció el 16 de novie bre de 2005, en Villarrica, Chile. En 1968 comienza a desarrollar esta estrategia aplicada a la formación intracomunitaria de los alumnos de la Facultad de

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Medicina de la Universidad de Chile y, desde la Regional Sur de esta Facultad (que había cambiado radicalmen e el plan de estudios de grado de modo tal q e se formaban verdaderos médicos sociales), de de 1968 y hasta 1973, año del golpe de estado d Pinochet, la aplica a gran escala en la Población de La Victoria a través del Proyectos Intracomunitario de Salud Mental en alcoholismo, neurosi y retardo por privación sensorial, este últim dirigido a niños. Cabe señalar que en el m dulo de alcoholismo este proyectos logró la tasa de recuperación de alcohólicos enfermos, medida a cinco años plazo, más alta en el mundo asta el día de hoy: 65%. A continuació se inserta la Figura 1 que esquematiza lo que s desarrolla inmediatamente después. Figura 1 – Usar siempre el conocimiento más simple.

Las universidades capacitan a sus profesionales con el máximo -operacionalizable profesionalmente- del conocimiento científico, tecnológico y destr zas derivadas del saber científico-técnico. En manos de los facultativos estos conocimientos y destrezas son transferidos a las unidades de los tres niveles de complejidad de


los subsistemas Público y de la Seguridad Social del Sistema de Servicios de Salud y desde ahí son ofrecidos a la población, generalmente desde posiciones autocráticas. En el punto de contacto entre efectores y usuarios es muy frecuente que se establezcan situaciones de incomprensión generadoras de reacciones afectivo-emocionales negativas que terminan por configurar una verdadera barrera psicosociocultural que se interpone entre profesionales y pobladores que lleva a generar grados variantes de ineficacia e ineficiencia de la inversión pública y de la Seguridad Social en el cuidado de la salud de las poblaciones. Estas son, en gran parte, consecuencia indirecta de la estrategia de máximo operante, veamos ahora la estrategia opuesta, la de mínimo operante, cuyo desarrollo exige una serie de pasos. El primero de ellos implica descomponer el conocimiento sobre el problema que se quiere afrontar en unidades operantes. Una unidad de este tipo es un conocimiento limitado pero suficiente para resolver una parte significativa del problema, o sea, que su modificación altera positivamente el problema. Por ejemplo, el conocimiento necesario para diferenciar entre un bebedor moderado, uno excesivo y un bebedor con dependencia física del alcohol, o sea, un enfermo; otro conocimiento operante es saber que la ingesta excesiva (más de 100 cm3 de alcohol puro por día -un litro de vino o dos de cerveza-) mantenida durante un lapso que oscila entre ocho y quince años lleva a la tercera parte de quienes tienen este hábito a hacer alcoholismo enfermedad. También son unidades operantes en alcoholismo conocer porqué y cómo se desencadena el síndrome de privación cuando el nivel de alcohol en sangre llega a ciertos valores, lo cual implica diversas estructuras del Sistema Nervioso Central y complejos procesos neuroquímicos.

Todos los emergentes más habituales del proceso de salud, positivos y negativos, se pueden descomponer en mínimos operantes. Esto es importante tenerlo en cuenta dado que permite usar esta estrategia tanto en políticas, programas o proyectos de protección y promoción de la salud como de prevención primaria, secundaria o terciaria de la enfermedad. Ahora, si bien es factible trabajar exhaustivamente en el desmenuzamiento del problema en sus unidades operantes debe ponerse en esto un límite práctico dado que se podría entrar en un camino casi infinito o que se detendría forzosamente en los límites del conocimiento científico del problema. A la sistemática pregunta ¿por qué?, efectuada con respecto a un mínimo operante, surgirá una respuesta que implicará otro ¿por qué?, y así se entraría en una sucesión no útil de unidades operantes o se frenaría en la respuesta “no sé” o “la ciencia no lo ha descubierto o explicado”. El ámbito de la salud comunitaria en cualquiera de sus manifestaciones prácticas es eminentemente pragmático y su objetivo no es adentrarse en los problemas para lograr el máximo de conocimiento alcanzable sino solucionar o atenuar lo más posible los problemas de las personas, las familias, las comunidades y la sociedad toda. Por lo tanto, el problema que se afronte debe ser descompuesto en todas las unidades operantes que resultan imprescindibles para resolverlo de un modo eficaz, eficiente y permanente. Una vez que el problema ha sido descompuesto en las unidades operantes imprescindibles (UOI) estas deben ser puestas en un continuo que se extienda del más simple al más complejo. Este será el continuo de complejidad UOI que debe transformarse luego en un continuo de niveles operantes, del más sencillo al más complicado. Luego se coloca a los tres componentes que deberían estar presentes y ser partícipes

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activos en todo proyecto de salud comunitaria (universidad, servicios de salud, comunidad) ordenándolos de modo que la universidad esté seguida de los servicios de salud y luego la comunidad. Finalmente el continuo de niveles operantes debe ser rotado en 90º de modo que lo más complicado quede arriba y lo más sencillo abajo, procedimiento que señala en manos de quién deben ser puestas esas UOI. Las de mayor nivel de complejidad quedan dentro de los centros donde se desarrolla la investigación básica, las de complejidad intermedia en manos de los profesionales y técnicos que están en los servicios de salud y las UOI más sencillas en manos de la población a través de los miembros de la misma a quienes se transfiera estos conocimientos en función de una actividad de capacitación y desarrollo participativo de las técnicas y destrezas necesarias para poner en prácticas estos saberes. A tal fin se convoca a las voluntarias y voluntarios, que en toda comunidad tienen presencia, para formarlas como Agentes Primarios de Salud para aportar a la solución o atenuación del problema que se quiera afrontar. Pueden ser problemas de nutrición1, de promoción del desarrollo neurocognitivo, de calidad de vida en la vejez, de desarrollo de buenas pautas de crianza, de atenuación de la violencia familiar, de lucha contra el vector del dengue y la fiebre amarilla, de lucha contra la tuberculosis o las parasitosis, de puericultura, etcétera. Establecida así la estrategia de trabajo, se ve con facilidad que los problemas se afrontan mancomunadamente: la universidad, los profesionales y la comunidad, sin que se presenten fracturas o se levanten barreras esterilizantes del esfuerzo. Pero tal vez el rédito socioeconómico más importante es que este tipo de estrategia y 1

Saforcada, E. et al. (2001) – “Capacitación de madres Agentes Primarias de Salud Comunitaria en Nutrición (APSAN)” – En: E. Saforcada (Compilador) (2001) - El factor humano en la Salud Pública. Una mirada psicológica dirigida hacia la salud colectiva Proa XXI Editores, Buenos Aires.

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ejecución de las políticas, programas y proyectos genera desarrollo salubrista en las comunidades. En trazos gruesos, resulta claro el concepto de desarrollo económico de una sociedad o bien de una comunidad. Tal como lo define el diccionario de la Real Academia Española es la “Evolución progresiva de una economía hacia mejores niveles de vida”. En el ámbito de la salud, también es pertinente y muy importante hablar de desarrollo salubrista de una sociedad o de una comunidad. En este caso implicaría la evolución progresiva de los conocimientos, valores, actitudes, creencias, hábitos y comportamientos de los integrantes de la sociedad o de una comunidad determinada que propendan a mejores niveles de salud. Por ejemplo, está probado en múltiples estudios que el nivel de educación de las madres se asocia positivamente con las condiciones de salud de las hijas e hijos y también del núcleo familiar; a mayor nivel de escolaridad mejores condiciones de salud. La escolarización de las madres es un aporte no específico al mejoramiento de las condiciones de salud de una comunidad, pero también se puede avanzar mucho más si esa construcción de conocimientos y destrezas generales para la vida (que esto es lo implicado en el tránsito por la educación formal) se incrementa con conocimientos y destrezas específicamente vinculados con el proceso de salud humana. Surge una pregunta importante: ¿Por qué incide el nivel de escolaridad de las madres en las condiciones de salud de los hijos, de las hijas y del núcleo familiar? En los hijos e hijas incide porque su cuidado depende directamente de ella cuando son muy pequeños; luego incidirá por los hábitos (alimentarios, de uso del tiempo, de prevención ante riesgos, etc.) y conocimientos relacionados con el cuidado de la salud que ellas transmitirán y generarán en sus hijos e hijas como así también por el logro de que no adquieran hábitos patogénicos (fumar, uso o abuso de sustancias


tóxicas, desarrollo de pautas agresivas de comportamiento, etc.). Con respecto a la familia es sabido que, prácticamente en todas las culturas, su agente natural de salud es la madre o el ama de casa. Tal vez esto surge del hecho que es ella quien se hace cargo de la maternidad, de la alimentación del grupo, de las diligencias cuando alguno de sus miembros enferma y de los cuidados de este en el hogar (preparación de dietas, administración de remedios, etc.). De estas consideraciones y otras muchas se desprende que, indudablemente, la educación de las madres es un factor fundamental para el desarrollo del bienestar y las buenas condiciones de salud de las comunidades. No obstante, se puede lograr mucho más desarrollo de este tipo cuando el nivel de escolaridad de toda la población aumenta (no sólo de las niñas, sino de los niños y también de las personas adultas en general si no la tuvieron en la niñez -escolaridad o construcción de conocimientos y destrezas-). Más aún cuando esta vía de construcción de conocimientos y destrezas no específicos se la complementa con construcciones específicas de conocimientos salubristas.

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ANEXO II PROGRAMACIÓN INTRACOMUNITARIA Esquema 1 GÉNESIS DE LA PROGRAMACIÓN INTRACOMUNITARIA MODELOS ESTRUCTURALES DE LAS ACCIONES EN SALUD MENTAL – Dr. Juan Marconi Tassara

MODELOS

Asilo/Hospital Psiquiátrico Unidad de Salud Mental

Intracomunitario

NIVEL DE PREVENCIÓN

NIVEL DE PARTICIPACIÓN

COBERTURA

CONCEPCIÓN Y PRÁCTICA DE SALUD

Terciaria

Psiquiatras y colaboradores

Mínima (sin sectorización)

Individual reduccionista (fundamentalmen te biologicista)

Secundaria y terciaria

Igual más psicólogos, médicos generales y colaboradores

Parcial (con sectorización, pero con cobertura potencial)

Individual restrictiva (bíopsicológica)

Protección y promoción de la salud y prevención integral de la enfermedad

Igual anterior más la población lega

Total actualizada (espacial y temporal)

Social expansiva (bío-psico-sociocultural)

Esquema 2 PROGRAMAS MÁS AVANZADOS EN CADA MODELO

MODELOS

ASILO/HOSPITAL PSIQUIÁTRICO

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- Hospital de puertas abiertas. - La comunidad terapéutica.

UNIDAD DE SALUD MENTAL

- Programa de psiquiatría social. - Centros de Salud Mental.

INTRACOMUNITARIO

- Programas participativos limitados. - Programa integral chileno (Marconi).


Esquema 3 TRDICIÓN ACADÉMICO-PROFESIONAL ESTRATEGIA DE MÁXIMO OPERANTE PREGUNTA FUNDANTE: ¿Qué es lo máximo que se puede saber para comprender un problema?

PROBLEMAS

UNIVERSIDAD

SERVICIOS Y PROGRAMAS DE SALUD

BARRERA PSICOSOCIOCULTURAL

COMUNIDAD

Esquema 4 ESTRATEGIA DE MÍNIMO OPERANTE UNIVERSIDAD

PROBLEMAS

COMPLEJIDAD

NIVEL OPERANTE

PREGUNTA FUNDANTE: ¿Qué es lo mínimo que se debe saber para resolver una parte del problema?

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7… …….X (UNIDADES OPERANTES IMPRESCINDIBLES)

Mínima

Máxima CONTINUO DE COMPLEJIDAD

Mínimo

Máximo CONTINUO DE NIVELES OPERANTES

UNA UNIDAD OPERANTE ES EL MÍNIMO DE CONOCIMIENTO NECESARIO PARA RESOLVER UNA PARTE O COMPONENTE DE UN PROBLEMA

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Esquema 5 APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE MÍNIMO OPERANTE

C

C

UNIVERSIDAD

B

SERVICIOS Y PROGRAMAS DE SALUD

A

CULTURA DE LA COMUNIDAD

ACTIVIDAD PROBLEMA

B

A

o m i x á S E T M N A R E P O S E L E V I N E D O U N I T o N O m C

i n í M

NIVEL OPERANTE

Esquema 6 PROGRAMACIÓN INTEGRAL: ASPECTOS Y ACCIONES BÁSICAS I 1.- SECTORIZACIÓN DE LA COMUNIDAD

2.- DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS DE SALUD (a) (b)

Información Reconocimiento Resolución

Promoción de la salud y prevención primaria (a), secundaria y terciaria (b )

(a) Construcción de conocimiento y control de factores de riesgo. (b) Capacidad diagnóstica, resolutiva y de rehabilitación. 3.- JERARQUIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS OBJETIVOS DE SALUD TRANSFORMADOS EN UNIDADES DE DIFERENTE COMPLEJIDAD.

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Esquema 7 PROGRAMACIÓN INTEGRAL: ASPECTOS Y ACCIONES BÁSICAS II 4.- ESQUEMA DE DELEGACIÓN CON EFECTO MULTIPLICAFOR. D1

PROFESIONAL

D2

PROFESIONALES

D3

POBLADORES CAPACITADOS

D4

POBLADORES CAPACITADOS

D5

POBLACIÓN EN RIESGO

5.- SISTEMA DE DELEGACIÓN. - Unidades de capacitación. - Capacitación en grupos de diez personas. - Dinámica por delegación.

Esquema 8 PROGRAMACIÓN INTEGRAL: ASPECTOS Y ACCIONES BÁSICAS III 6.- PARTICIPACIÓN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO COMUNITARIO.

Transferencia, en ambos sentidos, de conocimientos teórico-técnicos y desarrollo de destrezas. Desarrollo en la comunidad de capacidades de decisión y acción. Crecimiento vertical pasando de la prevención secundaria (D4 a D1) a la protección y promoción de la salud y prevención primaria (D5). Crecimiento por integración nosológica. Desarrollo comunitario por adquisición de tecnologías de organización y acción resolutiva. 

 

 

DESARROLLO SALUBRISTA EN LA COMUNIDAD

Retroalimentación Protección y promoción de la salud y prevención terciaria sostenida por: - Disolución de factores de riesgo. - Revaloración de factores promotores de la salud. - Activación de sistemas y subsistemas salutógenos (Antonovsky).

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ANEXO III PIR MIDE DE DELEGACI N CON EFECTO MULTI LICADOR

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Capitulo 7 Aportes conceptuales y metodológicas de los programas de intervención en apego al diseño e implementación de Programas Comunitarios de Atención Temprana del Desarrollo Infantil (PCATDI) en Argentina. Florencia Stelzer 1 - Mauricio Alejandro Cervigni 2– Raúl Gagliardi 3 Introducción123 El diseño he implementación de programas comunitarios de atención temprana del desarrollo infantil (PCATDI), constituye uno de los desafíos cruciales en las políticas de promoción y prevención de la salud en la primera infancia. En la actualidad, muchos países latinoamericanos han concebido e implementado diversos programas destinados a promover el desarrollo pleno y equilibrado de los individuos en diversos contextos. A grandes rasgos, los programas actualmente vigentes se fundamentan en una concepción ecológica integral del desarrollo (Bronfenbrenner, 1979). Conforme a tal concepción, dichos programas discriminan en sus diseños diversos niveles de análisis de los procesos de desarrollo, interviniendo sobre los mismos con diferentes estrategias y procedimientos.

1

Psicóloga Adscripta Cátedra de Residencia Clínica (Área de Investigación) Facultad de Psicología (UNR) Becaria Doctoral Instituto IRICE (CONICET - UNR), Línea de investigación “Neuropsicología del desarrollo, neuroestimulación y vulnerabilidad social”. 2 Psicólogo y Profesor en Psicología. Becario Doctoral IRICE (CONICET - UNR). Profesor de las Cátedras Trabajo de Campo (Área Laboral) y Residencia Clínica (Área de Investigación) Facultad de Psicología (UNR). Coordinador de la Línea de Investigación “Neuropsicología del desarrollo,neuroestimulación y vulnerabilidad social”. 3 Director del Instituto Rosario de Investigaciones en Ciencias de la Educación (IRICE / CONICET - UNR). Doctor en Ciencias de la Educación. Doctor en Ciencias (biología). Certificado de estudios en ecología humana. Certificado de estudios en desarrollo económico y social. Licenciado en Ciencias (biología y ecología)

En lo referido al término “Atención Temprana” (AT), el mismo sintetiza un conjunto variado de esfuerzos que tienen como meta prevenir o aminorar los posibles efectos negativos de una amplia gama de problemas del desarrollo que son el resultado de influencias ambientales y/o biológicas negativas (García Sánchez et al., 1998). Este concepto, integra tanto intervenciones de carácter educativo, terapéutico, como también experiencias de apoyo social. El objetivo perseguido en AT consiste en potenciar las habilidades intelectuales-cognitivas, personalessociales, y lingüísticas -comunicativas de niños que presentan ya sea, diagnóstico de una patología médica con pronóstico de un curso de desarrollo patológico conocido (cromosomopatías, encefalopatías, etc.); historial de desarrollo temprano que sugiere la posibilidad de haber sufrido daño biológico (niños en riesgo biológico), o sus posibilidades de interacción con el ambiente están seriamente limitadas (niños en riesgo socioambiental) (Bijou, 1990). Respecto de los niños en riesgo socio ambiental, algunas investigaciones que estudian la relación existente entre la pertenencia a un hogar pobre y el desarrollo cognitivo-afectivo en niños de edad preescolar y escolar, han evidenciado un impacto negativo de la primera variable sobre la segunda. Tales estudios, han vinculado la pobreza con una disminución del cociente intelectual (CI), una mayor incidencia de trastornos de aprendizaje, retraso en el desarrollo, disminución del

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presentismo escolar y del número de años de escolaridad completados (Bradley y Corwyn, 2002; Brooks-Gunn y Duncan, 1997). Asimismo, algunos de los factores considerados de mayor impacto sobre el desempeño cognitivo son: la salud materna en la fase prenatal, la salud infantil perinatal y postnatal; la educación materna; la ocupación paterna; la estimulación del hogar; los estilos paternales de crianza y los vecindarios c on viviendas de pocos recursos y roles sociales negativos (Bradley y Corwyn, 2002; Kaplan et al., 2001). Nuestra experiencia en escuelas en la Ciudad de Rosario indica que, según los docentes, muchos alumnos provenientes de sectores de extrema pobreza tienen grandes dificultades de aprendizaje baja atención durante las clases y bajo rendimiento escolar. Investigaciones realizadas en 50 escuelas de la provincia de Santa Fe (Díaz, Corrmick y Mineo, 2007) indican una diferencia significativa en el desarrollo psicológico de los alumnos de primer grado provenientes de hogares en situación de pobreza extrema. Investigaciones similares realizadas por investigadores del IRICE (Cervigni y Maita, inédito). en 50 escuelas de la Provincia de Tucumán también indican un fenómeno similar: la mitad de los alumnos de primer grado que se estudiaron tienen un desarrollo cognitivo significativamente menor que los otros alumnos. La variable que se relaciona con esta diferencia es el nivel de estudios de la madre: aquellos niños con madres que no completaron la escuela secundaria son los que pertenecen al grupo de niños con menor desarrollo psicológico. Por otro lado hay que mencionar a la falta de estímulos que tienen muchos niños en hogares muy pobres (Lipina et al. 2004). La situación de riesgo en los pasillos de las villas miseria y la violencia social en general, son también factores que coadyuvan en este proceso de reducción de los estímulos, al determinar que los niños permanezcan en sus casas sin posibilidad

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de contacto con otros niños o con un ambiente más “natural” que la propia vivienda. Los PCATDI aplicados en contextos de pobreza, aspiran a la prevención y protección de los factores de riesgo anteriormente mencionados. Sus principales objetivos son la prevención de deficiencias o dificultades del desarrollo, la detección de problemas asociados a una deficiencia y/o carencia socio-familiar; la estimulación del desarrollo y la asistencia a las familias. Respecto del tercer objetivo estimulación del desarrollo del infante- se fundamenta en aquellos trabajos científicos que evidencian que los estímulos periféricos son capaces de modificar la organización cortical y subcortical (por plasticidad neural). De este modo, existen experiencias significativas que demuestran que la ejercitación motora y cognitiva puede modificar la organización cerebral, favoreciendo su recuperación funcional. Estas experiencias son la base para justificar el desarrollo de investigaciones sobre los posibles medios para lograr una mayor ejercitación motora y cognitiva de los niños en situación de riesgo social y, a partir de esas investigaciones, organizar acciones específicas en guarderías, jardines de infante, centros de salud y escuelas para promover esa posible recuperación funcional.

Abordaje integral y global en los PCATDI. Desafíos y dificultades. En 1970, Bronfenbrenner postuló - en contraposición al paradigma de la psicología evolutiva de su época- un modelo ecológico del desarrollo infantil. Dicho modelo, plantea que el desarrollo se produce en un contexto socio histórico -cultural determinado, en el cual pueden ser distinguidos cuatro niveles de análisis: · Microsistema: el patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en el entorno en el que participa.


· Mesosistema: las interrelaciones de dos o más entornos (microsistemas) en los que la persona en desarrollo participa (por ejemplo, para un niño, las relaciones entre el hogar, la escuela y el grupo de pares del barrio; para un adulto, entre la familia, el trabajo y la vida social). · Exosistema: los propios entornos (uno o más) en los que la persona en desarrollo no está incluida directamente, pero en los que se producen hechos que afectan lo que ocurre en los entornos en los que la persona si está incluida (para el niño, podría ser el lugar de trabajo de los padres, la clase del hermano mayor, el circulo de amigos de los padres, las propuestas del Consejo Escolar, etc.). · Macrosistema: los marcos culturales o ideológicos que afectan o pueden afectar transversalmente a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo), confiriéndoles a estos cierta uniformidad. Asimismo, les otorga a dichos sistemas cierta diferencia con respecto a otros entornos influidos por marcos culturales o ideológicos disimiles. El modelo postulado por Bronfenbrenner constituye en la actualidad uno de los principales sustentos teóricos de programas de intervención en atención temprana (AT). Dicho modelo, considera al organismo como sujeto de acción, es decir, capaz de transformar y transformarse en su accionar a sí mismo y a su entorno. Este hecho tiene importantes consecuencias en el diseño de las estrategias de intervención, ya que de esta forma no trataríamos con un sujeto pasivoreceptivo condicionado a su ambiente, sino más bien de un organismo que es participante activo de su propio desarrollo. Asimismo, el modelo ecológico operó como base para el desarrollo de posteriores modelos teórico-prácticos. Entre los mismos, cabe destacar el modelo transacional del desarrollo propuesto por Sameroff (1983, 1987). Este modelo, acentúa que las adquisiciones evolutivas no dependen ni exclusivamente del contexto ni del

individuo, sino que se comprenden como el producto de la interacción entre ambos. De esta forma, si bien el objetivo de la intervención es siempre favorecer el desarrollo pleno e integral del niño, de forma implícita e inevitable, tanto la familia como la comunidad constituyen un foco de intervención crucial. El modelo de Sameroff constituye el fundamento de aquellas intervenciones que podemos caracterizar como integrales, es decir, que incluyen objetivos situados en los diferentes niveles de análisis propuestos por Bronfenbrenner. Por otro lado, un número significativo de programas de AT apuntan a realizar un abordaje global de las diferentes dimensiones del desarrollo. Dicha aspiración implica, discriminar e intervenir tanto sobre aspectos de carácter intelectual/cognitivo, personal/social, del lenguaje/comunicación y aspectos psicomotrices (García Sánchez et al., 1998). Por el contrario, otros programas –los programas específicos- se focalizan en una única dimensión del desarrollo, orientando sus objetivos a la optimización del rendimiento en esa dimensión. La complejidad de los PCATDI de carácter integral y global dificultaría en muchos casos la evaluación de la eficacia de sus intervenciones. El hecho de intervenir sobre diversos objetivos, situados en distintos niveles de análisis, exigiría un diseño riguroso que permita discriminar los efectos de cada intervención sobre las diferentes dimensiones del desarrollo. La evaluación de la eficacia de un programa constituye un problema crucial e ineludible en políticas de salud. El análisis crítico de la eficacia del mismo permitiría dar respuesta a interrogantes fundamentales tales como: población sobre la que se interviene, periodo, y modo de intervención (agentes que deben aplicar la intervención, frecuencia, duración y tipo de intervención). Todos estos interrogantes implicarían un adecuado diseño del programa, considerando tanto las características de la

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población sobre la que se va a inervenir (homogeneidad u heterogeneidad de la misma, habilidades de entrada de los sujetos, tamaño y representatividad de la muestra), los recursos materiales y físicos disponibles (disponibilidad de espacios físicos, instrumentos válidos, confiables precisos y sensibles que permitan un diagnóstico, intervención y evaluación de los resultados obtenidos) y finalmente, las características de los recursos humanos implicados (capacitación del personal, sesgos de los agentes comunitarios e integrantes del equipo sanitario y educativo, etc.). Todos estos elementos pueden afectar el análisis y las conclusiones que se realicen sobre los resultados de la intervención, siendo necesaria su consideración en el diseño de los programas (Strasser, 2006). Los programas globales sustentan sus intervenciones en diferentes teorías - cada una específica a la dimensión del desarrollo considerada. Por lo tanto, el pesquizaje, diagnostico e intervención sobre cada dimensión, deberá estar correctamente protocolizada, a los fines de evitar posibles sesgos en la evaluación de los resultados alcanzados por los mismos. Todos estos requisitos, suelen darse de forma parcial en gran parte de los programas implementados en Argentina, siendo uno de los principales obstáculos los recursos materiales, físicos y humanos disponibles a la hora de realizar dichas intervenciones.

Programas específicos de atención temprana en desarrollo infantil. Los Programas de intervención en Apego (PIA). Teoría del apego. La teoría del apego se ha constituido en un modelo ineludible a la hora de reflexionar sobre la influencia de los vínculos tempranos en el desarrollo socio emocional del individuo. En 1969, Bowlby definió el comportamiento de apego como una tendencia innata de ciertos animales a

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establecer lazos emocionalmente íntimos con individuos determinados y diferenciados. Asimismo, dicho autor postuló como componentes básicos de los seres humanos a la acción de brindar cuidado y a la conducta de explorar el entorno. Las relaciones de apego cumplen una función de protección que resulta clave para la supervivencia tanto del individuo como de la especie. Un apego seguro provee al niño de un sensación de seguridad que le permite adaptarse a situaciones estresantes y peligrosas en su desarrollo. La conformación de una base segura, entendiendo por la misma la confianza y seguridad que otorga la figura de apego, conlleva al establecimiento de un equilibrio dinámico entre las conductas de búsqueda de proximidad y la conducta de exploración del entorno. Las interacciones tempranas entre el cuidador y el niño originan un “modelo de trabajo interno”. Dichos modelos están constituidos por sistemas de representaciones vinculares que operan como referentes en diversas funciones cognitivo afectivas. Tales modelos comienzan a conformarse durante los primeros meses de vida. Sin embargo, los mismos pueden ser re-modelados a lo largo de todo el ciclo vital. No obstante, su conformación inicial presenta una particular importancia, ya que determinaría la forma en la que el lactante experimenta inicialmente el mundo, influyendo consecuentemente en la construcción de modelos posteriores. Por otro lado, Bowlby (1962, 1982) postuló que la conducta de apego se organiza mediante un sistema de control - análogo a los sistemas de control fisiológico - dentro del sistema nervioso central. Dicho sistema, permite la regulación del vínculo conforme a ciertos parámetros de distancia y accesibilidad. A lo largo del desarrollo, el equilibrio logrado a través de este sistema se alcanzará por medio de modalidades de comunicación progresivamente más complejas.


Una autora fundamental en las formulaciones iniciales de la teoría del apego es Ainsworth (1979). Los trabajos realizados por la misma posibilitaron que el estudio de las relaciones de apego adquiera el carácter de una investigación empírica, sistemática y rigurosa. Las principales aportaciones a esta teoría residen en la formulación de los conceptos “calidad de apego” y “sensibilidad materna” (Ainsworth, 1979, 1978, 1985). El concepto “calidad de apego”, hace referencia a las expectativas de los individuos respecto de la disponibilidad y capacidad de respuesta de sus figuras de apego. El estudio de las diferentes formas de “calidad de apego”, fue desarrollado por dicha autora y su grupo de colaboradores, a través de la utilización del procedimiento experimental conocido como “situación extraña” (Ainsworth et al., 1978; Main, 1981). Dicho procedimiento evidenció que, al año de edad, los niños presentaban patrones interactivos de comportamiento característicos con sus figuras de apego. La “situación extraña” permitió identificar tres formas principales de calidad de apego. En primer lugar, aquellos niños/a cuyas madres respondían consistentemente frente la activación del sistema de apego en su hijo/a, fueron categorizados como “seguros” (Tipo B). En segundo lugar, los niños/as cuyas madres rechazaban las manifestaciones de apego activadas en su hijo/a, se clasificaron como de “evitación” (Tipo A). En tercer lugar, los niños/as cuyas madres respondían inconsistentemente frente a las conductas de apego activadas, fueron categorizados como “ambivalentes” (Tipo C) (Betherton, 1991; Sroufe y Fleeson, 1986). Finalmente, el estudio del maltrato infantil condujo a la descripción de una nueva categoría de apego, designada como apego “desorganizado /desorientado” (Main y Solomon, 1986). Los niños/as incluidos dentro de dicha categoría reaccionaban al encuentro con su madre de una manera confusa y desorganizada.

Respecto del segundo concepto postulado por Ainsworth (1979) -el constructo “sensibilidad materna”- hace referencia a la habilidad de los progenitores para percibir y codificar las señales emocionales del niño de modo correcto, reaccionando ante estas de forma inmediata y adecuada (Ainsworth, 1979). Dicho concepto ha sido considerado como una variable clave asociada al desarrollo de un apego seguro en el niño (Crittenden, 2002ab, 2005; BakermansKranenburg et al., 1998; Barth et al., 2005). Asimismo, la “sensibilidad materna” ha sido vinculada al desarrollo de la capacidad de regulación emocional del niño (Lecannelier, 2006ab). En este sentido, tanto el reconocimiento materno de los deseos y sentimientos del niño, como su respuesta ante estos, le permitirá a este reconocer posteriormente, sus propios sentimientos y conductas, como así también la de sus semejantes. Por otro lado, los diferentes patrones de apego establecidos en el procedimiento “situación extraña” fueron vinculados a diversos estilos de crianza paternales (Marrone, 2001). Los padres de niños categorizados con un patrón seguro evidenciaron un estilo de crianza no coercitivo, en el cual reconocían los sentimientos e intenciones del niño. Asimismo, dichos padres no presentaban dificultades en la experiencia afectiva con sus hijos, pudiendo identificar y modular los estados de malestar y estrés del niño/a. Este estilo de crianza fue designado por algunos autores (Lecannelier, 2006) como “autónomo/seguro”. Por otro lado, el patrón de apego evitativo, fue relacionado con progenitores con un comportamiento indiferente, castigador o “desviador” de toda expresión de apego, afecto y stress del infante (Sroufe y Fleeson, 1986). Este estilo de crianza fue designado por algunos autores como “indiferente/rechazante”, presentando tales progenitores dificultades para la intimidad afectiva con el niño. Asimismo, dichos padres reforzaban positivamente algunas

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conductas precozmente autónomas en el infante. Por otro lado, los padres de los niños categorizados con un patrón de apego ambivalente, presentaban conductas “inconsistentes” en la crianza. El comportamiento de los progenitores incluidos en esta categoría, oscilaba entre conductas de tipo sobre-protector y manifestaciones de indiferencia - frialdad. Asimismo, estos padres presentaban un patrón contradictorio entre sus manifestaciones verbales y su accionar, actuando de forma diferente en el ámbito privado y en el público en relación a la crianza del niño. Este estilo de crianza fue designado por algunos autores como “estilo inconsistente” (Betherton, 1991). Finalmente, los padres de niños categorizados como desorganizados, mostraban dos estilos de crianza diferente. En primer lugar, un estilo de crianza de tipo “atemorizante/autorreferente” (activo). Bajo esta forma de crianza fueron agrupados aquellos padres que se mostraban agresivos, intrusivos y eran incapaces de percibir y calmar el stress del niño. Asimismo, estos progenitores poseían una representación negativa y agresiva del niño (“es un niño insoportable”, “llora todo el día para molestarme”). En segundo término, un estilo de crianza designado como “atemorizado o de inversión de roles” (pasivo) (Lecannelier, 2006ab). Los padres pertenecientes a este grupo depositaban la responsabilidad de la crianza sobre el infante, mostrando una alta tendencia a la evitación, una imposibilidad de asumir el rol paternal adulto y siendo frecuente la presencia de conductas desorientadas y asustadas frente al niño (Main, 1981). El interés por la evaluación de los patrones de apego se extendió también a lo largo del tiempo sobre la población adulta (Feeney y Noller, 2001). Una de las pioneras en esta dirección fue Main (1981), la cual junto a su equipo de colaboradores desarrollaron el instrumento “Entrevista de Apego para Adultos” (AAI) (George et al, 1985 en Crowell y Treboux,

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1995). El mismo evalúa las representaciones actuales de las experiencias tempranas de apego a través de la narrativa utilizada en el relato de las mismas. La AAI es codificada en función de la estructura y coherencia del relato de la persona, así como de su habilidad para colaborar con el entrevistador (Hesse, 1999). En función de la anterior codificación, fueron establecidas tres categorías de apego en el adulto designadas como “autónomo”, “indiferente” y “preocupado”. Posteriormente, fueron formuladas nuevas categorías denominadas “irresuelto / desorganizado” e “inclasificable” (Marrone, 2001). Los adultos categorizados como autónomos narraban datos coherentes y consistentes de su infancia, logrando integrar y reflexionar sobre experiencias afectivas diversas, tanto de carácter positiva como negativa. Estos adultos solían presentar un estilo crianza de sus hijos / as en el cual se mostraban accesibles y sensibles a las necesidades de los mismos/as, favoreciendo el contacto cuando éstos/ as los requerían. Esta configuración del vínculo favorecería el establecimiento de un apego seguro en sus hijos/as. Por otro lado, los “adultos indiferentes” efectuaban relatos incoherentes e incompletos durante la AAI, presentando “vacíos en su memoria”. Asimismo, estos adultos minimizaban el valor de sus vínculos afectivos, presentando un recuerdo positivo de sus figuras de apego, pero sin lograr dar ejemplos concretos de ello. Por otro lado, negaban haber vivenciado experiencias negativas con sus figuras de apego (alteración en la integración de los sistemas mnémicos episódico y semántico). Este patrón fue vinculado a un estilo de crianza de tipo indiferente/rechazante, el cual fue relacionado, a su vez, con un incremento en la probabilidad de que su descendencia desarrolle un patrón de apego evitativo (Lecannelier, 2006ab).


Factores de riesgo, prevención y protección para el establecimiento de un apego seguro. Los conceptos factores de riesgo, protección y prevención se hallan estrechamente relacionados entre sí. Entendemos por factor de riesgo cualquier agente o característica cuya presencia incremente la probabilidad de aparición de algún tipo de trastorno o disfunción durante el desarrollo. Por otro lado, consideramos como factor de protección a cualquier agente o característica cuya presencia disminuya la probabilidad de que se genere un trastorno o disfunción durante durante el desarrollo desarrollo (Ezpelata, 2005). Diversas investigaciones han evidenciado que la presencia de factores de riesgo tales como, violencia intrafamiliar, maltrato infantil, abuso sexual, marginalidad, bajos niveles de escolaridad, abuso de sustancias, desnutrición, etc.; obstaculizan el establecimiento de un apego seguro entre la madre y su niño (Carlson et al., 1989; Schore, 2001, 2005, 2009) Este podría ser un factor de mantenimiento o de reproducción de la situación de pobreza extrema, en la cual el niño tiene características como baja autoestima, fracaso escolar, tendencia al consumo de drogas o de alcohol, etc., que dificultan mucho las posibilidades de salir de la situación en la cual nació y se desarrolló. Por otro lado, l ado, esos niños que tuvieron una mala calidad de apego materno pueden reproducir ese patrón con sus propios hijos, lo cual refuerza esa perduración de la situación de extrema pobreza y marginación. Asimismo, otro elemento que merece especial atención es la calidad de apego que tienen los niños de madres adolescentes, frecuentes en los sectores sociales marginados (Farkas et al, 2008) Por otro lado, los factores considerados como protectores para el desarrollo de un apego seguro, han sido agrupados en distintos niveles. De esta forma, en el primer nivel de análisis han sido incluidas características individuales, tales como: temperamento dócil, correspondencia entre

el nivel de desarrollo neuro-madurativo y la edad cronológica, buen estado de salud, etc. (Schore, 2001, 2005,2009; Gómez Muzzio et al, 2008). En el segundo nivel de análisis, se han considerados características correspondientes al núcleo familiar: vínculos intrafamiliares saludables, estilos de crianza no coercitivos, progenitores adultos jóvenes, mayor número de miembros adultos en la familia, sensibilidad paternal, capacidad reflexiva paternal, etc. (Cassidy, 1999; Fonagy et al., 2007; Farkas et al., 2008; Broberg, 2000). Finalmente, en el tercer nivel de análisis se han agrupado aquellos factores correspondientes a la comunidad: participación en redes sociales, entorno escolar con adecuadas oportunidades educacionales, acceso a actividades recreativas, deportivas, sociales y servicios integrales de salud, etc. (McDonough, 2004; Berlin, 1998). Los diferentes programas destinados a promover el establecimiento de un apego seguro o modificar el patrón vincular existente estructuran su diseño conforme a los factores de riesgo y protección anteriormente mencionados. De este modo, sus objetivos persiguen como finalidad eliminar o impedir los efectos de los factores de riesgo, potenciar los factores de protección, o ambos.

Los Programas de intervención en Apego (PIA). Los programas de intervención en apego representan una forma específica de abordaje del desarrollo socio emocional del sujeto. A grandes rasgos, los mismos se caracterizan por focalizarse en las interacciones progenitor/tutor-hijo, progenitor/tutor-hijo, teniendo como objetivo primario el desarrollo socio emocional del infante (O'Connor y Zeanah, 2003). No obstante, dichos programas suelen diferir entre sí, respecto del valor asignado a las diversas variables intervinientes en el desarrollo del apego infantil. Este hecho, se traduce en una diversidad de objetivos, procedimientos de intervención y

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recortes muestrales diferentes. En lo relativo a las mismas, pueden ser postulados tres focos de intervención principales: 1) programas centrados en estimular la sensibilidad paternal; 2) diseños focalizados en modificar las representaciones mentales de apego o modelos operativos internos de los padres, 3) diseños que aspiran a estimular o proveer apoyo social a los padres (Broberg, 2000; O'Connor y Zeanah, 2003; Egeland, Weinfield, Bosquet y Cheng, 2000, citado por Juffer, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2005). Todos estos programas tienen en común el objetivo de fomentar una mayor comprensión y visualización por parte de los progenitores de las características y necesidades únicas de su hijo(a). Respecto de la efectividad de tales intervenciones, la revisión meta analítica realizada por Bakermans-Kranenburg, Van Uzendoorn y Juffer (2003) sobre 70 intervenciones en apego, ha revelado que las mismas producen resultados significativos tanto en mejorar la sensibilidad paternal, como la seguridad del apego del niño. Asimismo, tales autores remarcaron la importancia de considerar variables mediadorastales como la sensibilidad materna- a la hora de evaluar los resultados de dichas intervenciones. Este hecho se debe a que el efecto a corto y mediano plazo, podría verse reflejado más sobre dichas variables que sobre el apego. Asimismo, Bakermans-Kranenburg (2003, 2005), señalan que las intervenciones que tuvieron un efecto favorable sobre la sensibilidad paternal mejoraron también la seguridad del apego. No obstante, es importante mencionar que si bien existe una asociación entre sensibilidad paternal y apego seguro, la misma tendría un valor relativo de explicación causal (De Wolff y Von Izendoorn, 1997). De esta forma, si bien la variable

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“sensibilidad paternal” influiría en la configuración de los patrones de apego, no sería la única que interviene en dicha estructuración. Este hecho llevaría a pensar que en el diseño de intervenciones en apego se debería adoptar un enfoque multidimensional que considere el contexto global en el que el niño se desarrolla. Por otro lado, Bakermans-Kranenburg, Van Uzendoorn y Juffer (2003) señalaron que la extensión del programa puede tener un efecto significativo sobre su efectividad. Específicamente, las intervenciones de mediana y corta duración, suelen ser más efectivas que aquellas que se extienden demasiado en el tiempo. En otro orden, tales autores postularon que a mayor porcentaje de madres con apego desorganizado al inicio del estudio mayor será la efectividad del programa. En lo referido a los principales procedimientos utilizados en los programas, se pueden mencionar el uso de video feed back, visitas domiciliarías, grupos de discusión y técnica bebe- canguro (Farkas, 2008; Gómez Muzzio et al., 2008). Tales procedimientos tienen como meta el estimular el desarrollo de habilidades observacionales en los padres (Video Feed Back), asesorar a los padres en lo referido a temas relevantes sobre el desarrollo de su hijo/a (visitas domiciliarías y grupos de discusión) y modelar los comportamientos deseados, reforzando positivamente conductas de sensibilidad y responsividad adecuada (visitas domiciliarías y grupos de discusión) (Juffer, Bakermans-Kranenburg y van Uzendoorn, 2005; Suárez et al., 2008). Por otro lado, en lo relativo a las muestras seleccionadas en dichas intervenciones, las mismas estuvieron constituidas por progenitores primerizos normales, madres de nivel económico medio - bajo categorizadas con un patrón de apego inseguro, madres primerizas adolescentes, progenitores de infantes prematuros y bajo peso al


nacer y madres de alto riesgo social (violencia familiar –abuso sexual). Los meta análisis anteriormente expuestos fueron basados en intervenciones realizadas en países extranjeros. Esto se debe, entre otros factores, a que en nuestro país no existen programas de intervención sobre la esfera socio emocional que cumplan con los requisitos mínimos para una evaluación científica de la eficacia de sus resultados. A su vez, dicha carencia, se debe en parte a la inexistencia de instrumentos válidos, precisos y sensibles que permitan una adecuada evaluación (pre/post intervención) de la esfera afectiva vincular. Asimismo, las evaluaciones e intervenciones realizadas, no suelen estar correctamente operativizadas y protocolizadas, lo cual introduce sesgos que dificultan la evaluación de la eficacia o no de las mismas. Por otro lado, la capacitación de recursos humanos en dicha área del desarrollo constituye uno de los problemas cruciales a afrontar en políticas de salud comunitaria, dado que en la actualidad el abordaje de dichos aspectos presenta un marcado sesgo clínico, que obstaculiza he introduce variables extrañas en la ejecución y evaluación de tales programas. Más allá de las dificultades presentes en nuestro país, consideramos que los programas de intervención en apego aplicados en el extranjero pueden ser un modelo para pensar intervenciones científicamente sostenibles sobre la esfera socio emocional del desarrollo en el contexto local. Para esto, sería indispensable la construcción de instrumentos y procedimientos de evaluación localmente validados, la utilización de protocolos correctamente desarrollados en las intervenciones y la capacitación del personal sanitario para su correcta aplicación. Una vez desarrollados tales recursos, se contaría con algunos de los requisitos necesarios para la construcción de programas científicamente viables, que permitan una adecuada utilización de los recursos tanto físicos como humanos a la hora de diseñar políticas de

intervención en la primera infancia. Asimismo, consideramos que tanto los recursos desarrollados como los resultados arrojados por tales programas, pueden ser utilizados y adaptados para su inclusión en programas globales.

Nuevas perspectivas para el diseño de programas de atención temprana del desarrollo infantil en Argentina. La presente revisión ha intentado poner de manifiesto algunas de las principales aportaciones que los programas de intervención en apego –en tanto modelo específico de abordaje del desarrollo socio emocional- pueden realizar al diseño de programas comunitarios globales e integrales de atención temprana del desarrollo infantil en Argentina. En su aspiración por un abordaje integral y global de los problemas del desarrollo, muchos programas presentan deficiencias a la hora de enfrentar las particularidades de cada área específica del desarrollo. En nuestro país, los programas globales no suelen disponer de instrumentos válidos, precisos y sensibles que permitan una adecuada evaluación (pre/post intervención) de la esfera afectiva vincular. Asimismo, las evaluaciones e intervenciones realizadas sobre dicha esfera, no suelen hallarse correctamente operativizadas y protocolizadas, lo cual introduce sesgos que dificultan la evaluación de la eficacia de las mismas. Sumado a esto, los recursos humanos implicados no son adecuadamente capacitados, introduciéndose en muchos casos sesgos en la aplicación de los programas. No obstante, consideramos que los programas de intervención en apego aplicados en el extranjero podrían orientar el diseño de intervenciones científicamente sustentables sobre la esfera socio emocional del desarrollo en la Argentina. Asimismo, creemos que tanto los recursos desarrollados como los resultados arrojados por tales programas, podrían ser

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utilizados y adaptados para su inclusión en programas globales. Este hecho no implica que los programas globales sean una mera sumatoria o conglomeración de programas específicos, sino que la complejidad inmanente a los mismos conlleva la necesidad de profundizar en sus fundamentos, para poder discriminar y actuar idoneamente en los diferentes aspectos del desarrollo. Consideramos que este constituye uno de los desafíos cruciales para las políticas de prevención y promoción de la salud en la primera infancia en Argentina. Asimismo, la formación de trabajadores sociales, trabajadores de la salud y docentes debiera ser un elemento fundamental en las políticas de prevención y promoción de la salud en la primera infancia. Por este motivo, las investigaciones científicas sobre apego deberían estar acompañadas por investigaciones sobre las mejores estrategias y métodos para dicha formación.

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Capitulo 8 Estado nutricional y procesamiento de la información en niños. Experiencia de Intervención Psicoeducativa Nutricional. Jofré, Marcos J. y De Bortoli, Miguel A. Introducción Garantizar el adecuado desarrollo infantil es una poderosa inversión a futuro, tanto desde el aspecto social, como institucional y económico. La atención al desarrollo de los niños y el apoyo para que ellos alcancen su máximo potencial resulta en beneficio no sólo para los niños y sus familias, sino también para las comunidades y la sociedad en su conjunto. Los niños que tienen un adecuado desarrollo se convierten en adultos sanos, exitosos y productivos, con mayor capacidad para contribuir a la economía y de generar un círculo de efectos positivos para las futuras generaciones. La creatividad, los resultados y propuestas exitosas que se han recogido de la investigación sobre el desarrollo infantil temprano, han generado una serie de intervenciones y programas de nutrición, atención de la salud, educación preescolar/inicial, educación primaria y otras áreas relacionadas (por ejemplo agua y saneamiento). Estas intervenciones, aplicadas en distintos contextos y utilizando distintos mecanismos de prestación de servicios, han demostrado ser altamente beneficiosos para el niño, su salud, su condición nutricional, su crecimiento y su desarrollo cognitivo, y además necesarios para adquirir los conocimientos que la sociedad y sus instituciones le ofrecen. Lamentablemente, gran parte de estos programas han abortado por falta de fondos. Es de vital importancia formular políticas públicas orientadas a favorecer la calidad de vida

general de los niños, que potencien la búsqueda activa y el acceso a los servicios de educación, salud y sanitarios, para facilitar que el niño alcance su máximo potencial de desarrollo. Sin la intervención apropiada, el círculo vicioso de la pobreza que los atrapa continuará en vigor y será transmitido a las generaciones siguientes. Se han publicado gran cantidad de estudios sobre niños que presentan algún grado de desnutrición diagnosticado médicamente (Atalah, 1992; Lacunza, 2002; INDEC, 2003 y 2009). En ellos se pueden observar deterioros funcionales de todo tipo, según las herramientas utilizadas para su medición. Sin embargo, la bibliografía es escasa sobre el funcionamiento intelectual de poblaciones dentro de límites que no alcanzan una desnutrición franca. La prevención es la mejor herramienta para luchar contra problemas de salud, y puede ser hecha sólo sobre poblaciones dentro de límites normales. Por esta razón trabajamos en una muestra de esas características, explorando los efectos cognitivos de un programa de intervención Psicoeducativa Nutricional. Existen muchos niños en riesgo nutricional que según estándares nacionales e internacionales caen dentro de la denominada “normalidad”, por lo que los gobiernos no priorizan la implementación de fondos para mejorar su alimentación pues “no se justifica gastar recursos en estos niños sanos”.

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Estado Nutricional Es sabido que tanto el crecimiento como el desarrollo infantil están influidos por factores diferentes, fundamentalmente nutricionales, psicoafectivos, socioeconómicos, socioculturales y geográficos. Es por ello que hablar de estado nutricional deberá necesariamente conducir a conceptos como calidad de vida, recursos económicos, nivel educativo parental, etc. El Déficit Nutricional conjuga con variables causales como las estrategias y conductas de la madre en la crianza del niño, las condiciones generales de vida, la inserción laboral, la situación socioeconómica, etc. De esta manera, la desnutrición se considera una problemática que rebasa lo estrictamente nutricional, ya que sus efectos la ubican como una patología social, con gran incidencia sobre el presente y el futuro de los niños (Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, UNICEF, 1997; Masueco, 1998). La desnutrición es un concepto que adquiere distintos significados según sean políticos, antropólogos, médicos o biólogos quienes utilicen el término. Desde la perspectiva biológica, puede entenderse a la desnutrición como la incapacidad de las células para disponer de todos los nutrientes que requieren para expandir su potencial genético. Es decir, es un fenómeno mucho más complejo que la falta de alimentos. Aún en presencia de una adecuada cantidad y calidad de nutrientes, la incapacidad para su correcta utilización, como sucede en las infecciones reiteradas en el ámbito de la pobreza urbana, o la carencia afectiva, por ejemplo en el hospitalismo, puede conducir también a la desnutrición (Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil CESNI, 1996).

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Medición Antropométrica del Estado Nutricional La valoración del estado nutricional, puede realizarse a través de una serie de indicadores antropométricos, clínicos, dietéticos, bioquímicos y biofísicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables, tanto en la salud como en la enfermedad. Las principales causas de la disminución del peso y del tamaño corporal en países como el nuestro, deben ser atribuidas primordialmente a diferencias en nivel socioeconómico, alteraciones en nutrición, en salud y en condiciones de vida en general (O’ Donnell y Carmuega, 1998). Ante la disminución de la ingesta, se ponen en funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a restaurar el balance. Superando este punto, se desencadenan cambios metabólicos, alteración en algunas funciones biológicas y finalmente modificación del tamaño y composición corporal, que luego se manifiesta por una disminución en el peso y en la talla (Sánchez Carballo y Castro Caballero, 2002). Las dimensiones corporales utilizadas con mayor frecuencia para evaluar nutrición son: peso, talla y pliegues cutáneos. Entre los indicadores de más uso, el índice de masa corporal se propuso por el Comité Internacional de la Ciencia de la Nutrición en 1988, para definir la relación entre peso y talla; el planteo inicial de este trabajo consideró además la utilidad de las circunferencias braquiales para valorar la distribución de la grasa corporal y masa muscular (Sánchez Carballo y Castro Caballero, 2002). Durante el transcurso de los últimos años, la incidencia de la pobreza en los niños de nuestro país pareciera haber adquirido las características de una epidemia. En Octubre de 2002, la incidencia de la pobreza y la indigencia en menores de 14 años de los treinta y un conglomerados urbanos censados por el Instituto Nacional de Estadística y Censo (INDEC, 2003)


en su Encuesta Permanente de Hogares (EPH), era de 73,5% y 41,4%, respectivamente. Los datos de Mayo de 2003 indicaban -respecto del 2002- una reducción de 2,8% en la incidencia de la pobreza y de 1,2% en la de la indigencia en la población general (INDEC, 2003). Si bien las provincias del norte de nuestro país son las que presentan mayores índices de mortalidad infantil por desnutrición (INDEC, 2009), también hay graves problemas nutricionales en el resto de las provincias. En base a los estudios de UNICEF, se precisó que en Argentina en 2003, más de la mitad de la población no contaba con los ingresos suficientes para cubrir una canasta de alimentos y servicios básicos. Siete de cada diez niños y adolescentes pertenecían a hogares pobres. Las cifras oficiales más recientes (INDEC, 2009) señalan que el 13, 9% de la población se halla bajo la línea de pobreza y el 4% bajo la de indigencia. Un dato que es preciso especificar es que la pobreza y la indigencia no se distribuyen uniformemente en todos los grupos etarios, de los menores de 14 años el 40% es pobre y el 14,3% indigente. La dificultad de acceso a bienes y servicios determina que la alimentación en los hogares pobres sea insuficiente respecto a los requerimientos de energía, vitamina B1, B2 y C y muy insuficiente en hierro y calcio. Si bien los niveles de mortalidad infantil por desnutrición, según las cifras oficiales (INDEC, 2009) han descendido considerablemente en los últimos años, la desnutrición sigue siendo la causa de muerte evitable más frecuente en niños. La estructura de la dieta de esos niños es monótona, con una alta proporción de calorías aportadas por hidratos de carbono (panificados, cereales, harinas) y muy bajo consumo de frutas, verduras, lácteos y carne. En la Argentina, a pesar de las altas tasas de incidencia de pobreza e indigencia que afectan particularmente a las poblaciones infantiles, no

existen programas oficiales de vigilancia continua que permitan diseñar y ejecutar políticas con uso racional de los recursos materiales y humanos disponibles, tanto en la emergencia como en la prevención. Tampoco se verifica la existencia de programas oficiales de estimulación para poblaciones infantiles que viven en riesgo social por pobreza y que no padecen trastornos del desarrollo. Por otra parte, diferentes grupos de investigación han efectuado estudios que involucran el análisis de los efectos de la pobreza sobre diferentes condiciones de vida y desarrollo infantil, aunque no de todos ellos se pueden extraer datos utilizables para el diseño de intervenciones diseñadas científicamente, que luego puedan incorporarse a políticas públicas. No obstante, algunos grupos de investigación han realizado estudios metodológicamente adecuados sobre los efectos de la pobreza en el estado nutricional (Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil, 1995) e intelectual (Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil, 1996; Lipina, et al., 2000). Si bien conceptualmente fueron orientados al diseño y posterior ensayo de programas de intervención apropiados para la evaluación de su efectividad, el problema que enfrentan es la falta de recursos. Otros, como el Programa de Intervención Escolar se encuentran en fase de evaluación experimental (Martelli, et al., 2003). En síntesis, a pesar de la existencia de algunos trabajos de investigación en este campo de estudio, nuestro país no cuenta con información suficiente sobre el estado del desarrollo cognitivo de las poblaciones infantiles que viven en condición de pobreza, ni con programas de intervención orientados a minimizar los efectos del riesgo social por pobreza y desnutrición sobre el desarrollo cognitivo. En consecuencia, sigue existiendo la necesidad de efectuar estudios diagnósticos metodológicamente adecuados, orientados a diseñar estrategias de intervención que contemplen las diferentes realidades culturales y socioeconómicas a lo largo de nuestro país.

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Alimentación, Funciones Rendimiento Escolar

Cognitivas

y

Numerosas investigaciones han demostrado la importancia de la buena nutrición en la primera infancia y los efectos nocivos de la desnutrición en el desarrollo psicológico y cognitivo (Fuentes de Roa y Labrador, 1985; Carmuega y O’ Donnell, 1998). En la Universidad Emory (EEUU), Reinaldo Martorell (1997) describió las consecuencias negativas a corto y largo plazo de la desnutrición en los niños pequeños, incluido su efecto en el desarrollo cognoscitivo y conductual, la educabilidad, la capacidad de trabajo y la salud reproductiva. Un estudio sobre madurez conceptual y desnutrición realizado por Lacunza (2002), en niños de 5 años de San Miguel de Tucumán, muestra que la madurez conceptual de los niños desnutridos se encuentra relacionada con el cuadro clínico de desnutrición, variables de desarrollo (período de lactancia y destete, aprendizajes posturales y motores) y grupo familiar (dinámica, número de hijos, actividad ocupacional y nivel educativo alcanzado por los padres, entre otros), evaluadas a partir de una encuesta sociodemográfica administrada a las madres de los niños. También se encontró un logro mayor de formación de conceptos no verbales en los niños escolarizados que en aquellos que no habían iniciado su escolarización sistemática. En relación a los efectos de la restricción de ingesta a corto plazo, hay estudios que han centrado su interés en los efectos del ayuno sobre el rendimiento intelectual y físico. Carmuega y O´Donnell (1998) compararon el rendimiento en pruebas de memoria, atención, asociación de palabras y ejercicios de resistencia física, en niños. Sus resultados sugieren que el día que los niños habían desayunado mejor estaban más despiertos, prestaban más atención, mostraban capacidad de reacción más rápida y mayor resistencia. Un

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trabajo realizado por Mercedes Márquez Acosta y su equipo, del Centro de Investigaciones en Nutrición de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo, en Valencia, Venezuela (Márquez Acosta, et al., 2001), investigó los efectos del ayuno sobre la función cognoscitiva, evaluando 68 escolares de ambos sexos, de entre 9 y 10 años. Les fue realizada: a) una evaluación del estado nutricional mediante mediciones antropométricas, y b) bajo condiciones de ayuno y con desayuno fue evaluada la función cognoscitiva a través del razonamiento lógico (test de Raven) y la efectividad en el trabajo escolar por la medición de velocidad, precisión, atención y fatiga (test de Lepez). Los resultados mostraron que: a) la mayoría (80%) de los niños se encontraba desde el punto de vista antropométrico dentro de la norma y un 20% presentaba malnutrición por exceso, b) en condiciones de desayuno el puntaje obtenido para razonamiento lógico (Raven) en todos los niños (32,6 ± 2,86) estuvo por encima del percentil 50, c) el desayuno influyó significativamente en el razonamiento lógico y en la efectividad en el trabajo escolar en todos sus parámetros. Se concluye que en estos niños considerados normales desde el punto de vista nutricional antropométrico, el desayuno influyó positivamente en los resultados obtenidos al evaluar la función cognoscitiva a través del razonamiento lógico y la efectividad del trabajo escolar. Otro estudio sobre desnutrición, desarrollo psicomotor y rendimiento escolar fue realizado por Eduardo Atalah en 1992 en el Centro de Investigación y Desarrollo de la Educación (CIDE) de Chile. Describe las características del crecimiento y desarrollo en familias de bajos ingresos y analiza el impacto de la desnutrición en la capacidad de aprendizaje. Los datos muestran una fuerte asociación entre estado nutricional y rendimiento escolar, pero no permiten establecer una relación de causalidad. Probablemente, ambas variables están condicionadas por factores


socioeconómicos y culturales que inciden negativamente, tanto en el crecimiento como en el desarrollo del niño. En este sentido, los estudios indican que el estado nutricional y el desarrollo psicomotor son consecuencia de un conjunto de factores asociados a las condiciones de vida de los sectores pobres. Es posible que desnutrición y retraso psicomotor sean dos formas posibles de reacción del organismo frente a un ambiente empobrecido, que pueden darse en forma simultánea o por separado. Si bien los efectos de la anemia ferropénica y de la desnutrición proteico-calórica en la infancia y en la edad preescolar son, junto a situaciones de extrema pobreza, condición de riesgo para el desarrollo cognoscitivo y el rendimiento escolar; el niño desnutrido y sin escuela es el que se halla en peores condiciones. Aunque las investigaciones indican que la suplementación alimentaria por sí sola no ha dado los resultados esperados, se ha observado la importancia del desayuno escolar frente a los efectos negativos detectados en la capacidad de concentración en niños en ayuno. Otros estudios han vinculado el déficit nutricional prolongado y las dificultades en la memoria de largo plazo (Brooks-Gunn y Duncan, 1997) y la eficacia de la suplementación nutricional sobre la memoria de trabajo en niños con déficit nutricional (Pollitt, Watkins y Husaini, 1997). Los niveles cerebrales de diversas sustancias que están relacionadas con la función cognoscitiva, la atención, la memoria y por lo tanto con la efectividad del trabajo intelectual del individuo, dependen minuto a minuto de lo que hemos consumido. La alimentación rica en carbohidratos y proteínas promueve la liberación de insulina la cual estimula la síntesis de enzimas que intervienen en la formación de neurotransmisores (a partir de aminoácidos exógenos) tales como serotonina, catecolaminas, acetilcolina y otros, aportando así, los niveles

plasmáticos y cerebrales adecuados para realizar su función (Benton, 1998).

Efectos del ayuno Una alimentación balanceada en un niño en etapa escolar debe proporcionar la energía, proteínas y vitaminas recomendadas para su edad en forma fraccionada durante las 24 horas. El desayuno, que es la primera comida del día, debe proveer el 25% de la recomendación de nutrientes para un día. En América Latina muchos niños salen por la mañana de sus hogares y asisten a la escuela sin desayunar, siendo ignorado por parte de los padres y representantes las consecuencias negativas que esta práctica pueda ocasionar sobre el funcionamiento cognoscitivo, en el aprendizaje y en el rendimiento escolar. Metabólicamente, no desayunar implica un período de ayuno de más de doce horas durante las cuales el organismo no tiene una fuente exógena de combustible, macro y micronutrientes. Durante el ayuno el organismo no cuenta con el aporte dietético de proteínas y aminoácidos, los cuales son necesarios para la síntesis de neurotransmisores implicados en el funcionamiento cerebral y en diferentes fases del proceso cognoscitivo. La síntesis de neurotransmisores está influenciada por los niveles en la ingesta y las concentraciones plasmáticas de los aminoácidos precursores de estas sustancias. También requiere de niveles adecuados de vitaminas y minerales, ya que el déficit de algunos de estos puede ser un factor limitante en la producción de los neurotransmisores necesarios para la función cerebral. Un desayuno adecuado en carbohidratos y proteínas aporta los nutrientes energéticos y estructurales para la síntesis de enzimas y de neurotransmisores. Este aspecto ha sido explicado por Benton (1998) y señalado por Pollit en su estudio (1995),

99


en el cual correlacionó el aspecto cognoscitivo con pruebas bioquímicas hechas en niños sometidos a ayuno. En una investigación realizada en San Luis (Argentina) se encontró que el procesamiento secuencial, simultáneo y compuesto de la información está disminuido en niños escolares que no desayunan, independiente de su estado nutricional previo (Jofré, et al., 2007). En cuanto a la velocidad, generalmente, se obtienen puntajes menores en los niños en condiciones de ayuno, probablemente debidos al nivel de fatiga producido por la baja de glucosa en sangre. Esto concuerda con lo reportado con Jakubowicz (1994), en cuya investigación relaciona el cansancio, la debilidad y el agotamiento del individuo. Sin embargo y en contraste con los resultados obtenidos en varios trabajos, en investigaciones realizadas por Simeon en Kingston, Jamaica (1998), se presentaron resultados en los cuales el desayuno mejoraba el rendimiento de las pruebas psicológicas sólo en niños con riesgo nutricional, a diferencia de otros trabajos en el cual este efecto del desayuno se observó en niños sin signos de desnutrición (Márquez Acosta et al., 2001). El desayuno influye sobre el funcionamiento cognitivo por su aporte de aminoácidos pero también por incrementar la glucemia sanguínea. Al respecto, Wyon, Abrhamsson, Jartelius, Fletcher, 1997, señalan que el rendimiento escolar de niños de 10 años y bien nutridos fue mayor cuando el desayuno aportó el 20% de las recomendaciones diarias de energía que cuando aportó el 10%. A manera de revisión podemos afirmar que a nivel internacional existen diferencias en los resultados de las investigaciones sobre esta temática. Estudios realizados en Estados Unidos y Gran Bretaña reportan beneficios en el consumo del desayuno en niños bien nutridos. Sin embargo según los datos obtenidos en países como Jamaica,

100

Perú y en la localidad de Huaraz el consumo del desayuno beneficia sólo a los niños a riesgo nutricional, y no presenta efectos en los niños bien nutridos. De acuerdo a las investigaciones realizadas hasta ahora, los resultados no son concluyentes. En el área de la investigación en nutrición y comportamiento, posiblemente la más importante conclusión que arrojan los estudios realizados, es que la función cerebral es sensible a las variaciones que se suceden en la disponibilidad inmediata de nutrientes, lo cual ocurre de manera especial en aquellos niños en edad escolar que se encuentran en riesgo nutricional (Marquez Acosta et al., 2001).

Procesamiento de la Información. Diversas investigaciones en Psicología, Neuropsicología y otras disciplinas afines han desarrollado una variedad de términos para definir la dicotomía de los dos tipos básicos de procesamiento de la información: el secuencial en contraste con el paralelo, el seriado en contraste con el múltiple (Neisser, 1967), sucesivosimultáneo (Luria, 1966; Das, Kirby y Jarman, 1975), al analítico frente al gestáltico/holístico (Levy, 1972), el ordenado en el tiempo frente al independiente en el tiempo (Gordon y Bogen, 1974), etc. La mayoría de los teóricos ponen más énfasis en el proceso que en la naturaleza del contenido a procesar. Los investigadores de la especialización cerebral (Bogen, 1969; Nebes, 1974; Gazzaniga, 1975) asocian el procesamiento analítico, asociativo, secuencial, temporal o proposicional con el hemisferio cerebral izquierdo, y mantienen que el procesamiento gestáltico, holístico, espacial o aposicional radica en el dominio del hemisferio derecho. Luria consideró el procesamiento sucesivo como una función primaria de la región temporal-frontal del cerebro, en contraste con la


localización parieto-occipital que justifica principalmente la síntesis simultánea. Procesamiento secuencial: se presenta cuando un problema debe ser resuelto ajustando el estímulo percibido en una secuencia u orden serial. Cada idea es continuación de otra anterior. Aunque la memoria a corto plazo participa constantemente, la unificación del proceso radica en el manejo de la secuencia del estímulo, prescindiendo de su contenido, su método de presentación o el modo de respuesta (Kaufman y Kaufman, 1997). La habilidad para procesar o resolver problemas de forma secuencial está íntimamente relacionada con la variedad de habilidades escolares. Esto incluye memorización de hechos, listas ortográficas de palabras y asociaciones entre letras y su correspondiente sonido. Puede también afectar el aprendizaje de la gramática, la comprensión de acontecimientos históricos en su cronología, la utilización de secuencias para recordar los métodos científicos y la aplicación de procedimientos progresivos en varias habilidades matemáticas como la multiplicación (Kaufman y Kaufman, 1997). Los niños que tienen escasas habilidades para fraccionar problemas aritméticos en sus componentes, o que tienen dificultad sistemática en la interpretación de las diversas partes y características de un dibujo pueden tener un déficit en su habilidad de procesamiento secuencial. Este mismo trastorno puede encontrarse en la raíz de algunos problemas sociales como el fallo en la comprensión de reglas de juego así como la dificultad para comprender y seguir instrucciones orales de padres y profesores (Kaufman y Kaufman, 1997). Procesamiento simultáneo: se presenta en la resolución de problemas espaciales, analógicos o de organización. El estímulo tiene que ser integrado y sintetizado simultáneamente para producir la solución adecuada. Implica el procesamiento de muchos estímulos al mismo

tiempo. La habilidad de globalizar facilita tareas que están originariamente a nivel perceptivo, tales como el aprendizaje de formas de letras y números o el derivar significados de dibujos u otros estímulos visuales (Kaufman y Kaufman, 1997). El procesamiento simultáneo está relacionado con muchas funciones intelectuales de alto nivel ya que supone la capacidad de integrar información procedente de diversas fuentes y obtener visiones de estímulos aparentemente diferentes (Kaufman y Kaufman, 1997). Un buen procesamiento simultáneo ayuda a la comprensión de ideas principales y de párrafos de elevada complejidad, mejora el aprendizaje de conceptos aritméticos por el uso de materiales concretos y otros estímulos visuales así como la comprensión de principios matemáticos más complejos al captar el significado que subyace a las relaciones numéricas implicadas. También es muy útil en la resolución de problemas creativos (Kaufman y Kaufman, 1997). Una investigación reciente (Jofré y De Bortoli, 2008) reportó que los niños cuyas variables antropométricas reflejan algún grado de deficiencia nutricional, con valores de peso, estatura y masa corporal de hasta 1,70 desviaciones estándar por debajo de su media poblacional -sin llegar a la desnutrición clínica-, tienen un procesamiento de la información simultáneo disminuido, evaluado por la batería KABC de Kaufman y Kaufman. Teniendo en cuenta los antecedentes expuestos en la temática, se diseñó un programa de Intervención Psicoeducativa Nutricional en la Universidad Nacional de San Luis, orientado a brindar información y motivar cambios actitudinales respecto de la nutrición y la calidad de vida en niños desde 5 hasta 8 años de edad. Una vez diseñado, se investigó el estado nutricional y el procesamiento de la información antes y después de dicha intervención con el objetivo de evaluar la eficacia de su aplicación para revertir leves deficiencias nutricionales y de

101


procesamiento de la información en esa población infantil.

Metodología Participantes La muestra fue no probabilística accidental y estuvo constituida al inicio del estudio por 50 niños de entre 5,5 años y 6,5 años de edad, de ambos sexos, que concurrían al 2do. Ciclo del Nivel Inicial de una escuela provincial de la ciudad de San Luis (Argentina). Los padres de los niños que formaron la muestra dieron voluntariamente y por escrito, su consentimiento informado de participar de esta investigación.

Batería K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997). Se utilizaron ocho pruebas pertenecientes a la “Batería de evaluación de Kaufman para niños” (Assessment Battery for Children, K-ABC), de las cuales tres corresponden a la escala de procesamiento secuencial de la información (Movimiento de Manos, Repetición de Números y Orden de Palabras) y las cinco restantes integran la escala de procesamiento simultáneo de la información (Cierre Gestáltico, Triángulos, Matrices Análogas, Memoria Espacial y Serie de Fotos). Con estas pruebas el K-ABC determina el procesamiento secuencial, simultáneo y compuesto de la información. Equipo computarizado de Potenciales Evocados Cognitivos auditivos. Se registraron todos a la misma hora, en las ubicaciones Cz y Fz. Se usó el paradigma oddball con estímulos sonoros frecuentes o estándares (tonos de 1000 Hz) en un 80% del total, e infrecuentes, raros o target (tonos de 2000 Hz) en un 20% del total y aleatorios, ambos de una intensidad de 55-65 dB , según Polich (1998). Se registraron amplitudes y latencias de las ondas P1, P2, N2 y P3(00). Entrevista semiestructurada a padres, que indaga sobre costumbres alimentarias del grupo familiar, nivel sociocultural de los padres, nivel de educación máximo alcanzado, ocupación, edad. Entrevista a niños y Cuestionario de Calidad de Vida para Niños, que inquiere sobre condiciones de vida, hábitos alimentarios, cantidad de horas dormidas habitualmente, personas con las que vive y se relaciona, calidad de la relación, actividad física, tareas domésticas, actividades lúdicas. Software DAx de la Sociedad Argentina de Pediatría, para determinar puntajes Z (desviaciones estándar respecto de la media argentina de parámetros nutricionales).

•

•

Criterios de exclusión -padecer o haber padecido enfermedad/es neurológicas o de repercusión general incluida historia de desnutrición clínica. -evidencias de maltrato a partir de las entrevistas. -evidencias de trastornos psicológicos clínicos a partir de las entrevistas. En caso de aplicarse alguno de estos criterios, los datos de los niños no fueron incluidos en la muestra del estudio, no obstante se aplicaron los instrumentos y se efectuaron las devoluciones y derivaciones correspondientes, puesto que consideramos que la información obtenida nos compromete con la salud y el bienestar general de los niños evaluados, más allá de su utilidad para la presente investigación.

Instrumentos Antropometría: Balanza digital controlada, plicómetro, centímetros rígido y flexible, para determinar peso, pliegues cutáneos, talla y perímetro braquial.

•

102

•

•

•


Programa de Intervención Psicoeducativa Nutricional.

•

Síntesis de la Intervención Psicoeducativa Nutricional Las actividades de esta intervención fueron desarrolladas en el marco del Proyecto de Extensión Universitaria de la Universidad Nacional de San Luis (UNSL) “Proyecto Interdisciplinario para el mejoramiento de la calidad de vida de niños en riesgo Social”. El proyecto abordó tres ejes fundamentales: hábitos alimenticios, relaciones interpersonales y cuidado del medioambiente; cada uno de ellos en directa vinculación con la salud y la calidad de vida. Una de las dificultades más importantes que viene enfrentando la Educación General Básica (EGB) es la de contextualizar el conocimiento en saberes prácticos que guarden alguna relación con la vida cotidiana. Esta dificultad es un fiel reflejo de la problemática que enfrentan en general los organismos gubernamentales por un lado y la sociedad civil por el otro. La Universidad no es la excepción a la regla. Como institución productora de conocimientos padece la paradójica dificultad de proveer a la comunidad de aquellos saberes que nos son demandados como estrategias útiles que puedan aportar soluciones a dificultades concretas; y la imposibilidad de poder brindar a nuestros alumnos una formación con validez ecológica en el contexto de las problemáticas sociales que atraviesan a la práctica profesional. Es en esta brecha en la que se instaló el mencionado proyecto, orientado a generar una conciencia de calidad de vida (salud y bienestar psico-físico) en niños de ambientes urbanos socioeconómicamente pobres, al tiempo que acercar a los alumnos a la realidad social de la educación y del trabajo interdisciplinario en la comunidad.

Concebir la calidad de vida de los niños de zonas urbanas pobres es imposible si prescindimos de estas tres grandes dimensiones: la adecuada alimentación, un medioambiente que garantice la seguridad sanitaria y una estructura de relaciones interpersonales que brinde un espacio de contención emocional y estimulación intelectual que les permita el máximo desarrollo de sus potencialidades. Un abordaje interdisciplinario de los problemas de la comunidad, que impulse el desarrollo de propuestas nacidas del consenso de los afectados, que genere un ámbito de reflexión y discusión de estrategias y que encauce los esfuerzos individuales en emprendimientos colectivos, contribuiría necesariamente a fortalecer la sociedad civil. La formación de personas (niños destinatarios y estudiantes becarios) en estas premisas, promovería a largo plazo la multiplicación de la metodología participativa de trabajo y los valores de solidaridad, igualdad y participación democrática que subyacen a ésta. Los niños además son actores sociales tan válidos como los adultos y en general más libres de prejuicios, lo que facilita la incorporación de nuevas ideas para ser pensadas, mientras se convierten en promotores de éstas para sus familias. La realización de talleres lúdicos en el ámbito escolar favorece, por contraste con las actividades escolares (generalmente no apreciadas), la participación activa de los niños. Por lo que, además de una estrategia útil para el conocimiento y la intervención, se transforma en un mecanismo de activación y circulación de valores solidarios que repercuten en el apoyo social percibido y finalmente, en la percepción favorable de sí mismos como agentes de cambio efectivos al interior de su propia familia y comunidad.

Definición de Problemas sobre los que se trabajó

103


Conciencia limitada acerca de la importancia de mantener un estado de salud y bienestar psico-físico.  Inadecuada calidad de la ingesta en la población urbana, particularmente en los niños, a causa del desinterés frente a la selección de alimentos nutricionalmente adecuados y los ingresos familiares insuficientes para adquirir una variedad saludable de alimentos.  Pérdida gradual de espacios sociales recreativos orientados a promover valores de cuidado de la salud y del medio ambiente.  Ambiente escolar paulatinamente más conflictivo con predominio de formas agresivas de enfrentarlos. 

Propósitos de la Intervención Optimizar los recursos Educativos Comunitarios orientados a mejorar la Calidad de Vida, en sus tres dimensiones: nutricional, medioambiental e interpersonal, de los niños del nivel EGB1 de la Escuela N° 70 "Provincia de San Luis".  Generar un espacio de reflexión acerca de los beneficios de la educación alimentaria y el cuidado del medioambiente como medios para mantener un estado general saludable y prevenir enfermedades.  Motivar cambios en las actitudes hacia la alimentación y el cuidado del ambiente. actividades grupales  Fomentar espontáneas orientadas a comportamientos saludables. 

Procedimiento El diseño estuvo compuesto por tres etapas con los mismos participantes durante 3 años consecutivos. La primera de ellas consistió en la aplicación de instrumentos de evaluación antropométrica y de procesamiento de la información a los niños participantes de 5,5 a 6,5

104

años de edad. Durante la segunda se implementó el programa de intervención psicoeducativa orientado a brindar información y motivar cambios actitudinales respecto de la alimentación, durante el año siguiente. En la tercera etapa -en el tercer año-, se repitió la evaluación de la primera fase con el propósito de conocer los efectos de la intervención. Para estandarizar las medidas antropométricas a las edades evaluadas, se utilizaron los índices y medias argentinas de la Sociedad Argentina de Pediatría. Para la Batería K-ABC de Evaluación de Kaufman se emplearon los datos obtenidos de una estandarización en la población de San Luis (Taborda y Diaz, 2002). Por último, para poder evaluar los parámetros de los potenciales evocados cognitivos (PEC) post-intervención, se los determinó en un grupo control para la edad de esa etapa (7 a 8 años), no intervenido y obtenido de la misma población en la que se desarrolló el estudio. Concluidos dichos registros de PECs de este grupo control, sus participantes fueron incluidos en el programa de intervención.


Resultados Tabla 1: Comparación (p ueba t) de puntajes de rendimiento en pruebas de p ocesamiento de la información antes y luego de la Inte rvención N

Media

DS

Movimiento

Pre-Int.

44

-0,320

,792

de Manos

Pos-Int.

44

0,114

1,229

Repetición

Pre-Int.

44

-0,378

,848

de Números

Pos-Int.

44

0,163

,709

Orden de

Pre-Int.

44

-0,399

,753

Palabras

Pos-Int.

44

0,095

,913

Cierre

Pre-Int.

44

0,251

1,302

Gestáltico

Pos-Int.

44

0,461

1,216

Pre-Int.

44

-0,372

1,204

Pos-Int.

44

-0,050

,818

Analogía de

Pre-Int.

44

-0,643

1,636

Matrices

Pos-Int.

44

0,194

1,802

Memoria

Pre-Int.

44

-0,073

1,083

Espacial

Pos-Int.

44

-0,139

1,097

Procesamie

Pre-Int.

44

-0,366

,607

Pos-Int.

44

0,124

,725

Pre-Int.

44

-0,209

,863

Pos-Int.

44

0,138

,917

Pre-Int.

44

-0,287

,566

Pos-Int.

44

0,131

,762

Triángulos

nto Secuencial Procesamie nto Simultáneo Procesamie nto Compuesto

T

p

-1,970

0,055

-3,933

0,000

-3,437

0,001 Gráfico 2:

-0,937

0,354

-1,707

0,095

-2,522

0,015

0,348

0,730

-3,909

0,000

-2,738

0,009

-4,152

0,000

Compara ión pre y post intervención de desempeño en Pruebas de Procesamiento Secuencial

Las medias o tenidas en las pruebas del K-ABC pre intervención -salvo Cierre Gestálticodieron por debajo d la media poblacional de niños de esa eda (valores z negativos), coincidiendo con lo d scripto anteriormente (Jofré et al. 2008). La comparación pre y pos Intervención mostró mejoras en los puntajes de las pruebas Repetición de Números (p=0,000), Orden de Palabras (p=0,001) y Analogía de Matrices (p=0,015); las sub- scalas de Procesamiento Secuencial (p=0,000) Simultáneo (p=0,009) y la escala de Procesamiento Compuesto (p=0,000) de la información. Tabla 2: Comparación (prueba t) de Variables Antropométricas antes y luego de la Intervención N Media DS t p Puntaje z del Peso Puntaje z de la Talla Puntaje

Pre-Int.

44

-0,345

0,896

Pos-Int.

44

0,081

0,765

Pre-Int.

44

-0,031

0,788

Pos-Int.

44

0,194

0,681

Pre-Int.

44

-0,786

0,956

Pos-Int.

44

-0,365

0,692

-4,189

0,000

-3,608

0,001

-7,317

0,000

z del Períme tro Braqui Gráfico 1:

Comparación pre y post intervención de desempeño en Pruebas de Pro esamiento Simultáneo

al

105


Grupos Intervenidos y no

N

Media

DS

44

,72

0,291

40

,81

0,343

44

85,88

26,698

t

p

0,387

0,658

Intervenidos Intervenido

Edad

No

(años)

Intervenido Latencia de

Comparación pre y post intervención Variables Antropométricas

onda P1 (mseg)

Intervenido

Amplitud

Intervenido

(µV)

Intervenido

Latencia

Intervenido

(mseg)

Intervenido

Amplitud

Intervenido

Latencia

40

,8120

6,52613

44

01,00

48,091

40

18,67

53,897

44

8,2845

7,22413

Intervenido

40

11,0973

8,64157

44

64,00

36,939

la

1,168

1,523

1,563

-

onda N2

No

(mseg)

Intervenido

Amplitud

Intervenido

40

80,82

44,778

44

6,1968

5,21660

40

6,4481

4,70382

44

340,41

43,191

la

onda N2

No

(µV)

Intervenido Intervenido

1,815

0,219

la

-

onda P3

No

(mseg)

Intervenido

de

5,17808

-

(µV)

Amplitud

106

Intervenido

onda P2

Latencia

Tabla 3: (derecha) Comparación (prueba t) de los componentes de Potenciales Evocados Cognitivos entre gr pos Intervenido y sin Intervención

8,2532

la No

de

44

-

onda P2

de

37,198

la No

de

5,50

1,251

-

onda P1

de

40

la No

de

Las medias antropo étricas grupales encontradas en la situación pre-intervención están dentro de rangos normales, pero con cierta dispersión de valores y lgunas medidas individuales bajas, con puntaje z entre -1 y -2 (desviaciones estándar por de ajo de la media poblacional), para el peso corporal, la talla y el perímetro braquial, coincidiend con lo descripto anteriormente (Jofré et al. 2008). La comparación de medias pre y pos Intervención mostró mejoras en los puntajes z del Peso (p=0,000), de la Talla (p=0,001) y del Perímetro Braquial (p=0,000).

No

de Gráfico 3:

Intervenido

la

Intervenido

40

366,12

34,076

44

10,2101

8,11115

la

2,832

-

onda P3

No

(µV)

Intervenido

40

12,3921

6,88744

1,249

0,216

0,247

0,132

0,122

0,073

0,827

0,006

0,215


Discusión

Gráfico 4:

Gráfico 5:

Comparación de Latencias entre grupos Intervenido sin Intervención

Com par ación de Ampli tudes entre grupos Intervenido y sin Intervención

Comparando los com onentes de los potenciales evocados cognitivos registrados en el grupo de niños intervenido y el grupo sin intervención, se observaron las siguientes diferencias significativas: l latencia del componente P3(00) fue menor (p=0,006) después de la intervención y la latencia d l componente N2 fue ligeramente inferior (diferencia no significativa, p=0,073) en el grupo de niños a los que se les aplicó la Intervenci n Psicoeducativa Nutricional.

Los parámetr s antropométricos medios encontrados en esta p blación de niños antes de la intervención refleja na normonutrición media, pero que incluye caso -los de menores puntaje z-, en los que existe una deficiencia nutricional, por lo que la población investigada fue nutricionalmente heterogénea. Las diferencias obtenidas en el peso, talla y perímetro braquial, permiten inferir que la Intervención Psicoeducativa Nutricional aplicada tiene efectos positivos sobre el estado nutricional de niños de 6 a 7 años de edad. La marcada mejora de dichas variabl s antropométricas posintervención nos permite tal inferencia, sin descartar que alguna otra causa no conocida pueda haber tenido alguna in luencia en esa mejora. Por otro lado, las diferencias encontradas en las pruebas de la batería K-ABC, mostrando una clara mejora pos-intervención en el procesamiento secu ncial, simultáneo y compuesto de la info mación, estarían indicando un progreso cognitiv que nos resulta difícil no atribuir a la Intervención Psicoeducativa Nutricional realizada. Además, analizando los resultados en determinados compo entes de los Potenciales Evocados Cognitivos realizados pos-intervención, se encuentra una mayor velocidad de procesamiento de la información evidenciada en el acortamiento significativo de la latencia del componente P300, el más utilizado para evaluar capacidad cognitiva ( olich y Kok, 1995; Polich, 1998). Estos datos, j nto a los obtenidos con la batería K-ABC, n s permiten reforzar la inferencia de una mejora cognitiva que es producto de la Intervención Psicoeducativa Nutricional realizada, en niños con las características nutrici nales y cognitivas de los investigados en este tr bajo. Los datos aportados nos dan optimismo en cuanto a las posibilidades de mejorar nutricional y

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cognitivamente a poblaciones de niños, cuyas características no implican una desnutrición clínica. Además, aunque esta variable no fue investigada en este trabajo, la mejora nutricional implica un cambio positivo en la cultura nutricional de estos niños, lo que traerá beneficios en su entorno inmediato familiar y social. Los resultados implican también reconocer que el ámbito escolar es adecuado para desarrollar aprendizajes que tengan que ver con calidad de vida y nutrición saludable. Y que las metodologías apropiadas para ello no son las tradicionales de la escuela pública, faltas de una motivación que incentive a los niños a cambios culturales positivos. No es necesario, más aun, no se debe llegar a una desnutrición franca en niños para tomar medidas destinadas a evitar deterioros de salud y cognitivos. Estos deterioros cognitivos comienzan a manifestarse con leves disminuciones en el procesamiento de la información -rendimiento escolar menguado- cuando las variables antropométricas bajan, aún dentro de rangos considerados normales. Ese es el momento de intervenir para evitar que la desnutrición y sus efectos cognitivos avancen y el deterioro sea más difícil de revertir. Aquí está el compromiso de los que investigamos en este tema. Buscar diferentes estrategias para luchar contra esas inequidades sociales y difundir esos pequeños aportes para contribuir a recuperar el derecho a una niñez física y cognitivamente sana que ayudará al fin, a lograr una sociedad más justa y saludable.

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Capítulo 9 Propuesta de intervención para estimular funciones socio-cognitivas en escolares argentinos en condiciones de vulnerabilidad social 1 Mirta Susana Ison 2 Introducción12 El estudio de las habilidades sociocognitivas en escolares en situación de vulnerabilidad social, y su influencia sobre el desempeño escolar, es una línea de investigación que, desde 1997 hasta la fecha, se viene desarrollando en la Unidad de Psicología Evolutiva y Educacional perteneciente al Instituto de Ciencias Humanas, Sociales y Ambientales (INCIHUSA–CONICET) y en la Universidad del Aconcagua en la provincia de Mendoza, Argentina. Una de las contribuciones de las neurociencias cognitivas ha sido demostrar el rol fundamental de la experiencia y la estimulación ambiental sobre el desarrollo cognitivo y socioafectivo en la infancia. Se destacan los primeros años de vida y, posteriormente, los años escolares como las etapas cruciales para el desarrollo cognitivo y socio-afectivo (Álvarez González, 2009; Diamond y Amso, 2008; SastreRiba, 2006). 1

Parte de este capítulo corresponde al Proyecto PICTO-00179 subsidiado conjuntamente por la ANPCyT y la Universidad del Aconcagua. El tema del artículo forma parte de la línea de investigación correspondiente a la Carrera de Investigador Científico y Tecnológico dependiente del CONICET. Mendoza- Argentina. 2 Doctora en Psicología. Investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Profesora de la Facultad de Psicología - Universidad del Aconcagua - Mendoza Argentina. Deseo agradecer a mi equipo de trabajo la colaboración brindada: Adriana Espósito (becaria de la ANPCyT- PICTO 179), Gabriela Morelato, Mariana Carrada, Silvina Maddio, Carolina Greco, María Elsa Porta, Celina Korzeniowski (becarias de CONICET) y a Cecilia Moreno docente-investigadora de la Universidad del Aconcagua.

Sabemos que la escuela es un ámbito en el cual se desarrolla la labor educativa, pero al mismo tiempo es un espacio en el cual se generan relaciones interpersonales significativas y se aprenden formas de comportamiento social. Este dinámico proceso de enseñanza-aprendizaje demanda del escolar ciertas habilidades cognitivas, afectivas y sociales para resolver situaciones en el contexto educativo. Estas capacidades se van desarrollando en una estrecha interrelación entre los procesos madurativos y las posibilidades de aprendizaje que el contexto social le ofrece. Numerosas investigaciones realizadas en nuestro país han mostrado cómo las condiciones de vulnerabilidad social impactan negativamente sobre el desarrollo infantil, existiendo mayor probabilidad que los niños3 presenten dificultades en su desarrollo cognitivo, afectivo y social, repercutiendo sobre su desempeño escolar (Borzone, et al., 2004; Colombo, 2007; Colombo y Lipina, 2005; Contini, 2007; Contini, et al., 2000; Ison, 2001, 2004; Lacunza, Castro-Solano, Contini, 2009; Lipina, et al., 2004; Musso, 2005; Piacente, et al., 2006; Richaud de Minzi, 2007; Rosemberg y Stein, 2009; Segretin, Lipina y Colombo, 2007). Las escuelas que se encuentran en las zonas periféricas de la ciudad de Mendoza, además de cumplir la función de la educación formal también representan un ámbito de “contención” social y afectiva para los niños en 3

Se utiliza la expresión “niño / niños” en forma genérica, refiriendo tanto a mujeres como a varones.

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situación de vulnerabilidad. En la Argentina, y específicamente en nuestra provincia, numerosas familias presentan problemáticas sociales tales como tasas altas de desempleo, trabajo temporal, maltrato intrafamiliar, redes sociales de apoyo restringidas, viviendas precarias, hacinamiento familiar, dificultad de acceso a los sistemas de salud, entre otros. Estas condiciones favorecen el retraso o el fracaso escolar reiterado, que constituye uno de los factor de riesgo de repitencia y deserción escolar (INDEC, 2003; Ison y Morelato, 2008; Morelato, 2009). Un documento dado a conocer por el Consejo Provincial de Educación en la provincia de Mendoza, sostuvo que entre 1998 y 2009, se duplicó la tasa de repitencia en la escuela primaria de gestión pública. En 1998, la tasa de repetidores fue de 4,9 y en el 2009 pasó al 8,97 (Los Andes, 2010). La importancia del diagnóstico específico y precoz, y sobre los resultados del mismo, la implementación de estrategias de intervención tendientes a fortalecer las funciones cognitivas y sociales que sustentan el aprendizaje escolar y que facilite la orientación de la familia y de la escuela resulta un objetivo de relevancia. El concepto de vulnerabilidad social adoptado en este trabajo hace referencia a la condición social de riesgo presente y los probables en el futuro, que limita, de manera inmediata o mediata a los grupos afectados (personas, hogares y comunidades) en la satisfacción de su bienestar en tanto subsistencia y calidad de vida- en contextos sociohistóricos-culturales determinados (Golovanevsky, 2007; Perona y Rocchi, 2000). Cabe aclarar que este equipo de investigación sigue los Lineamientos Éticos de la American Psychological Association (1992) para los psicólogos y los principios establecidos por la Convención sobre los Derechos del Niño, Ley Nº 23.849 de la República Argentina. Esto implicó contar con el aval de la Dirección General de Escuelas de la provincia de Mendoza quienes seleccionaron los establecimientos educativos.

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Posteriormente, los directivos analizaron la factibilidad del desarrollo de este trabajo en su escuela y prestaron su consentimiento por escrito. Se acordaron reuniones con las docentes a fin de explicar la finalidad y alcance del proyecto y se los invitó a participar para lograr una colaboración activa y voluntaria. Luego, se realizaron reuniones informativas con los padres de los escolares para explicar los objetivos, procedimientos del proyecto, mostrar los instrumentos de evaluación e invitarlos a participar en los talleres. Los padres otorgaron por escrito el consentimiento para la participación de sus hijos. A los niños se les explicó en qué consistía su colaboración y se aclaró que su participación era voluntaria y anónima. Se respetó la privacidad y confidencialidad de toda información. En base a lo anterior, este capítulo presenta tres programas de intervención psicoeducativos, los cuales han tenido la finalidad de contribuir al desarrollo del funcionamiento socio-cognitivo a fin de optimizar el desempeño académico en el aula de escolares que crecen en situación de vulnerabilidad social.

Desarrollo socio-cognitivo en la infancia El normal funcionamiento del cerebro depende de la interacción delicada e inestable entre el programa genético, los factores ambientales y la cultura (Álvarez González, 2009). En base a ello, es preciso un mayor número de investigaciones que integren los aportes provenientes del campo de las neurociencias, de la neuropsicología del desarrollo y de las teorías contextuales para la comprensión del desarrollo de las funciones socio-cognitivas durante la infancia (García-Molina, Enseñat-Cantallops, TirapuUstárroz y Roig-Rovira, 2009; Queini y Campbell, 2005; Sastre-Riba, 2006; Sastre-Riba, MerinoMoreno y Poch Olivé, 2007). En las últimas décadas, el avance de las neurociencias cognitivas y las técnicas de


neuroimagen han permitido estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos, han contribuido a la comprensión de la plasticidad cerebral y han posibilitado identificar, con mayor precisión, diferentes redes neuronales implicadas en diversos procesos cognitivos y afectivos complejos (Diamond y Amso, 2008; Pistoia, Abad-Mas y Etchepareborda, 2004). Desde un punto de vista funcional, la corteza prefrontal es el asiento de las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano como lo son la resolución de problemas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, la conducta social, el juicio ético-moral, el control inhibitorio, la expresión de emociones positivas y negativas o la conducta creativa, entre otras (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004; Rebollo y Montiel, 2006; Sastre-Riba y Escolano-Pérez, 2010). Los primeros años de vida son esenciales para el desarrollo cognitivo, debido a que se producen cambios en la estructura y funcionamiento cerebral, esto se relaciona con la mielinización, crecimiento celular y dendrítico, las conexiones sinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos (Sastre Riba, et al., 2007). Experiencias realizadas con recién nacidos prematuros muestran que los masajes corporales, las caricias y el contacto físico con la madre ayuda a ganar peso e incrementa la actividad del sistema nervioso parasimpático, lo cual permite modular el arousal y captar sutiles señales del medio ambiente, aspectos importantes para el desarrollo cognitivo (Diamond y Amso, 2008). La interacción social modula estos procesos produciéndose un feedback entre el individuo y su contexto, promoviendo el desarrollo de competencias cognitivas y sociales. En la etapa preescolar, entre el tercer y quinto año de vida, se produce un desarrollo significativo de las habilidades cognitivas que le permiten al niño mantener, manipular y transformar la información a fin de autorregular su conducta en respuesta a las demandas del

ambiente (Diamond, 2002; García-Molina et al., 2009). El desarrollo de estas funciones favorecerá el desarrollo de habilidades sociales y de comportamientos empáticos. Teniendo en cuenta este aspecto, desde la perspectiva neuropsicológica y educativa, se trata de intervenir lo más tempranamente posible con el fin de promover un óptimo desarrollo y prevenir probables déficit, especialmente en aquellas poblaciones de escolares bajo condiciones de vulnerabilidad social. Funciones cognitivas como la atención, la memoria, la inhibición, la flexibilidad cognitiva, la planificación, la resolución de problemas entre otras, continúan progresivamente su desarrollo durante los años escolares hasta la adolescencia. Sin embargo, su espectro de vulnerabilidad es muy amplio (García-Molina, et al., 2009; NICHD, 2005). Desde el ámbito familiar y educativo, se debe promover en el niño el continuo desarrollo de competencias cognitivas, afectivas y sociales que permitan ir fortaleciendo y poniendo en práctica: a) el control de la atención, b) el mantener y manipular la información para actuar en función de ella, c) regular su propia conducta para actuar de modo reflexivo, d) establecer cursos de acción que impliquen cierto grado de planificación, organización y monitoreo de las dichas acciones, e) identificación de una situación problema y generación de alternativas, anticipando las posibles consecuencias de acción y, finalemente, f) la toma de decisiones. Todas estas capacidades cognitivas han sido consideradas por numerosos autores como componentes del sistema ejecutivo (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, LunaLario, Roig-Rovira y Pelegrín- Valero, 2008a, 2008b). Sin embargo, el concepto de funciones ejecutivas es un constructo teórico que puede ser abordado desde diferentes modelos explicativos, planteándose en la actualidad una necesidad de integración conceptual, aún no resuelta (TirapuUstárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín-Valero,

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2002). Debido a esto, la autora de este capítulo prefiere referirse a estas capacidades como funciones socio-cognitivas. Dependiendo de las características de la tarea y del contexto donde ésta se desarrolla, el escolar tendrá que ejercer un mayor o menor control atencional, requisito indispensable para el funcionamiento cognitivo. El nivel de control atencional, dependerá de la interrelación entre patrones neuropsicológicos, factores psicológicossociales y las condiciones socio-culturales, que interactúan en forma conjunta y pueden favorecer o dificultar el funcionamiento cognitivo. Las investigaciones realizadas por el equipo de Roselli y Ardila, muestran que cada una de las funciones anteriormente mencionadas siguen una trayectoria de desarrollo particular, sensible a las influencias culturales, socioeconómicas y educacionales (Rosselli y Ardila, 2003; Matute, Chamorro, Inozemtseva, Barrios, Roselli y Ardila, 2008; Matute, Sanz, Gumá, Roselli y Ardila, 2009). Sobre la base de las particularidades que le ofrece cada contexto de interacción social el niño recurrirá a diferentes estrategias y habilidades para afrontar los desafíos que le plantean las diversas experiencias interpersonales. De este modo, contextos de interacción que representen para el niño una fuente de confianza, seguridad y calidez afectiva posibilitarán un mejor desarrollo de la autoestima (Trianes, Muñoz y Jiménez, 1997), de habilidades sociales y cognitivas (Ison y Morelato, 2008; Ison, 2004), de la autonomía personal (Bornas, 1998), de emociones positivas (Greco, Morelato e Ison, 2006), de las habilidades y conocimientos prelectores (Piacente, Marder, Resches y Ledesma, 2006) y de las capacidades de aprendizaje escolar (Pajares, 2001), factores promotores de un desarrollo infantil saludable y considerados pilares del proceso de resiliencia (Cyrulnik, 2003; Morelato, 2009). Por el contrario, aquellos contextos de desarrollo en los que impera el abuso físico, la negligencia, el

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abandono afectivo, la descalificación de los logros obtenidos, la amenaza y la agresión como modalidades de resolver situaciones interpersonales cotidianas están asociadas con el desarrollo de sentimientos de ineficacia e inseguridad, perseverancia en plantear soluciones negativas, dificultad para identificar estados emocionales y para generar alternativas de solución frente a problemas interpersonales (Ison, 2004). Cuando un alumno no puede alcanzar los objetivos académicos propuestos por el diseño curricular, aún poniendo esfuerzo y dedicación para el logro de los mismos, se va gestando un sentimiento de frustración e ineficacia personal. Las experiencias pasadas tanto de éxito como de fracasos son los principales determinantes de las expectativas de autoeficacia. En las experiencias de aprendizaje, un rendimiento adecuado requiere tanto la existencia de incentivos suficientes y habilidades como la creencia por parte del individuo de que dispone de la eficacia suficiente para utilizarlas. Dadas las habilidades necesarias y los incentivos suficientes, las expectativas de autoeficacia son las que determinan la realización de una conducta y su perseverancia (Bandura, 1986). En suma, las experiencias positivas irán forjando el desarrollo de competencias sociocognitivas y afectivas que promoverán conductas saludables y, por el contrario, las experiencias negativas facilitarán la conformación de esquemas disfuncionales, los cuales pueden dar origen a conductas de riesgo para la salud (Greco, 2010; Ison, 2003). Estos conceptos nos permiten comprender mejor la importancia de la estimulación de las funciones socio-cognitivas que sustentan el aprendizaje escolar. Los programas de intervención presentados en este capítulo tiene en cuenta las características del contexto social del niño y su familia e integra a padres y docentes como agentes


centrales en el proceso de aprendizaje escolar. Por lo tanto, su implementación tiene una doble finalidad, por un lado pretende optimizar el desempeño socio-cognitivo de los escolares en contextos de vulnerabilidad social y por el otro, intenta propiciar la incorporación de aprendizajes y modos de participación dentro de la institución educativa.

Programas de intervención: Experiencias realizadas en la provincia de Mendoza

psicoeducativos, de eficacia probada, implica atenuar el riesgo de retraso y/o fracaso escolar e incrementar la inclusión de los niños al sistema educativo. Este equipo de investigación ha realizado diversas investigaciones tendientes a evaluar la eficacia de los programas de intervención implementados a escolares que crecen en situación de vulnerabilidad social (Ison, 2009; Ison, et al., 2005; Ison, et al., 2007).

Experiencia 1: Programa de intervención para La Unidad de Psicología Evolutiva y Educacional (INCIHUSA-CONICET), desarrolla líneas de investigación relacionadas al estudio de los procesos cognitivos, emocionales y contextuales que influyen sobre el comportamiento infantil y su implicancia sobre el desempeño escolar. Se investiga, no sólo los factores que influyen sobre el funcionamiento socio-cognitivo infantil sino, también, el grado de eficacia de programas de intervención destinados a potenciar y favorecer el desarrollo de dichas funciones con la finalidad de reducir el riesgo de fracaso escolar. Asimismo, se pretende potenciar significativamente los estándares de la calidad educativa por medio de la introducción de aprendizajes y readaptaciones institucionales necesarios para promover un clima interpersonal favorecedor de relaciones cooperativas y del desarrollo personal en cada uno de los integrantes del contexto escolar. Esto implica probar nuevas metodologías educativas para el abordaje e intervención de las problemáticas infantiles. La importancia de evaluar la efectividad de diferentes programas de intervención psicoeducativos, que apunten al desarrollo y estimulación de habilidades cognitivas, afectivas y sociales en escolares, es uno de los desafíos actuales que requiere de metodologías innovadoras pero precisas, cuyos diseños de investigación maximicen el control de las condiciones que intervienen. Aportar modelos de intervención

estimular la atención en escolares

Durante los años 2004-2005 se implementó un programa de intervención tendiente a incrementar la atención en niños previamente identificados con disfunción atencional (DA). Posner y Petersen (1990) sostienen que la atención es un mecanismo múltiple de naturaleza modular que consta de diferentes submecanismos que se hallan coordinados entre sí y controlados por diferentes zonas cerebrales. Esta intrincada naturaleza y organización del mecanismo atencional iría encaminada a conseguir un control de la cognición y la acción del organismo, sobre todo ante situaciones novedosas y ante situaciones que requieren de actividades cuidadosamente planificadas (Roselló i Mir, 1998). Una falla en cualquiera de estos submecanismos puede dar lugar a la aparición de una disfunción atencional. Esta falla en la atención no supone una alteración en el contacto con la realidad, sino más bien una disfunción en la duración, intensidad y elección de dicho contacto. Pistoia, Abad-Mas y Etchepareborda (2004) sostienen que la estimulación neurocognitiva a través de programas por ordenador demuestra ser una herramienta muy útil para el entrenamiento de las funciones neuropsicológicas. En base a ello, se implementó un programa de entrenamiento en atención,

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diseñado en nuestra provincia, con el fin de estimular estrategias atencionale en niños de edad escolar con Disfunción Atencional (DA). Se evaluó la atención sostenida de niños y niñas de segundo a quinto grado (n = 129), es decir entre 7 y 11 años de ed d, concurrentes a una escuela estatal de la provi cia de Mendoza, caracterizada por la Dirección G neral de Escuelas como urbano-marginadas. Se i entificaron a 62 niños con DA. Posteriorment , se dividió al grupo, en forma aleatoria, en d s subgrupos: uno de ellos participó del programa e intervención (n = 34) mientras que el otro grupo no lo hizo (grupo control, n = 28). A este últi o grupo, en un segundo momento, se les admi istró el programa de estimulación para el desar ollo de atención sostenida a fin de dar cum limiento con las consideraciones éticas en el trabajo con seres humanos. El programa de intervención aplicado fue el Test de Atención Infantil, diseñado para estimular la atención focalizada y sostenida en niños (Ison, Soria y Ana, 2003). Es un programa computarizado, elaborado en el INCIHUSACONICET y fue utilizado en l s investigaciones del 2002 a la fecha. El Test de Atención Infantil consta de distintos subtest dirigidos a ejercitar la focalización y el sostenimiento atencional mediante tareas de búsqueda isual. A su vez, cada subtest consta de sesiones de entrenamiento. En las sesiones de entrenamiento el experto explicaba al niño la tarea que ebía realizar y al mismo tiempo le mostraba en la pantalla de la PC las características de cada ejercicio, luego el niño practicaba unos minutos hasta que se corroboraba que la consigna había sido perfectamente comprendida. En esta instancia se orienta al niño, se lo ayuda y se le explica lo ue sea necesario para que pueda realizar la segu da fase que es la de ejercitación propiamente dicha. Para cada uno de los subtets existen distinto parámetros que aumentan o disminuyen el nivel e complejidad de los mismos y pueden ser m dificados por el

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experto. En la fase e test el programa registra número de aciertos, errores y omisiones como así también el tiempo total de realización de la prueba. Las sesiones e ejercitación se realizaron una vez por semana y tuvieron una duración aproximada de 30 mi utos. Cada experto tenía a cargo a un grupo de niños para la aplicación de los ejercicios en forma individual. El programa de entrenamiento tuvo na duración total de 16 semanas. A continuación se presentan algunos ejemplos de los ejercicios aplicados.

Ejercicio I: del lado izquierdo de la pantalla se presenta un estímulo clave; del lado derecho se presentan, de a uno y n forma aleatoria, estímulos exactamente iguales al modelo o parecidos al mismo con algunas v riaciones. La tarea consiste en identificar el estí ulo clave pulsando sobre aquella imagen igual al modelo. Frente a cada elección, el niño recib un feedback por medio de un sonido, el cual es diferente según haya sido correcta o incorrecta la elección. Se registra el número de aciertos, errores, omisiones y el tiempo total de realización de la prueba. El número de estímulos varía desde un mínimo de 120 hasta un máximo de 240 y el e perto tiene la posibilidad de seleccionar la cantid d de estímulos que desea para esa ejercitación.

Ejercicio II: En la pa te superior de la pantalla se presenta el estímulo clave y debajo del mismo 91 estímulos dentro de los cuales se encuentra el


estímulo clave repetido una cierta cantidad de veces. El objetivo es identificar y tachar aquellas imágenes que sean iguales al estímulo clave propuesto. Se consigna el nú ero de aciertos, errores, omisiones y tiempo total.

Ejercicio III: En pantalla com leta, se muestran un total de 20 parejas de imáge es. Las imágenes se corresponden en 19 parejas y sólo en 1 de ellas, las imágenes son diferentes. El objetivo es encontrar las dos imágenes iguales en forma consecutiva (19 parejas). Esto e computa como un acierto, y dichas imágenes se bloquean para que no se confundan con las re tantes. Si el niño selecciona, en forma consecutiva, dos imágenes distintas, se computa como u error, y dichas imágenes no se bloquean, se dej n habilitadas para poder ser correspondidas con sus parejas. Se registra el tiempo total, en segundos, que demora el niño en finalizar el ejercicio. Los resultados mostrar n que los niños entre 7 a 9 años de edad con D que participaron del programa de intervención lo raron una mejora significativa en atención sostenida, en comparación con el grupo control. Sin embargo, en los niños mayores se observó mayor variabilidad de los resultados (Is n, et al. 2005). A partir de estos resultados, surgi ron las siguientes preguntas de investigación: ¿ i se estimula la atención sostenida se podrá mej rar la memoria de trabajo en los niños participantes de un programa

de intervención? Si la atención es un mecanismo regulador de las abilidades cognitivas de solución de problemas, entonces ¿los niños con disfunción en atención sostenida que participen del programa de inte vención podrán mejorar la capacidad para identi icar un problema y pensar alternativas más asertivas para su solución? Sobre la base de estas preguntas se elaboró un segundo programa de interv nción cuyo objetivo fue fortalecer y estimul r, en forma conjunta, la eficacia atencional y las habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales. Para ello se utilizaron el Test de Atención Infantil (Ison, Soria y Ana, 2 03) y el Programa para el desarrollo de habili ades cognitivas para la solución de proble as interpersonales (Ison, Morelato, Greco, Maddio, 2006). Ambos

programas, diseñados en la provincia de Mendoza – Argentina. A ontinuación se describe brevemente esta experiencia.

Experiencia 2: Prog ama de intervención para estimular

atención sostenida

y

habilidades

cognitivas en escolare s

Durante el roceso de aprendizaje el escolar debe desarroll r habilidades para mantener eficazmente su atenci n durante el tiempo que le propone una determinada tarea. Esto permite que la memoria de trabajo almacene y disponga temporalmente de información. Los problemas

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atencionales dificultan notablemente el desempeño académico del escolar dado que influyen negativamente en todos los aprendizajes e interfieren con su desarrollo social y personal. Este trabajo fue realizado durante los años 20062007 y la finalidad fue detectar a escolares con baja atención sostenida entre los 7 y 12 años de edad, de ambos sexos. En este grupo de niños, se exploró la memoria de trabajo y las habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales en los escolares mencionados. Posteriormente se aplicó un programa de intervención cuyos ejes de acción fueron los niños, sus padres y educadores, cuya finalidad fue optimizar el desempeño académico y soci-afectivo de los escolares en contextos de vulnerabilidad social. Los participantes fueron 125 escolares identificados con baja atención sostenida, concurrentes a una escuela primaria estatal

Padres

ubicada en una zona socialmente vulnerable de la provincia de Mendoza. Los escolares identificados con baja atención sostenida fueron asignados aleatoriamente a los siguientes grupos: a) Grupo que recibió intervención, compuesto por 67 escolares, y b) Grupo control conformado por 58 escolares, el cual recibió el programa de intervención en un segundo momento. Este programa de intervención estuvo destinado a fortalecer y estimular, en forma conjunta, la atención sostenida y las habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales. Se utilizaron el Test de Atención Infantil (Ison, Soria y Ana, 2003) y el Programa para el desarrollo de habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales (Ison, Morelato, Greco, Maddio, 2006). Las estrategias de intervención estuvieron centradas en el escolar y en el contexto de interacción social próximo: padres y docentes.

Escolar

Figura 1: Programa de Intervención

118

Docentes


I- Intervención centrada en el escolar 1) Test de Atención Infantil - Programa computarizado para el entrenamiento de la atención (Ison, Soria y Ana, 2003). Descripto en al apartado anterior. 2) Programa para el desarrollo de habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales (Ison, et al., 2006). El programa para estimular las habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales fue elaborado por nuestro equipo de investigación para promover la identificación y descripción de situaciones cotidianas que pudieran representar un problema en un contexto de interacción social, para estimular el reconocimiento de las emociones asociadas al problema, la generación de alternativas de solución a los problemas identificados y la anticipación de consecuencias y, finalmente para discriminar aquellas alternativas conducentes a la elección de soluciones asertivas que impliquen mayores beneficios y menores costos. Esto involucra el proceso de toma de decisiones acertadas el cual depende, en muchos casos, del análisis de las distintas posibilidades para su solución y del análisis de las consecuencias de cada una de esas alternativas. Tal como sostiene Bornas (1998), tomar decisiones adecuadas permite emprender la tarea con mayores posibilidades de éxito. Las temáticas trabajadas fueron: a) Reconocimiento de emociones asociadas a un problema; b) Descripción de situaciones cotidianas que representan un problema; c) Búsqueda de soluciones y d) Toma de decisión evaluando cuál es la mejor alternativa y por qué.

Módulo I: Reconociendo emociones. El objetivo específico de este módulo fue promover la discriminación de los diferentes tipos de emociones por parte de los escolares con disfunción atencional. Para el reconocimiento

gestual y conductual de las emociones se utilizaron diferentes láminas con fotografías de personas que expresaban diferentes emociones en diferentes situaciones interpersonales. El reconocimiento de emociones se trabajó durante tres sesiones.

Módulo II: Reconociendo problemas. El objetivo específico fue fomentar en los escolares la descripción de situaciones cotidianas que pudieran representar un problema en un contexto de interacción social. Se trabajó la capacidad para percibir y diferenciar estados emocionales en un personaje de dibujos animados y ejercitar la toma de perspectiva social. Los contenidos de este módulo se trabajaron por medio de la observación de un video que mostraba a personajes de dibujos animados conocidos en una situación de interacción social que representaba un problema. Además se comenzó a trabajar con la habilidad para generar alternativas de solución a los problemas identificados. Estos contenidos se planificaron para ser desarrollados en tres sesiones. Módulo III: Buscando soluciones y toma de decisiones. El objetivo específico de este módulo fue continuar con la práctica de la habilidad cognitiva para generar el mayor número de alternativas posibles que constituyan una solución al problema, anticipar consecuencias y desarrollar la capacidad para elegir soluciones asertivas que impliquen mayores beneficios y menores costos. Estas temáticas fueron trabajadas sobre experiencias reales de interacción social vivenciadas por los niños. Este módulo constó de tres sesiones. El programa de intervención fue aplicado dos veces por semana al grupo experimental. Para estimular la atención sostenida se aplicó el Test de Atención Infantil, en forma individual, una vez por semana, durante 16 semanas. Para estimular atención sostenida se trabajó con el Test 1, que

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consiste en identificar si el “estímulo modelo” presentado guarda semejanzas o diferencias con otro exhibido simultáneamente en la pantalla. Los estímulos semejantes o diferentes al modelo fueron 240 y aparecieron en forma aleatoria en la pantalla de la PC. Se trabajó en una sala especialmente equipada con una PC destinada sólo para este objetivo. En la segunda sesión semanal, se aplicó, en forma grupal, el programa para desarrollar habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales. Se trabajó en pequeños grupos (5 niños por grupo), una vez por semana, durante 9 semanas. Las sesiones de enseñanza de cada módulo tuvieron una duración aproximada de 30 minutos y estuvieron a cargo de los expertos. También se contó con observadores no participantes quienes registraban el comportamiento y los comentarios de los niños/as durante el desarrollo de cada sesión. Todos los módulos de enseñanza tuvieron el mismo formato: El experto explicó al grupo la actividad a realizarse en el encuentro. Se brindó al niño/a el material de trabajo. El experto ofreció información (feedback) al niño/a. Al final de cada encuentro, se realizó un resumen y revisión del módulo. Para ello se utilizó el registro aportado por los observadores no participantes quienes consignaron los comportamientos, preguntas y actitudes de los escolares. Al inicio de un nuevo módulo, se revisó lo aprendido en el módulo anterior y se chequeó la realización de tareas. •

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•

II-Centrado en el contexto de interacción social Las estrategias de intervención dirigidas hacia el contexto de interacción social próximo se realizaron a través de talleres de capacitación dirigidos a docentes y padres. Éstos tuvieron como

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propósito central brindar información a padres y docentes sobre el funcionamiento socio-cognitivo infantil con la finalidad que puedan asumir un rol activo en el acompañamiento y estimulación de los niños. Se trata de promover un cambio de actitud frente a la problemática del niño y al mismo tiempo, entrenar a estos adultos en uso de habilidades y estrategias efectivas para ayudar a los niños en el proceso de aprendizaje. Un niño con disfunción atencional presenta un patrón de conductas, habilidades y cogniciones diferente en comparación con los niños sin esta problemática y, por eso, requiere estrategias y pautas educativas particulares. Generalmente, los adultos responsables de su educación no disponen de dichos conocimientos y estrategias resultándoles difícil comprender y manejar la particularidad del pequeño. En la mayoría de los casos, esta situación ocasiona dificultades familiares y escolares significativas las cuales repercuten negativamente en el desarrollo integral del niño. Por este motivo, capacitar a padres y docentes es una tarea indispensable si se desea realizar un abordaje integral de la problemática.

a) Taller para padres Su finalidad fue brindar información actualizada sobre el funcionamiento de la atención y su importancia en el aprendizaje escolar. También se trabajaron las habilidades cognitivas necesarias para la resolución de conflictos interpersonales y diversas estrategias de intervención específicas para disminuir la conducta inatenta en sus hijos. Así, se trabajaron estos temas para mejorar la calidad de las interacciones entre padres-hijos, promoviendo en ellas respeto mutuo, cooperación y confianza básica. El taller fue estructurado en 6 encuentros grupales que se realizaron una vez por mes. Cada


encuentro incluyó objetivos, actividades y tareas específicas. En el primer encuentro, se brindó información científica y actualizada sobre la disfunción atencional para facilitar a los padres la comprensión de la problemática y la corrección de mitos e ideas erróneas preexistentes. En el segundo encuentro se identificaron los factores que influyen en la aparición y mantenimiento de las dificultades atencionales y se trabajaron estrategias específicas para incrementar la capacidad atencional en el escolar. En el tercer encuentro se indicó a los padres los ejercicios específicos que debían implementar para el desarrollo de la organización y planificación de las tareas escolares en sus hijos. En el cuarto y quinto encuentro se trabajaron las habilidades cognitivas para la resolución de conflictos interpersonales, identificando las situaciones problemas, las emociones asociadas a ellas, la generación de alternativas, la anticipación de consecuencias y la toma de decisiones. Finalmente, en el último encuentro se abordó cómo seguir estimulando estas funciones en los niños desde el hogar y posteriormente los padres realizaron la evaluación final del taller.

b) Taller para docentes Estos talleres fueron organizados en cuatro encuentros grupales bimestrales y, además, se trabajó individualmente con el docente en el aula. Tuvieron por finalidad brindar información sobre la disfunción atencional, facilitar ejercitación específica para el docente y diseñar estrategias para el manejo efectivo de la conducta inatenta y sus dificultades asociadas con el fin de que el docente pudiera implementarlas en el aula. Por su parte, el trabajo individual con el docente consistió en brindarle asesoramiento sobre el modo de implementar las estrategias con el grupo de alumnos.

En el primer encuentro se bordaron los factores que influyen negativamente en el rendimiento académico y en la adaptación escolar del niño con disfunción atencional. Además, se reflexionó sobre las dificultades y fortalezas de los niños con esta problemática. En el segundo encuentro se trató cómo obtener y mantener la atención y motivación de un niño con disfunción atencional en el aula. En el tercer encuentro se trabajó las habilidades cognitivas para la resolución de conflictos interpersonales de los docentes y finalmente en el último encuentro se analizaron las estrategias que el docente podía implementar frente a futuras dificultades de los escolares. A igual que en el taller para padres, las docentes realizaron la correspondiente evaluación del taller. En coincidencia con el primer programa de intervención presentado (Experiencia 1), este segundo programa de intervención mostró ser efectivo para el desarrollo de la atención sostenida, memoria de trabajo y habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales en los niños de menor edad (7 y 8 años) en comparación con los niños mayores (Ison et al, 2007). En base a estos resultados y para dar continuidad con las investigaciones realizadas por este equipo, los interrogantes que se plantean fueron los siguientes: ¿qué efectos tendrá un programa de intervención aplicado a cursos completos donde no sólo se beneficien aquellos alumnos identificados con alguna dificultad en atención y memoria sino a escolares sin esta dificultad?¿Se incrementaría en ambos grupos su funcionamiento socio-cognitivo? ¿Qué efecto tendrá la participación activa del docente en el programa de intervención sobre el funcionamiento socio-cognitivo y rendimiento escolar de los alumnos? Actualmente se está desarrollando un tercer programa de intervención similar al descripto anteriormente pero cuya aplicación es en cursos completos de escolares, de segundo a

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quinto grado en el cual las actividades se realizan en el aula con ayuda del docente.

Experiencia 3: Programa de intervención para estimular funciones socio-cognitivas en escolares

Este programa se encuentra actualmente en ejecución y mantiene los tres pilares hacia los cuales se dirige el programa de intervención: el escolar, padres y docentes. Sin embargo, se han realizado algunas modificaciones tendientes a incrementar la eficacia de la intervención. En relación a la intervención centrada en el escolar, se ha diseñado una serie de ejercicios específicos de atención, memoria de trabajo, planificación, organización, control inhibitorio, habilidades para resolver situaciones interpersonales y flexibilidad cognitiva. Esta serie de ejercicios consta de fases de aplicación consecutivas de acuerdo al nivel de complejidad. Esta estructurada en función de tres niveles, de acuerdo a los distintos grupos de edades: 6 y 7 años, 8 y 9 años y 10 a 12 años. Estos ejercicios se realizan en el aula y son realizados por todos los escolares en una trabajo cooperativo por parejas. Consiste en dos grandes grupos de ejercicios: I) Cognitivos, de carácter gráfico, que incluyen diferentes modalidades sensoriales (auditiva, visual y motriz). II) Habilidades sociales y cognitivas para la solución de problemas interpersonales, actividades tendientes a: a) Promover la identificación y descripción de situaciones cotidianas que pudieran representar un problema en un contexto de interacción social; b) Estimular el reconocimiento de las emociones asociadas al problema, la generación de alternativas de solución a los problemas identificados y la anticipación de consecuencias y c) Discriminar aquellas alternativas conducentes a la elección de soluciones asertivas que impliquen mayores

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beneficios y menores costos. Esto involucra el proceso de toma de decisiones acertadas el cual depende, en muchos casos, del análisis de las distintas posibilidades para su solución y del análisis de las consecuencias de cada una de esas alternativas. Estas temáticas fueron trabajadas sobre experiencias reales de interacción social vivenciadas por los niños. A modo de ejemplo:

¿Qué funciones estimulamos? Atención y Discriminación perceptual

¿Cómo lo hacemos? Discriminar diferencias y semejanzas

Sopa de letras. Sostenimiento de la Agrupación de atención elementos con una misma finalidad. Ejercicios rítmicos. Recordar dibujos y /o Memoria de trabajo palabras dentro de un cuento breve. Juegos de encastre. Realización de colages siguiente una secuencia. Acciones y Planificación y verbalizaciones de los Organización niños al realizar una tarea. Ordenar frases con una secuencia lógica. Tareas tipo Stroop Control Inhibitorio adaptadas. Dramatizaciones de los pasos para la solución Flexibilidad Cognitiva de problemas interpersonales. En esta experiencia también se capacita a padres y docentes con el objetivo de que puedan


implementar las estrategias y ejercicios en la casa y en el aula respectivamente. En ambos talleres se resalta la importancia de apelar a la creatividad y a la flexibilidad en la implementación de los ejercicios que componen el programa de intervención. Pare esto se trabaja con cuadernillos especialmente diseñados para este fin. Se trabaja con padres y docentes diferentes ejercicios específicos para favorecer el desarrollo de las funciones socio-cognitivas en el niño y las habilidades cognitivas necesarias para la resolución de conflictos interpersonales, haciendo hincapié en el análisis de saber cómo los niños piensan y elaboran sus respuestas y no sólo qué piensan. En este programa de intervención, el taller para padres consta de 5 encuentros grupales, con una duración aproximada de 60 minutos. En cada encuentro se trabaja con los cuadernillos desde la práctica a la teoría, promoviendo que los mismos padres realicen algunos ejercicios y creen otros sobre la base de las situaciones cotidianas que se producen en el hogar. Las temáticas que se trabajan en cada encuentro son: 1) ¿Cómo promover en el niño el rendimiento escolar?, 2) Estimulando Atención y Memoria, 3) Promoviendo la organización, 4) Ayudando en la planificación y 5) Resolviendo los conflictos. En relación a los docentes, también se planificaron 5 encuentros grupales, con una duración aproximada de 90 minutos. Las temáticas trabajadas en cada módulo fueron: 1) Del habla a la lectura. Herramientas para facilitar su adquisición, 2) Atención, 3) Aprendiendo sobre la memoria y aprendizaje, 4) Maltrato infantil: detección, abordaje y resiliencia y 5) Problemas interpersonales: recursos para su resolución. A su vez, cada docente cuenta con un cuadernillo para el aula, el cual cuenta con 12 actividades sugeridas.

Comentario Final Sobre la base de los resultados obtenidos en diversas investigaciones realizadas por nuestro equipo, estos programas de intervención tuvieron mayor efectividad en los escolares de menor edad, es decir de 7 a 9 años en comparación con los niños de 10-11 años de edad. La atención sostenida, la memoria de trabajo y las habilidades cognitivas para la solución de problemas interpersonales logran mayor recuperación si su estimulación comienza a edades más tempranas. Investigaciones en la temática han mostrado que la atención, la memoria de trabajo y las habilidades cognitivas como por ejemplo la capacidad de planificación se incrementan paulatinamente a partir de los años preescolares y el mayor avance en su desarrollo se produce a partir de los 7 años de edad (Etchepareborda, et al., 2004; Nacional Institute of Child Health and Human Development [NICHD], 2005; RomeroAyuso, Maestú, González-Marqués, RomoBarrientos, Andrade, 2006). El fundamento de los programas de intervención propuestos en este capítulo, se basa en el interjuego que se produce entre el niño, el contexto del aula y su familia. Por esto, el trabajo conjunto con padres y docentes más allá de brindar a estos adultos herramientas específicas para interactuar efectivamente con el niño, promueve en ellos un cambio de actitud hacia el proceso de enseñanza-aprendizaje, generando mayor compromiso y cooperación. Adultos responsables y comprometidos podrán ayudar al niño a compensar sus dificultades y a ejercitar sus talentos (Korzeniowski e Ison, 2008). Este modelo de abordaje psicoeducativo promueve el trabajo en equipo entre los profesionales, padres y docentes con el fin de fortalecer los recursos cognitivos, afectivos y sociales en el escolar y promover un clima interpersonal favorecedor de relaciones cooperativas y del desarrollo personal de cada uno

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de los integrantes del contexto escolar. Sin embargo, la eficacia de estos programas depende que se implementen de manera sistemática y sostenida en el tiempo, existiendo mayores probabilidades que éstos ayuden a desarrollar habilidades cognitivas y socio-afectivas que incrementen las posibilidades educativas en el conjunto de los niños. Como afirmaba Vigotsky (1934), el aprendizaje despierta una serie de procesos evolutivos internos capaces de operar sólo cuando el niño está en interacción con las personas de su entorno y en cooperación con algún semejante. Una vez que se han internalizado estos procesos se convierten en parte de los logros evolutivos independientes del niño.

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Capítulo 10 Efectos cognitivos asociados con el consumo de alcohol durante la adolescencia Juan Carlos Godoy Introducción Hasta la fecha, pocos estudios han examinado en Argentina el impacto asociado con el uso y abuso de alcohol sobre el sistema nervioso central (SNC) de individuos adolescentes. Cabe destacar que como grupo etario, los adolescentes consumen grandes cantidades de alcohol, pueden exhibir comorbilidad psiquiátrica y presentan un capacidad metabólica y una reactividad al alcohol diferente a la de los adultos (Spear, 2000). A causa de estas diferencias, la información obtenida en la población adulta no refleja adecuadamente lo que ocurre en el SNC de los adolescentes que consumen alcohol (Deas, et al., 2000). Por lo tanto, los efectos neurocomportamentales deben examinarse específicamente en este grupo junto con su patrón de consumo de alcohol. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que el abuso y la dependencia de alcohol constituyen un problema importante no sólo en el ámbito nacional sino que también constituyen una prioridad para los organismos de salud pública mundial (World Health Organization, 2004a y 2004b). Al respecto, debe señalarse que Argentina presenta un alto índice de consumo de alcohol y poca tradición en la evaluación de las consecuencias físicas, neurocognitivas, sociales y económicas asociadas con el uso y abuso del mismo. A ello debe agregarse que ha disminuido la edad en la que la población argentina se inicia en el consumo del alcohol, particularmente la población en riesgo (Míguez, 2000 y 2004). Conviene destacar, además, que el uso y abuso de alcohol se asocian con la disminución de

un amplio conjunto de actividades no relacionadas con el alcohol (por ejemplo, incrementando el ausentismo escolar y/o laboral); con una marcada incidencia de trastornos mentales y con el desarrollo de importantes deterioros cognitivos (sobre la memoria y aprendizaje espacial, la memoria declarativa y de corto plazo, entre otros) (Spear, 2001 y 2002). Asimismo, los jóvenes que de manera temprana comienzan a experimentar con el alcohol representan el grupo con mayor riesgo a desarrollar adicción crónica al alcohol o a otras drogas (Spear, 2000). Consecuentemente, en los últimos años han aumentado las investigaciones interesadas por describir y comprender los factores que aparecen asociados al uso y abuso de sustancias en general y de alcohol en particular durante la adolescencia (Simons-Morton, Haynie, Davis Crump, Taylor, Eitel y Yu, 1999; Deas, Riggs, Langenbucher, Goldman y Brown, 2000). Antes de avanzar sobre la descripción de los efectos del consumo de alcohol en el cerebro adolescente, conviene revisar lo que la investigación neurocientífica ya ha confirmado en relación a los efectos del alcohol sobre el cerebro adulto. Esto, en parte, se debe a que durante muchos años los esfuerzos de la comunidad científica estuvieron concentrados sólo en el estudio de los diversos aspectos vinculados con el consumo de alcohol durante la adultez. Sólo recientemente se ha disparado el número de investigaciones preocupadas por indagar sobre los efectos neurocognitivos vinculados con el consumo de alcohol en adolescentes (Witt, 2010).

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Efectos del alcohol sobre el cerebro adulto Como fuese señalado, por décadas los esfuerzos de la comunidad científica estuvieron dirigidos a investigar en profundidad el problema del consumo de alcohol durante la adultez. Consecuentemente, existe una abundante literatura que demuestra de manera inequívoca que el consumo crónico de alcohol produce importantes efectos sobre el cerebro adulto. Por ejemplo, se ha observado que los pacientes alcohólicos crónicos presentan en muchas regiones del cerebro alteraciones en el número, tamaño, arquitectura y conectividad de las neuronas. En general, los estudios coinciden en señalar que estos efectos son más importantes en los lóbulos frontales. Los estudios realizados con baterías neuropsicológicas han señalado sistemáticamente la presencia de un vasto conjunto de déficits en los sujetos alcohólicos adultos. Así, diversos estudios señalan que los sujetos alcohólicos típicamente exhiben un patrón de déficits que incluye alteraciones en el procesamiento viso-espacial, atencional, y emocional que también es característico de los pacientes con daño del hemisferio cerebral derecho (Oscar-Berman y Marinkovic, 2003 y 2007). Además, diversos estudios reportan que los sujetos alcohólicos presentan importantes deterioros en el funcionamiento ejecutivo (Cadaveira y Corral Varela, 2005; Calvo Botella, 2003; Oscar-Berman y Marinkovic, 2007; Verdejo-García y Bechara, 2009). Por otro lado, numerosos estudios han identificado un patrón de daño neuropsicológico de leve a moderado en personas adultas con historia de consumo abusivo de alcohol que, en algunos casos, se puede rastrear hasta la adolescencia (Sullivan, Fama, Rosenbloom y Pferfferbaum, 2002; Calvo Botella, 2003; De Bellis, Narasimhan, Thatcher, Keshavan, Soloff y Clark, 2005). Por otro lado, recientemente se han incrementado los estudios que apelan a las técnicas de neuroimágenes para evaluar los efectos

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del consumo de alcohol sobre el sistema nervioso central. Así, por ejemplo, Pfefferbaum y cols. (1997) realizaron un estudio en el que utilizaron la técnica de RMN (Resonancia Magnética Nuclear) para cuantificar la extensión y el patrón de daño cortical en alcohólicos jóvenes y adultos en comparación con controles pertinentes. Los resultados obtenidos indicaron que el grupo más joven presentaba importantes deterioros corticales y agrandamiento de los ventrículos en comparación a los sujetos controles. Por su parte, el grupo de alcohólicos adultos presentó importantes deterioros tanto en corteza como en sustancia blanca, así como un importante agrandamiento de los ventrículos, que excedió significativamente lo observado en los alcohólicos más jóvenes. Análisis más específicos revelaron que aunque ambos grupos presentaban déficits corticales, sólo el grupo de alcohólicos adultos presentó más deterioro en la corteza prefrontal. Este mismo patrón se observó al analizar los volúmenes de sustancia blanca. Los autores concluyen señalando que las diferencias observadas aportan evidencia en vivo sobre la especial vulnerabilidad de los lóbulos frontales al consumo crónico de alcohol durante la adultez. Posteriormente, Pfefferbaum y cols. (2000) aportaron más evidencia sobre los efectos del consumo crónico de alcohol durante la adultez. En su estudio, los autores combinaron el uso de la RMN y de la ITD (Imágenes de Tensor de Difusión) para determinar el nivel de deterioro en los tractos de fibras (sustancia blanca) de sujetos alcohólicos adultos. Los resultados reflejaron que, en comparación con sujetos controles pertinentes, los alcohólicos presentan más cantidad de anormalidades en la sustancia blanca presente tanto en cuerpo calloso como en otras estructuras internas de los hemisferios cerebrales. Este tipo de estudios aportaron evidencia en vivo respecto del impacto negativo del consumo de alcohol sobre la microestructura de la sustancia blanca. Asimismo, cabe señalar que el uso de la ITD representa un


paso adelante en el esfuerzo por determinar los cambios cerebrales asociados con los procesos de abstinencia y de recaída en los que se ven involucrados los sujetos alcohólicos. En otro orden, se ha observado activación cerebral en sujetos alcohólicos inducida por la presentación de claves relacionadas con el alcohol y no por claves neutras, tanto en el córtex cingulado anterior, el córtex prefrontal medial, así como el estriado. Esto sugiere un rol importante de estas estructuras en la atribución de incentivo a los estímulos asociados con el alcohol, lo que incrementaría su valor motivacional y el procesamiento atencional de las claves relacionadas con el alcohol (Grüser et al., 2004). Otros estudios han apelado a las técnicas electrofisiológicas para evaluar el impacto del consumo crónico de alcohol durante la adultez. En general, las investigaciones realizadas con potenciales evocados (PE) han señalado que el consumo de alcohol afecta al cerebro en diversos niveles. De hecho, algunos estudios muestran que es posible identificar patrones de actividad neurofisiológica claramente diferentes entre sujetos sanos, alcohólicos, alcohólicos en período de abstinencia, y sujetos con una historia familiar de alcoholismo (Oscar-Berman y Marinkovic, 2003). Por ejemplo, Porjesz y Begleiter (1998) encontraron que los PE de sujetos alcohólicos ante estímulos a los que se debía prestar atención o ignorar eran menores a los presentados por sujetos controles pertinentes. Actualmente, se están realizando estudios que combinan los PE junto con técnicas de neuroimágenes y pruebas comportamentales. De ese modo, se ha reunido evidencia que señala que los alcohólicos presentan un procesamiento de las recompensas deficiente en comparación con sujetos controles, una disfunción importante del córtex cingulado anterior, así como elevados índices de impulsividad (Kamarajan y cols., 2010). Por otro lado, Chen y cols. (2007) realizaron un estudio en el que combinaron pruebas comportamentales, el

registro de PE y el uso de imágenes de tomografía electromagnética cerebral de baja resolución (LORETA) para comparar sujetos alcohólicos adultos y con alta impulsividad con controles pertinentes. El estudio reveló que los sujetos alcohólicos sistemáticamente exhibieron una significativa reducción de la actividad cerebral durante el procesamiento de una señal visual en el cingulado anterior, el giro cingular, el giro medial y el giro frontal superior en comparación con los controles. Más allá de la abrumadora evidencia que señala el impacto que tiene el consumo de alcohol sobre el cerebro adulto cabe tener en cuenta algunos aspectos. En principio, es importante considerar que no todos los alcohólicos muestran alteraciones estructurales y funcionales, ni todos lo hacen con el mismo nivel de gravedad. Por otro lado, la susceptibilidad al daño cerebral relacionado con el consumo de alcohol varía de una persona a otra y responde a diversos factores. Al respecto, la edad de inicio de consumo aparece como un factor relevante para el desarrollo del alcoholismo. Finalmente, cabe considerar la importancia que ha tenido el cambio de “paradigma” en relación al estudio del consumo de alcohol durante la adolescencia. Durante mucho tiempo, la idea de la comunidad científica era la de entender a las conductas de consumo de alcohol durante la adolescencia como meramente “transicionales”, conductas que con el ingreso en el período adulto desaparecerían para dar lugar a conductas más “maduras y racionales”. Por lo mismo, resulta conveniente revisar qué se entiende actualmente por adolescencia, especialmente, a la luz de los aportes provenientes del campo de las neurociencias.

¿Qué es la adolescencia? La adolescencia es el período de transición de la niñez a la adultez, durante el cual se adquieren las habilidades y los sustratos

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biológicos necesarios para sobrevivir autónomamente. Durante esta etapa del desarrollo, entonces, se producen importantes cambios biológicos y comportamentales. En particular, diversos estudios han establecido que durante la adolescencia tienen lugar una gran cantidad de cambios neurobiológicos (Crews y cols., 2007; Lenroot y Giedd, 2006; Spear, 2000). Finalmente, cabe señalar que no existen límites temporales claros para definir este período. Diversos autores sostienen que puede extenderse o acortarse dependiendo del individuo y de las demandas que el entorno ejerza sobre él (Oliva-Delgado, 2004; Oliva-Delgado, 2007; Oliva-Delgado y cols., 2007; Steinberg, 2005, 2007 y 2008). Durante la adolescencia se producen importantes transformaciones regresivas (como la poda neuronal) y progresivas (como la mielinización de neuronas y la consolidación de conexiones). Estos cambios son especialmente importantes en el córtex prefrontal (donde se asientan las funciones cognitivas más complejas), en la región hipocampal (vinculada con la memoria declarativa y el aprendizaje espacial), y en áreas de proyección dopaminérgica (mediadoras de los efectos reforzantes de las drogas de abuso). Al mismo tiempo, se afectan los sistemas de neurotransmisión implicados en el control comportamental y el establecimiento de las conductas adictivas (Crews y cols., 2007). Por otro lado, diversos estudios coinciden en señalar un conjunto de características comportamentales típicas de la adolescencia y que aparecen sistemáticamente en diversas especies: incrementos relacionados con la edad en el comportamiento social, incrementos en la toma de riesgos, e incrementos en la búsqueda de la novedad. También durante este período evolutivo se produce un paulatino desarrollo del razonamiento formal (aspecto que se consolidará en el período adulto), se produce un incremento de las hormonas gonadales, un incremento de la tasa

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de comportamiento consumatorio y una disminución del tiempo de sueño (Spear, 2000). Teniendo en cuenta las características del desarrollo adolescente y, particularmente, las vinculadas con el desarrollo neurobiológico y comportamental, es posible comprender mejor el fenómeno del consumo de alcohol durante la adolescencia y el impacto que esto tiene en el desarrollo posterior de los jóvenes. A continuación, describiremos brevemente las características del consumo de alcohol durante la adolescencia y revisaremos algunos de los principales hallazgos en relación a los efectos neurocognitivos inducidos por el consumo de alcohol en la adolescencia.

Consumo de alcohol durante la adolescencia Diversas investigaciones señalan que el uso o consumo de alcohol comienza durante la adolescencia (ver, por ejemplo: Witt, 1994; Laviola, Adriani, Terranova, y Gerra, 1999; Spear, 2000; Sher, Grekin y Williams, 2005; Volkow y Li, 2005; Young, et al., 2002). El consumo típico de alcohol de los adolescentes se caracteriza por ser de una baja frecuencia pero de una elevada cantidad. Esta modalidad de consumo denominada “binge” (en la literatura anglo-sajona) o consumo intensivo, se asocia a la aparición de todo un conjunto de otros problemas derivados: dificultades escolares, disfuncionalidad familiar, problemas neuropsicológicos y cambios neurobiológicos (Clark et al., 2002). El consumo de alcohol durante la adolescencia también se relaciona con la práctica de otras conductas de riesgo tales como el uso de otras drogas, la conducción de vehículos bajo los efectos del alcohol, las relaciones sexuales sin protección contra el embarazo y enfermedades de transmisión sexual, y los comportamientos agresivos, entre otras (Spear, 2002).


Efectos del alcohol sobre el cerebro adolescente Como ya se ha señalado, durante la adolescencia tienen lugar una serie de importantes cambios estructurales y funcionales en el cerebro, así como también se producen incrementos en las conductas de búsqueda del riesgo y de la novedad. Todos estos cambios afectan también la respuesta de los organismos adolescentes ante el consumo de alcohol. En este sentido, diversos estudios coinciden en señalar que los adolescentes muestran una relativa insensibilidad a los efectos sedativos y de descoordinación motora inducidos por el alcohol. En general, los adolescentes son más susceptibles a los efectos del alcohol sobre la plasticidad cerebral (Spear, 2000). Al analizar el desarrollo cortical adolescente, algunos autores consideran que la adolescencia constituye claramente un período crítico para la vulnerabilidad a la adicción (Crews y cols., 2007; Yurgelun-Todd, 2007). Al respecto, diversos estudios coinciden en señalar que el daño cerebral inducido por el consumo intensivo de alcohol durante la adolescencia puede ser relativamente persistente. De hecho, estudios realizados con modelos animales advierten sobre la existencia de efectos “latentes” que se expresarían en etapas posteriores del desarrollo (White y cols., 2000). En este sentido, estudios longitudinales realizados en adolescentes han revelado un bajo rendimiento neuropsicológico en tareas de memoria y de procesamiento visoespacial luego de tres semanas de abstinencia, y con un progreso de las dificultades si el consumo de los adolescentes se mantenía en los 4-8 años siguientes (Brown y Tapert, 2004). Por otro lado, se ha reportado que el consumo intensivo de alcohol por parte de adolescentes, tanto de manera elevada como moderada, provoca un peor rendimiento en tareas neuropsicológicas como la prueba de dígitos, la prueba de Corsi, y la prueba de Stroop, todas las cuáles dependen de un correcto funcionamiento del córtex prefrontal

(García-Moreno y cols. 2008). Resultados similares han sido reportados por Tapert y Brown (2000), quienes al comparar a adolescentes con consumo moderado y abusivo de alcohol, encontraron que estos últimos sistemáticamente se desempeñaban peor en tareas de atención y de velocidad de procesamiento de la información. Otros estudios han observado en adolescentes consumidores de alcohol la presencia de deterioros en el funcionamiento ejecutivo, las habilidades visoespaciales, la velocidad psicomotora, y en tareas de balance, entre otras (Spear, 2001 y 2002; Brown y Tapert, 2004; Townshend y Duka, 2005). Por su parte, los estudios que han apelado al uso de técnicas de neuroimágenes, han encontrado respuestas diferenciales entre adolescentes no bebedores y bebedores pesados expuestos a realizar una tarea de memoria. Específicamente, se observó que en la adolescencia temprana (16 años) los bebedores pesados presentan una sobre-activación de las áreas cerebrales implicadas en la resolución de la tarea. Mientras que en adolescentes bebedores pesados de mayor edad (20 años) se aprecia un fenómeno de hipo-activación (Brown y Tapert, 2004). Para sintetizar, la investigación sobre los efectos del consumo abusivo de alcohol durante la adolescencia coincide en señalar la presencia de disminución de la corteza prefrontal, menor tamaño del hipocampo, peor calidad de la sustancia blanca, reducción del flujo sanguíneo cerebral, y deterioros en diversas pruebas neuropsicológicas (de funcionamiento ejecutivo, de habilidades viso-espaciales, de velocidad psicomotora, y tareas de balance, entre otras).

Para concluir… La importancia de estudiar aquellos factores que se relacionan con el consumo de alcohol adolescente se centra en la posibilidad de encontrar un modo de disminuir los patrones de uso y abuso de alcohol. Los adolescentes son el

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grupo evolutivo que presentan mayor probabilidades de presentar uso y abuso de alcohol. Este elevado riesgo de consumo de drogas coincide con el momento de mayor transición en la vida de los niños. Mientras los niños transitan la adolescencia, enfrentan no solo un aumento en los desafíos sociales, emocionales, educacionales, sino también un mayor acceso a las sustancias adictivas (Volkow y Li, 2005). La exposición a las drogas de abuso en estos estadios del desarrollo puede elevar la vulnerabilidad de los niños y de los adolescentes a los efectos de las drogas, e impactar perjudicialmente en el desarrollo del cerebro. Finalmente, cabe considerar la importancia de una estrecha relación entre la investigación básica (tanto con modelos animales como humanos) sobre los efectos del consumo de alcohol sobre el cerebro, y la investigación aplicada. También resulta fundamental la presencia de un diálogo permanente entre los científicos y académicos y los profesionales que desarrollan e implementan programas de prevención y de intervención terapéutica para el abordaje de las adicciones, consolidando en nuestra región la denominada investigación traslacional de carácter transdiciplinar. En este inter-juego, tanto las neurociencias como la salud comunitaria pueden crecer y enriquecerse mutuamente.

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Capítulo 11 Tecnología Virtual aplicada a las Neurociencias Roberto Doña1 Mauro Mañas2 . Introducción12 El hombre es un ente social y como tal requiere una fluida comunicación con el resto de individuos de su comunidad. Esta comunicación le ha permitido, entre otras cosas, aprender e interactuar con su medio, modificándolo. A su vez, estas modificaciones del ambiente, se transforman en estímulos promotores de innovaciones en el aparato psíquico del individuo. Este proceso se constituye en un sistema de retroalimentación constante, en el cual la percepción, la incorporación y las representaciones de la realidad juegan un papel preponderante. En la sociedad actual predominan las formas de comunicación multimedial e interactiva, que van sustituyendo paulatinamente a los mensajes audiovisuales prevalecientes en el entorno sociocultural. Cabe preguntarse, entonces, que tipo de realidad se percibe en cada caso: Mientras que el lector se enfrenta a una realidad estática, abstracta, analítica, lógica y secuencial, el espectador se enfrenta a una realidad

dinámica, concreta, inmediata, ejecutiva y no lineal. Por ello, la profesora Silvia Pérez Fonticiella, investigadora en Neurociencias, propone que “estamos frente a un cambio de paradigma socio-cultural, frente a un proceso evolutivo de la experiencia perceptiva, en un pasaje de lo que podríamos llamar del homo tipográfico, al homo iconográfico”. El punto de partida en La Crítica de la Razón Pura de Kant postula que “La realidad... es la realidad para nosotros…”, esto implica un procesamiento interno de la información que aquella realidad externa nos brinda, para convertirla en «la realidad para nosotros». Este proceso interno nos otorga el basamento teórico para poder comprender y emprender cualquier trabajo que involucre la utilización de Técnicas virtuales en neurociencias. Así, toda información que ingresa a nuestro sistema nervioso es operada por procesos intermedios, tales como lenguaje, pensamiento, memoria, conciencia, etc., El resultado final de dichas operaciones constituye el “output” o salida de información que puede ser un comportamiento evidenciable o no.

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Profesor Adjunto Exclusivo Efectivo, Responsable de la asignatura "Neuropsicología" de la carrera Licenciatura en Psicología, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis; Director del Proyecto de Investigación “Neuropsicología del Comportamiento Humano” de la Facu ltad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis; Director del Proyecto de Extensión “Proyecto Sustentable y Sostenible De Intervención Intracomunitaria Masiva Para La Promoción Del Neurodesarrollo”. Secretaría de Extensión. Rectorado. UNSL. 2009-2011. 2 Estudiante de la Lic. en Psicología de la Universidad Nacional de San Luis; Integrante del Proyecto de Extensión “Proyecto Sustentable y Sostenible De Intervención Intracomunitaria Masiva Para La Promoción Del Neurodesarrollo”. Secretaría de Extensión. Rectorado. UNSL. 2009-2011.

Conceptualizaciones Los procesos intermedios, sujetos a evolución, dan cuenta de creciente complejidad que se demuestra a través de la organización jerárquica de Áreas Corticales, de la especificidad decreciente de Áreas Corticales, y de la

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lateralización progresiva de las funciones cerebrales. Vygotsky (1924-1934) denomina a estos procesos intermedios como Procesos Psicológicos Superiores y postula tres principios de organización de éstos en el cerebro humano. El primer principio organizador es el “origen sociocultural de las funciones cerebrales”. El citado autor postuló que los Procesos Psicológicos Superiores se generan por acción de actividad o estímulos externos que se interiorizan y van modificando sistemas neuronales en su transcurso por el sistema nervioso, estructurando, remodelando y estabilizando éstos sistemas neuronales. Así queda establecido el concepto del desarrollo histórico social de las Funciones Cerebrales Superiores. El segundo principio postulado por Vygotsky fue el de las “estructuras sistémicas de las funciones” que establece que los Procesos Psicológicos Superiores se generan por la actividad integral de zonas separadas, jerárquicamente integradas (zonas de trabajo concertadas). El tercer principio fue el “cronogenético”, según el cual las funciones cerebrales tienen un carácter dinámico y cambiante durante el desarrollo del individuo. De modo tal que Los Procesos Psicológicos Superiores y las estructuras cerebrales que los sustentan, cambian durante el desarrollo individual existiendo una Transferencia de un sistema funcional a otro cuando el niño se convierte en adulto. Éste último principio explica el siguiente hecho: El niño piensa como percibe y luego actúa (pensamiento recopilativo) mientras que el adulto percibe y actúa como piensa (pensamiento reflexivo). Otro grupo de conocimientos consolidados del funcionamiento de nuestro cerebro, útiles para comprender el procesamiento de la información, es aportado por el modelo de Bloques Funcionales de César Augusto Arango-

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Dávila y Hernán José Pimienta (2004). Este modelo postula que el cerebro no está constituido por compartimientos o elementos localizados, sino, por Complejos neuronales que interactúan con ellos mismos o con otros complejos, y cumplen funciones particulares. Por ello la localización cerebral es amplia y se pueden delimitar cinco bloques funcionales, de localización no específica. De manera similar a lo expresado anteriormente, el modelo de los Bloques Funcionales postula que la información ingresa a nuestro sistema nervioso a través del polo sensitivo, ya sea éste el sistema propioceptivo o el interoceptivo. Luego la información incorporada sufre un complejo Procesamiento de la Información (procesos intermedios) que toma la forma de Pensamiento, Sentimientos, Memoria, Conducta interna, Autoconciencia, etc. Por último, la información ya procesada abandona nuestro organismo por el Polo Motor, ya sea como Conductas motoras o Respuestas Reflejas. Lo interesante de éste modelo es que los Procesos intermedios son llevados a cabo por los cinco bloques funcionales básicos que interactúan generando los fenómenos mentales. Estos bloques no tienen un límite anatómico específico y cada uno se encarga de funciones particulares pero no implican una estructura rígida y localizada, de modo tal que en el procesamiento de la información trabajan cooperativamente imbricados unos sobre otros, permitiendo integrar la experiencia mental y cada atributo se encuentra en varias partes a la vez por una suerte de” procesamiento en paralelo de la información” En el citado modelo el Bloque I – Percepción- está constituido por estructuras dedicadas a captar la información del medio externo e interno. Cada una de éstas estructuras cuenta con neuronas especializadas en procesar un tipo de información. Así, por ejemplo, la corteza visual posee grupos de neuronas especializadas en la percepción del color, otras especializadas en la


percepción del movimiento y otras neuronas especializadas en la percepción del contraste El funcionamiento consecutivo de cada grupo neuronal generan un proceso Activo y selectivo con integración de la información al transcurrir ésta desde los Órganos de los sentidos a las Áreas Primarias, luego a las Áreas Secundarias y el máximo nivel de integración se logra en Áreas Terciarias. En este Bloque se integran las diferentes categorías de percepción (visual, auditiva y somatosensorial), por ello, existe un procesamiento de información transmodal, con la consiguiente conversión de una percepción en otra. Sirva como ejemplo la transformación de una experiencia auditiva en visual o táctil o viceversa. Los procesos transmodales son fundamentales para el desempeño de múltiples funciones complejas como el lenguaje, la escritura, el cálculo matemático y la autopercepción. Explicado de ésta manera, pareciera ser un proceso básico de percepción, sin embargo el acto perceptivo al que hacemos referencia es una forma superior de conocimiento del mundo y nuestra corporalidad, es un proceso activo y subjetivo, es un proceso dinámico porque la percepción del objeto modifica la situación del sujeto perceptor. Y, en principio, el sujeto presenta una intencionalidad, una actitud previa para la selección del objeto a percibir en función de su situación psíquica y/o fisiológica El segundo Bloque está constituido por neuronas que integran el sistema de la Memoria. Funcionalmente éste Bloque se encarga de los procesos de adquisición, fijación y evocación, y cuyos atributos funcionales más significativos son: Reconocimiento: capacidad de identificar estímulos previamente conocidos. Evocación: recuperación activa de algún elemento de la experiencia pasada. El proceso de recuerdo no es pasivo, implica la reconstrucción de sucesos sobre la base de estímulos parciales.

Aprendizaje: adquisición de una nueva conducta, comportamiento o estructura a consecuencia de su interacción con el medio externo. Cualquier evento que el individuo deba sortear puede plantearse en forma de un “Problema”, entonces, para la “Solución de Problemas” nuestro cerebro posee el tercer Bloque postulado por Arango (2004). El Sistema Solucionador de Problemas está constituido por el lóbulo Prefrontal; el Lenguaje y la Cultura e integra la Percepción, las Emociones y la Memoria. La corteza prefrontal interioriza el entorno y tiene la capacidad de operar simbólicamente sobre el mismo, gracias al Lenguaje y Cultura y de éste modo afrontar los problemas de forma rápida. La linealidad del proceso desde Prefrontal hasta sistema motor le permite al individuo generar estrategias para hacer planes, en base a recuerdos recientes o remotos, y generar y organizar las acciones o programas motores para dar la práctica (Psico-Motora) de la Solución al problema planteado. El Bloque IV está integrado por el Sistema Comparador que compara estímulos nuevos con estímulos previos. Para ser más precisos, el Sistema Comparador compara el estímulo actual con el esperado de acuerdo a las circunstancias. A su vez, éste último estímulo es creado por un complejo sistema generador de predicciones que estudia las regularidades ambientales Si el estímulo actual es distinto del esperado –estímulo novedoso- el sistema se Activa provocando un incremento de la atención y la exploración específica del fenómeno novedoso, particularmente por activación del Prefrontal. Este proceso es sumamente importante para el procesamiento cognitivo de la información, ya que sin él, el resto de los bloques funcionales deja de trabajar. Otra Función Cerebral Superior implícita en todo proceso cognitivo es la afectividad y es

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llevada a cabo por el Bloque V o Bloque de las Funciones Afectivas. Éste bloque está constituido por neuronas del Sistema Límbico y Corteza Prefrontal. La función emocional es indispensable para cualquier función cognitiva. Así, los diferentes estados emocionales se corresponden con diferentes estados funcionales del cerebro que se caracterizan por diferentes modos de procesar la información. El afecto y su equivalente neurofisiológico específico son capaces de integrar diferentes sistemas neuronales en una única matriz operacional que incluye sentimientos, memorias, pensamientos y conducta. Como corolario final de este modelo de procesamiento de la información, podemos indicar que el trabajo integrativo de los cinco módulos se puede resumir partiendo de la apropiación de “perceptos” por parte de los módulos perceptivos. Estos perceptos son comparados con las predicciones generadas por el sistema comparador con la ayuda de información proveniente de los módulos mnésicos. Sólo cuando el percepto actual y la predicción para esa situación son distintos (percepto novedoso) se pone en marcha el sistema atencional, activando la corteza prefrontal que con la intervención del sistema afectivo (también activado por la “novedad”) generarán la solución gnoso-práxica adecuada y adaptada al problema planteado Todo lo expresado hasta aquí constituye el marco referencial para postular que, a la hora de pretender evaluar una función cerebral superior en particular, resulta imposible deslindarla del resto de las demás funciones psíquicas del individuo ya que todas trabajan mancomunadamente para solucionar adecuada y adaptadamente los distintos problemas que le plantea el ambiente, ya sea el medio socio-cultural o el medio interno En un primer momento, los estudios neuropsicológicos se diseñaron con el fin de identificar a pacientes con disfunciones cerebrales

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atribuibles a algún tipo de enfermedad orgánica (trastorno cerebral) y no a “alteraciones funcionales” asociadas con la conducta. Inicialmente, se pensaba que era posible crear una sola prueba para detectar una lesión cerebral, y establecer un punto de corte que separara a los pacientes con lesiones cerebrales de los que no lo tenían; sin embargo, con el tiempo se demostró que esta era una tarea imposible (Kolb, 2006; en Calderón, 2009). En la búsqueda de técnicas de evaluación capaces de revelar perfiles y patrones consistentes de funcionamiento cognitivo, la neuropsicología entra en contacto con las ciencias cognitivas surgidas a partir de la asunción del modelo de procesamiento de la información. Liliana Calderón (2009) afirma que, con base en este enfoque, “la neuropsicología centra sus esfuerzos en dos direcciones: la primera encaminada a diseñar instrumentos de evaluación confiables que permitan dar cuenta de la forma en que la estructura y la dinámica de las funciones cognitivas está representada en los pacientes con daño neurológico, y la segunda, orientada a diseñar y validar programas de rehabilitación cognitiva que permitan el restablecimiento de dichas funciones.” Con respecto a la primera dirección, Milner (1986) plantea que las tareas o test que se emplean en neuropsicología cognitiva para trazar los perfiles o patrones de ejecución “se caracterizan por su simplicidad estructural y por el hecho de que, además de los criterios de precisión o calidad de la ejecución usados habitualmente para juzgar el estado de una función o de sus operaciones componentes, se les puede aplicar el criterio de velocidad de procesamiento” (Milner, 1986). Son estas dos, entre otras características de orden metodológico, las que han facilitado y estimulado que el diseño y la administración de las tareas neuropsicológicas tiendan, cada vez más, a ser computarizadas.


Todo esto ha abierto un nuevo campo de investigación en las neurociencias, ofreciendo ventajas que tienen que ver con la aplicación de criterios rigurosos asociados al alto grado de control sobre la estructura de las pruebas, la disminución de errores asociados a la manipulación de variables por parte del terapeuta y su administración. Además de los altos estándares que se requiere en la evaluación neuropsicológica, aún persiste el problema planteado anteriormente en relación con la “simplicidad estructural” de los tests utilizados para evaluar una única función psicológica particular. A nuestro entender, ésta simplicidad parte del aislamiento del evaluado al momento de administrar la prueba ya que, difícilmente el sujeto, en su vida cotidiana, cuando tiene que hacer uso de esa función psicológica, esté sometido a un medio estrictamente controlado. Por otro lado, los estímulos ambientales que promueven las complejas e interrelacionadas respuestas de los sistemas funcionales complejos, difícilmente son estímulos simples. Así, si bien los tests convencionalmente utilizados en neuropsicología, aunque sean rigurosamente estandarizados, probados y comprobados, no dan cuenta de las respuestas de los individuos inmersos en su mundo real. Una de las posibles soluciones al problema indicado sería la utilización de Tecnología Virtual (Realidad Virtual Inmersiva).

Herramientas El uso de la Realidad Virtual en Neuropsicología parte de una suerte de integración de disciplinas que han permitido, a través de la creación de estas experiencias ecológicamente válidas, una nueva modalidad tecnológica de interacción entre el hombre y la computadora. (Calderón, 2009)

La realidad virtual (y las baterías computarizadas) permite entre otras cosas realizar simultáneamente la evaluación neuropsicológica y el registro de correlatos neurofisiológicos de la actividad cerebral (potenciales evocados, flujo sanguíneo cerebral, entre otros) (Manual de usuario DIANA, 1996). Finalmente, da la posibilidad de realizar medición de múltiples dimensiones de ejecución (latencia, fortaleza, control de respuesta) con un nivel de precisión mucho mayor que el que puede tener un observador-evaluador humano. La Realidad Virtual es la disciplina que permite la visualización, manipulación e interacción con ordenadores y datos extremadamente complejos. Es un paso más allá de lo que sería la simulación por computadoras, tratándose más bien de una simulación interactiva, dinámica y en tiempo real. Además es el medio que proporciona una visualización participativa en tres dimensiones y la simulación de mundos virtuales. En sistemas avanzados, los participantes pueden experimentar distintas sensaciones provocando la percepción de inmersión dentro de dicho mundo virtual. Para lograr esto un sistema virtual debe cumplir con determinadas características:

Simulación: Es definida como la capacidad de replicar aspectos suficientes de un objeto o ambiente de forma que pueda convencer al usuario de su casi realidad. Esta característica se torna crítica en la elaboración del sistema, debido a que el usuario –humano- es difícil de convencer. Dicho en otras palabras, nuestro cerebro está preparado para discriminar lo que es real de lo ficticio. En este sentido Anna Abraham e Yves von Cramon publicaron que dos áreas concretas del cerebro, la corteza prefrontal media y la corteza cingulada posterior, se activan con más intensidad ante alguien relevante para nosotros

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que ante un personaje famoso, y más ante este último que ante un personaje de ficción. Queda claro, entonces, que la simulación debe estar muy bien lograda para ser utilizada como ambiente portador del estímulo-problema en las pruebas neuropsicológicas.

Interacción: El sistema virtual debe permitir no sólo su control, sino también la plasticidad suficiente para generar cambios, en tiempo real, de acuerdo a las respuestas producidas por el evaluado. Percepción: Permite la interacción con los sentidos del usuario (vista, oído y tacto). Según la complejidad del sistema los elementos externos utilizados para producir estas sensaciones serán más o menos complejos. Existen en la actualidad una buena diversidad de sistemas de Realidad Virtual, que abarcan desde soluciones económica, intermedias, hasta las más sofisticadas y onerosas. Entre las primeras podemos citar la Realidad Virtual de Escritorio que comprende instalaciones que muestran el mundo virtual a través de un monitor. Ej: Juegos PC, playstations o algunos simuladores específicos. Un poco más compleja es la Realidad Virtual en segunda persona donde el usuario es introducido en el mundo virtual como parte de la escena, aunque sigue siendo una variante de los sistemas de Escritorio. En el campo de los equipos sofisticados, la Telepresencia consta de Sistemas equipados con cámaras micrófonos y dispositivos táctiles que permiten al usuario experimentar una situación remota. Ej: Telecirugía, Microcirugía, etc., a los que se les puede adicionar brazos robóticos para una intervención a distancia. Por último, y constituyéndose éste en el segmento más oneroso, podemos citar la Realidad Virtual Inmersiva, sistemas que “sumergen” al usuario en un mundo virtual mediante el uso de

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cascos visuales y auditivos, rastreadores de posición y movimiento, guantes táctilessensitivos, etc. Ej: Sistemas de videojuegos, arquitectura virtual, plataformas virtuales, salas virtuales, etc. Un sistema de Realidad Virtual, en definitiva es una sumatoria de dispositivos que trabajan en forma conjunta y sincronizada. El corazón del mismo es una CPU (unidad central de procesamiento de la información), pero además, debe constar de diferentes Componentes como son los Dispositivos de Entrada y Salida de información. Entre los primeros se pueden destacar los elementos de control: Guantes y trajes de datos, Joysticks 3D, Mouse 3D o Murciélagos, Track Balls, etc. Los Rastreadores de Posición y movimiento también son dispositivos comunes de entrada de información, pero a estos se les puede adicionar otros elementos como sensores de temperatura, de conductancia eléctrica de la piel o todo un sistema de Electroencefalografía y Potenciales Evocados. Los Dispositivos de Salida de información están constituidos por: • Generadores de Imágenes: Cascos visores, sistemas binoculares, lentes estereoscópicos o pantallas especiales. • Generadores de sonidos: Cascos auditivos para incrementar la sensación espacial. Sonido tridimensional. • Elementos para la manipulación táctil: incluyen las sensaciones de fuerzas de realimentación. La realidad virtual ha tenido un uso creciente, pero no intensivo, durante, al menos los últimos veinte años. Estos usos comprenden: Ingeniería y Arquitectura; Educación; Recreación y Esparcimiento; Aplicaciones militares; Entrenamiento militar; Aeronáutica; Márketing y Turismo; Medicina; Psiquiatría y Psicología; entre otras.


Como hemos mencionado, una de las aplicaciones de la Realidad Virtual es en el Campo de la Salud, dentro del cual la utilización y desarrollo de esta tecnología se ha extendido y ramificado hasta diferentes áreas de la salud, como por ejemplo: procedimientos quirúrgicos (cirugía a distancia o telepresencia, y planeamiento y simulación de los procedimientos antes de la cirugía); terapia médica; medicina preventiva y educación a pacientes; educación médica y adiestramiento; visualización de base de datos médicos muy extensos; adquisición de destrezas y rehabilitación; y diseño arquitectónico para las facilidades médicas. Estos avances han ayudado grandemente a la calidad del cuidado en el servicio de salud. Muchas herramientas que responden a las necesidades del ambiente virtual se continúan mejorando pero se requiere más investigación en aspectos tales como: estudio de usuario; uso de "robots" para procedimientos con telepresencia, realzar los sistemas virtuales, y mejorar la funcionalidad del sistema. El ambiente virtual es muy útil también para cirugía a distancia y para cirugía "local". Un ejemplo de este tipo de intervención "local" es la cirugía con endoscopio. El cirujano puede manipular los instrumentos observando en un monitor de televisor y manipulando el equipo quirúrgico que se encuentra en un tubo dentro del paciente. Por otro lado, el uso de un ambiente quirúrgico virtual para adiestramiento reduce los costos de éste tipo de educación y los riesgos que pueden presentar los pacientes. Aplicación en el Campo de la Psicología: el uso terapéutico de la Realidad virtual incluye sistemas de interacción muy creativos que reducen la ansiedad y el estrés. Este recurso tecnológico también es utilizado para reducir las fobias, para desarrollar destrezas, y para adiestramiento con personas con impedimentos, en definitiva para promover las Funciones Ejecutivas. Un ejemplo de este tipo es la utilización de ambientes virtuales para el adiestramiento virtual en distintas rutas de

viaje, de tal forma que la persona con impedimentos pueda aprender a utilizar los sistemas de transportación públicos. Aplicación Terapéutica: Existen grandes logros obtenidos mediante el uso de la Realidad Virtual en la intervención con distintos desórdenes psicológicos. Estas técnicas se han utilizado en tratamiento de Agorafobia (miedo a lugares abiertos), Acrofobia (miedo a ascender a lugares muy elevados), miedo a volar, entre otros. También se ha investigado la efectividad de la tecnología del ambiente virtual en el área de la psicoterapia y la efectividad de la "Desensibilización" en un Ambiente Virtual en el tratamiento de agorafobia, asociada a sensaciones de vértigo. Otro uso del ambiente virtual en la terapéutica psicológica se encuentra en la intervención con desórdenes alimenticios. Los desórdenes alimenticios, una de las más comunes patologías de la sociedad del occidente, ha sido por mucho tiempo asociada con alteraciones en las representaciones perceptual-cognitivo del cuerpo. De hecho, un gran número de estudios han señalado el hecho de que la percepción de nuestro cuerpo y las experiencias asociadas con esta representación son el problema clave en la "anorexia", la bulimia y la obesidad. El aspecto motivacional en la conducta humana es sumamente importante en el mejoramiento y mantenimiento del aprendizaje e interés intrínseco. El interés contribuye al aprendizaje, por tanto el interés es un aspecto esencial para la motivación intrínseca. En este aspecto, el ambiente virtual provee un sentido de presencia, lo que posibilita la creación de escenarios que estimulan la curiosidad y el interés para el aprendizaje en general o para el aprendizaje de cualquier técnica de afrontamiento. En relación con la Evaluación, se diseñaron, en Realidad Virtual, algunas pruebas Neuropsicológicas para determinar perfomance y

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“alteraciones funcionales” en memoria, atención y aprendizaje.

Pruebas de Funciones ejecutivas: (WSC). Para evaluar este ítem se tendrá en cuenta el test de las cartas de Wisconsin.

Tecnología Virtual Aplicada Desde nuestro proyecto de investigación, se pretende poder adaptar algunos tests, que actualmente existen en papel y lápiz o en computadora, a Realidad Virtual inmersiva y/o realidad aumentada, de modo tal de intentar resolver los problemas relacionados con la presentación de los estímulos en ambientes “cuasi reales”, pero controlados y poder determinar las respuestas ecológicamente adaptadas de los individuos.

Metodología Este proyecto tiene tres etapas. Una primera etapa que tiene que ver con la construcción de los distintos escenarios virtuales en los que se irán incorporando las distintas tareas o pruebas que el individuo debe resolver. Una segunda etapa que tiene que ver con la medición de las respuestas de los sujetos en el escenario. Y, una tercera etapa, que tiene que ver con el acoplamiento de un Electroencefalógrafo, sincronizado con el dispositivo de Realidad Virtual. Esto último permite una medición y registro más acabado de lo que sucede en ese momento con el sujeto, tanto en su comportamiento como así también correlacionado con su neurofisiología. Para comenzar con esto hemos seleccionado una serie de pruebas que pueden ser aplicadas a niños entre 6 y 14 años de edad. Entre ellas se encuentran:

Ejecución continua. Para evaluar la atención sostenida y la concentración. Es una tarea de ejecución continua que exige del sujeto un proceso sostenido de selección y vigilancia.

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Prueba de estimación de tiempo y movimiento anticipado. Esta prueba es una tarea diseñada para explorar la percepción de una duración a partir de criterios de velocidad. En este sentido lo que permite es evaluar operaciones perceptuales elementales de organización espacio-temporal de la información. Prueba del efecto Stroop. Esta tarea evalúa la capacidad de conservación de un patrón de comportamiento a pesar de la inferencia de factores contextuales. Ofrece una medida de la integridad de las funciones de los lóbulos frontales y por lo tanto, demanda operaciones de denominación y lectura. Prueba de memoria de palabras. La memoria verbal es una de las funciones más importantes del sistema mnémico humano y su alternación es una característica presente en una gran cantidad de trastornos neuropsicológicos o psiquiátricos. Prueba de memoria espacial. Es una medida de amplitud de la memoria de trabajo para configuraciones espaciales de estímulos. Se evalúa a través del famoso SIMON. Pruebas de Tiempo de reacción: Pruebas clásicas de tiempo de reacción simple y complejo. Es una tarea clásica en la evaluación psicológicaclínica. Cuenta con una rica historia como indicador de la velocidad de procesamiento. En este sentido evalúa directamente la integridad del estado funcional global del sistema nervioso y ofrece un criterio para explorar el estado de funciones cognitivas especificas cuando se combina con tareas más complejas de tiempos de reacción (codificación, categorización, etc.)


Para la primera etapa, la creación de los escenarios virtuales, se necesitan una serie de programas o software que transforman las ideas en escenarios. En este punto contamos con algún software gratuito, otro con software en su versión demo (con una limitación temporal) y software que necesita de una licencia comercial. Entre los requerimientos puramente de software encontramos cuatros categorías.

Software para el Modelaje Tridimensional: todos los objetos en un mundo virtual tienen que ser descritos de manera que puedan ser vistos desde cualquier ángulo. Una simple imagen del objeto no es suficiente. La verdadera geometría de los objetos tiene que especificarse usando un software de modelaje 3D, y luego exportarse hacia el ambiente virtual. Software para Gráficos Bidimensionales. Dado que existen límites en la complejidad geométrica de los objetos en un mundo virtual, frecuentemente es útil poder “pintar” la superficie de los objetos con detalles adicionales. Este proceso recibe el nombre de “mapeo de textura” y requiere de software de gráficos bidimensionales, llamados a menudo “programas para pintar”. Las imágenes creadas con este tipo de software (o fotografiadas, digitalizadas, y luego editadas con este software) pueden ser luego usadas para “forrar” la armazón geométrica producida en el software de modelaje 3D para crear objetos detallados, con interesantes efectos realísticos. Software para Edición de Sonido Digital. El sonido es un aspecto muy importante de la RV, aunque frecuentemente se le presta poca atención. A pesar de que el desarrollo alcanzado en materia de gráficos 3D es impresionante, aún no es lo suficientemente realístico ni abarca todo el potencial del sistema sensorial humano: un ambiente virtual tiene baja resolución, no puede esconder su apariencia de “gráfico de

computadora”, y no es probable que pueda ser confundido con la realidad. Por el contrario, la tecnología de reproducción del sonido es muchísimo más avanzada. El sonido digital exhibe tanta o más resolución que la del propio oído humano. El software de edición de sonido digital permite cortar, insertar, pegar, mezclar y enlazar los sonidos del ambiente virtual.

Software para Simulación. La RV exige un elaborado software para proporcionar una experiencia impactante. El software tiene que ser capaz de procesar las señales provenientes de los localizadores y otros dispositivos de entrada para actualizar las visualizaciones por lo menos 20 veces cada segundo. Esto se puede complicar más por el hecho de que puede haber más de un participante en el ambiente virtual, más de un conjunto de dispositivos de entrada y de visualización y más de una computadora conectada en red que estén ejecutando la simulación. El software tiene que crear y mantener actualizada una base de datos que toma cuenta de todos los objetos presentes en el mundo virtual, registra continuamente en la base de datos los cambios que se van produciendo y distribuye esta información a todas las computadoras participantes en el ambiente virtual. Como ejemplos de software de simulación de RV se pueden mencionar Sense-8, Division, Superscape, Rhinosceros, Cosmo y VRML. Validación En la segunda etapa lo que se pretende es buscar la validez de estos instrumentos adaptados a realidad virtual. Para lograr este objetivo se formaran dos grupos (cantidad de personas a estimar). Con el primero se realizaran primero las pruebas en sus versiones, ya sea computarizada o bien en lápiz y papel; y, en un segundo paso, el mismo grupo, realizara las pruebas utilizando los escenarios virtuales, las pruebas adaptadas a RV.

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Con el otro grupo seguiríamos el proceso inverso, es decir, primero las versiones adaptadas a RV y luego las versiones estándar. Esto con el objetivo de poder comparar los resultados obtenidos en una y otra versión a fin de encontrar discrepancias relevantes en las mediciones. Esto permite, por un lado minimizar el llamado “efecto aprendizaje” en una u otra prueba, y por el otro poder comparar el desempeño obtenido cruzando los datos tanto individualmente (el desempeño del mismo sujeto en ambas versiones) como grupalmente. “Las técnicas son los modos concretos y aplicados utilizados en el plan metódicamente trazado" [9, p.138]. Y es que sólo por medio de mediciones adecuadas podemos estar seguros de las relaciones entre las variables que manejamos.” Para etapa del proyecto, y dado que hablamos de realidad virtual inmersiva y/o realidad aumentada, es necesaria la incorporación de algunos dispositivos de entrada que permitan la inmersión del sujeto al interior del escenario virtual. Entre estos elementos se utilizarán guantes, cascos provistos de lentes estereoscópicos, detectores de posición y movimiento, etc. Actualmente contamos con el electroencefalógrafo y si bien sería muy interesante poder contar con todo el equipamiento posible, la realidad es que el no disponer de equipos, inicialmente, no es excusa para no participar del mundo de la Realidad Virtual, ya que existen equipos que nos permiten vivir la experiencia con costos asociados no tan elevados (monitor, mouse, gafas estereoscópicas, etc.). Ahora bien para lograr una Realidad Virtual Inmersiva y tener contacto con los logros actuales, se requiere de una gran inversión en equipos y Software. En lo que respecta al acoplamiento de EEG sincronizada al dispositivo de realidad virtual, consideramos que significa un paso más allá. La idea es poder ubicar al sujeto en el

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escenario virtual y poder medir, en tiempo real, las respuestas corticales de este sujeto con el objetivo de tener una impresión más acabada en lo que respecta a los sistemas funcionales que estarían actuando. La principal ventaja de este proceso radica en poder tomar estas mediciones no con estímulos simples, como puede ser en ámbitos clínicos, sino con el sujeto en situación enfrentado a una serie de estímulos complejos. Es decir, permitiría medir la respuesta cortical del sujeto en condiciones cuasi-normales. Esto tiene un doble propósito, por un lado obtener información más detallada y precisa sobre la respuesta de ese cerebro, lo que nos permitiría tener una idea más acabada del funcionamiento de determinado sistema funcional. Por otro lado, este conocer más, nos permitiría poder generar estrategias de intervención más precisas ya que podríamos trabajar sobre este determinado sistema.

Otras Áreas de Investigación Otro de los factores, como posible temática a investigar, es el que tiene que ver con interfaces cerebro-computadora (BCI). Una interfaz cerebro computadora se basa principalmente en el análisis de las señales electroencefalográficas (EEG) captadas durante algún tipo de actividad mental con la finalidad de controlar un componente externo. En la actualidad, la mayoría de los grupos de investigación centran sus esfuerzos en el procesado de la señal y en la clasificación de patrones EEG. Sin embargo, todos coinciden en la importancia de investigar sobre el desarrollo de técnicas de entrenamiento basadas en técnicas de bioretroalimentación (biofeedback ), que permitan a un sujeto generar de forma fiable un mismo patrón electroencefalográfico en función de sus deseos. El grupo de investigación DIANA de la Universidad de Málaga trabaja en la búsqueda de


técnicas que permitan obtener un adecuado y eficaz protocolo de entrenamiento que disminuya el tiempo necesario para que un sujeto obtenga cierto control sobre sus señales EEG. Una de estas técnicas se basa en la realidad virtual. En efecto, la realidad virtual permite combinar representación 3D, sonido y aislamiento, pudiendo conseguir una interacción más natural, aislar al sujeto de distracciones y, por lo tanto, un efecto más inmersivo y motivante. Sin embargo, una de las grandes ventajas del uso de esta tecnología es la posibilidad de llevar a cabo técnicas de entrenamiento en un entorno seguro y controlado. Esto es un aspecto de gran importancia en los sistemas BCI pues permitiría llevar a cabo entrenamientos en entornos virtuales que en situaciones reales pudieran resultar extremadamente peligrosos. Es posible, tras un periodo de práctica, que el sistema aprenda a identificar diversos patrones de actividad neuronal que se producen cuando el individuo, sometido al EEG, imagina por ejemplo que camina a través de la casa, que da un golpecito al interruptor de la luz o que enciende la radio.

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por

escenario para el diálogo interdisciplinario entre la Tecnología y las neurociencias. Revista

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Capítulo 12 Iniciativas para el desarrollo de las Neurociencias en la Universidad Nacional de Córdoba Juan Carlos Godoy Breve historia de la Universidad Nacional de Córdoba La Universidad Nacional de Córdoba (UNC) es la universidad más antigua de Argentina y una de las primeras de América. Fue fundada en 1613 por la orden de los Jesuitas y, como Colegio Máximo, tenía como propósito la enseñanza de Filosofía y Teología principalmente dirigida a los religiosos de la orden. En ese mismo año, y bajo el impulso del Obispo Juan Fernando de Trejo y Sanabria, se iniciaron los Estudios Superiores en el Colegio Máximo de Córdoba. Esta incipiente casa de estudios aún no contaba contaba con autorización para otorgar grados. Esta potestad llegará unos años más tarde cuando el Breve Apostólico del Papa Gregorio XV fechado el 8 de agosto de 1621 otorga al Colegio Máximo la facultad de conferir grados, lo que fue ratificado por el monarca español Felipe IV a través de la Real Cédula del 2 de febrero de 1622. A mediados de abril de ese mismo año, el documento llega a Córdoba y el Provincial de la Compañía, Pedro de Oñate, con el acuerdo de los catedráticos, declara inaugurada la Universidad. Cabe señalar que Oñate es quien redacta el primer reglamento r eglamento del organismo, cuyos títulos tenían validez oficial. La orden jesuita estuvo a cargo de la Universidad hasta 1767, cuando fue expulsada por resolución del Rey Carlos III. Así, la dirección de la Casa pasó a manos de la orden franciscana. A fines del siglo XVIII, por disposición del Virrey Nicolás Antonio Arredondo, se incorporaron los estudios de leyes. Esto marcó el nacimiento de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales en 1791.

La existencia de conflictos entre la orden franciscana y el clero secular motivados por la dirección de la Universidad, trajeron aparejado el re-bautismo del establecimiento que por Real Cédula del año 1800 pasó a denominarse Real Universidad de San Carlos y de Nuestra Señora de Monserrat. Consecuentemente, se le otorgaron los privilegios y prerrogativas de las universidades mayores existentes en España y América, y alcanzó el doble título de Real y Pontificia. Esta Real Cédula se ejecutó en 1808 con el nombramiento del Deán Dr. Gregorio Funes como Rector. Desde entonces el clero secular desplazó a los franciscanos de la conducción universitaria. El Deán Funes, de espíritu progresista y abierto a los nuevos desarrollos de la ciencia y la técnica, proyectó profundas reformas de los estudios y la introducción de nuevas materias, como aritmética, álgebra y geometría, entre otras. Con la Revolución de Mayo de 1810, nuevas autoridades toman a su cargo la Universidad de Córdoba, sin embargo, el Deán Funes continuará a cargo del rectorado. Para 1820 en Argentina se experimenta un profundo estado de desorganización y de disolución nacional. En ese contexto, el General Juan Bautista Bustos, gobernador de la provincia de Córdoba, pone a la Universidad bajo la órbita provincial. No obstante, con la sanción de la Constitución Nacional en 1853 se sientan las bases de la organización política de la República Argentina. En ese contexto, Argentina cuenta con dos universidades provinciales, la de Córdoba y la de Buenos Aires, fundada en 1821. La primera será nacionalizada en 1856 y la segunda en 1881. De este modo, ambas

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quedan bajo la dependencia y dirección del Gobierno Nacional. Entre 1860 y 1880 se va a llevar adelante en el ámbito de la UNC un conjunto de numerosas reformas académicas. Así, los estudios teológicos son dejados de lado y se abre paso a un importante crecimiento de las disciplinas científicas. Es particularmente importante la influencia de la presidencia de Domingo Sarmiento, quien promueve activamente la renovación de la enseñanza apelando, entre otras medidas, a la incorporación de profesores extranjeros especializados en ciencias naturales y exactas. Así, por ejemplo, en 1873 se establece la Facultad de Ciencias Físico-Matemáticas, posteriormente llamada Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales. El apoyo a las ciencias deriva en la creación de la Academia de Ciencias Exactas y del Observatorio Astronómico. En 1877, se fundaba la Facultad de Medicina. En respuesta al sostenido crecimiento que experimentaron las universidades entre 1870 y 1880, en Argentina se promulgó la Ley Avellaneda a mediados de 1885. Esta primera Ley Universitaria fijó las bases a las que debían ajustarse los estatutos de las universidades nacionales; se refería fundamentalmente a la organización de su régimen administrativo, y dejaba los otros aspectos liberados a su propio accionar. Así, en 1886 se modificaron los estatutos de la Universidad para adaptarlo a las prescripciones de la Ley Avellaneda. A comienzos del siglo XX, la Universidad extendía múltiples influencias, pero fue a partir de 1918 cuando su carácter rector adquirió una fuerza inusitada. En estrecha vinculación con los acontecimientos que vivía el país y el mundo, en junio de 1918 la juventud universitaria de Córdoba inició un movimiento al que rápidamente adhirieron voces de todo el continente en lucha por una genuina democratización de la enseñanza. El movimiento se llamó Reforma Universitaria y constituye uno de los puntos de partida de la

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entrada en la modernidad de la UNC. La utopía universitaria del '18 se anticipó medio siglo al "Mayo Francés" y extendió su influencia a todas las universidades argentinas y latinoamericanas. Las reivindicaciones reformistas bregaban por la renovación de las estructuras y objetivos de las universidades, la implementación de nuevas metodologías de estudio y enseñanza, el razonamiento científico frente al dogmatismo, la libre expresión del pensamiento, el compromiso con la realidad social y la participación del claustro estudiantil en el gobierno universitario. En el transcurso del siglo XX se crearon las otras facultades, originadas en su mayoría como institutos o escuelas dependientes de las facultades ya existentes: Facultad de Filosofía y Humanidades, Facultad de Ciencias Económicas, Facultad de Arquitectura y Urbanismo, Facultad de Odontología, Facultad de Ciencias Químicas, Facultad de Ciencias Agropecuarias, Facultad de Matemática, Astronomía y Física. También se crearon la Escuela Superior de Lenguas y la Escuela Superior de Comercio "General Manuel Belgrano". Con la reinstauración de la democracia en 1983, tras recurrentes períodos autoritarios, comenzó una nueva etapa en la historia del país y de sus instituciones. La Universidad recuperó su autonomía y el cogobierno. En un camino no desprovisto de dificultades comenzaron a gestarse las condiciones para desarrollar un proyecto universitario de futuro, articulado en torno a la firme pretensión de lograr un más alto nivel de calidad de la enseñanza, para seguir siendo -como en sus tiempos primigenios- un centro irradiador de cultura. De esta breve historia, queda en evidencia la constante preocupación de la UNC por incorporar en sus programas de estudios los últimos desarrollos en la ciencia. De este modo, se entiende el importante apoyo dado desde siempre a las neurociencias y, en particular, el fuerte


énfasis puesto en su promoción en los últimos años. Estos aspectos serán revisados brevemente en las siguientes secciones.

¿Qué son las neurociencias? Antes de comenzar con la presentación de las iniciativas que la UNC lleva adelante para promover las neurociencias conviene explicar de qué estamos hablando cuando utilizamos este término. Al respecto, y siguiendo a Álvarez González y Trápaga Ortega (2005) podemos coincidir en señalar que bajo el término “neurociencias” se agrupan diferentes disciplinas que tienen como objetivo común conocer el funcionamiento del cerebro. Sin embargo, pese a lo “simple” que pueda parecer este objetivo cabe señalar que la investigación en neurociencias plantea dificultades extraordinarias debido a dos tipos de problemas: los inherentes a la complejidad del funcionamiento cerebral y los que impone un campo que por su naturaleza es interdisciplinario (Álvarez González y Trápaga Ortega, 2005).

Las neurociencias en Córdoba La relación de las neurociencias con Córdoba es de larga data y reconoce diversas fuentes. La primera y principal, el ámbito propio de la Universidad Nacional de Córdoba con sus diversas unidades académicas. Al respecto, es posible identificar en la UNC a grupos e investigadores vinculados con las neurociencias pertenecientes a la Facultad de Ciencias Químicas, la Facultad de Matemática, Astronomía y Física, la Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, la Facultad de Psicología, entre otras. Por otro lado, un importante polo de investigación en temas biomédicos y otros más afines a la neurociencia lo constituye el Instituto de Investigaciones Médicas Mercedes y Martín Ferreyra (INIMEC-CONICET) que con su más de

50 años de existencia está considerado un centro modelo en el país y de referencia internacional.

Ejemplos de desarrollos tempranos en neurociencias provenientes del área de la Psicología en la UNC Para ilustrar el hecho de que las neurociencias tienen en Córdoba un recorrido histórico de importancia, destacaremos dos ejemplos provenientes del campo de la psicología. En primer lugar, podemos mencionar uno de los primeros libros publicados en Argentina que abordó de manera sistemática la relación entre cerebro y agresión. Nos estamos refiriendo al trabajo del Dr. Horacio Ferreyra Moyano, quién sistematizó los resultados de diversas investigaciones de primera línea y editó a través de Ediciones Nueva Visión (Buenos Aires) el libro “Cerebro y Agresión” en el año 1972. Cabe señalar que el Dr. Horacio Ferreyra Moyano fue uno de los primeros en impartir contenidos de psicología experimental y psicobiología en la Escuela de Psicología de la UNC. También es importante señalar que durante muchos años dirigió un laboratorio de neurofisiología de primera línea en el Instituto M. y M. Ferreyra. Por otro lado, y como último ejemplo, podemos mencionar a una de las primeras tesis doctorales provenientes del área de la psicología. En este caso, nos referimos a la tesis de doctorado de Griselda Rosales, titulada “Análisis experimental del pseudocondicionamiento desde un contexto de aprendizaje” y que fuese defendida en 1976 en la Facultad de Filosofía y Humanidades de la UNC.

Algunos Córdoba

neurocientíficos

destacados

de

La formación de recursos humanos en el campo de las neurociencias en Córdoba siempre ha sido fructífera y ha estado a la altura de los

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estándares internacionales. El trabajo de muchos neurocientíficos cordobeses es reconocido internacionalmente. Así, por ejemplo, podemos destacar el hecho de que dos neurocientíficos cordobeses han obtenido becas de la John Simon Guggenheim Memorial Foundation: el Dr. Alfredo Cáceres en el año 2001 y el Dr. Mario Guido en el año 2009. El Dr. Cáceres es el director del “Laboratorio de Neurobiología” del Instituto de Investigaciones Médicas Mercedes y Martín Ferreyra (INIMEC-CONICET). Por su parte, el Dr. Mario Guido es el director del grupo “Cronobiología” del Centro de Investigaciones en Química Biológica de Córdoba (CIQUIBICCONICET) de la Facultad de Ciencias Químicas de la UNC. Otro caso destacado lo representa la Dra. Marta Hallak, quien también dirige un grupo de investigación radicado en el Centro de Investigaciones en Química Biológica de Córdoba (CIQUIBIC-CONICET) de la Facultad de Ciencias Químicas de la UNC. La Dra. Hallak ha colaborado activamente con la International Brain Research Organization (IBRO) y, actualmente, es la Chair de la IBRO Fellowship y Travel Grants Committee. Finalmente, y sin pretender agotar la presentación de destacadas figuras de las neurociencias de Córdoba, cabe mencionar al Dr. Juan Carlos Molina, director del “Laboratorio de Ontogenia, Alcohol, y Aprendizaje” del Instituto de Investigaciones Médicas Mercedes y Martín Ferreyra (INIMEC-CONICET) y actual director del instituto.

Los Talleres Argentinos de Neurociencias Córdoba también ha favorecido sistemáticamente el encuentro entre los miembros de la comunidad neurocientífica argentina entre sí y con colegas del ámbito internacional. Así, por ejemplo, se destacan las distintas ediciones del “Taller Argentino de Neurociencias”, un ámbito

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en el que se discuten y presentan investigaciones recientes sobre las distintas áreas de la disciplina. Estas reuniones fueron iniciadas por neurocientíficos de Buenos Aires y Córdoba, con el apoyo de colegas de otras partes del país, en 1998. Desde el año 2009 estos talleres se organizan de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Neurociencias.

Iniciativas de la UNC para la promoción de las neurociencias Si se considera el breve repaso a los diversos aspectos que hacen a la situación de las neurociencias en Córdoba se comprende cabalmente el por qué del apoyo sistemático que la UNC ha dado al área. A continuación, mencionaremos las principales iniciativas en las que desde la UNC se espera seguir consolidando a las neurociencias no sólo en Córdoba sino regionalmente. En primer lugar, cabe mencionar la creación del Doctorado en Neurociencias (http://www.dnc.unc.edu.ar) Este programa demandó la concertación de esfuerzos de diversas unidades académicas y la vinculación formal con el Instituto de Investigaciones Médicas M. y M. Ferreyra. La iniciativa marca un antes y un después para la historia institucional de la UNC: fue la primera iniciativa de formación de postgrado que involucró activamente a diversas unidades académicas de recorrido académico heterogéneo y con organizaciones administrativas muy diferentes. Supuso, además, la formalización de un vínculo que nunca se había explotado de manera sistemática con el Instituto M. y M. Ferreyra. El trabajo de los representantes de todas las partes involucradas derivó en una propuesta de doctorado estructurada en diversas áreas: biología de la neurona, sistemas neurobiológicos, neurociencia cognitiva, neurociencia computacional y teórica, y neuropatología. La propuesta fue presentada ante


la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) para su evaluación. Cabe destacar que la CONEAU se expidió positivamente sobre la propuesta destacando su calidad y jerarquía. Este doctorado tiene previsto iniciar su actividad en el segundo semestre de 2010. El director del doctorado es el Dr. Hugo Carrer (INIMEC-CONICET). Por otro lado, cabe mencionar la suscripción del Acuerdo Interinstitucional entre la UNC, el Gobierno de la Provincia de Córdoba y la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica para la instalación de un Centro Ciclotrón-PET. Este centro sería el primero de su tipo en Córdoba y el tercero en el país. La iniciativa prevé instancias de investigación básica y aplicada, asistencia y docencia. Existe, además, un acuerdo entre la UNC y la Nación (a través de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica) derivado de tres líneas de financiamiento: PIDRI (Proyectos de Investigación y Desarrollo para la Radicación de Investigadores), PFDT (Programa de Formación de Doctores en Áreas Tecnológicas Prioritarias) y PME (Proyectos de Modernización de Equipamiento). De este modo, la UNC ha obtenido por cada una de estas líneas de financiamiento apoyo para la creación de un Centro Interdisciplinario de Investigación en Neurociencias, lo que se ha traducido en la repatriación de diversos neurocientíficos destacados a los que se ha apoyado con subsidios de investigación especiales y con becas de doctorado para promover la formación de nuevos recursos humanos; y equipamiento científico de primera línea. Por su parte, las autoridades de las Facultades de Psicología, Medicina, y Matemática, Astronomía y Física vienen trabajando a nivel provincial y nacional para obtener apoyo para la compra de un equipo de Resonancia Magnética Nuclear. De concretarse esta iniciativa, se contará

con otra posibilidad más para unir la investigación, con la docencia y la asistencia. Finalmente, cabe señalar que tanto la UNC como cada una de las unidades académicas que la componen desarrollan de manera sistemática actividades de divulgación y formación en el área de las neurociencias. Así, por ejemplo, se diseñan e implementan múltiples cursos de postgrado y seminarios de grado vinculados con las neurociencias. También se organizan visitas de destacados neurocientíficos del ámbito nacional e internacional a través de los programas de Profesor Visitante Distinguido y del otorgamiento de Doctorados Honoris Causa. Un último e interesante esfuerzo, que cuenta con el apoyo de la UNC, lo constituye el desarrollo del Encuentro de Jóvenes Investigadores en Neurociencias de Córdoba, una iniciativa promovida y desarrollada por estudiantes de grado y postgrado que realizan sus trabajos de investigación (tesis de grado y de postgrado) en el ámbito de las neurociencias.

Para concluir… Para la actual conducción de la Universidad Nacional de Córdoba, el área de las neurociencias es una de las líneas estratégicas a seguir fortaleciendo mediante el aporte de capital, recursos humanos e inversión en equipamientos. En un contexto internacional en el que la inversión en I+D+I se considera como un camino válido para el desarrollo de las naciones, la apuesta de la UNC por el fortalecimiento de las neurociencias adquiere un significado mayor.

Referencias: Álvarez González, M. A. y Trápaga Ortega, M. (2005) Principios de neurociencias para psicólogos. Buenos Aires: Editorial Paidós.

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Capítulo 13 El neurodesarrollo en la Gestión de Salud Positiva Enrique Saforcada 1 1

Los problemas actuales de salud de los conglomerados sociales de los países que integran la región indoafroiberoamericana, con sus enromes bolsones de pobreza estructural y los índices de desigualdad social más altos del mundo, hacen imprescindible plantear en primer lugar las cuestiones más básica, integrales y sinérgicas entre las que determinan las condiciones de la salud humana. A su vez, estas temáticas deben estar en el primer nivel de importancia en la Salud Pública en tanto disciplina, campo de prácticas o ámbito de trazado, gestión y evaluación de políticas públicas. En tal sentido cabe señalar las recomendaciones y medidas prioritarias que siempre han remarcado como esenciales las grandes figuras de la medicina argentina (Carrillo, Alvarado, Coll, entre otros) como así también de otros países de la región y que varias décadas después se plantearon al mundo por motivación de otro de los relevantes personajes del campo de la salud, Halfdan Mhaler, Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1973 a 1988, a través de la propuesta de Atención Primaria de Salud formulada en Almaty, Kazajstán (Alma-Ata en épocas de la URSS) en 1978. Algunas de estas ideas y desarrollos fueron: El compromiso de facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud y educación. El reconocimiento del rol decisivo tanto de las personas y sus familias como de las comunidades para alcanzar y mantener las •

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Prof. Consulto Titular de Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicología; Miembro de la Comisión de Maestría, Maestría en Salud Pública – Universidad de Buenos Aires.

buenas condiciones de salud de las poblaciones. La orientación hacia la promoción y la atención integral e integrada de la salud dejando de priorizar (lo que no implica dejar de atender con la mayor dedicación) la empeñosa búsqueda de la enfermedad y su tratamiento; sobre todo, porque gran parte de la enfermedad se genera porque no se protege ni promociona la salud positiva. La necesidad de promover el desarrollo humano desde una perspectiva integral. La comprensión de que trabajar en la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido. La convicción con respecto a que el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. La convicción de que, como afirmaba Johan Peter Frank por 1790, los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas salubristas y sociales adecuadas. La clara visualización de que la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de •

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su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. El pequeño y sustancioso cuestionario que Mahler formuló en 1976 como parte del discurso que pronunció en el acto de conmemoración del centenario de la creación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra (ocasión en la que se explayó sobre la formación de los médicos) hoy lo podemos hacer extensivo a todas las profesiones de la salud. Este sondeo es muy expresivo e indicativo de dónde están los cimientos del proceso de salud hacia el cual dirigir los esfuerzos en aras de alcanzar buenas condiciones de salud y bienestar en los conglomerados sociales: • ¿Piensan y actúan los graduados en función de la “salud” más bien que en función de la “enfermedad”? Es decir, ¿aplican técnicas de prevención y de promoción de la salud y no sólo técnicas de tratamiento y de rehabilitación? • ¿Piensan y actúan los graduados en función de la familia y de la comunidad más bien que en función del enfermo individual? • ¿Piensan y actúan los graduados como miembros de un equipo de salud formado por médicos, enfermeras y trabajadores de la salud, así como por especialistas en ciencias sociales? • ¿Piensan y actúan los graduados en función del uso óptimo de los recursos financieros y materiales disponibles? • ¿Piensan y actúan los graduados en función de las características nacionales de la salud y la enfermedad y en función de las correspondientes prioridades? Si todas las respuestas a estas preguntas son afirmativas, puede decirse que el centro de formación superior ha adelantado mucho en la preparación de graduados cuyo adiestramiento corresponde a las necesidades de salud de la sociedad moderna.

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Mahler enunció estos interrogantes dos años antes de Almaty, pero todo ha sido en vano. Las universidades, tanto públicas como privadas, siguen formando los profesionales que le son necesarios no solo al afianzamiento sino a la expansión del mercado de la enfermedad, En este mercado nuestras sociedades pagan tres veces: la primera, en dinero destinado a aranceles y honorarios para diagnósticos y tratamientos; la segunda, en más enfermedad, nuevas patologías yatrogénicas y más sufrimiento; la tercera, en obstaculización al proceso de desarrollo nacional y liberación económico-política y cultural. Frente a este panorama se hace necesario establecer un proceso invertido de influencia y desarrollo: desde las comunidades hacia la universidad, prestando las comunidades el servicio de capacitación práctica re-orientativa, de pregrado y posgrado. Esta estrategia pedagógica permite que los estudiantes avanzados puedan ver críticamente el paradigma de formación que la universidad les ofrece. A los graduados les posibilita la configuración de un nuevo paradigma desde el que podrán aportar eficaz y eficientemente a la solución de los problemas básicos y estructurales que condicionan la salud y el bienestar de las comunidades socioeconómica y psicosocioculturalmente más desfavorecidas. Son múltiples las vertientes por las que pueden avanzar los trabajos con las comunidades a fin de satisfacer la doble necesidad de cooperar con las comunidades en la protección y promoción de su salud y reorientar la formación de los futuros profesionales y profesionales jóvenes. Indudablemente, por economía de recursos de todo tipo y por buscar metas de eficacia y eficiencia dentro del marco del respeto a los derechos humanos en el ámbito de la salud, se deben afrontar los problemas más básicos, los que están en los cimientos del proceso de salud. Para esto es necesario tener en cuenta que, con respecto al proceso de salud, ya el individuo no tiene más


vigencia como unidad de análisis, acción y evaluación en ningún proyecto o programa de acción; por el contrario, la unidad mínima es la familia, cualquiera sea su estructura, siendo también que en muchos casos esta unidad mínima es ya la comunidad o el vecindario o la redes sociales naturales.

La gestión de salud positiva Si lo desarrollado en los párrafos anteriores resulta razonable, se hace imprescindible abocarse a desarrollar programas de gestión de salud positiva que, tal vez, por bastante tiempo deberán caminar por andariveles totalmente separados de los habituales programas y las actividades cotidianas de casi todas las instancias gubernamentales de salud dado que ellas solo implican gestión de enfermedad. Estos dos tipos de gestión deben planificarse y ejecutarse por caminos separados dado que sus acciones se cancelan unas a otras y sus objetivos son contrapuestos. La otra razón para dinamizarlas por andariveles separados es que la gestión de enfermedad implica inversiones de gran magnitud creciente y los de gestión de salud positiva son de costos exageradamente bajos, lo cual es un serio obstáculo para su aceptación por parte de la vertiente política de los gobiernos de las distintas jurisdicciones y para su puesta en marcha por parte de la vertiente administrativa de los mismos. Cuatro son las ideas y orientaciones primordiales para la gestión de salud positiva: 1. “Trabajar por el derecho principal” 2. “No olvidar nunca el triángulo inteligente de la salud” 3. “Usar el blanco al revés” 4. “Comprender que el alimento que nutre es el ingerido y metabolizado”

1. Trabajar por el derecho principal Los Derechos Humanos no son un conjunto de derechos indiferenciados desde el punto de vista de su importancia, indudablemente están jerarquizados en términos del proceso de la vida. El primero es el derecho a la vida, no hace falta agregar ni una palabra para fundamentar esta preeminencia. El segundo derecho es al desarrollo integral temprano, no a la posterior compensación de las deficiencias. El tercero es a la salud, no a la atención del daño. Recién el cuarto es a la atención en caso de enfermar y no ser objeto de abandono. Si se respetan a rajatabla el segundo y el tercero derecho es muy razonable suponer que quienes quedarían comprendidos en la exigencia de respeto al cuarto derecho se reducirían a la tercera parte de quines hoy exigen que se respete y que, por ser tantos, se respeta a medias o menos que medias. Por supuesto que si se respetaran los dos derechos anteriores quedarían libres grandes cantidades de recursos (económicos, humanos y edilicios) que permitirían respetar el cuarto derecho con muchísima más calidad humana, eficacia científico-técnica y eficiencia que lo que hoy se hace. Indudablemente que el escenario actual implica un mundo al revés, un mundo que implica a toda la sociedad pero puesta patas arriba dado que a fin de satisfacer los afanes desmedidos de lucro de un sector mínimo de la población, que no llega ni al 2% de quienes la constituyen, se violan los derechos de mayor jerarquía del total de la sociedad. Ese 2% son las personas (siempre son personas o familias que se esconden atrás de las fachadas empresarias o corporativas) que usufructúan el mercado de la enfermedad. En síntesis, la gestión de salud positiva respeta a rajatabla la jerarquía de estos cuatro primeros derechos humanos y este acatamiento está implicado en la planificación, la ejecución y

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la evaluación de los proyectos y programas que dinamiza. Frente a los sectores poblacionales en que una política de salud centrada en los derechos humanos

2. No olvidar nunca el triángulo inteligente de la salud En el ámbito de la estadística se usan figuras geométricas para representar en términos de superficies conglomerados sociales. Pues bien, usando un triángulo equilátero representemos, por ejemplo, a la totalidad de la población de la ciudad de San Luís en este momento (ver Figura 1). Por lo tanto, el triángulo involucra tanto a las personas que en este momento están sanas como a las que están enfermas. Desde el punto de vista de la cantidad de personas el máximo está lógicamente representado en la base del triángulo, dado que es la superficie mayor, y en el vértice está el mínimo (tal como lo indica en la figura la flecha de cantidad de personas).

TODA LA GENTE ENFERMA Y SANA

Indudablemente, como lo demuestran los más diversos estudios epidemiológicos de poblaciones en condiciones normales o habituales de vida la gran mayoría de la gente está sana, por lo tanto en el triángulo está en su base. Por supuesto que estamos hablando de estar sano en términos de la percepción subjetiva de las personas con respecto a cuál es su estado de salud. Hay que tener en cuenta que es en función de este saber popular en salud o percepción subjetiva que están diseñados todos los sistemas y subsistemas (público, de la Seguridad Social, privado) de servicios de salud del mundo moderno y que es gracias a estos saberes o percepciones subjetivas que todos estos servicios funcionan cotidianamente. Ahora, si tomamos en cuenta algunos de los múltiples aspectos que integran o que están implicados en la enfermedad como por ejemplo riesgo de muerte, complejidad , costo del tratamiento, sufrimiento del paciente y/o la familia, discapacidad actual o residual y los representamos gráficamente con flechas indicando así que van de un mínimo a un máximo las

MÁXIMO MÍNIMO

Costo

Sufrimiento

Discapacidad

Complejidad

Cantidad de personas

MÁXIMO Figura 1 - El triángulo inteligente de la salud.

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Riesgo de muerte

MÍNIMO


ponemos en relación con el triángulo (tal como está dibujado en la figura 1) se observará que, a diferencia de la flecha de la cantidad, en todos estos casos el extremo del máximo está en el vértice superior del triángulo y el mínimo o su inexistencia está en la base. Son muy pocas las personas que en este momento en San Luís se encuentran en una situación del más alto riesgo de vida, el máximo de sufrimiento, la máxima complejidad, la máxima discapacidad y cuya búsqueda de curación implica el máximo costo. Estas personas si llegan al sistema de servicios de salud las encontraremos internadas en los niveles de la más alta complejidad (servicios de cirugía cardiovascular, servicios de terapia intensiva, etc.). Ahora, salvo excepciones, las personas que están en este momento en el vértice superior del triángulo no saltaron de golpe de la base al vértice, sino que han ido subiendo a lo largo de sus vidas desde el pie del triángulo a su ápice. Ahora la pregunta que inquiere a la inteligencia: En términos de la salud pública, ¿cuál será la actitud y comportamiento más inteligente, preocuparse y actuar solo en la parte superior del triángulo o en la base?, ¿si en la parte superior hay muy poca gente y todo se encuentra en la situación más negativa, no es mucho más inteligente poner todo los esfuerzos en la base del triángulo donde lo que en el vértice encontramos negativizado resulta que en la base está ausente o es mínimo? En la base y en la parte media del triángulo todo es bastante sencillo, no requiere insumos costosos y fundamentalmente se logra interrumpir el camino hacia el vértice superior de aquellas personas que están ascendiendo el triángulo por hábitos perjudiciales para la salud (alimentarios, uso y abuso de sustancias tóxicas, etc.) o por tener estilos de vida patogénicos (sedentarismo, comportamientos de riesgo, adicción al trabajo, etc.). La base del triángulo, que de acuerdo a estudios epidemiológicos como los de Kerr White (http://historical.hsl.virginia.edu/kerr/) y su

Modelo Ecológico del Cuidado de la Salud, está ocupada por una cuarta parte de la población que no está sintiendo ningún malestar, por encima se posicionan aproximadamente dos cuartas partes más que sienten algún malestar pero no concurren a ningún servicio –lo cual es interesante para reflexionar sobre aquello en que tanto hincapié hacía la antigua medicina griega, lo del poder curador de la naturaleza ( νονσων φνσεις ιητροι o en latin vis medicatrix naturae ) y que es tan relevante en la pediatría argentina o en la escuela de pediatría social chilena liderada por Julio Meneghello–, recién el último 25% ó 30% está formado por quienes concurren a los sistemas de servicios de salud. ¿No sería una prueba de inteligencia, que en este caso estaría muy asociada a la ética, encausar recursos y esfuerzos a la parte del triángulo que está por debajo del 30% superior de su superficie, siendo que, además, estos recursos implican muy poco dinero? ¿Prueba de qué es poner todos los recursos y esfuerzos solo en el cuarto superior del triángulo, como si se esperara que las personas lleguen al máximo de sufrimiento, la discapacidad y el riesgo de morir a la vez que los servicios de atención se vean frente a las situaciones más complejas a la vez que el estado o la Seguridad Social o directamente las personas tengan que afrontar los mayores costos?, ¿prueba de qué es esta situación que caracteriza a la Argentina de hoy? Queda en manos de las lectoras y lectores la respuesta.

3. Usar el blanco al revés Si la representación de toda la población de la ciudad de San Luís la hacemos mediante un círculo y en el graficamos las condiciones de salud quedarán dibujados cuatro círculos concéntricos o un círculo central pequeño y tres coronas circulares.

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Nuevamente, como en el triángulo, el círculo más externo involucra a toda la población de la ciudad, prescindiendo de sus estado de salud. Tomando en cuenta este estado tendríamos lo que se observa en la Figura 2.

configuran el concepto de enfermedad pública2). En el círculo central (C), coloreado con negro, están las personas con enfermedades inevitables. Es muy importante tener en cuenta que este concepto de evitabilidad , no está relacionado

POBLACIÓN TOTAL

SANA A

ENFERMEDAD TOTALMENTE EVITABLE

B

ENFERMEDAD EVITABLE CON DIFICULTAD

C

ENFERMEDAD INEVITABLE

A B C

ESTE ORDENAMIENTO NO TIENE RELACIÓN CON LAGRAVEDAD DE LAS ENFERMEDADES. Figura 2 – El blanco de la salud

La corona más externa (sin color) representa a la población sana en términos de percepción subjetiva que, como vimos anteriormente, es la más numerosa llegando aproximadamente a las tres cuartas partes de la población total. La corona siguiente (A), sombreada con gris claro implica a las personas que padecen enfermedades totalmente evitables con los recursos que en este momento se cuenta en la ciudad de San Luís (conocimientos, recursos humanos capacitados, dinero, infraestructura edilicia, etc.). La tercera corona (B), sombreada con gris más oscuro, involucra a las personas con enfermedades evitables pero con un poco o mucha más dificultad que las anteriores (en esta corona se sitúan, sobre todo, las patologías que

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en los más mínimo con gravedad, ni sufrimiento, ni complejidad ni riesgo de muerte. Tan es así que en el círculo C podemos estar ante un resfrío y en la corona A ante la muerte de un niño pequeño por electrocución o por hundimiento de tórax a causa de que el niño se colgó del borde de la pileta de lavar ropa que estaba, mal amurada, en el patio de la casa y estaba. En general, el 50% de lo que se atiende en las guardias pediátricas son accidentes en el hogar, todos o casi todos estos casos son totalmente evitables, están en la corona A. Lo mismo ocurre con mucho de los daños a la salud en la población 2

Enfermedad pública es toda enfermedad que el Estado podría evitar poniendo en juego los recursos de que dispone (económicos, tecnológicos, de conocimientos, humanos, etc.) en el momento o período histórico de que se trate pero que, no obstante, no impide o se desentiende de hacerlo. En pocas palabras, no asume la responsabilidad primordial del Estado Democrático: velar por la educación y la salud de la población.


vieja, tanto con relación a accidentes en el hogar como a una serie de manifestaciones de daño a la salud que no se presentarían si se trabajara en la base del triángulo a lo largo de la vida, desde el nacimiento hasta la vejez que ya está prefigurada en los primeros años de vida, las viejas y los viejos no somos más que la manifestación ampliada y el emerger por el transcurso de la vida de vivencias, desarrollos de hábitos y construcciones cognitivas tempranas. Es intencional esta detención en dar ejemplos referidos a la niñez y la vejez porque la gestión de salud positiva tiene su eje principal puesto en la protección y promoción de la salud y este eje se apoya fundamentalmente en los extremos del espectro etario: el incio de la vida (etapa pregestacional en quien será luego madre,

dejarla en manos de quien va a morir y su familia. Los servicios de terapia intensiva (lucrativo negocio) y las casas o empresas de sepelios le han arrebatado a la sociedad el morir y velar a sus muertos, acompañar en el morir y luego reunirse en familia para el velorio, ese importante rito de pasaje atenuante de sufrimientos y estrés negativo. Pero volvamos al tema del blanco de la salud . La gestión de salud positiva parte de una idea que se grafica en la Figura 3 que implica una entelequia: suponer que se esfuma toda la capacidad instalada con la finalidad de atender a los pacientes. Supongamos que en la ciudad de San Luís no hay nada ni nadie para ocuparse de la demanda de asistencia por enfermedad a partir de lo cual, usando la metáfora del blanco con que se practica

TRABAJO PROTECTIVO-PROMOCIONAL

EFECTO

Figura 3 – Usando el blanco al re vés.

gestacional, infancia, y adolescencia) y su final (la vejez y la muerte). También entra en la gestión de salud el tema de la muerte la cual pone en manos de los profesionales y técnicos de la salud la ciclópea tarea de volver a humanizarla, lograr devolver la muerte a su comprensión natural y

el tiro con arco y flecha o armas de fuego, se decide usar el blanco al revés o sea que el mejor tirador es el que impacta en el círculo más externo del blanco y no en el central. Quiere decir que quien decidiera hacer algo por la salud de la población se ocupara solo de la población sana (en

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la Figura 3: Trabajo protectivo-promocional), aquella que en función de su percepción subjetiva no concurre a ningún servicio de atención de la enfermedad (en términos de estudios como los de Kerr White implica alrededor del 70% de la población). Si se procediera así, al cabo de un tiempo, que para los primeros resultados constatables se podría medir en términos de meses, se observaría un progresivo adelgazamiento de la corona A (en la Figura 3: Efecto), la cual terminaría por desaparecer, y esto estaría acompañado de una franca disminución de la corona B pues al trabajar en función del paradigma de salud comunitaria y con la estrategia de gestión de salud positiva con la población de la corona de los sanos se contrarrestaría en buena medida los factores y procesos que generan la enfermedad pública. La corona o círculo C, el central, permanecería igual dado que siempre hay un quantum de enfermedad inevitable.

4. Comprender que el alimento que nutre es el ingerido y metabolizado Pasando de la metáfora del alimento y la nutrición a lo concerniente a la construcción de conocimientos y el desarrollo de hábitos y comportamientos es razonable afirmar lo siguiente: La salud de cada persona depende de lo que su familia sabe, de cómo su familia valora las cosas de la vida y de lo que su familia hace todos los días, también de lo que en la familia sienten y se expresan entre sí quienes la integran. No está demás insistir que en la gestión de salud positiva la unidad mínima de análisis y acción es la familia, pero dejando bien en claro que el concepto de familia a que nos referimos es el que se desprende de una comprensión holística

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del proceso de la vida: la criatura humana no puede sobrevivir sin familia o sea que familia, desde este punto de vista, es todo tipo de entramado socio emocional (la relación entre dos humanos ya puede ser un entramado social) que hace posible la supervivencia de la criatura humana (ver teoría del apego en el Capítulo 7 de este libro). Por lo tanto, de la familia, entendida como entramado socio emocional (etimológicamente emoción refiere a los impulsos que empujan a la acción), interaccional y reservorio dinámico de construcción y almacenamiento de conocimientos, surgirán y se mantendrán las condiciones que en gran medida determinan la salud de las personas que la constituyen, cualquiera sea su edad.

Neurodesarrollo y gestión de salud positiva El neurodesarrollo es uno de los aspectos que integran el complejo proceso ecosistémico y sinérgico denominado desarrollo humano. Tal vez sea este, el desarrollo humano, uno de los fenómenos más complejos de la naturaleza y más difíciles de entender dentro del proceso de la vida. Pero no cabe duda que un aspecto central del mismo es todo lo referido al intelecto, a la capacidad cognoscitiva propia de nuestra especie. Si bien los avances logrados en los últimos veinte años en el campo de las neurociencias es asombroso, aún se está lejos de una comprensión pormenorizada y completa del desarrollo de las funciones cognitivas, sus interrelaciones y su sinergia. Por otra parte, en estos veinte años se ha generado un gran caudal de conocimientos científicos logrados en el campo de la ciencia básica, el trabajo en los laboratorios de investigación neurocientífica, pero es relativamente poco lo que se ha logrado aplicar de ese conocimiento a la realidad de la vida cotidiana en las comunidades o conglomerados sociales. Hay una desproporción entre conocimiento el


acumulado y el aplicado en ese campo del conocimiento. No obstante, se cuenta con una cantidad apreciable de instrumentos de medición que permiten evaluar el neurodesarrollo y, dentro de este, la neurocognición. Siempre es bueno alcanzar la instancia en que, detectado un problema, se cuente con la solución puntual del mismo o sea con los instrumentos, procedimientos y destrezas necesarias para resolverlo. No siempre se está ante estas posibilidades; hoy es más fácil detectar problemas del neurodesarrollo que contar con el bagaje específico de soluciones. No obstante, la experiencia muestra que las estrategias inespecíficas de estimulación del desarrollo humano son eficaces aún cuando no podamos explicar en detalle el porqué de tales logros. Se sabe desde hace tiempo que si se dan como sucesos y transcurrir de la vida de una niña o niño situaciones de relación humana (familia) en la que se da el apego (Bowlby 1979, 1980, 1986); en que la criatura es estimulada cotidianamente desde el punto de vista afectivo-emocional (Spitz 1983; Winnicott 1994a, 1994b); en que también es estimulada sensorialmente de modo integral y diversificado (todos los sentidos y con una buena diversidad de modalidades), máxime si esta estimulación sensorial es también llevada a cabo por personas afectivamente positivas y significativas (Lira y Montenegro 1974; Bralic et. al. 1978; Montenegro 1981; Haeussler et. al.1985; Recart Herrera et. al. 2005; Lira 2006a, 2006b; Pesce et. al. 2008; Nikodem, M. R. 2009); en que la criatura no es sometida a situaciones que despiertan en ella miedos o generen reacciones estuporosas negativas; que a su vez está bien alimentada y vive en un ambiente sin contaminantes; si hay una diversidad de seres humanos afectivamente significativos con los cuales la niña o el niño interactúa a lo largo del día y de los cuales recibe ciertas pautas de ordenamiento de la via; si con el paso del tiempo

el ecosistema de su desarrollo se amplía en el sentido en que lo señala Bronfenbrenner (1987); si todas estas ocurrencias y procesos positivos, desordenadamente anotados, caracterizan la vida de las criaturas humanas pues su neurodesarrollo será normal y acorde con su potencial genético. Esto es lo importante -esencial diría, porque hace a la plenitud de la vida y la condición humana- que se debe tener en cuenta en las acciones de gestión de salud positiva. Su relieve deviene no solo del hecho del logro de un buen neurodesarrollo sino también que esta condición de normalidad alcanzada por una persona lo constituye como factor decisivo en el desarrollo integral y normal de otros seres humanos, en especial de su progenie, pero también de aquellas personas con las cuales interactúa en los diferentes ecosistemas en los que esté integrado a lo largo de su vida. A este aspecto no podemos dejar de mencionar la importancia de la neurocognición para la población que entra en el ciclo de la vejez en el cual vuelve a adquirir casi la misma relevancia que en los tramos iniciales de la vida de modo que las funciones cognitivas se mantengan en el mejor nivel de desempeño posible, lo cual brindará una buena calidad de vida, salud y bienestar a las viejas y viejos, lo que a su vez repercutirá en la calidad de vida y bienestar de la familia y la comunidad. No hay más que pensar en la importancia del vínculo abuela-abuelo con nieta-nietos, aún cuando no exista un vínculo de parentesco la interacción vieja-viejo con niñas-niños es beneficiosa para ambos (Berkson y Grigs 1986; Chapman y Neal 1990; Mañós i Balanzó et. al 2006) ahí puede verse en funcionamiento un sistema de retroalimentación vinculado al desarrollo humano, la calidad de vida y el bienestar. Es por todos estos procesos que los programas comunitarios planificados y ejecutados en la perspectiva de la gestión de salud positiva y

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el paradigma de salud comunitaria evolucionan en espiral, ya que es la misma comunidad la que expande y profundiza los logros de desarrollo humano y bienestar para el conjunto social. El neurodesarrollo y, dentro de él, la neurocognición son también una vía por la cual evaluar este tipo de programas (Álvarez González, M. A. y Trápaga Ortega, M. 2005; Álvarez González, M. A et al. 2006). En síntesis, la cuestión del neurodesarrollo se presenta como un tema de gran jerarquía en la gestión de salud positiva por tres razones muy relevantes: 1. Es básico para que la criatura humana logre un desarrollo integral, una inserción social plena y una buena calidad de vida con bienestar, a la vez de posibilitar procesos similares a su descendencia. 2. Es fundamental para un adecuado desarrollo integral de las comunidades y todo conglomerado social dado que también es interdependiente de la cultura (el neurodesarrollo requiere de un adecuado ambiente psicosociocultural y a su vez aporta al enriquecimiento de este ambiente). 3. La medición del neurodesarrollo no solo es primordial para detectar tempranamente los problemas que se puedan presentar en las personas sino que será de gran utilidad para evaluar los programas de gestión de salud positiva y las políticas sociales de un modo indirecto y científicamente riguroso, lo que se suele llamar una evaluación con datos duros.

Referencias Álvarez González, M. A. y Trápaga Ortega, M. (2005) –Principios de neurociencias para psicólogos Buenos Aires, Paidós. Álvarez González, M. A. y Saforcada E. (2006) – “El papel de la psicología en la evaluación del impacto de ciertas políticas públicas de salud”- En: Martin de Lellis y col. –

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Psicología y políticas públicas de saludBuenos Aires, Padiós. Berkson, J. y Griggs, S. (1986) -“An intergeneracional program at a middle school”- The School Counselor.34(2): 140-143. Bowlby, J. (1979) -La vinculación afectivaBuenos Aires, Paidós. Bowlby, J. (1980) -La separación afectiva- Buenos Aires, Paidós. Bowlby, J. (1986) -La pérdida afectiva- Buenos Aires, Paidós. Bralic, S.; Haeussler, I.M.; Lira, M.I.; Montenegro, H. y Rodríguez, S. (1978) Estimulacion temprana: importancia del ambiente para el desarrollo del niñoSantiago de Chile, UNICEF-CEDEP. Bronfenbrenner,U. (1987) -La ecología del desarrollo humano– Barcelona, Paidós. Chapman, N. y Neal, M. (1990) –“The effects of intergenerational experiences on adolescents and older adults”- The Gerontologist, 30(6):825-832. Haeussler, I. M. y Rodríguez, S. (1985) MANUAL DE ESTIMULACION DEL NIÑO PREESCOLAR. GUIA PARA PADRES Y EDUCADORES- Santiago de Chile, GaldocLira, M. I.; Rodríguez, S. y Montenegro, H. (1974) -Estimulación precoz- Santiago de Chile, Publicación del SNS, Sección salud mental. Lira M. I.(2006a) -Primer año de vida. Manuales de estimulación- Chile, Nuevo Extremo. Lira M. I.(2006b) -Segundo año de vida. Manuales de estimulación- Chile, Nuevo Extremo. Mañós i Balanzó, F.; Pinazo Hernandis, S.; Sáez Carreras, J. y Sánchez Martínez, M. (2006) –Los centros intergeneracionales en la atención a la dependencia. Fundamentos, funcionamiento y resultados- Madrid, IMSERSO y Universidad de Granada.

Políticas públicas y Salud Comunitaria

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