BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
OKTOBER 2017
UNIVERSITAS HASANUDDIN
POLIP SERVIKS
OLEH : RAMDHANY H. SAPUTRA C 111 10 272 PEMBIMBING: dr. Ratna Nancy SUPERVISOR: dr.Irnawaty Bahar, Sp.OG(K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017 1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Polip serviks adalah lesi serviks yang paling umum, yang mempengaruhi hingga 10% wanita, dengan tingkat kekambuhan yang dilaporkan sebesar 6,2%. Mereka muncul dari kanal endoserviks atau, lebih jarang, dari ektoserviks dan bervariasi ukurannya dari 5 mm sampai 50 mm. Mereka yang biasanya berwarna merah ceri ke ungu keunguan, lembut, lentur, berdaging, pedunculated , gembur dan mudah berdarah saat disentuh.1 Dihipotesiskan bahwa mereka berasal dari peradangan kronis yang menyebabkan hiperplasia fokal, reaksi terhadap benda asing, kemacetan serviks serviks lokal dan / atau respons lokal yang tidak normal terhadap stimulasi estrogen. Lebih dari 60% wanita yang mengalami polip serviks berusia antara 40 dan 65 tahun, dan 45% di antaranya pascamenopause. 1 Polip serviks dapat terjadi dengan perdarahan intermenstruasi (IMB), perdarahan postcoital (PCB), pendarahan pascamenopause (PMB), pendarahan setelah trauma (misalnya pemeriksaan ginekologi atau koitus), atau keputihan. Polip gejala secara signifikan lebih sering terjadi pada wanita pramenopause, sementara polip asimtomatik secara signifikan lebih sering terjadi pada wanita pascamenopause.1 Mereka paling sering asimtomatik dan biasanya ditemukan pada pemeriksaan panggul ginekologis.Mereka juga ditemukan pada wanita yang hadir untuk evaluasi perdarahan intermenstruasi atau postcoital dan untuk keputihan yang banyak.Polip tidak menimbulkan rasa sakit dan, kecuali pasien memiliki kelainan pendarahan yang mengharuskannya untuk dievaluasi oleh dokter, mereka tidak terdiagnosis sampai Pap smear berikutnya didapat. Secara histologis, polip terdiri dari epitel endoserviks dengan tangkai fibrovaskular. Diagnosis banding meliputi fragmen polipoid karsinoma endoserviks atau carcinosarcoma yang menonjol melalui os, produk pembekuan konsepsi, pembengkakan mirip graft dari botomoid sarkoma yang kadang-kadang berasal dari serviks, dan prolapsus fibroid submukosa fibroida endometrium.2Sebagian besar polip serviks dapat digenggam dengan penjepit dan diputar bebas, dan dasarnya dapat diautkan untuk hemostasis. Selama kehamilan, serviks sangat vaskularisasi. Jika polip stabil dan tampak jinak, seharusnya hanya diamati selama kehamilan dan dikeluarkan hanya jika menyebabkan pendarahan.2 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
Gambar 1: Anatomi Uterus3
Gambar 2: Bagian serviks4
Serviks (bahasa Latin untuk "leher") adalah segmen rahim yang sempit dan silinder; Ia memasuki vagina melalui dinding vagina anterior dan berada pada kebanyakan kasus, pada sudut yang tepat untuk itu. Pada pasien rata-rata, serviks berukuran 2 sampai 4 cm dan bersebelahan dengan aspek inferior korpus uterus.Titik persendian rahim dan serviks dikenal sebagai isthmus; Daerah ini ditandai dengan sedikit penyempitan lumen. Bagian anterior, serviks dipisahkan dari kandung kemih oleh jaringan lemak dan dihubungkan secara lateral ke ligamen dan parametrium yang lebar (melalui mana ia memperoleh suplai darahnya). Bagian intravagina yang lebih rendah dari serviks, segmen bebas yang diproyeksikan ke dalam lemari besi vagina, ditutupi selaput lendir.Serviks terbuka ke dalam rongga vagina melalui os eksternal. Kanalis serviks memanjang dari os eksternal anatomi ke os internal, di mana ia bergabung dengan rongga rahim. Os internal histologis adalah dimana terjadi transisi dari endoserviks ke kelenjar endometrium.Bagian intravaginal serviks (portio vaginalis, exocervix) ditutupi dengan epitel skuamosa berlapis yang pada dasarnya identik dengan epitel vagina.Mukosa endoserviks diatur dalam lipatan bercabang (plicae palmatae) dan dilapisi oleh epitel kolumnar silinder. Stroma serviks terdiri dari jaringan ikat dengan serat otot stratifikasi dan jaringan elastis.5
3
Jaringan elastis ditemukan terutama di sekitar dinding pembuluh darah yang lebih besar.Epitel skuamosa berlapis dari portio vaginalis terdiri dari beberapa lapisan yang secara konvensional digambarkan sebagai basal, parabasal, intermediate, dan superficial.Lapisan basal terdiri dari satu baris sel dan bersandar pada membran dasar tipis.Ini adalah lapisan dimana mitosis aktif terjadi. Lapisan parabasal dan intermediate bersama-sama membentuk lapisan sel tumpul, yang serupa dengan lapisan yang sama di epidermis. Lapisan superfisial bervariasi dalam ketebalan, tergantung pada tingkat stimulasi estrogen.Ini terutama terdiri dari Sel yang diratakan
yang
menunjukkan
tingkat
peningkatan
asidofilia
sitoplasma
terhadap
permukaan.Ketebalan dan kandungan glikogen epitel meningkat setelah stimulasi estrogen dan memperhitungkan efek terapeutik estrogen pada atrofi. Vaginitis Pewarnaan glikogen pada epitel normal portio vaginalis adalah dasar dari uji S chiller.5
Gambar 3: H & E daya tinggi menunjukkan lapisan sel skuamosa yang berbeda di serviks. Dari membran dasar sampai lapisan terluar yang ada di dalam vagina, ada sel squamous termuda di lapisan basal, kemudian (bertambah tua) lapisan p arabasal, intermediate dan superficial.6
4
2.2 KLASIFIKASI SERVIKS
Gambar 4: Pembagian serviks berdasarkan anatomis7 Serviks dapat dibagi ke dalam daerah yang berbeda secara anatomis8 1. Ectocervix adalah bagian eksternal dari serviks yang menonjol ke dalam rongga vagina. Ectocervix kira-kira berukuran kenari, bulat dan cembung dan ditutupi dengan epitel skuamosa berlapis keratinisasi yang tidak keratinisasi. 2. Saluran endoserviks adalah lumen melalui serviks yang menghubungkan rongga uterus ke lumen vagina. Pembukaan kanal serviks ke dalam rongga vagina dikenal sebagai os eksternal dan pembukaan ke dalam rongga rahim dikenal sebagai os internal. 3. Endoserviks adalah jaringan yang mengelilingi kanal endoserviks. Endoserviks dilapisi dengan epitel glandular sederhana, yang membentuk bayangan bercabang ke stroma endoserviks sampai kedalaman sekitar 0,5-1,0 cm. 4. Persimpangan squamocolumnar (SCJ) adalah tempat epitel ektoserviks memenuhi epitel endoserviks. Persimpangan ini memiliki perubahan mendadak dari sel squamous bertingkat non-keratinisasi menjadi epitel kolumnar sederhana, terlihat secara kolposkopi dan dapat ditunjukkan secara histologis. Lokasi SCJ bervariasi sepanjang kehidupan seorang wanita karena eversi epitel kolumnar setelah pubertas dan selama kehamilan diikuti oleh metaplasia sel cadangan basal ke epitel skuamosa yang belum menghasilkan.SCJ kembali ke saluran endoserviks setelah menopause.
5
5. Zona transformasi (TZ) adalah nama yang diberikan pada area serviks yang terdiri dari epitel yang telah mengalami perubahan metaplastik skuamosa. Ini adalah area metaplasia skuamosa antara persimpangan squamocolumnar dan ektoserviks. Hal ini ditandai dengan epitel skuamosa yang belum matang di bawah kriptus endoserviks yang dapat dilihat pada histologi. Daerah ini adalah tempat sebagian besar kelainan diperkirakan muncul.
2.3 DEFINISI
Polip serviks adalah tumor kecil yang memanjang yang tumbuh di leher rahim.Serviks adalah kanal sempit di bagian bawah rahim yang membentang ke dalam vagina.Serviks menghubungkan rongga rahim dan bagian atas vagina.Ini berfungsi sebagai jalan bagi sperma untuk membuahi sel telur, yang bisa berakibat pada kehamilan.Selama persalinan, serviks menjadi lebih tipis dan lebih lebar.Hal ini memungkinkan bayi melewati jalan lahir.Polip adalah struktur rapuh yang tumbuh dari tangkai yang berakar pada permukaan serviks atau bagian dalam kanal serviks. Jika seseorang memiliki polip, biasanya hanya ada satu polip, dan dua atau tiga paling banyak Menurut Harvard University, mereka paling sering terjadi pada wanita berusia 40 dan 50 tahun yang memiliki lebih dari satu anak. Polip hampir tidak pernah terjadi pada wanita muda sebelum dimulainya menstruasi.Polip juga biasa terjadi selama kehamilan.Hal ini dapat terjadi karena adanya peningkatan hormon estrogen.Polip servikal biasanya jinak, atau tidak bersifat kanker, dan kanker serviks jarang timbul dari mereka. Sebagian besar kanker serviks disebabkan oleh human papilloma virus (HPV), yang juga merupakan penyebab kutil kelamin.9
2.4 EPIDEMIOLOGI
Polip diperkirakan terjadi pada kira-kira satu dari 10.000 wanita, 20 tahun ke atas, dan terutama mereka yang telah menjalani lebih dari satu kehamilan dan juga wanita yang mendekati periode pascamenopause. Polip endoserviks dan serviks adalah jenis polip yang paling umum yang terdeteksi pada 4% pasien yang berkonsultasi di klinik ginekologi.Hampir semua polip jinak atau kurang dari satu dari 200 polip adalah ganas.10
6
2.5 ETIOLOGI
Penyebab polip serviks masih belum diketahui. Kemungkinan penyebab terjadinya polip serviks adalah:9 a. Respon yang abnormal sehingga meningkatkan hormone estrogen pada wanita. Peningkatan kadar hormon wanita, estrogen, biasanya menyertai kehamilan, siklus estrus dan periode perimenopause, sepanjang masa hidup seorang wanita. Kadar bisa meningkat seratus kali lipat selama kehamilan.Ini mungkin memiliki efek mendalam pada perkembangan polip serviks. Di sisi lain, lingkungan juga bisa menjadi sumber zat mirip estrogen seperti xenoestrogen seperti yang ditemukan pada daging olahan dan produk susu. Selain itu, estrogen kimia dapat mencemari makanan yang dipanaskan dalam wadah plastik atau styrofoam, dalam hal ini, polusi udara dari phthalate di penyegar udara, b. Inflammasi yang kronik Serviks yang meradang kemerahan dan licin.Beberapa penyebab yang diketahui dari hal ini adalah: -
Infeksi: bakteri, ragi, jamur dan virus, misalnya, kutil dan infeksi HPV (juga penyebab kanker serviks)
-
Perubahan status hormonal
-
Kehamilan, keguguran, aborsi Pemeriksaan pelvis berkala dianjurkan sebagai tindakan pencegahan primer.Bintik
kecil dipotong dari serviks untuk konfirmasi laboratorium infeksi atau adanya sel abnormal. c. Penyumbatan pembuluh darah di serviks Sirkulasi darah di serviks menjadi terganggu akibat penyumbatan pembuluh darah selama kehamilan.Hal ini nampaknya mempromosikan perkembangan polip. Pada wanita yang tidak hamil, polip yang meradang dikaitkan dengan metaplasia dan predisposisi kanker Polip serviks sering berlaku terutama pada wanita di atas 20 tahun yang sudah mempunyai anak.Polip jarang terjadi pada wanita yang masih belum datang haid (menstruasi). Kebanyakan wanita mempunyai satu polip, akan tetapi ada juga wanita yang mempunyai 2 atau 3 polip.11
7
2.6 PATOFISIOLOGI
Polip dapat menyerang lapisan permukaan luar servik(ektoservik) dan bagian dalam servik(endoservik). Normalnya servik uteri pada nulipara dalam keadaan normal kanalis servikalis bebas kuman, pada multipara dengan ostium uteri eksternum lebih terbuka, batas ke atas os ostium uteri internum bebas kuman.Radang pada servik uteri, bisa terdapat pada posio uteri diluar ostium uteri eksternum dan pada endos ervik.Penyakit gonore, sifilis, ulkus, molle dan granuloma inguinale dan TBC dapat ditemukan peradangan kronis pada servik.Karena adanya peradangan yang kronisa atau virus yng memicu endoservik merespon dengan timbulnya adenoma-adenoma fibroma(hyperplasia pada epitel endoservik). Setelah epitel endoservik tumbuh menonjol dan bertangkai dan dapat memanjang keluar dari vulva, ujungnya mengalami neksrosis serta mudah berdarah.12
2.7 GAMBARAN KLINIK
Polip serviks bervariasi dari tungggal hingga multiple, berwarna merah terang, rapuh, dan struturnya menyerupai spons.Kebanyakan polip ditemukan berupa penjuluran bewarna merah yang terang yang terjepit atau keluar dari ostium servis.Walaupun sebagian besar polip berdiameter kecil tetapi pertumbuhannya mungkin saja mencapai ukuran beberapa sentimeter. Panjang tangkai polip juga bervarisi dari ukuran di bawah 1 cm(protrusi melalui ostium serviks) hingga mencapai beberapa sentimeter sehingga memungkinkan ujung distal polip mencapai atau keluar dari introitus vagina.12
Gambar 5: Gambaran Klinik Polip Servikal13
8
Gambar 6: Gambaran Klinik Polip Endoservik 13
Gambar 7: Polip Serviks13 Bila polip serviks berasal dari ektoserviks maka warna polip menjadi lebih pucat dan strukturnya lebih kenyal dari polip endoserviks. Ukuran polip ektoserviks dapat mencapai diameter beberapa sentimeter dan tangkainya dapat mencapai ukuran yang sama dengan jari kelingking.12 Gambaran histopatologis polip adalah sama dengan jaringan asalnya. Umumnya permukaan polip tersusun dari selapis epitel kolumner yang tinggi (seperti halnya endoserviks), epitel kelenjar serviks dan stroma jaringan ikat longgar yang diinfiltrasi oleh sel bulat dan edema.Ujung polip menglalami nekrotik atau ulserasi sehingga dapat menimbulkan pendarahan terutama sekali pasca senggama. Epitel endoserviks pada polip seringkali mengalami metaplasia skuamosa dan serbukan sel radang sehingga menyerupai degenerasi ganas.12
9
Giant cervical polip berukuran lebih dari 4 cm dan jarang berlaku.S ehingga saat ini sebanyak 14 kasus telah dilaporkan.Giant cervical polip biasanya pada wanita dewasa, jarang pada anakanak dan sering di interpretasi sebagai neoplasma malignansi apabila dilihat.14
2.8 TANDA DAN GEJALA KLINIS
Polip serviks mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Namun begitu gejala yang didapatkan bisa berupa15: 1. Keputihan yang bisa berbau busuk jika terjadi infeksi 2. Perdarahan antara periode 3. Perdarahan yang lebih berat selama periode mestruasi 4. Perdarahan setelah hubungan intim 5. Berdarah setelah menopause Terkadang polip serviks dapat menyebabkan masalah pada kesuburan.15
2.9 DIAGNOSIS
Banyak polip endoserviks yang diketahui melalui pemeriksaan visual selama pemeriksaan panggul. Dalam kasus lain, temuan Pap smear sel glandular atipikal yang tidak diketahui secara pasti (AGUS) dapat segera dilakukan penyelidikan dan menyebabkan identifikasi polip endoserviks lebih tinggi di kanal endoserviks Polip endoserviks biasanya bersifat jinak, dan transformasi premalignan atau ganas berkembang kurang dari 1 persen Namun, kanker serviks dapat hadir sebagai massa polipoid dan bisa meniru lesi jinak ini. Dengan demikian, sebagian besar merekomendasikan penghapusan dan evaluasi histologis dari semua polip.16 Namun, beberapa penelitian telah memberi stratifikasi kepada pasien yang terkena dampak berdasarkan usia, gejala, dan sitologi dan tidak menemukan penyakit preinvasif atau kanker pada polip wanita muda tanpa gejala dengan sitokaps Pap smear normal bersamaan.16 Diagnosis polip serviks dibuat dengan cara menginspeksi serviks menggunakan speculum. Jika terdapat pendarahan harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan terutama keganasan serviks dan endometrium.Gejala dari polips biasanya intermenstrual bleeding, postcoital bleeding ,leukorea, hipermenorrhea dan tidak terasa nyeri.
10
Gambar 8: Foto polip endoserviks. Ini adalah pertumbuhan pedunculated lembut dan berdaging yang membentang dari kanal endoserviks16
Pada pemeriksaan pelvis, pemeriksa akan melihat permukaan yang halus, warna merah atau keunguan, pertumbuhan ‘fingerlike’ pada serviks. Pada pemeriksaan biopsi sering terlihat sel-sel jinak pada polip. Kadang-kadang terlihat sel prekanker dan sel kanker pada polip.11
2.10
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding polip serviks adalah mioma uteri, polip endometrium dan Adenomyoma of endocervical type.2,18 i.
Mioma uteri Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos rahim. Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidensnya 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan kulit ras putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.12 Penyebab pasti mioma uteri tidak diketahui secara pasti. Mioma jarang sekali ditemukan sebelum usia pubertas, sangat dipengaruhi oleh hormone reproduksi, dan hanya
bermanifestasi
selama
usia
reproduktif.
Umumnya
mioma
terjadi
di
beberapa
tempat.Pertumbuhan mikroskopik menjadi masalah utama dalam penanganan mioma karena hanya tumor soliter dan tampak secara makroskopik yang memungkinkan untuk ditangani 11
secara enukleasi.Ukuran rerata tumor ini adalah 15 cm, tetapi cukup banyak yang melaporkan kasus mioma uteri dengan mencapai 45 kg (100lbs).12 Walaupun seringkali asimptomatik, gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi, seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga infertilitas.Perdarahan yang hebat yang disebabkan oleh mioma merupakan indikasi utama histerektomi di Amerika Syarikat.Yang menyulitkan adalah anggapan klasik bahwa mioma adalah asimptomatik karena hal ini seringkali menyebabkan gejala yang ditimbulkan dari organ sekitarnya (tuba,ovarium, atau usus) menjadi terabaikan. Masalah lain terkait dengan asimptomatik mioma adalah mengabaikan pemeriksaan lanjutan dari spesimen hasil enukleasi atau histerektomi sehingga miosarkoma menjadi tidak dikenali.12 Tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahawa estrogen menjadi penyebab mioma.Telah diketahui bahawa hormone memang menjadi precursor pertumbuhan miomatosa.Konsentrasi reseptor estrogen dalam jaringan mioma memang lebih tinggi dibandingkan dengan myometrium sekitarnya tetapi lebih rendah dibandingkan dengan endometrium.Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar estrogen dan mengecil atau menghilang setelah menopause. Walaupun progesterone dianggap sebagai penyeimbang estrogen tetapi efeknya terhadap pertumbuhan mioma termasuk tidak konsisten.12 Walaupun mioma tidak mempunyai kapsul yang sesungguhnya, tetapi jaringannya dengan sangat mudah dibebaskan dari myometrium sekitarnya sehinga mudah dikupas (enukleasi). Mioma berwarna lebih pucat relative bulat, kenyal berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga mengesankan bahawa permukaan luarnya adalah kapsul.12 Klasifikasi berdasarkan lokasi: a. Mioma submukosa menempati lapisan di bawah endometrium dan menonjol ke dalam (kavum uteri). Pengaruhnya pada vaskularisasi dan luas permukaan endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler. Mioma jenis ini dapat bertangkai panjang sehingga dapat keluar melalui ostium serviks. Yang harus diperhatikan dalam menangaini mioma bertangkai adalah kemungkinan terjadinya torsi dan nekrosis sehingga resiko infeksi sangatlah tinggi.12 b. Mioma intramural atau interstitial adalah mioma yang berkembang di antara miometrium.12 12
c. Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa uterus dan dapat bertumbuh ke arah luar dan juga bertangkai. Mioma subserosa juga dapat menjadi parasite omentum atau usus untuk vaskularisasi tambahan bagi pertumbuhannya.12
Gambar 9: Lokasi Letak Mioma Dan Polip Serviks17 ii.
Polip endometrium Tumor
ini
cukup
sering
dijumpai
tetapi
tidak
dapat
dipastikan
jumlah
kejadianya.Usiapenderita yang mengalami ganguan ini berkisar antara 12 hingga 81 tahun tetapi angka kejadian tertinggi terjadi di antara usia 30-59 tahun. Polip endometrial seringkali berupa penonjolan langsung dari lapisan endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran di bagian ujungnya.Polip endometrium merupakan pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal, terutama sekali pada daerah fundus atau korpus uteri. Hampir sebagian besar penderita tidak mengetahui/menyadari keberadaan polip endometrial kerana kelainan ini tidak menimbulkan gejala spesifik.12 Pertumbuhan polip mirip dengan proses hiperplasia endometrium dan tidak jarang hal ini terjadi secara bersamaan. Seringkali ditemukan polip endometrium, bersamaan dengan mioma uteri. Oleh karena itu sulit menentukan apakah gejala klinis yang timbul disebabkan oleh salah satu atau oleh semua kelainan secara bersamaan.12
13
Pendarahan di luar siklus yang nonspesifik seringkali menjadi gejala utama dari polip endometrium. Seringkali, polip endometrium ditemukan secara tidak sengaja dari hasil pemeriksaan histeroskopi,ultrasonografi dan kuretase atas dugaan hyperplasia endometrium. Apabila tangkai polip berukuran cukup panjang sehingga memungkinkan ujung polip mengalami protrusi keluar ostium serviks, maka hal ini dapat memudahkan klinisi untuk menegakkan diagnosis.Polip endometrium mempunyai konsistensi yang lebih kenyal dan berwarna lebih merah daripada polip serviks. Sebagian besar polip mempunyai susunan histologis yang sama dengan endometrium di dasar tangkainya dan tidak menunjukkan perubahan sekretonik.12 Kurang dari sepertiga polip memiliki komposisi jaringan yang sama dengan jaringan endometrium penyusun atau endometrium asalnya. Ujung polip yang keluar dari ostium serviks sering
mengalami
perdarahan,
nekrotik
atau
peradangan.
Sebagian
besar
gambaran
histopatologik dari polip endometrium menunjukkan adanya hyperplasia kistisk, hanya sebagian kecil saja yang menunjukkan hiperplasia adenomatosa.12
Bila ujung polip keluar melalui ostium serviks sehingga mudah untuk dicapai maka pemutusan tangkai polip dapat dilakukan melalui dua cara:
Pertama: dengan menjepit tangkai polip dan melakukan putaran/torsi pada tangkai sehingga terputus
Kedua: dengan menggunakan ikatan laso longgar yang kemudian didorong hingga mencapai dasar tangkai dan kemudian diikatkan hingga tangkai terputus.
Untuk jenis polip endometrium yang tidak bertangkai maka dapat dilakukan kuretase atau evakuasi dengan bantuan histeroskopi (hysteroscopy assisted evacuation).12 iii.
Adenomyoma of endocervical type
Adenomyoma adalah varian pembentuk tumor adenomiosis (endometriosis di miometrium), dan adenomyoma kadang-kadang disajikan sebagai polip serviks.Seringkali, komponen epitel adenomyoma
menunjukkan
sel
kolumnar
mukosa
endoserviks,
bukan
sel
glandular
endometrium.19 Cullen pertama kali menggambarkan Adenomyomas pada tahun 1896.Mereka jauh lebih umum ditemukan di korpus daripada di serviks uteri dan termasuk dalam kelompok tumor Mullerian yang beragam pada saluran kelamin wanita.Mereka mewakili varietas kedua yang
14
paling umum dari kelompok tumor ini di dalam endometrium setelah carcinosarcoma. Tiga kategori umum adenomioma diketahui:20 a. Adenomioma Tipe Endoserviks b. Adenomioma Polipoid Atipikal c. Adenomioma Tipe Yang Biasa. Adenomyoma
tipe
endoserviks
memiliki
kelenjar
mucinous,
kadang
kelenjar
mikroskopik melebar, biasanya tanpa atipia epitel.Namun, infiltansi papiler, bentuk tidak beraturan dengan arsitektur seperti daun, dan fokus tuba dan metometri endometrioid dapat terjadi.Stroma terdiri dari proliferasi sel otot polos.Adenomoma polipoid atipikal memiliki kelenjar angular yang dilapisi oleh sel epitel endometrioid dengan atypia, sering disertai dengan metaplasia
epitel
skuamosa.Mereka
paling
sering
dilokalisasi
di
segmen
bawah
rahim.Adenomioma tipe biasa terdiri dari kelenjar endometrioid, dikelilingi oleh stroma endometrioid dan proliferasi sel otot polos di pinggiran.Adenomyoma dari jenis apapun terjadi baik sebagai tumor polipoid atau sebagai non-polipoid, tapi Lesi intramural yang terbatas.Di serviks, adenomyoma, dan terutama yang menyimpan atypia, jarang terjadi dan bisa menyebabkannya Masalah dalam diagnosis banding. Selain itu, adenomyoma endoserviks yang mengandung sel goblet belum pernah dijelaskan sebelumnya.20 AM endoserviks terjadi pada wanita multipara dengan usia rata-rata 41 tahun (kisaran 2156 tahun) sebagai keputihan putihan hingga ke kuning kuningan, padat, biasanya eksofitik polipoid, kurang umum seperti nodul intramural terbatas, yang mungkin mengandung kista mukosa yang sangat terlihat. Mereka mungkin berkembang melalui os serviks eksternal yang menyebabkan perdarahan dan perubahan jaringan reaktif berat akibat hipoksia kronis. Dengan ukuran rata-rata 5,8 cm (kisaran 1,3-23 cm) AM endoserviks jauh lebih besar daripada AM endometrium. Secara histologis mereka biasanya memiliki arsitektur lobulated dengan kelenjar berbentuk melintang yang terletak di tengah, terkadang dengan infark papil, dikelilingi oleh proliferasi kelenjar yang lebih kecil, menghasilkan arsitektur seperti daun.20
15
Gambar 10: Tampilan kolposkopik. Tumor menonjol dari bagian anterior serviks dengan permukaan halus dan vaskularisasi submukosa menonjol terlihat.
2.11
PENANGANAN
Indikasi pengobatan untuk polip serviks berasal dari beberapa faktor: gejala, usia dan status reproduksi pasien, risiko komplikasi ginekologi / obstetrik, jenis polip (tunggal, pedikulasi), asal (ektoserviks atau endoserviks), dan jinak atau ganas. Pemeriksaan histologis adalah wajib terutama jika keganasan dicurigai.21, 22 Pada wanita tanpa gejala, polip yang berukuran berdiameter kurang dari 2 cm dapat dilepaskan hanya dengan memutarnya di dasar, di bawah kondisi axenic di klinik dokter.Dasar polip kecil bisa sembuh secara spontan tanpa berdarah deras.Dasar polip besar mungkin memerlukan terapi elektrokauter atau laser.Terjadinya bradikardia yang terstimulasi secara sembarangan selama operasi mungkin memerlukan terapi atropin.Perdarahan mungkin memerlukan kehati-hatian untuk menghentikan pendarahan.Untuk lesi yang lebih persisten, D & C (dilatasi dan kuretase), eksisi histeroskopi atau bedah elektroskopik direkomendasikan. Serviks yang disembuhkan setelah biopsi kerucut kadang-kadang menyerupai polip besar dalam penampilan.21, 22 Polipektomi pada wanita yang tidak hamil dilakukan dengan forsep polip untuk menahan pangkal gerak pedal dan memutar untuk melepaskan polip. Hal ini tidak dilakukan saat hamil karena risiko perdarahan dari pembesaran pembuluh darah.Diathermy dianjurkan dalam kasus ini.Penghapusan polip juga dilakukan dengan mengikat dasar tangkai dan hanya memotong polip daripadanya dengan bedah listrik pada wanita yang tidak hamil, dilanjutkan dengan terapi
16
profilaksis dengan antibiotik selama 5-7 hari melawan kemungkinan infeksi. Polip yang dikecualikan tidak terulang di tempat yang sama.21, 22 Polip yang terkait dengan perdarahan atau infeksi harus dikeluarkan.Eksisi dimungkinkan tanpa anestesi dan kauterisasi kimia dapat dilakukan jika terjadi pendarahan. Sitologi serviks adalah SOP.21,22 Pada perdarahan dan infeksi persisten, biopsi endometrium diresepkan untuk menyingkirkan kanker.Metode remedial lainnya meliputi: a. Ligatur bedah polip di dasar untuk mencegah pendarahan lebih lanjut. b. Terapi listrik atau laser, untuk polip yang lebih besar. c. Pembedahan konvensional untuk benar-benar melenyapkan situs patologis. d. Dilatasi dan kuretase. Pemindahan wajib semua polip serviks dengan histologi pada dasarnya diterima untuk menyingkirkan keganasan. Namun, polipektomi selama kehamilan bersifat opsional dan hanya diperbolehkan jika kehadiran polip menyebabkan pasien tertekan dan cemas.21, 22 Pasien harus diberi konseling bahwa tingkat kekambuhan polip berkisar antara 6 sampai 15 persen. Polip serviks dapat tumbuh kembali pada tempat yang berbeda di area serviks, dan selalunya bukan pada tempat yang sama. Pemeriksaan serviks yang rutin amat membantu untuk mengidentifikasi dan menangani polips sebelum menimbulkan gejala.15
2.12
PROGNOSIS
Umumnya, polip bersifat jinak(benign) dan mudah untuk dibuang. Polip tidak selalunya akan tumbuh kembali. Pada wanita yang mempunyai polip mempunyai resiko untuk pertumbuhan polip yang lebih banyak.11
2.13
KOMPLIKASI
Sebagian kanser serviks awalnya dapat berupa seperti polip. Kemungkinan akan menimbulkan pendarahan dan akan menyebabkan rasa tegang untuk beberapa hari selepas polip dibuang.11 Polip serviks dapat terinfeksi biasanya oleh kelompok Staphylococcus, Streptococcus dan jenis pathogen lainnya.Infeksi serius biasanya terjadi setelah dilakukan instrumentasi medic
17
untuk menegakkkan diagnosis atau setelah membuang polip.Antibiotic spectrum luas perlukan diberikan bila tanda awal infeksi telah tampak. Polip serviks juga dapat menyebabkan infertilitas dikarenakan polip serviks merupakan jaringan yang membesar dan dapat menjulur keluar jalan lahir sehingga dapat menimbulkn discharge sehingga mengganggu suasana lingkungan vagina dan uterus dan dapat pula menutupi serviks. Dua hal ini dapat mengganggu spermatozoa untuk terjadi ovulasi sehingga bakal janin susah tumbuh.
18
BAB 3 PENUTUP
Kesimpulannya, polip serviks adalah tumor kecil yang memanjang yang tumbuh di leher rahim.Polip ektoserviks dan endoserviks tidak dapat dibedakan satu sama lain. Keduanya bisa menonjol melalui lubang leher rahim dan muncul sebagai satu atau beberapa tubuh abu-abu kemerahan.Histologi terdiri dari beragam jaringan asal serviks dan endometrium. Polip endoserviks biasanya terjadi pada usia 40 sampai 60 dan dapat disertai dengan dikeluarkannya eksudat putih kekuningan (leukore) dari infeksi atau coretan darah setelah hubungan seksual Kejadian polip serviks sekitar 4% pada wanita usia subur yang memiliki setidaknya satu anak, namun hampir tidak pernah, sebelum onset menstruasi pada wanita muda. Polip juga terjadi selama kehamilan setelah terjadi peningkatan sirkulasi hormon estrogen.Etiologi polip serviks tidak diketahui tetapi kemungkinan disebabkan oleh respon yang abnormal sehingga meningkatkan hormone estrogen pada wanita, inflamasi kronik dan adanya penyumbatan pembuluh darah di serviks Diagnosis banding polip serviks adalah polip endometrium, mioma uteri dan Adenomyoma of endocervical type.Polip diobati dengan cara menghilangkan (polipektomi), dengan memotong polyps yang menempel di pangkal dengan forsep cincin atau dengan forepeps biopsi punch, atau dengan eksisi bedah pada mereka yang memiliki pegangan tebal. Kehadiran polip serviks biasanya merupakan kondisi jinak pada wanita. Meskipun polip ganas jarang terjadi, tingkat 0,0 sampai 1,7% telah dilaporkan. Dari 12.000 kasus polip serviks baru, hanya 1% wanita yang memiliki reproduksi secara biologis memiliki kanker serviks.Diperkirakan bahwa keganasan dapat terpancar dari fokus ekstraservis. Polip serviks yang pernah dikeluarkan tidak tumbuh kembali di tempat yang sama. Polipektomi atau pemindahan polip bersifat opsional.Prosedur ini direkomendasikan baik sebagai tindakan perbaikan dan pencegahan pada kasus simtomatik atau yang hadir dengan sitologi serviks abnormal.Hal ini untuk menghindari biaya yang tidak perlu dan kemungkinan komplikasi dari polipektomi.
19
DAFTAR PUSTAKA 1. Achadiat, C M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. 2. Bucella D, Frédéric B, Noël JC. Giant cervical polyp: a case report andreview o f a rare entity. Arch Gynecol Obstet 2008;278(3):295-8. 3. Cunningham.,et al . 2005. Obstetri Williams.Ed 21. Alih bahasa, Hartono A, et al. EGC. Jakarta. 4. Merck Manual Professional. Benign Gynecologic Lession: Cervical Polyp. Gynecology and Obstetrics, 2008. 5. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Ed 2. EGC. Jakarta. 6. NHS Foundation Trust. Cervical Polyp. Doncaster and Bassetlaw Hospital Gynecology 2002. 7. Wiknjosastro, H., et al . 2007. Ilmu Kebidanan, Ed ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 8. Dirk C, Yves vB, Guido V, Xavier dM, Edgar dM, Rudi C. Hysteroscopicfinding in patients with a cervical polyp. Am J Obstet Gynecol 1993;169(6):1563-5.
20
