POLIP KOLON PENDAHULUAN
Polip kolon merupakan lesi yang berasal dari permukaan mukosa yang meluas kearah luar. Tarikan pada massa polip dapat menghasilkan polip bertangkai, atau pedunculated polyp. Polip dapat juga meluas tanpa tangkai yang mencuat,atau sessile polyp. Polip terbentuk sebagai hasil dari proses inflamasi, pematangan perkembangan, atau arsitektur mukosa yang abnormal. Neoplasma kolon dapat bersifat jinak atau ganas, dan polip j enis ini sama sekali tidak mempunyai potensi menjadi keganasan. Neoplasma jinak sejati (lipoma, tumor karsinoid, dan leiomioma) jarang terdapat pada kolon. Akan tetapi polip kolon, sangat sering ditemukan dan merupakan peralihan antara neoplasma jinak dan ganas. Terdapat tiga bentuk polip kolon : adenoma pedunkulasi, adenoma vilosa, dan poliposis familial. Namun ada juga yang membagi empat, yaitu : adenomatosa adenomatosa,, hiperplastik,harmartomatosa, hiperplastik,harmartomatosa, dan inflamatorik. Namun secara histologik polip diklasifikasikan sebagai neoplastik atau non-neoplastik. Polip hamartomatosa yang disebut sebagai polip non-neoplastik tidak mempunyai potensi keganasan yang termasuk didalamnya adalah polip hiperplastik, hamartomatosa, agregat limfoid, dan polip inflamatorik. Sedangkan polip neoplastik atau adenoma atau neoplasia epitel usus. adalah tipe yang mempunyai potensi keganasan yang menurut klasifikasi WHO terdiri atas bentuk tubuler, tubulovilus,atau adenoma vilus bergantung daripada penampakan dan volume dari jaringan vilus. (1,2,3,4,17) Polip tipe adenomatosa mempunyai kaitan yang erat terhadap kanker kolorektal, karena mempunyai penyebaran yang sama dalam kolon seperti kanker. Kebanayakan kanker kolorektal, tidak peduli apa etiologinya, berasal dari polip adomatous. Secara klinis, kemungkinan polip adenomatous untuk menjadi kanker tergantung dari penampakan polip, gambaran histologist, dan ukurannya. Polip adenomatous mungkin berbentuk besar dan bertangkai atau sessile (permukaannya rata). Hanya sekitar 1 % polip adenomatous yang berukuran < 1 cm yang bersifat maligna, sedangkan polip yang ukurannya > 2 cm yang bersifat maligna persentasinya naik hingga 40 %. Perjalanan karsinoma-adenoma ini memunculkan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan, karena kanker kolorektal adalah penyebab paling banyak kedua dari angka kematian akibat spesifik kanker di amerika serikat. Oleh karenanya penanganan yang tepat dari polip kolon mungkin bisa mengurangi resiko dari kematian akibat kanker kolorektal, resiko keganasan meningkat terkait dengan ukuran dan juga derajat komponen dari vilus.(1,2,14,18) INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan penelitian dari autopsi didapatkan bahwa polip terdapat pada lebih dari 30% orang berusia diatas 60 tahun. Sekitar 7080% dari polip yang direseksi adalah tipe adenomatosa. Dari data lain didapatkan bahwa dari otopsi dan pemeriksaan sigmoidoskopi menunjukkan bahwa 7-10% populasi diatas 45 tahun terserang. Polip jenis adenoma pedunkulasi menyerang kedua jenis kelamin dan semua umur, walaupun frekuensi bertambah seiring bertambahnya usia. Bentuk polip pedunkulasi lain yang sering terjadi pada anakanak dibawah umur 10 tahun adalah polip juvenilis, yang kadang juga bisa terjadi pada orang dewasa. Sedangkan poliposis familial merupakan gangguan yang jarang terjadi. Diturunkan secara genetik dominan dan ditandai oleh adanya ratusan polip adenoma baik yang pedunkulasi maupun yag sesil diseluruh usus besar. Kedua kelamin terserang sama banyak. Polip tidak terdapat pada waktu lahir, tapi biasanya muncul saat pubertas.(1,2) ANATOMI
Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki(sekitar 1,5 m) yang t erbentang dari sekum sampai kanalis ani. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Sedangkan kolon sendiri dibagi lagi menjadi kolon ascendens, transversum, descendens, descendens, dan sigmoid. Ada taenia colli (merupakan 3 pita yang mewakili lapisan otot longitudinal padat dari usus besar) yang berjalan dari pangkal appendix hingga ke rekto-sigmoid junction. Gambaran Gambaran khas dari kolon sendiri adalah adanya sakulasi yang dikarenakan ukuran panjang taenia yang lebih pendek daripada usus tempatnya melekat, maka kolon mengambil bentuk seperti kantung-kantung yang berjajar. Sakulasi ini tidak hanya tampak pada operasi saja, tetapi pada gambaran radiologi juga. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatica dan fleksura liebalis. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita yang disebut taenia. Batas antara kolon dan rektum tampak jelas karena pada pada rektum ketiga taenia taenia tidak tampak tampak lagi. Batas ini terletak dibawah dibawah ketinggian promontorium, promontorium, kira-kira 15cm 15cm dari anus.(1,5,16) Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan(sekum, kolon ascendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri(sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens descendens,, dan sigmoid dan bagian proksimal rektum. Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidali hemoroidalis s inferior dan media.(1,3) Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superioruntuk kolon ascendens dan kolon transversum, dan melalui vena mesenterika inferior untuk kolon desendens, sigmoid, dan. Rektum. Keduanya bermuara kedalam v.porta, tetapi v.mesenterika inferior melalui v.lienalis. v.lienalis. aliran vena dari kanalis analis menuju ke v.kava inferior. Karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang dari kolon ditemukan di hati.(1,3) Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus.karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda.lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau diatas pusat. Nyeri pada apendisitis akut mula-mula terasa pada epigastrium kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau dibawah pusat.(1) FISIOLOGI
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon s igmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Sedikitnya pencernaan yang terjadi di usus besar terutama diakibatkan oleh bakteri dan bukan karena kerja enzim. Usus besar juga mengekskresi mengekskresikan kan mukus alkali yang tidak
mengandung enzim untuk melumasi dan melindungi mukosa.(1,3) Kolon mempunyai 1012 bakteri dalam setiap gram produknya, yang merupakan komensal normal kolon. Ada sekitar 500 spesies bakteri berbeda, termasuk lactobacilli, bifidobacteriae, bacteroides dan enterobacteriaceae. Umumnya bakteri yang terdapat di kolon adalah anaerob. Beberapa spesies bakteri kolon bahkan ada yang bersifat pathogen, seperti spesies kolostridial dan Escheria colli yang mampu mengambil faktoer virulensi dari plasmid dan bakteriofage. Keseimbangan spesies-spesies komensal usus ini mempunyai peran yang penting untuk menjaga kesehatan kolon dan individu dan sebaliknya, berubahnya keseimbangan komensal kolon dapat menggangu kesehatan.(20) Pada umumnya pergerakan usus adalah lambat. Pergerakan usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantongkantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakannya tidak progresif namun menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : (1). Kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak kedepan, menyumbat beberapa haustra, dan (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan peristaltik ini menggerakka massa feses kedepan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua s ampai tiga kali seharidan dirangsang oleh reflex gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makanan pertama masuk pada hari itu. Propulsi feses ke rektum mengakibatkan distensi dinding rektum dan merangsang refleks defekasi.(1) PATOLOGI ANATOMI
• Polip Neoplastik : Adenoma tubular : secara mikroskopik terlihat pola asinar yang Nampak jelas dengan vaskularitas yang berubah-ubah. Adenoma vilous : dari palpasi teraba massa lembut dan licin ketika masih sepennuhnya jinak, apabila dari perabaan terasa tipis/rapuh maka Wajib dicurigai sebuah keganasan. Adenoma tubule-vilous : sering tumor berukuran besar dan sessil dengan konfigurasi permukaan campuran dimana sebagian terdapat tubular dan sebagian lainnya vilous. • Polip non-neoplastik : o Polip juvenile : secara mikroskopik mengandung tubulus epithelial yang dilapisi sel penghasil mukus yang menempel pada jaringan ikat longgar. o Sindrom peutz-jeghers : secara mikroskopik, malformasi mirip pohon dari mukosa muskularis Nampak tertutupi oleh mukosa normal.(4) ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Adenoma kolorektal adalah turunan monoclonal dari stem sel epielial yang bermutasi. Adenoma lanjut didefinisikan oleh studi polip nasional dengan ukuran diameter > 1cm, atu mengandung jaringan vilus yang cukup besar atau dysplasia tingkat lanjut, hasil dari akumulasi berjenjang non-linier dari sejumlah mutasi genetik dan delesi kromosomal selama beberapa tahun. Keb anyakan polip dengan pengecualian pseudopolip inflamatorik merupakan akibat dari beberapa bentuk dari mutasi genetic (DNA) pada suatu lapisan sel kolon. Untungnya, beberapa, mungkin setidaknya lima mutasi dibutuhkan pada sel yang sama sebelum muncul kanker dan kebanyakan polip benigna mungkin hanya memiliki sebuah gen mutasi. Kerusakan DNA secara mengejutkan sering terjadi.(5,6) Bahkan pada kolon orang dewasa yang normal, sekitar 10% lapisan sel, secara merata mengandung kelainan utama dari kromosom. Untungnya, hampir semua sel-sel ini nampaknya mengalami sebuah bentuk kematian yang diprogram yang disebut apoptosis, yang kemudian meluruh secara aman ke dalam lumen usus. Polip adenomatosa, walaupun berasal dari individu yang tidak mempunyai poliposis familial, biasanya mengandung mutasi yang menghentikan gen bekerja pada kedua pengkopian dari gen adenomatous polyposis coli (APC), yakni gen yang bermutasi pada familial polyposis coli.(6) Polip kolon atau adenoma adalah neoplasma epitel benigna yang muncul dari sel epitel yang melapisi kolon. Faktor karsinogenik lingkungan nampaknya terkait dengan perubahan genetik yang diturunkan dan/atau yang didapat yang pada akhirnya menghasilkan sebuah fenotip maligna. Bentukan asal molekuler ini membantu menjelaskan pengamatan klinis bahwa adenoma tubular kecil yang sederhana tetap tidak berubah atau mungkin bahkan berkurang seiring waktu, sedangkan sedikit yang tumbuh dan berkembang perubahan vilus, dysplasia tingkat tinggi, dan karsinoma invasif. Kebanyakan adenoma tubular kecil mengandung perubahan genetik yang terjadi sebelumnya, dan hanya sedikit yang mengembangkan perubahan genetik tambahan yang diperlukan untuk merangsang kecepatan pertumbuhan dan pembelahan seluler, yang berarti bahwa faktor karsinogenik lingkungan sangatlah diperlukan untuk memunculkan terjadinya keganasan. Dua tipe polip jinak adalah polip hamartomatosa yang mengandung campuran jaringan normal, dan polip inflamatorik yang mengandung reaksi epithelial inflamatorik dan secara khusus ditemukan pada colitis. (3,7) GAMBARAN KLINIS
Kebanyakan polip, terutama adenoma bersifat asimtomatik dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada sigmoidoskopi, barium enema, atau autopsi. Tapi semakin besar lesi, semakin cenderung menyebabkan gejala, terutama perdarahan per-rectal yang khas tidak nampak, sering terjadi. Jika ukuran diameter polip sudah cukup besar ( >2cm) maka akan bisa menstimulus feses sehingga kolon mengalami gerakan(peristaltik) otot yang giat dalam usaha yang gagal untuk memaksa keluar polip tersebut. Hal dapat menyebabkan terjadinya nyeri kolik akut. Kadang-kadang, polip besar dapat menimbulkan intususepsi dan obstruksi usus, dan apabila dengan karakteristik penampakan vilous akan menyebabkan diare berair yang hebat, yang mengakibatkan defisiensi potassium akut sehingga terjadi kelemahan otot. Diare dan peningkatan frekuensi defekasi merupakan gejala awal, kemuadian diikitu perdarahan per-rektum, nyeri abdomen, tenesmus, dan anemia. Bisa juga terdapat nyeri rectal dan prolaps anus. Pada tipe vilous biasanya cirri khasnya berupa terjadi diare yang mengandung mukus yang banyak yang terkadang bisa bercampur dengan darah. Pada keadaan ini pasien bisa kehilangan cukup banyak potassium. Pada pasien yang simtomatik biasanya muncul sebagai perdarahan saluran cerna bagian bawah. Yang bervariasi mulai dari perdarahan yang tidak Nampak, yang muncul sebagai anemia defisiensi besi, hingga perdarahan bebas per-rektum, meskipun jarang polip bisa mengakibatkan perdarahan massif saluran cerna bawah. Polip daerah rectal bagian bawah dapat menyebabkan keluarnya mukus dari rektum. Pada polip juvenil yang banyak terdapat pada anak-anak, walaupun
terkadang juga terdapat pada orang dewasa. Polip jenis ini m udah untuk prolaps melalui rektum atau menyebabkan penarikan keluar atau untuk menjatuhkan batang mereka sehingga muncul perdarahan. Pada peutz-jaghers syndrome yang paling khas adalah poliposis gastrointestinal, dan pigmentasi mukokutaneus. (1,4,6,8,9,10) DIAGNOSIS
Terdapat beberapa metode yang tersedia untuk mendeteksi polip kolon, diantaranya : tes perdarahan tersembunyi fekal, sigmoidoskopi, kolonoskopi, dan kombinasi dari barium enema dengan sigmoidoskopi. Barium enema dengan kontras udara akan menampakkan banyak (multiple) filling defects melibatkan area yang luas pada kolon. Tes perdarahan tersembunyi adalah tes sederhana dan non-invasif yang paling banyak digunakan oleh dokter-dokter pada perawatan primer. Polip juga bisa dilihat secara langsung melalui kolonoskopi. Kolonoskopi sekarang diterima sebagai alat diagnostic yang paling akurat dalam mendeteksi polip kolon. Kolonoskopi juga memungkinkan pengangkatan secara simultan pada kebanyakan jaringan. Bagaimanapun juga, kolonoskopi adalah tindakan yang paling invasif dan paling mahal dari semua alat skrining. Namun, kolonoskopi dengan cepat pula menjadi metode paling umum untuk mendeteksi adanya polip kolon dan kanker. Oleh karena kebanyakan kasus polip kolon terdapat pada bagian distal fleksura splenika, sehingga sigmoidoskopi fleksibel bisa menjadi alternative dari kolonoskopi. Selain itu, untuk keakuratan jenis polip dan pengobatan yang nantinya akan diberikan maka biopsy hendaknya dilakukan. Karena biasanya polip kolon multiple dan kadang bersamaan dengan kanker, maka kolonoskopi komplit hingga ke saekum wajib dilakukan walaupun telah ditemukan lesi pada bagian distal menggunakan sigmoidoskopi fleksibel. Pada anak-anak yang mempunyai riwayat keluarga dengan polip maka seharusnya dilakukan skrining. Pada anak-anak dengan faktor resiko familial tersebut selain dilakukan kolonoskopi, juga dilakukan tes genetik.(2,6,8) Pada gambar pertama menunjukkan polip yang besar dan bertangkai di saekum. Secara histology polip tersebut termasuk jenis hamartomatosa. Sedangkan pada gambar kedua, dengan enema dobel kontras pada seorang pria 58 tahun menunjukkan sebuah polip soliter dengan perubahan maligna. Dari gambar ketiga, pada posisi lateral dekubitus sebagai bagian dari studi menggunakan barium enema menunjukkan polip multiple pada kolon transversal dan descendens. DIAGNOSIS BANDING
• Neoplasma ganas • Artefak yang terlihat pada barium enema (mis: feses, gelembung udara, apeploicae apendiks, limfenodus), yang mungkin dikira sebagai polip • Divertikel. (9) KOMPLIKASI
Polip kolon yang tidak terobati dengan baik akan dapat menimbulkan rekurensi bahkan keganasan dalam beberapa tahun. Resiko semakin meningkat dengan semakin bertambahnya usia, ukuran dan j enis dari polip. Selain kanker polip bisa menyebabkan beberapa komplikasi seperti perdarahan, diare, obstruksi usus. Apabila perdarahan tidak terkompensasi maka bisa timbul anemia defisiensi besi.(6,7,9) PENGOBATAN
Kebanyakan polip dapat diangkat pada saat kolonoskopi dengan teknik elektrokauter. Supaya mengurangi resiko keganasan dimasa mendatang maka polip harus diangkat semua/total. Apabila ukuran polip besar (>4cm) maka lebih aman dilakukan laparotomi, namun apabila polip letak distal maka cukup dengan sigmoidoskopi saja. Indikasi laparotomi yang lain adalah apabila dengan kolonoskopi gagal, ataupun polip multiple. untuk polip yang soliter apabila masih bisa dijangkau dengan sigmoidoskopi maka dilakukan ligasi dan eksisi. Namun apabila dengan sigmoidoskopi tidak bisa menjangkau, maka termasuk dari indikasi untuk laparotomi. Untuk poliposis familial, karena dikaitkan erat dengan munculnya keganasan dari usus besar, maka satu-satunya penanganan logis adalah dengan prokto-kolektomi total dengan ileostomi permanen. Polip mempunyai angka rekurensi yang tinggi sehingga diperlukan follow-up untuk memastikan. Pasien dengan polip sessile yang besar yang ditangani dengan membuang polip sedikit demi sdikit dengan koloskopi harus menjalani kolonoskopi follow up dalam 2-6 bulan untuk memastikan semua polip sudah terangkat..Apabila dari kolonoskopi follow-up tidak ditemukan polip residu, maka kolonoskopi harus diulang dalam tiga tahun, dan setelahnya tiap lima tahun pasien yang menjalani pangangkatan komplit adenoma tubular yang <1cm harus mendapatkan kolonoskopi ulang setelah lima tahun post polipektomi. Komplikasi setelah polipektomi kolonoskopi termasuk perforasi pada 0,2 % kasus dan perdarahan klinis yang signifikan pada 0,3-1 % kasus. ( 1,2,4,6,9,15) PENCEGAHAN
Untuk pencegahan awal maupun rekurensi adenoma kolorektal, diet rendah lemak dan tinggi buah-buahan, sayuran, dan serat direkomendasikan. Berat badan ideal harus dipertahankan, dan merokok dan minum alcohol harus dihindari. Mengonsumsi suplemen 3 gr kalsium karbonat dapat mengurangi rekurensi adenoma. Pemasukan kalori yang berlebihan bisa menyebabkan obesitas yang dihubungkan dengan perkembangan neoplasia kolorektal. Pemasukan kalori total seharusnya tidak melebihi energy yang dibutuhkan, sehingga berat badan ideal bisa tetap terjaga. Olahraga yang rutin dapat membantu mempertahankan berat badan ideal yang punya beberapa keuntungan bagi kesehatan, termasuk pengurangan resiko tumbuhnya neoplasia kolorektal. Konsumsi rokok dan alcohol yang berlebih juga dihubungkan dengan peningkatan resiko neoplasia kolorektal. Namun ada juga pendapat yang mengatakan bahwa pola diet belum terbukti efektifitasnya untuk pencegahan polip tapi konsumsi yang regular dari obat bernama inhibitor cyclooxygenase(COX), semacam obat anti-inflamasi seperti sulindac(clinoril) dapat mereduksi tumbuhnya polip. Bagaimanapun, secara umum ini hanya akan mengurangi jumlah polip yang rekuren, tapi tidak mencegah rekurensi sepenuhnya, dan kurang efektif sebagai pengganti atas perlunya kolonoskopi.(3,6) PROGNOSIS
Prognosis bergantung daripada jenis polip yang ditemukan:
• Polip metaplastik Tidak mempunyai potensi yang signifikan untuk menjadi sebuah keganasan, dan nampaknya tidak akan membawa suatu masalah yang besar meskipun tidak dilakukan pengangkatan. Pengecualian pada kasus yang sangat jarang yang mungkin bisa menjadi keganasan. • Polip adenomatosa Semua bentukan adenoma dapat berpotensi menjadi kanker namun angka pastinya sangatlah rendah meskipun tidak dilakukan pengangkatan. Selama keseluruhan polip telah diangkat tidak ada resiko rekurensi ataupun perubahan menjadi kanker dari polip tersebut meskipun telah ditemukan sel kanker menginvasi pada batang polip. Namun beberapa polip mempunyai kenaikan resiko rekurensi apabila polip awalnya berdiameter >1cm, polip yang multiple (empat atau lebih) ataupun polip yang menunjukkan gambaran pre-kanker pada mikroskop. Pada kasus-kasus ini pengawasan kolonoskopik direkomendasikan setiap lima atau enam tahun. • Poliposia adenomatosa familial Mempunyai resiko yang sangat tinggi untuk berkembang menjadi kanker apabila tidak diobati, biasanya melalui colectomy (pengangkatan secara bedah dari keseluruhan kolon). • Polip juvenile Juvenile polip adalah polip jinak yang biasanya ditemukan sekitar 10 cm dari anus. Biasanya bermanifestasi sebagai perdarahan rectal yang tidak disertai nyeri atau sebagai prolapsus. Prolapsus massa yang halus bundar ini adalah ahamrtoma dan tidak mempunyai potensi untuk menjadi ganas. Pada pasien yang asimtomatik, cukup ditangani dengan observasi saja, namun pada polip yang besar (>1 cm) atau yang simtomatik disingkirkan dengan endoskopik.13 Bila polip multiple maka mungkin itu adalah tanda adanya poliposis familial yang mempunyai potensi besar menjadi keganasan. • Poliposis peutz-jegehrs Digambarkan sebagai polip hamartoma di sepanjang usus, dengan densitas terbanyak pada jejunum. Diasosiasikan dengan peningkatan resiko terjadinya keganasan pada kolon dan usus kecil. Namun hal ini biasanya terjadi pada pasien tanpa pengawasan yang ketat. Dengan majunya teknologi yang ada dengan teknik endoskopi dan kolonoskopi diharapkan resiko kanker bisa dicegah.19 Prognosis bertambah jelek dengan semakin besarnya ukuran polip., karena bisa berubah menjadi keganasan. Morbiditas yang terjadi berhubungan dengan komplikasi yang dapat terjadi. (6,7,9) DAFTAR PUSTAKA
1. Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. Fisiologi (proses-proses penyakit), Edisi empat. Jakarta.EGC 2005 2. Anonymus, Management of Colonic Polyps And Adenomas. Available at : www.ssat.org 2010 3. Bond, john H. polyp guideline : diagnosis, treatment, and surveillance, for patients with colorectal polyps. Minneapolis. The American Journal of Gastroenterologi. 2000 4. Dudley, H.A.F An Aid to Clinical Surgery. Edisi tiga. Melbourne. Churchill livingstone. 1984 5. Sjamsuhidajat, R. de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta. EGC. 2007 6. Rhodea, Jonathan. Polips In the Colon(Large Bowel). Available at : www.netdoctor.co.uk 2005 7. Enders, Gregory H. Colonic Polyps. Available at : www.emedicine.com 2009 8. Anonymous. Polyps of the Colon and Rectum. Available at : www.merckmanuals.com 2007 9. Doherty, Gerrard M. Current Essentials of Surgery. Polyps colorectal. Michigan. McGraw Hill. 2005 10. Weleh, Kenneth J. et al. Pediatric Surgery. Buku kedua, Edisi empat. 2001 11. Pearlman, Justin D. Imaging in Colon Polyps. Available at : www.emedicine.com 2007 12. Pearlman, Justin D. Imaging in Colon Polyps. Available at : www.emedicine.com 2008 13. Arensman, Robert M. Bambini, Daniel A. Almond, P. Stephen. Pediatric Surgery. Georgetown. Landes Bioscience. 2000 14. Fauci, Anthony. S. Harrison’s Principles of internal medicine. Edisi tujuh belas. USA. McGraw Hill. 2008 15. McPhee, Stephen J. et. Al. Current medical diagnosis and treatment. USA. McGraw Hill. 2008 16. Faiz, Omar. Moffat, David. Anatomy at a Glance. USA. Blackwell Science. 2002 17. Kumar. et. al. Robbins Basic Phatology. Edisi delapan. USA. Elsevier. 2007 18. Kantarjian, Hargop M. wolff, Robert A. Koller, Charles A. Md Anderson, Manual of Medical Oncology. Michigan. McGraw Hill. 2007 19. Chandrasoma, Parakrama. Taylor, Clive R. Concise Phatology. Connecticut. Simon & Shuster. 1998 20. Keshav, Satish. The Gastrointestinal System At a Glance. UK. Blackwell Science. 2004
