FISIOTERAPI KARDIOVASKULER DAN PULMONAL “
PNEUMOTHORAKS
”
DI SUSUN OLEH : 1. HERLITA ANDRI ANNISA
PO7142411510114
2. HUSNANNISA
PO7142411510115
3. INTAN PERMATASARI
PO7142411510116
4. IRMA YUNITA
PO7142411510117
5. LISA ANGGRAYNI
PO7142411510118
6. MAR’A NUR
PO7142411510119
KELAS / PRODI
: III-A / D-IV
JURUSAN FISIOTERAPI POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR TAHUN 2017
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara di dalam kavum/rongga pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O. Kerusakan pada pleura parietal dan/atau pleura viseral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura, Sehingga S ehingga paru akan kolaps. Paling P aling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik. Kejadian pneumotoraks pada umumnya sulit ditentukan karena banyak kasus-kasus yang tidak di diagnosis sebagai pneumotoraks karena berbagai sebab. Johnston & Dovnarsky memperkirakan kejadian pneumotoraks berkisar antara 2,4-17,8 per 100.000 per tahun. Beberapa karakteristik pada pneumotoraks antara lain: laki-laki lebih sering daripada wanita (4: 1); paling sering pada usia 2030tahun. Pneumotoraks spontan yang timbul pada umur lebih dan 40 tahun sering disebabkan oleh adanya bronkitis kronik dan empisema. Lebih sering pada orang-orang dengan bentuk tubuh kurus dan tinggi (astenikus) terutama pada mereka yang mempunyai kebiasaan merokok. Pneumonotoraks kanan lebih sering terjadi dan pada kiri.
2
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi pneumotoraks 2. Bagaimana klasifikasi pneumotoraks? 3. Ada penyebab atau etiologi pneumotoraks? 4. Apa tanda dan gejala pneumotoraks? 5. Bagaimana proses terjadinya atau patofisiologi pneumotoraks? 6. Bagaimana penatalaksanaan fisioterapi pada pneumotoraks?
C. Tujuan
1. Mengetahui definisi pneumotoraks 2. Mengetahui klasifikasi pneumotoraks 3. Mengetahui penyebab atau etiologic pneumotoraks 4. Mengetahui tanda dan gejala pneumotoraks 5. Mengetahui proses terjadinya atau patofisiologi pneumotoraks 6. Mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada pneumotoraks
3
BAB II PEMBAHASAN a. Definisi
Pneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Societ y 2003).
Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra Arif, 2000).
Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura (DR. Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).
Menurut Kenneth A. Wyka,
et al ,
pneumotoraks adalah adanya udara bebas di
ruang pleura yang menyebabkan paru-paru collapse secara parsial ataupun keseluruhan.
Menurut Terry Mahan Buttaro, et al , pneumotoraks didefinisikan sebagai kondisi dimana adanya udara dalam ruang pleura, yang merupakan ruang antara paru paru dan dinding dada.
b. Klasifikasi
Berdasarkan Penyebabnya : a. Pneumotoraks Spontan : Pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya penyebab.
Pneumotoraks Spontan Primer. Terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya umumnya pada individu sehat dewasa muda, tidak berhubungan dengan aktifitas fisik yang berat tetapi justru terjadi pada saat istirahat dan sampai sekarang belum diketahui penyebabnya.
Pneumotoraks Spontan Sekunder
4
Suatu pneumotoraks yang terjadi karena penyebab paru yang mendasarinya (tuberculosis paru, PPOK, asma bronchial, pneumonia, tumor paru, dan sebagainya).
b. Pneumotoraks traumatic Pneumotoraks yang terjadi akibat suatu penetral kedalam rongga pleura karena luka tusuk atau luka tembak atau tusukan jarum atau kanul.
Pneumotorak Traumatic non Iatrogenic. Terjadi karena jejas kecelakaan, jejas dada terbuka atau tertutup, barotrauma.
Pneumotoraks traumatic iatrogenic. Terjadi Akibat Tindakan Oleh Tenaga Medis, Dibedakan Lagi: Pneumotoraks traumatic iatrogenic aksidental Akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi tindakan tersebut, misal: pada tindakan parasentetis dada, biopsy pleural dan lain-lain. Pneumotoraks traumatic iatrogenic artificial (deliberate) Sengaja dikerjakan dengan cara mengisis udara ke dalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat Maxwell box.
Klasifikasi pneumotoraks menurut jenis fistulanya a. Pneumothoraks tertutup Suatu pneumothorak dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraksbkontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfer. b. Pneumothoraks terbuka Terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melelui luka tersebut. c. Tension Pneumothoraks
5
Terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar.
c. Etiologi
Pneumothorax paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik.
Pneumotoraks spontan disebabkan oleh pecahnya kista atau kantung kecil (lepuh) pada permukaan paru-paru. Adanya bula atau lepuh pada permukaan paru-paru ini tidak di ketahui penyebabnya tetapi biasanya di hubungkan dengan orang yang kurus dan tinggi. Pecahnya bula ini akan menyebabkan pneumothorax.
Pneumotoraks juga dapat terjadi setelah cedera pad a dinding dada seperti tulang rusuk patah, cedera penetrasi (tembakan senjata atau menusuk), invasi bedah dada, atau mungkin sengaja diinduksi untuk runtuh paru-paru, atau akibat tindakan Cardiopulmonary resuscitation (CPR) yang terlalu kuat, tindakan biopsi paru melalui dinding dada
Pneumotoraks juga dapat berkembang sebagai akibat dari penyakit paru yang mendasari, termasuk fibrosis kistik , penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), kanker
paru-paru,
asma,
dan
infeksi
paru-paru
seperti Empisema, Tuberkulosis, Pneumonia , Sarkoidosis dan batuk rejan.
Pneumothorax juga dapat terjadi akibat penggunaan ventilasi mekani s, pada orang yang membutuhkan bantuan mekanik untuk bernapas. Tindakan dari ventilator, yang mendorong dan menarik udara masuk dan keluar dari paru paru, dapat membuat ketidakseimbangan tekanan udara di dalam dada. Paru paru akan runtuh juga lengkap dan jantung mungkin dapat diperas ke titik yang
6
tidak dapat bekerja dengan baik. Keadaan ini akan menimbulkan pneumothorax yang parah dan merupakan keadaan darurat medis dan dapat berakibat fatal. d. Tanda dan Gejala
a Sesak napas berat b. Takipnea, dangkal, menggunakan otot napas tambahan c. Nyeri dada unilateral, terutama diperberat saat napas dalam dan batuk d. Pengembangan dada tidak simetris e. Sianosis
e. Patofisiologi
Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi.
Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru paru kolaps, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.
7
Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. P ada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada p aru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak.
Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum p leura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak
8
f. Penatalaksanaan Fisioterapi A. Anamnesis
Anamnesis umum : Nama
: Mr. X
Usia
: 45 Tahun
Alamat
: Jl. Paccerakang
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Buruh Tambang
Hobby
: Bermain Catur
Anamnesis khusus •
Keluhan utama : Nyeri dada seperti tertusuk sejak 3 hari yang lalu disertai dengan batuk dan kesulitan bernafas terutama saat beraktifitas.
•
Sifat Keluhan : Nyeri seperti tertusuk
•
Sejak kapan keluhan dirasakan : sejak 3 hari yang lalu
•
Apakah pasien perokok akif : ya
•
Berapa bungkus rokok yang dapat dihabiskan dalam sehari : 2 bungkus
•
Fakor yang memperberat : saat melakukan aktifitas berat
•
Fakor yang memperingan :saat isirahat
•
RPP : Pasien adalah perokok berat dan bisa menghabiskan 2 bungkus rokok perhari. Satu tahun yang lalu, pasien di diagnosis oleh dokter terkana bronchitis kronik dan 1 bulan yang lalu dokter mendiagnosis
pasien mengalami pneumothoraks akhirnya dilakukan operasi WSD.
9
kemudian 3 hari yang lalu pasien kembali mulai merasakan nyeri seperti tertusuk di daerah dada kanannya ketika beraktifitas dan beristirahat sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari dan pekerjaanya akhirnya kembali lagi ke dokter yang merawatnya tersebut. Setelah melakukan XRay ternyata masih di temukan sisa udara pada paru paru pasien akhirnya dokter merujuk pasien ke fisioterapis B. Pemeriksaan Umum
a. Vital sign •
Tekanan darah
:110/80 mmhg
•
Pola pernafasan
:33x/menit
•
Denyut nadi
:92x/menit
•
Suhu
: 370C
b. Inspeksi
Tingkat kesadaran : Compos mentis ( kesadaran normal, dapat menjawab semua pertanyaan )
Postur pasien sedikit membungkuk
Syanosis pada kuku pasien
Clubbing Finger
C. Pola nafas
Pasien Nampak bernapas cepat dan dangkal (tachypnea)
D. Mobilisasi Thoraks
Gerakan simestris chest dilakukan dengan kedua tangan diatas chest pasien dan periksa pengembangan tiap bagian chest selama inspirasi dan expirasi. Dilakukan dengan cara :
10
Expansi Thorax
Expansi upper lobus. Pasien lying, kedua thumb di mid sternal line sternal notch, jari-jari extensi di atas kedua clavicula, pasien full expirasi lalu deep inspirasi.
Expansi middle lobus. Pasien lying, kedua ujung thumb di processus xyphoideus dan jari-jari di extensikan ke lateral costa, pasien full expirasi lalu deep inspirasi.
Expansi lower lobus. Pasien sitting, kedua ujung thumb du medulla spinalis (sejajar lower costa) dan jari-jari diekstensikan sejajar costa, pasien ek spirasi full lalu deep inspirasi. (Selama pasien full expirasi dan inspirasi, cek apakah gerakan chest simetris atau tidak)
Hasil : Gerakan
chest
asimetris
dan
Pengembangan
chest
terbatas
dimana
pengembangan dada kiri lebih besar dari dada kanan
E. Palpasi
Palpasi assesori muscle Hasil : Spasme otot Pectoralis Mayor
Palpasi fremitus suara Tujuan: untuk merasakan gerakan chest dan kualitas jaringan lunak Cara :Letakkan kedua tangan pada upper, middle dan lower chest lalu instruksikan pasien menyebut 99 Hasil : Fremitus vokal sisi sakit melemah
Nyeri pada dinding chest terutama pada saat deep breathing
F. Perkusi
Adalah
suatu
tindakan
pemeriksaan
dengan
mendengarkan
bunyi
getaran/gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa.
11
Tempatkan jari-jari di dinding chest (anterior dan posterior) lalu ketuk pada ujung distal jari dengan menggunakan 2 ujung jari tangan lainnya
Bunyi resonan adalah normal
Bunyi dull adalah datar bila ada cairan (sekresi) atau tumor dalam paru-paru
Bunyi hyperesonan berarti adanya jumlah udara meningkat dalam thorax
Hasil : terdengar bunyi hyperresonant pada sisi kanan karena adanya udara
G. Auskultasi
Adalah suatu tekhnik pemeriksaaan dengan mendengar bunyi nafas menggunakan stateskop untuk evaluasi paru-paru.
Posisi pasien duduk comfortable dan rileksasi . lalu terapis memakai steteskop, dan tempatkan stateskop langsung diatas kulit anterior dan posterior dinding dada pasien.
Stetoskop digerakkan dengan pola simetris (S) pada dinding dada anterior lalu posisi lateral dinding dada setinggi T2,T6,T10
Anjurkan pasien inspirasi dalam melalui hidung lalu ekspirasi melalui mulut beberapa kali dan bersamaan dengan itu terapis menggerakkan statskop pada tiap titik pada dinding dada anterior dan posterior
Hasil : bunyi nafas pasien melemah
H. Pemeriksaan nyeri dada dengan VAS
Hasil : nyeri sedang
12
I. Pemeriksaan Sesak Nafas dengan Borg Scale
Skala ini digunakan untuk membantu penderita menderajatkan intensitas sesak dari derajat ringan sampai berat
Sesak Nafas
Keterangan
0
Tidak ada
0,5
Sangat- sangat ringan
1
Sangat ringan
2
Ringan
3
Sedang
4
Sedikit berat
5
Berat
6
Sangat berat
7
Sangat-sangat berat
8
Maksimal
Hasil: 5 : berat J. Pemeriksaan Tambahan
X-Ray Thoraks
13
K. Problematik Fisioterapi •
•
Adanya sisa udara dalam rongga pleura. Nyeri dada dan spasme otot upper trapesius
•
Kesulitan Bernafas
•
Pengembangan thorax yang tidak sempurna
•
Kemungkinan terjadinya pneumotoraks spontan berulang (Recu rrent).
•
Kelainan Postur ( Deformitas )
L. Diagnosis Fisioterapi
”Gangguan
fungsional
Par u-Paru
dan
pengembangan
thorax
akibat
Pneumotorak spontan sekunder Pada Dextra P aru-Paru karena Bronkitis Kronik ”
M. Intervensi Fisioterapi 1. Hari 1 (Mengurangi kesulitan bernafas) Pursed Lip Breathing
Tujuan :
Mengurangi sesak nafas
Mengatur pola nafas
Relaksasi
Tehnik : Pasien rileks, dalam hitungan 1,2 pasien diminta tarik nafas secara rileks lalu dalam hitungan 3,4,5,6 pasien mengeluarkan napas dengan membuka mulut seperti bersiul secara rileks tanpa ada dorongan, maka yang dirasakan pasien adalah rileks 14
2. Hari ke 2-3 (membantu mempercepat pengeluaran udara) Expansion Breathing Exercise
Tujuan : Re-expansion paru-paru dan thorax serta membantu mempercepat pengeluaran udara, berikan 3-4 kali sehari.
Fisioterapi meletakkan kedua tangannya pada dinding dad a lalu minta pasien untuk menarik nafas melalui hidung dengan mengembangkan dada kemudian mengeluarkan nafas melalui mulu dengan mengempiskan dada diikuti dengan sedikit tekanan oleh fisioterapi 3. Hari ke 4-5 (membantu meningkatkan pengebangan thorak)
15
a. Mobilisasi chest
Tujuan : Mengembangkan thoraks Tehnik :
To Mobilize the Upper Chest and Stretch the Pectoralis Muscle Pasien Sitting di kursi dengan tangan dibelakang kepala , kedua tangan posisi abduksi horizontal selama selama Deep Inspirasi, Instruksikan pasien membungkuk kedepan bersama elbow lalu expirasi
To Mobilize Upper Chest and Shoulders Pasien Sitting, kedua lengan fleksi 180 derajat ketika Inspirasi lalu badan bengkok kearah Hip dan tangan menyentuh lantai sambil ekspirasi
*Lakukan 3-4 kali sehari.
b. Thoracic Expansion Exercise
16
Tujuan : mengembangkan pola pernapasan dada dan untuk meningkatkan fungsi paru dan menambah jumlah udara yang dapat dipompakan oleh paru sehingga dapat menjagakinerja otot-otot bantu pernafasan dan dapat menjaga serta meningkatkan ekspansi sangkar thorak (rab, 2010) Tehnik :
Posisi pasien rileks, tangan fisioterapis diletakkan pada dingding dada pasien dengan tujuan untuk mengompresi dinding thorak ketika inspirasi agar dapat memperkuat kontraksi otot otot pernapasan , sehingga dapat meningkatkan mengembangkan pola pernapasan dan mobilitas sangkar thorak
c.
Segmental breathing
Tujuan : Untuk mencegah perlengketan kedua pleura dan paru- paru dapat mengembang dengan maksimal Tehnik : Apical Expantion Unilateral : pasien dalam posisi terlentang lalu kedua tangan fisioterapis berada di dada sebelah kanan pasien, lalu minta pasien inspirasi sambil mendorong tangan fisioterapis
17
Kontralateral : pasien dalam posisi terlentang lalu kedua tangan fisioterapis berada di dada sebelah kiri, lalu beri tekanan saat pasien inspirasi
4. Hari ke 6-7 (Penurunan Nyeri dan penurunan spasme pada otot pectoralis mayor) a. Diafragma breathing
Tehnik: Fisioterapi meletakkan kedua tangannya pada bagian perut pasien dan saat inspirasi instruksikan pasien untuk mengembungkan perutnya atau dorong tangan fisioterapis kearah depan atau luar dan saat ekspirasi kempiskan perut dan fisioterapis sambil mendorong dengan tangan secara pelan kearah dalam mengikuti pola pernafasan pasien. Lakukan sebanyak 8 kali hitungan dan10 kali pengulangan (Rab, 2010)
18
b. Thoracic Expansion Exercise
Tehnik :
Fisioterapi meletakkan kedua tangannya pada dinding dada lalu minta pasien untuk menarik nafas melalui hidung dengan mengembangkan dada kemudian mengeluarkan nafas melalui mulu dengan mengempiskan dada.
c.
Segmental breathing
Tehnik : Apical Expantion Unilateral : pasien dalam posisi terlentang lalu kedua tangan fisioterapis berada di dada sebelah kanan pasien, lalu minta pasien inspirasi sambil mendorong tangan fisioterapis
19
Kontralateral : pasien dalam posisi terlentang lalu kedua tangan fisioterapis berada di dada sebelah kiri, lalu beri tekanan saat pasien inspirasi
d. Contract Streching Pada Otot Pectoralis
Aktif Streching
Self stretching pada m. pectoralis major secara bilateral.
Penguluran dipertahankan selama 10 – 15 detik.
20
Contract Relax Stretching
Contract Relax Stretching pada otot pectoralis major.
Pada akhir regangan patologis pasien menggerakkan shouldernya kearah sementara
adduksi
horizontal
terapis
memberikan
tahanan isometrik (dipertahankan kontraksi 8 detik).
Pasca stretching
relaksasi kearah
dilakukan abduksi
horizontal shoulder, dipertahankan selama 10 – 15 detik.
5. Hari ke 8 (Mengoreksi Postur) Koreksi posture
Tujuan : untuk memperbaiki posture Tehnik :
Pasien
diminta memperbaiki posturnya agar terlihat simetris dengan
cara Memberikanedukasi kepada pasien bisa saat posisi duduk dibed (duduk
21
di bed dengan badan tegak dan pandangan lurus) atau bisa juga dilakukan didepan cermin.
N. Evaluasi
Akumulasi udara dalam rongga pleura berkurang
Nyeri dan spasme otot upper trapesius berkurang
Kesulitan Bernafas mulai lancar
Pengembangan thorax yang mulai sempurna
Postur pasien mulai ke normal
22
BAB III PENUTUP
Kesimpulan
Pneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Soci ety 2003). Pneumothorax di klasifikasikan : Berdasarkan Penyebabnya : a. Pneumotoraks Spontan :
Pneumotoraks Spontan Primer.
Pneumotoraks Spontan Sekunder
b. Pneumotoraks traumatic
Pneumotorak Traumatic Bukan Iatrogenic. Pneumotoraks traumatic iatrogenic.
Menurut jenis fistulanya : a. Pneumothoraks tertutup b.
Pneumothoraks terbuka
c. Pneumothoraks Ventil
Intervensi fisioterapi yang diberikan adalah Pursed lip breathing, Expansion Breathing Exercise, Mobilisasi chest, Thorakal breathing, Segmental breathing , Contrax rilex dan stretching dan Koreksi posture
23
DAFTAR PUSTAKA http://adityaariningmukti.blogspot.co.id/2012/11/askep-pneumothorax.html https://www.scribd.com/presentation/350995207/Pneumothorax-Spontan https://www.scribd.com/doc/127327371/Asuhan-Keperawatan-Pasien-Pneumothorax http://sikkahoder.blogspot.co.id/2012/08/pneumotoraks-penyebab-gejala-klinisdan.html?m=1
24
