BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU STATUS GINEKOLOGI
Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2014. Jam
Ruangan : Kasuari bawah
: 09: 20 WITA.
IDENTITAS Nama
: Ny. P
Nama Suami : Tn. O
Umur
: 48 tahun
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Desa kulawi
Alamat
: Desa kulawi
Pekerjaan
: PNS
Pekerjaan
: PNS
Agama
: kristen
Agama
: Kristen
Pendidikan
: D3 keperawatan
Pendidikan
: Spd
ANAMNESIS P2 HPHT
A0 : Sudah tidak haid sejak 1 tahun lalu.
Menarche
: 13 tahun
Perkawinan
: pertama
Keluhan Utama
: perdarahan berupa flek-flek setelah berhubungan
Rw. Penyakit Sekarang
: pasien masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flekflek berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien juga mengeluhkan adanya keputihan yang banyak dan perut terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan sudah tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih mengalami menstruasi pasien mengatakan siklus haid teratur dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang air kecil dan buang air besar lancar.
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU Rw. Obstetri
:
Pasien pernah hamil sebelumnnya dan memiliki 2 orang anak, pertama anak lakilaki berusia 22 tahun dengan berat badan lahir 3100 gram, pasien melahirkan secara spontan ditolong oleh bidan di RS.BK palu, dan anak kedua perempuan usia 16 tahun dengan berat badan lahir 2900 gram, lahir spontan ditolong bidan di RS.BK kulawi. Rw. penggunaan kontrasepsi : pasien mengaku menggunakan AKDR selama 10 tahun. Rw. Penyakit Dahulu -
:
Hipertensi (+) tidak terkontrol Riwayat penyakit jantung disangkal Diabetes melitus disangkal
PEMERIKSAAN FISIK KU
: Baik
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 80x/menit
BB
: 70 Kg
Respirasi
: 20x/menit
TB
: 156 cm
Suhu
: 36,6ºC
Kepala – Leher Thoraks
: Konjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik +/+, pupil isokor D = 3 mm Pembesaran Kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-) : I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-) P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-) P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas paru-hepar SIC VII midklavia deksra, batas jantung dalam batas A:
Abdomen
Genitalia
normal. Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I/II murni reguler
: I : Tampak perut datar, seirama gerak nafas, sikatrik (-) stria (-) A : Peristaltik (+), kesan normal P : Timpani P : Nyeri tekan (+) suprapubik, tidak teraba massa tumor. :
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO Pemeriksaan dalam (VT)
RSUD UNDATA PALU :
- Vulva : tidak ada kelainan - Vagina : kesan normal - Porsio : tebal lunak,teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal, mobile, dan tidak ada nyeri. Inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna merah terang , dengan diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler. Ekstremitas
: Akral hangat (-/-), oedem (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : tanggal 02-11-2014 Wbc : 10,6 x 109/l Hgb : 12,8 gr/dl Hct : 37.4 % Plt : 283 x 109/l Rbc : 4.8 x 1012/l
BT CT
: 3’39” : 7’
HbsAg : reaktif Hasil usg : tidak tampak kelainan pada usg ginekologi
RESUME Perempuan 48 tahun,P2A0 masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flek-flek berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien juga mengeluhkan adanya keputihan yang banyak dan perut terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan sudah tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih mengalami menstruasi pasien mengatakan siklus haid teratur dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang air kecil dan buang air besar lancar. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+-,pemeriksaan thoraks dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan dalam vulva tidak ada kelainan, vagina kesan normal, Porsio tebal lunak teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal, mobile, dan tidak ada nyeri. Pemeriksaan inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna merah terang , dengan diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler. Pemeriksaan penunjang
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU didapatkan Wbc 10,6 x 10 /l, Hgb 12,8 gr/dl, Hct 37,4 %, Plt 283 x 109/l, Rbc 4,8 x 1012/l, 9
CT 7’, BT 3’39” HbsAg reaktif. Hasil USG Ginekologi : tidak tampak adanya kelainan DIAGNOSIS Suspek Polip serviks. PENATALAKSANAAN -
IVFD RL 20 tetes/menit Pasang kateter Rencana ekstirpasi + kuretase besok Cukur dan puasakan.
Follow Up 06 november 2014 S
: perdarahan (+), sakit perut (+)
O
: Ku sedang, Compos mentis TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+ Nyeri tekan abdomen (+)
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU A
:
P
: R/ IVFD RL 20 tpm R/ IVFD RL 20 tetes/menit R/ rencana ekstirpasi hari ini
Laporan ekstirpasi : -
Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi dibawah pengaruh anestesi Desinfeksi daerah operasi dan sekitarnya Pasang spekulum Sims anterior dan posterior Tampak massa polip serviks berwarna merah dengan diameter 2 cm dan mudah
-
berdarah yang keluar dari OUE Dilakukan penjepitan massa polip serviks dengan tenaculum kemudian di puntir
-
sampai tampak tangkai polip yang berasal dari OUE Dilakukan ekstirpasi polip serviks dengan ukuran 3x4x3,5 cm Spekulum simms anterior dilepaskan Dilakukan pemasangan tenakulum pada portio arah jam 11 Dilakukan sondase uterus Dilakukan kuretase pada endoserviks dan endometrium hingga kesan bersih Tenaculum dilepas Kontrol perdarahan Bersihkan sisa-sisa lapangan operasi Lepas spekulum posterior Operasi selesai.
-
Instruksi Post Operasi : IVFD RL 20 tetes/menit Cefriaxone 1 gram/12 jam Inj. ketorolac /8 jam Inj. ranitidine /8 jam Inj transamin/8 jam Inj. Ondansentron/ 8 jam Dilakukan pemeriksaan Patalogi anatomi pada jaringan yang dikeluarkan.
07 november 2014 S
: tidak ada keluhan
O
: Ku sedang, kompos mentis
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 18 x/m, T 36,5 0C Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+ A
: post ekstirpasi polip serviks hari ke-1
P
: -
IVFD RL 20 tetes/menit Cefriaxone 1 gram/12 jam Inj. ketorolac /8 jam Inj. ranitidine /8 jam Inj transamin/8 jam Inj. Ondansentron/ 8 jam
08 november 2014 S
: tidak ada keluhan
O
: Ku sedang, kompos mentis TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+
A
: post ekstirpasi polip serviks hari ke-2
P
: -
IVFD RL 20 tetes/menit Inj.Cefriaxone 1 gram/12 jam Asam mefenamat 3x1 Aff kateter
09 november 2014 S
: Perdarahan (-)
O
: Ku sedang, kompos mentis
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,7 0C Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+ A
: post ekstirpasi polip serviks hari ke-4
P
: - Aff infus - Cefadroxil 2x1 - asam mefenamat 3x1 - pasien diperbolehkan pulang.
