1
PENATALAKSANAAN STRETCHING PENATALAKSANAAN STRETCHING DAN DAN STRENGTHENING STRENGTHENING DALAM DALAM BORDER CASE: DYSTROPHIA CASE: DYSTROPHIA MUSCULORUM PROGRESSIVA PROGRESSIVA (DMP)
Disusun oleh:
1. DINITY DINITYA AS SULIST SULISTY YA RINI (170) (170) 2. NRMA NRMA N!IT N!ITA A SARI SARI (1"7) (1"7)
PR#RAM STUDI DI! $ISITERAPI %URUSAN $ISITERAPI PLTEKKES KEMENKES SURAKARTA 201&
2
'A' I
PENDAULUAN
A. L* L*++ ,el ,el-n n Dalam suatu kehidupan manusia yang ada di bumi ini pasti akan menemui
suatu kematian dan juga sebaliknya antara individu mahkluk hidup yang satu dengan yang lainya akan mejalani suatu hubungan kekeluargaan untuk meneruskan kelangsungan hidup, sebagai tanda untuk mempertahankan kehidupan, dengan adanya kelahiran individu baru. Kehidupan pada umumnya umumnya manusia lahir, berkembang dan tumbuh dalam keadaan normal, s eperti contoh awal manusia lahir belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri, makan dan minum, karena melewati proses perkembangan dan pertumbuhan yang seimbang dengan seiringnya waktu tertentu manusia dapat melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Tapi Tapi ada juga yang mempunyai kekurangan dari fisik, psikologis, dalam suatu perkembangan nya nya tersebut. Ada banyak banyak hal yang menyebabkan tumbuh kembang manusia mengalami gangguan, seperti timbulnya penyakit, adanya gangguan metabolisme metabolisme karena virus, dan adanya gangguan yang di bawa sejak lahir, untuk untuk makalah yang kami buat ini akan membahas tentang gangguan yang dibawa sejak lahir yaitu Dystrophia yaitu Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva.. Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva merupakan merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan sering mengenai anak laki-laki daripada anak perempuan. nsidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar ! dari "#$$#$$$ kelahiran bayi laki-laki %Tay, %Tay, &$!&'. Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva atau atau yang sering dikenal dengan istilah singkatan D() merupakan suatu kelainan distrofi otot yang bersifat progresif yang disebabkan karena abnormalitas gen yang di turunkan turunkan secara *linked atau pun secara autosom. Dalam kasus ini ditemukan adanya gangguan berupa kelemahan otot, biasanya diketahui saat anak sudah berjalan sekitar usia "# tahun %pada tipe Duchenne tipe Duchenne Muscular Dystrophy Dystrophy'' dan belakangan %pada tipe Becker Muscular Dystrophy', Dystrophy', kecuali pada Congenital Muscular Dystrophy yang Dystrophy yang terlihat hipotoni saat lahir. +angguan lain pada penderita penyakit ini yaitu sering
2
'A' I
PENDAULUAN
A. L* L*++ ,el ,el-n n Dalam suatu kehidupan manusia yang ada di bumi ini pasti akan menemui
suatu kematian dan juga sebaliknya antara individu mahkluk hidup yang satu dengan yang lainya akan mejalani suatu hubungan kekeluargaan untuk meneruskan kelangsungan hidup, sebagai tanda untuk mempertahankan kehidupan, dengan adanya kelahiran individu baru. Kehidupan pada umumnya umumnya manusia lahir, berkembang dan tumbuh dalam keadaan normal, s eperti contoh awal manusia lahir belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri, makan dan minum, karena melewati proses perkembangan dan pertumbuhan yang seimbang dengan seiringnya waktu tertentu manusia dapat melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Tapi Tapi ada juga yang mempunyai kekurangan dari fisik, psikologis, dalam suatu perkembangan nya nya tersebut. Ada banyak banyak hal yang menyebabkan tumbuh kembang manusia mengalami gangguan, seperti timbulnya penyakit, adanya gangguan metabolisme metabolisme karena virus, dan adanya gangguan yang di bawa sejak lahir, untuk untuk makalah yang kami buat ini akan membahas tentang gangguan yang dibawa sejak lahir yaitu Dystrophia yaitu Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva.. Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva merupakan merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan sering mengenai anak laki-laki daripada anak perempuan. nsidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar ! dari "#$$#$$$ kelahiran bayi laki-laki %Tay, %Tay, &$!&'. Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva atau atau yang sering dikenal dengan istilah singkatan D() merupakan suatu kelainan distrofi otot yang bersifat progresif yang disebabkan karena abnormalitas gen yang di turunkan turunkan secara *linked atau pun secara autosom. Dalam kasus ini ditemukan adanya gangguan berupa kelemahan otot, biasanya diketahui saat anak sudah berjalan sekitar usia "# tahun %pada tipe Duchenne tipe Duchenne Muscular Dystrophy Dystrophy'' dan belakangan %pada tipe Becker Muscular Dystrophy', Dystrophy', kecuali pada Congenital Muscular Dystrophy yang Dystrophy yang terlihat hipotoni saat lahir. +angguan lain pada penderita penyakit ini yaitu sering
3
jatuh, mengeluh nyeri, kesulitan menaiki tangga, dan toe walking . Terlihat pembesaran otot terutama bagian betis. Kelemahan yang paling dahulu terlihat adalah fleksor adalah fleksor leher leher pada usia prasekolah. Kelemahan bersifat umum, namun predominan bagian proksimal dahulu. dahulu. +elang panggul mendahului gelang bahu beberapa tahun sebelumnya. ebesar $ Duchenne $ Duchenne Muscular Dystrophy Dystrophy menderita skoliosis menderita skoliosis pada pada usia !&-! tahun. Kelainan otot dijumpai juga pada miokardium. miokardium . )ada penderita D() ditandai adanya Gower's sign yaitu sign yaitu kesulitan bangkit dari lantai %bertumpu pada lutut dan tangan, tangan, lutut ekstensi sementara ekstensi sementara lengan ke depan, lalu lengan menumpu pada paha sementara bangkit ke posisi tegak sehingga tercapai ekstensi hip maksimal' %Anurogo dito, &$!$'. /isioterapi merupakan salah satu tenaga kesehatan yang berperan penting dalam penanganan kasus ini. /isioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan kemampuan gerak dan fungsi tubuh secara maksimal sepanjang daur kehidupan. Termasuk pelayanan dalam keadaan dimana gerak dan fungsi terancam oleh penuaan, cedera, nyeri, penyakit, gangguangangguan, atau faktor-faktor kondisi dan lingkungan. +erak fungsional adalah suatu titik pusatnya keadaan tubuh yang sehat %01)T, &$!!'. &$!!'. Adapun permasalahan fisioterapi yang muncul pada kasus ini antara lain seperti penurunan kondisi umum pasien, gangguan pernapasan, kelemahan otot, kontraktur dan lain-lain. 2ntuk menangani permasalahan-permasalahn tersebut serta memperlambat progresifitas maka diperlukan latihan-latihan. 3atihan-latihan yang dapat diberikan seperti strengthening seperti strengthening , stretching , dan lain-lain.
'. Ru/u Ru/us sn n /s /sl lh h
esuai dengan latar belakang diatas, maka adapun rumusan masalah sebagai berikut4 apakah penatalaksanaan fisioterapi pada anak dengan kasus Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva %D()' mengunakan modalitas terapi latihan dapat terjadi peningkatan kekuatan otot5
4
. Tuun un Penu Penulis lisn n
esuai dengan rumusan masalah diatas, adapun tujuan penulisan sebagai berikut4 untuk mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada anak dengan kasus kasus Dystrophia Musculorum Musculorum Progressiva Progressiva %D()' mengunakan modalitas terapi latihan dapat terjadi peningkatan kekuatan otot.
D. Mn Mn* * Penulis Penulisn n
6erdasarkan uraian diatas, adapun manfaat penulisan diantaranya adalah4 %!' untuk penulis supaya menambah wawasan pengetahuan penulis, %&' untuk teman sejawat supaya menjadi bacaan atau acuan untuk pembuatan makalah selanjutnya, %"' untuk pembaca supaya menjadi ilmu pengetahuan, %7' untuk instansi terkait supaya menjadi acuan untuk pembuatan makalah selanjutnya.
'A' II
KA%IAN TERI
5
A. An*o An*o/i /i $unsi $unsion onll
!. 8tot
8tot adalah merupakan kelompok jaringan terbesar di dalam tubuh, dan membentuk sekitar setengah dari berat tubuh. 8tot rangka sendiri membentuk sekitar 7$ pada pria dan "& pada wanita. )ada otot polos dan otot jantung membentuk sekitar !$ sisanya dari berat tubuh total. 8tot-otot tersebut dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara sesuai dengan karakteristik mereka. )ertama, otot digolongkan sebagai otot serat lintang %otot rangka dan jantung' dan otot polos. Kedua, otot dapat digolongkan digolongkan ke dalam otot volunteer %otot %otot rangka' dan otot involunter %otot %otot jantung dan otot polos'. a. tru trukt ktur ur oto otott rang rangka ka Ada dua sistem jaringan yang membentuk tubuh manusia, yaitu sistem jaringan rangka dan jaringan otot. Kedua jaringan tersebut penting untuk tubuh kita karena kedua jaringan tersebut memberi proteksi pada tubuh, memberi penyanggaan dan membantu dalam dalam melakukan gerakan. Tulang merupakan sistem jaringan penunjang yang khusus dari sis tem kerangka tubuh manusia. 2ntuk dapat melakukan fungsinya sebagai sistem penunjang, tulang-tulang harus digerakkan secara bersamaan. )eresendian merupakan penghubung antar tulang satu dengan tulang lainnya dimana terdapat ligamen yang berperan dalam persendian tersebut dan dibantu dengan otot-otot disekitarnya. 8tot rangka memiliki bagian berbagai macam bentuk dan ukuran serta terdiri dari beberapa unit kecil. Myofibril kecil. Myofibril adalah bagian unit dari otot yang berkontraksi, rileks dan memanjang. Myofibril memanjang. Myofibril disusun disusun oleh sarkomer-sarkomer
6
yang terdiri dari pola terang dan pola gelap. )enyusun utama dari sarkomer adalah aktin dan myosin. /ungsi utama jaringan otot adalah untuk menghasilkan gerakan melalui kemampuannya berkontraksi dan menegang. 8tot melekat pada tulang melalui tendon. 2jung otot yang melekat dan permanen atau tidak bergerak disebut origo, sedangkan ujung otot yang bergerak dengan tulang disebut inser sio. aat otot berkontraksi, otot-otot menegang lalu kemudian diteruskan pada tulang-tulang melalui tendon. aat itulah terjadi gerakan. 9adi dapat dikatakan bahwa gerakan terjadi sebagai akibat interaksi antara sistem jaringan otot dan rangka %Alter, !::#'.
%a'
%b'
7
+ambar &.!. %a' letak otot rangka dalam tubuh; %b' struktur otot rangka %
b. /isiologi otot rangka timulus dihantarkan saraf menuju sel otot, kemudian ion 1a terlepas dari reticulum sarcoplasma. )rotein myosin sebagai en=im memecah AT) à AD) > ?. etiap kontraksi otot merupakan peristiwa pemecahan AT) à AD) > ? %
8
)ada waktu kontraksi, filamen aktin meluncur di antara miosin ke dalam =ona @ %=ona @ adalah bagian terang di antara & pita gelap'. Dengan demikian serabut otot menjadi memendek yang tetap panjangnya ialah ban A %pita gelap', sedangkan ban %pita terang' dan =ona @ bertambah pendek waktu kontraksi.
2jung miosin dapat mengikat AT) dan menghidrolisisnya menjadi AD). 6eberapa energi dilepaskan dengan cara memotong pemindahan AT) ke miosin yang berubah bentuk ke konfigurasi energi tinggi. (iosin yang berenergi tinggi ini kemudian mengikatkan diri dengan kedudukan khusus pada aktin membentuk jembatan silang. Kemudian simpanan energi miosin dilepaskan, dan ujung miosin lalu beristirahat dengan energi rendah, pada saat inilah terjadi relaksasi. Belaksasi ini mengubah sudut perlekatan ujung myosin menjadi miosin ekor. katan antara miosin energi rendah dan aktin terpecah ketika molekul baru AT) bergabung dengan ujung miosin. Kemudian siklus tadi berulang agi.
'. Dystrophia Musu!oru" Pro#r$ssi%a (DMP)
Dystrophia musculorum progressiva %D()' adalah uatu kelainan pada anak yang ditandai dengan kelemahan otot secara progessif % progressive muscle degeneration' dan terjadi pseudohypertropy %hipertropi semu' yang menyerang pada umur " C !& th. Dystrophia musculorum progressiva %D()' merupakan kelainan akibat heredofamiliar, terkait sifat sex di salah satu kromosom * pada sex wanita yg bersifat resesif % * *d ' .
!. Tanda dan gejala
9
Adapun tanda dan gejala dari Dystrophia musculorum progressiva %D()' adalah sebagai berikut4 a. 1anggung cara berjalan, melangkah, atau berjalan. %)asien cenderung untuk berjalan pada kaki depan mereka, karena suatu tonus betis peningkatan juga. 6erjalan kaki adalah adaptasi kompensasi untuk kelemahan ekstensor lutut'. b. ering jatuh. c. Kelelahan. d. Kesulitan dengan keterampilan motorik %berlari, melompat, melompat'. e. )eningkatan lumbar lordosis, menyebabkan pemendekan otot fleksor hip. ni memiliki efek pada postur keseluruhan dan cara berjalan, melangkah, atau berjalan. f. 8tot kontraktur tendon achilles dan paha belakang merusak fungsi karena serat otot memendek dan fibrosis terjadi pada jaringan ikat. g. )rogresif kesulitan berjalan. h. Pseudohypertrophy %pembesaran semu' dari lidah dan otot betis. 9aringan otot akhirnya digantikan oleh jaringan lemak dan ikat, maka pseudohypertrophy panjang. i. Bisiko tinggi gangguan neurobehavioral %misalnya, AD@D', gangguan belajar %disleksia', dan non-progresif kelemahan dalam keterampilan kognitif tertentu %terutama memori jangka pendek verbal', yang diyakini sebagai hasil dari distrofin hadir atau disfungsional dalam
j.
otak. Akhirnya kehilangan kemampuan untuk berjalan biasanya pada usia
!& tahun. k. 1acat tulang skeletal cacat termasuk skoliosis dalam beberapa kasus. a. @istologi
10
Adanya pelepasan serabut otot secara besar-besaran dan diganti oleh jaringan ikat dan penimbunan sel-sel lemak. 9aringan menyatu membentuk jaringan yg non elastis dan tidak kuat, kemudian menyebabkan penyusutan serabut otot sehingga mengalami fibrosis.
&. Tipe Dystrophia musculorum progressiva %D()' a. Duchenne (erupakan kategori D() berat. D() ini mempunyai gejala awal normal pada periode tertentu tonus otot menurun mulai dari arah distal ke proksimal yang menyebabkan kekuatan otot menurun drastis sehingga aktifitas menurun % problem gross fine motor '. )ada D() tipe duchenne tidak terdapat gangguan pada sistem saraf pusat, sehingga tidak ada gangguan pada kognitif. Kualitas hidup menurun karena otot-otot diafragma mengalami pelemahan. !' +ambaran patologi Duchenne muscular dystrophy %D(D' merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan mengenai anak laki-laki. nsidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar satu dari "$$ kelahiran bayi laki-laki. )enyakit tersebut diturunkan melalui *-linked resesif, dan hanya mengenai pria, sedangkan perempuan hanya sebagai karier. )ada D(D terdapat kelainan genetik yang terletak pada kromosom *, lokus *p&!.& yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin. )erubahan patologi pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer.
11
Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 7& kDa,dan terdiri dari "#E asam amino. )enyebab utama proses degeneratif pada D(D kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membran sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot. ?rb pada tahun !EE7 untuk pertama kali memakai istilah dystrophia muscularis progressiva. )ada tahun !E, Duchenne memberikan deskripsi lebih lengkap mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak.6ecker mendeskripsikan penyakit muscular dystrophy yang dapat diturunkan secara autosomal resesif, autosomal dominant atau *-linked resesif. @offman et al menjelaskan bahwa kelainan protein distrofin merupakan penyebab utama D(D dan 6ecker (uscular Dystrophy %6(D'. %0edhanto, &$$'. &' )atogenesis Duchenne muscular dystrophy %D(D' disebabkan oleh mutasi gen distrofin di lokus *p&!. Distrofin bertanggung jawab untuk menghubungkan sitoskeleton dari setiap serat otot yang mendasari lamina basal %matriks ekstraselular' melalui kompleks protein yang mengandung banyak sub unit. Tidak adanya distrofin memungkinkan kelebihan kalsium untuk menembus sarcolemma %membran sel'. )erubahan dalam jalur sinyal menyebabkan air masuk ke dalam mitokondria yang kemudian meledak. Dalam distrofi otot rangka, disfungsi mitokondria menimbulkan amplifikasi stress!induced sinyal kalsium sitosol dan amplifikasi dari stres akibat reaktif oksigen spesies %B8' produksi. Dalam kompleks proses yang melibatkan beberapa jalur dan tidak jelas dipahami, meningkatkan stres oksidatif dalam kerusakan sel sarcolemma dan akhirnya
12
menyebabkan kematian sel. erat otot mengalami nekrosis dan akhirnya diganti dengan adiposa dan jaringan ikat. D(D diwariskan dalam pola "!linked resesif . 0anita biasanya akan menjadi pembawa untuk penyakit sementara laki-laki akan terpengaruh. 6iasanya, pembawa perempuan akan menyadari mereka membawa mutasi sampai mereka memiliki anak yang terkena dampak. )utra seorang ibu pembawa memiliki kesempatan $ dari mewarisi gen cacat dari ibunya. )utri seorang ibu pembawa memiliki kesempatan $ menjadi pembawa atau memiliki dua salinan normal gen. Dalam semua kasus, sang ayah juga akan melewati F normal untuk anaknya atau * normal untuk putrinya. )embawa )erempuan kondisi "!linked resesif, seperti D(D, dapat menunjukkan gejala tergantung pada pola mereka *inaktivasi. Duchenne muscular dystrophy %D(D' disebabkan oleh mutasi pada gen distrofin, yang terletak pada kromosom *. D(D memiliki kejadian ! di 7.$$$ laki-laki yang baru lahir. (utasi dalam gen distrofin baik dapat diwariskan atau terjadi secara spontan selama transmisi germline.
"' (anifestasi klinis )enyakit ini ditandai dengan progressive weakness dan wasting of muscles. @al ini terlihat pada laki-laki, dan diturunkan sebagai karakteristik resesif sex! linked dengan tingkat mutasi yang tinggi. +ambaran klinis biasanya terlihat dalam tiga tahun pertama, dan penyakit berlangsung sampai pasien tidak mampu berjalan yang mungkin terjadi di dekat usia !&, atau pada awal masa remaja. i anak
13
meninggal karena infeksi pernapasan atau gagal jantung beberapa waktu di dekade kedua atau ketiga. Kelemahan otot relatif simetris dan dimulai pada proksimal pelvic girdle, shoulder girdle dan trunk . Tangan biasanya mempertahankan beberapa fungsi yang berguna sampai tahap akhir dari penyakit, meskipun extreme weakness dari lengan dan otot sekitar shoulder girdle membuatnya sangat sulit bagi anak untuk menggunakan tangannya tanpa bantuan mekanis. Pseudohyperthrophy terlihat sampai batas tertentu di hampir setiap pasien, di calf muscle, #uadriceps, gluteal dan deltoid muscles, dan kadang-kadang terjadi pada grup otot yang lain. %hepherd, !:E$'. +ejala utama dari duchenne muscular dystrophy %D(D', gangguan neuromuskuler progresif, adalah kelemahan otot yang berhubungan dengan pengecilan otot dengan otot menjadi yang pertama terkena dampak, terutama yang mempengaruhi otot-otot pinggul, daerah panggul, paha, bahu, dan otot betis . Kelemahan otot juga terjadi pada lengan, leher, dan daerah lain, tetapi tidak sedini di bagian bawah tubuh. 6etis sering diperbesar.
b. Backer (erupakan Kategori D() sedang yang mengenai sampai usia belasan dan usia maksimal adalah &$ tahun. +ejala dari D() backer adalah gower$s sign %>', gower manuver %>', mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan kekuatan terbatas, paralysis total jika otot tubuh bagian distal sudah terkena yang akan
14
menyebabkan otot-otot seluruh tubuh akan paralysis, proses lebih lama dari tipe duchenne. )ada D()tipe backer dilakukan terapi mulai umur E tahun. c. Tipe lain %kategori D() ringan' %imb girdle4 jika yg terkena bagian leher, shoulder girdle; jika yg terkena
!'
limb girdle bawah pelvic > thigh %otot #uadriceps G otot sekitarnya'. &'
&ascio scapulo humeral 4 yang terkena pada fascio scapula C shoulder girdle "' (capulo peroneal limb 4 yang terkena shoulder girdle dan peroneus 7' Distal pattern : lengan bawah atau tungkai bawah yang terkena.
". Diagnosis banding dengan spinal muscular atrophy %(A' a. Definisi spinal muscular atrophy %(A' (A adalah penyakit genetik otot-saraf %neumuscular genetic disorder ' yang ditandai dengan kelumpuhan otot. 0alaupun tampilan klinik yang nyata dari pasien-pasien (A adalah kelumpuhan otot, terutama pada kedua kaki. umber utama kelumpuhan bukan disebabkan oleh rusaknya sel-s el otot itu sendiri. Kelumpuhan yang terjadi murni disebabkan oleh rusaknya sel-sel saraf pada sumsum tulang belakang % spinal cord '. ni berbeda dengan distrofi otot dimana kerusakannya memang terjadi di otot itu sendiri. Fang dimaksud dengan sumsum tulang belakang % spinal cord ' dalam tulisan ini adalah bagian dari sistem saraf pusat yang berjalan secara kontinu dari otak turun hingga ke punggung bagian bawah. Dari s umsum tulang belakang ini keluar cabang-cabang persarafan yang bertanggung jawab untuk berbagai bagian tubuh, termasuk anggota gerak tangan dan kaki. +erakan-gerakan otot seperti kita ketahui, dikendalikan oleh otak dengan perantaraan sumsum tulang belakang, dimana saraf-saraf yang menghubungkan otak dengan otot melewati sumsum tulang belakang.
15
Dengan demikian dapat dipahami bahwa kerusakan sel-sel saraf pada sumsum tulang belakang menyebabkan hilangnya kemampuan kontrol motorik, terutama pada otot-otot yang bertanggungjawab untuk gerakan-gerakan seperti merangkak, berjalan, mengunyah, kontrol kepala dan leher dan bahkan pernafasan. Dalam hal ini otot-otot kaki dan pernafasan lebih sering dan lebih parah mengalami kelumpuhan dibandingkan otot-otot lain. Kelumpuhan menyebabkan otot tidak pernah digunakan, sehingga membuatnya mengecil %atrofi', terutama terlihat pada kaki. b. 9enis spinal muscular atrophy %(A' 6erdasarkan tingkat keparahannya, (A dibagi kedalam tiga tipe. 1) SMA Ti3e I4 *u 5ise,u* u &$r'(i#)Ho**"a(( Dis$as$4 5lh *i3e 6n 3lin 3+h. +ejala-gejala pada (A Tipe dimulai sangat awal, bisa sejak sebelum
kelahiran atau paling lambat sejak usia # bulan setelah kelahiran. +ejala-gejalanya ditandai dengan kesulitan bernafas, tidak dapat menyusu dan kelemahan otot yang menyeluruh. )roblem utama pada bayi (A tipe adalah kelemahan pada otot-otot pernafasan, yang membuatnya sering bergantung pada alat bantu pernafasan. 6ayi dengan (A Tipe memiliki harapan hidup yang sangat rendah, dimana semua atau hampir semua meninggal sebelum usia & tahun disebabkan kegagalan pernafasan. &' SMA Ti3e II /e/ili-i *in-* -e3+hn 6n -u+n4 i- 5i,n5in-n 5enn *i3e I. +ejala-gejala (A pada tipe dimulai antara umur # hingga !E bulan.
Anak-anak dengan (A tipe dapat duduk tanpa dibantu dan kadang-kadang dapat berdiri dengan susah payah berpegang pada kakinya. Hamun tidak satupun yang dapat berjalan.
16
0alaupun harapan hidupnya lebih tinggi dibandingkan (A tipe , pada umumnya anak-anak dengan (A tipe mengalami masalah bera t pada pernafasan yang menjadi penyebab kematian pada usia awal kanak-kanak. "' SMA *i3e III *u 6n u 5ise,u* Kuel,e+8eln5e+ Disese4 5lh *i3e 5enn *in-* -e3+hn 3lin +en5h. +ejala-gejalanya baru dimulai pada usia setelah !E bulan. 6iasanya
diawali dengan perkembangan motorik yang normal dan kemudian pada usia awal kanak-kanak mengalami penurunan kemampuan motorik yang signifikan. )ada kasus-kasus yang jarang, gejala baru mulai muncul pada usia dewasa %beberapa ahli menyebutnya (A Tipe I'. c. Karakteristik genetika molekuler pada (A )enyakit ini disebabkan oleh kerusakan pada gen (H! yang terletak pada lengan panjang kromosom %disebut juga J'. ebagian besar %:' pasien (A, sama sekali tidak memiliki (H!, dimana dikatakan (H! mengalami deletion. ementara pada sekitar " pasien, (H!-nya ada tetapi mengalami kerusakan pada urutan DHA. ebagian kecil %&' pasien (A tidak menunjukkan kelainan apapun pada (H!, disebut dengan non-J (A. (A diturunkan dari orangtua kepada anak secara autosomal recessive. Dalam hal ini, kedua orang tua adalah pembawa %carrier ' kerusakan pada gen (H!, namun sama sekali tidak menunjukkan gejala-gejala (A atau sehat. 2ntuk sebuah penyakit genetik, (A terbilang cukup sering terjadi dengan insidensi ! diantara #.$$$-!$.$$$ kelahiran hidup. ementara ! diantara 7$ orang sehat adalah pembawa kerusakan pada gen (H! yang tidak menunjukkan gejala-gejala (A. 9ika dua orang pembawa kerusakan gen (H! menikah, maka terdapat kemungkinan & anak-anak yang dilahirkan akan menderita (A. ementara terdapat kemungkinan $ anak-anak yang
17
dilahirkan akan sehat namun menjadi pembawa kerusakan gen (H! dan & persen kemungkinan anak-anak yang dilahirkan sehat dan memiliki gen (H! yang juga sehat. Fang menarik dari (A adalah bahwa gen (H! sesungguhnya memiliki gen kembaran yang terletak tepat disampingnya pada lengan panjang kromosom , disebut juga gen (H&. Kedua gen, (H! dan (H& memiliki urutan DHA yang ::,: sama dan seharusnya dapat menghasilkan protein yang sama, yaitu yang disebut protein (H. @al lain yang menarik adalah, walaupun : pasien (A mengalami kehilangan %deletion' (H!, tidak ada satupun pasien yang juga mengalami kehilangan (H&.
)erbedaan urutan DHA antara (H! dan (H& yang hanya $,$! itu ternyata amat sangat penting atas berfungsi atau tidaknya masing-masing gen. )ada (H!, urutan DHA-nya memungkinkannya untuk berfungsi secara normal dan menghasilkan protein (H yang fungsional. ementara pada (H&, urutan DHA-nya membuatnya tidak mampu berfungsi secara normal dimana protein (H yang dihasilkan tidak fungsional.
. Pe/e+i-sn !. )emeriksaan kekuatan otot dengan manual muscle testing %((T'
Manual muscle testing %((T' adalah suatu usaha untuk menentukan atau mengetahui kemampuan seseorang dalam mengkontraksikan otot atau grup ototnya secara volunter atau disadari. Adapun skala otot yang digunakan secara internasional untuk mengukur kekuatan otot menurut 8ford4
18
$ %
4 Tidak ada kontraksi yang terobservasi %dengan inspeksi atau palpasi'.
! %Trace' 4 Ada sedikit kontraksi tetapi tidak sampai terjadi gerakan sendi. & %)oor' 4 ubyek mampu bergerak dengan 3+ penuh, tanpa melawan gravitasi %complete range of movement without gravity'. " %/air'
4 ubyek mampu bergerak dengan 3+ penuh, melawan gravitasi %complete range of movement against gravity'.
7 %+ood' 4 ubyek mampu bergerak dengan 3+ penuh, melawan gravitasi dengan tahanan sedangmoderat %complete range of movement against gravity with some resistance'. %Hormal' 4 ubyek mampu bergerak dengan 3+ penuh, melawan gravitasi dengan tahanan maksimal %Complete range of movement with maximal resistance'.
&. )resentase nilai progresifitas a. Tingkat progresifitas
L !$th
angat progresif
- !$th
edang
M th
Bingan
b. Hilai progresifitas
No+/l
!!
#oo5
+>
!$
19
+
:
+-
E
$i+
/>
/
#
/-
Poo+
)>
7
)
"
)-
&
T+9e
!
e+o
$ c. )rotokol penghitungan presentase progresifitas 9umlah otot yang dihitung ada &E otot %!7 pasang', yaitu otot abdominalis,
Juadriceps, gluteus maimus, gluteus medius, tibialis anterior, iliopsoas, latisimus dorsi, serratus anterior, triceps brachii, pectoralis, deltoideus, rhomboideus, lower trape=ius, upper trape=ius. Total skor 4 &E !! N "$E poin Total hasil pengukuran !$$ "$E % Kekuatan otot & ' > ! !$$ "$E Dilakukan per tahun4 )rogresifitas N tahun - Tahun .
". )engukuran 3ingkup +erak endi
3ingkup gerak sendi %3+' atau range of motion %B8(' adalah luas lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi. 3+ dapat juga
20
diartikan sebagai ruang gerakbatas-batas gerakan dari suatu kontraksi otot dalam melakukan gerakan, apakah otot tersebut dapat memendek atau memanjang secara penuh atau tidak. Terdiri dari inner range, middle range, outer range dan full range.
Dalam praktek fisioterapi, salah satu tehnik evaluasi yang paling sering digunakan untuk mengukur 3+ adalah penggunaan goniometer.
Adapun tujuan pengukuran 3+4
a. 2ntuk mengetahui 3+ pada satu sending dibandingkan dengan sendi yang lainnya %sendi sakit dibandingkan dengan sendi normal'.
b. (embantu penegakan diagnose terapi
c. 2ntuk evaluasi keberhasilan terapi
d. 2ntuk dokumentasi
e. Dapat membantu meningkatkan motivasi klien
f. Dapat digunakan untuk penelitian
7. )engukuran antropometri )engukuran antropometri adalah pengukuran yang dilakukan untuk mengetahui ukuran-ukuran fisik seorang anak dengan menggunakan alat ukur
21
tertentu, seperti timbangan dan pita pengukur %meteran'. )engukuran antropometri yang akan dilakukan adalah4 a. b. c. d. e. f. !'
3ingkar kepala )anjang tungkai kanan %dari trochantor ma)or ' )anjang tungkai kiri %dari trochantor ma)or ' )anjang tungkai kanan %dari A' )anjang tungkai kiri %dari A' 3ingkar segmen4 Tungkai
)atokan
Kanan
Kiri
! cm diatas condylus lateral !$ cm diatas condylus lateral cm diatas condylus lateral tepat pada condylus lateral cm dibawah condylus lateral !$ cm dibawah condylus lateral ! cm dibawah condylus lateral
&' 3engan )atokan ! cm diatas epicondylus lateral !$ cm diatas epicondylus lateral cm diatas epicondylus lateral tepat pada epicondylus lateral cm dibawah epicondylus lateral !$ cm dibawah epicondylus lateral ! cm dibawah epicondylus lateral
Kanan
Kiri
22
. )emeriksaan sensoris )emeriksaan sensoris meliputi 4
Pe/e+i-sn Senso+is
Nili
Iisual Auditory mell G Taste Touch %@and and /oot ' Tactile Iestibular )roprioceptive Hilai diisi dengan skor 4 $4 Tidak berfungsi sama sekali !4 Kurang fungsinya & 4 Hormal
#. )emeriksaan fungsional dengan +(/( +(/( adalah suatu jenis pengukuran klinis untuk mengevaluasi perubahan fungsi gross motor pada penderita D(). Terdiri dari EE item pemeriksaan, aktifitas pada posisi berbaring dan berguling %! item', duduk %&$
23
item', merangkak dan kneeling %!7 item', berdiri %!" item', berjalan %!& item', berlari dan melompat %!& item'. Bumus penilaian +(/( 4 A. 6erbaring dan berguling
total dimensi A! !$$
6. Duduk
total dimensi 6#$ !$$
1. (erangkak dan berlutut
total dimensi 17& !$$
D. 6erdiri
total dimensi D": !$$
?. 6erjalan, berlari dan melompat
total dimensi A& !$$
Total skor N A>6>1>D>D . ndeks 6arthel ndeks 6arthel merupakan penilaian pemeriksaan kemampuan fungsional yang didasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam melakukan aktifitas fungsional. )enilaian ini meliputi !$ kemampuan, yaitu4
Ho ! &
"
Aktivitas (akan 6erpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebalinya termasuk duduk di tempat tidur Kebersihan diri %mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi'
6antuan
(andiri
!$
- !$
!
$
7
Aktivitas di toilet %menyemprot, mengelap'
!$
(andi
$
!$
!
!$
#
6erjalan di jalan yang datar % jika tidak mampu jalan melakukannya dengan kursi roda' Haik turun tangga
24
E
6erpakaian %termasuk memakai sepatu'
!$
:
(engontrol 6A6
!$
!$
(engontrol 6AK
!$
Total
!$$
)enilaian4 $ C &$
4 Ketergantungan penuh
&! C #!
4Ketergantungan berat %sangat bergantung'
#& C :$
4 Ketergantungan moderat
:! C ::
4 Ketergantungan ringan
!$$
4 (andiri
D. In*e+;ensi Teknologi intervensi yang digunakan dalam makalah ini adalah terapi
latihan yang terdiri dari stretching dan strengthening . (tretching yaitu meregangkan suatu jaringan yang mengalami perlengketan atau pemendekan, selain itu stretching juga bertujuan untuk menambah 3+ dan meningkatkan fleksibilitas otot %Kisner, !::#'. (tretching disini lebih digunakan untuk memelihara 3+ dan meningkatkan fleksibilitas jaringan disekitar sendi. (trengthening yaitu merupakan latihan yang dilakukan dengan memberikan tahanan dari luar terhadap kerja otot yang membentuk suatu gerakan. Tahanan dari luar tersebut bisa berasal dari tahanan normal maupun mekanik %Kisner, !::#'. Apabila otot itu berkontraksi dengan melawan suatu tahanan, maka ketegangan dalam otot itu akan naik. Karena ketegangan otot
25
bertambah %bila melawan suatu tahanan' maka untuk memperkuat otot-otot lengan menggunakan tahanan. Tahanan yang diberikan bisa menggunakan tahanan manual, kantong pasir, per dan karet. ?fek penggunaan latihan strengthening adalah %!' menambah kekuatan dan daya tahan otot %&' memperbaiki ketidakseimbangan otot %"' mengembangkan koordinasi gerakan %7' memperbaiki kemampuan fungsional dan %' memperbaiki kondisi umum pasien. Dalam sebuah jurnal yang berjudul result of manual resistance eercise on a manifesting carrier of Duchene muscular dystrophy yang dilakukan selama !& minggu pada anak yang menderita D(). Dalam jurnal ini menunjukkkan adanya peningkatan kekuatan otot pada seluruh ekstremitas setelah dilakkan terapi latihan berupa penguatan otot dengan tahanan manual dari terapis. elain itu pasien juga tidak mengalami jatuh tak beralasan selama periode latihan !& minggu tersebut %6ohannon, !:E#'.
'A' III LAPRAN STATUS KLINIS
LAPRAN STATUS KLINIK %KA2 T2(6AH+'
HA(A (A@A0A
4
H..(.
4
T?()AT )BAKTK
4 F)A1 2BAKABTA
)?(6(6H+
4 ?DF 0A)ADA t. /t
26
Tanggal )embuatan 3aporan
4 !E oktober &$!#
Kondisikasus
4 /T A %)?DATB'
I.
KETERAN#AN UMUM PENDERITA
Hama Anak
4 Alin Afifah
2mur
4 Tahun
9enisKelamin
4 )erempuan
Agama
4 slam
)ekerjaan 8rtu
4 wasta
Alamat
4 Trenggalek
Ho. 1(
4 :E#&
II.
DATADATAMEDISRUMA SAKIT
%Diagnosis medis, catatanklinis, medikamentosa, hasil lab, radiologi %jikaada', termasuk tatus +)A' @asil pemeriksaan tanggal !E Agustus &$! Diagnosis medis
4 Distrophy (uscular )rogressiva
(edika (entosa
4-
@asil 3ab
4 profil jantung normal
tatus +)A
4 +! )! A$
SE#I $ISITERAPI
27
A. PEMERIKSAAN SU'YEKTI$
1. Keluhn U*/ Dn Ri<6* Pen6-i* Se-+n %Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, kemampuan yang dicapai anak saat ini, ketidakmampuan anak yang belum dicapai diandingkan dengan pencapaian pada usianya, riwayat gangguan yang mengarah pada kondisi saat ini. Biwayat kehamilan dan persalinan yang berkaitan dengan kondisi saat ini'
)emeriksaan tanggal 8ktober &$!# 4 )asien usia tahun mengeluh masih belum bisa berdiri dan kelemahan padakedua kedua kakinya sehingga sulit untuk berdiri. Keluhan terjadi saat anak memasuki usia ! tahun. Anak belum bisa berjalan hingga saat ini.
28
ebelumnya anak berkembang dengan normal. )ada usia " bulan anak mampu tengkurap, usia # bulan mampu berguling, : merangkak, dan pada umur !7 bulan anak masih belum bisa berjalan. Biwayat saat pre natal, natal, dan post natal tidak dite mukan adanya gangguan pada anak maupun ibu.
2. Ri<6* Kelu+ Dn S**us Sosil %Kondisi saat ibu hamil sampai melahirkan, potensi gangguan kehamilan karena lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, status asupan nutrisi saat kehamilan'
bu hamil dan melahirkan dengan normal tanpa ada gangguan yang berarti. Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit D().
=. Ri<6* Pen6-i* Dhulu 5n Pen6e+* Tidak ada
'. PEMERIKSAAN 'YEKTI$
1. Pe/e+i-sn Tn5 !i*l %Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, antropometri spt tinggi badan, berat badan, lingkar kepala' DH
4 :$menit
BB
4 &&menit
Temp
4 normal
29
2.
T6
4 !$ cm
66
4 &$ kg
Ins3e-si > ,se+;si %kesan pertama profil anak dilihat dari aspek fisik, sosial dan e mosional serta kognitif saat bertemu dengan anak' tatis 4 -
Heck houlder ?lbow Gwrist Trunk )elvic @ip, knee, dan ankle
4 cenderung fleksi 4 cenderung protraksi 4 tampak normal 4 lordosis ringan dan dada agak membusung ke depan 4 torsi anterior 4 kelemahan pada ankle, sehingga pasien hanya berdiri
dengan menumpu kedua lututnya.
Dinamis 4 -
)asien belum bisa berjalan secara mandiri. )asien tidak mampu berdiri dari posisi duduk sehingga membutuhkan bantuan orang lain
=.
Pl3si
%postural maping tonus otot saat posisi statis dan dinamis' -
Teraba tonus otot yang lembek pada hampir di seluruh tubuh pasien seperti otot
-
fleksor lengan, abdominal, fleksor hip, dan dorsi dan plantar fleksi ankle. Teraba suhu pasien yang normal, tidak ada perbedaan suhu antara kaki dan kepala
Teraba otot yang spasme pada otot paravertebrae seperti erector spine dan latissimus dorsi
?. Ke//3un $unsionl 5n Lin-unn A-*i;i*s
30
a.
Kemampuan fungsional dasar 4 Anak sudah mampu merangkak dan anak belum bisa berjalan secara mandiri.
b. Kemampuan fungsional aktivitas 4 Anak mampu makan sediri, mengontrol 6A6 dan 6AK, dan berpakaian. Anak belum mampu naik turun tangga secara mandiri, mandi masih membutuhkan bantuan.
@. Pe/e+i-sn S3esii-: ( Pe/e+i-sn senso+i-4 3e/e+i-sn s3s*isi*s4 DDST4 #M$M) a.
No
! & " 7 # E : !$ !! !& !" !7
)emeriksaan kekuatan otot dengan ((T
N/ *o*
2pper Trape=ius 3ower Trape=ius Bhomboideus Deltoideus )ectoralis Triceps 6rachii erratus Anterior 3atisimus Dorsi liopsoas Ouadriceps +luteus (aimus +luteus (edius Tibialis Anterior Abdominalis To*l S-o+
Nili *o* De-s*+ Sinis*+ " " " " " " " " " " " " " " " " " " 7 7 " " " " ! ! " "
S-o+ De-s*+ Sinis*+ E E & & !EE
)resentase total skor N !EE !$$ N #!,$" "$E Kesimpulan 4 ditemukan adanya kelemahan pada otot ekstremitas atas dan bawah terutama pada otot deltoid, rhomboid, pectoralis, serratus anterior, latisimus dorsi, trape=ius, triceps, ilipsoas, dan gluteus dan abdominalis dengan nilai otot ", sedangkan tibialis anterior dengan nilai !. )ada otot Juadriceps memiliki nilai 7. )emeriksaan progresifitas belum bisa dilakukan karena pemeriksaan baru dilakukan satu kali dan onset belum terjadi lebih dari setahun.
31
b. )emeriksaan antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan midline !' )engukuran ?kspansi Thoraks
No ! & "
P*o-n (anubrium sterni )apilla mamae )roc. *hypoideus
sil $, cm ! cm ! cm
&' )engukuran 3ingkar egmen Tungkai P*o-n
Knn (9/)
Ki+i (9/)
! cm diatas condylus lateral
&E
&
!$ cm diatas condylus lateral
&#
&,
cm diatas condylus lateral
&"
&"
tepat pada condylus lateral
&"
&!
cm dibawah condylus lateral
&!
&$
!$ cm dibawah condylus lateral
&!
&$
! cm dibawah condylus lateral
&$
&$
Knn (9/)
Ki+i (9/)
! cm diatas epicondylus lateral
!,
!,
!$ cm diatas epicondylus lateral
!#
!#
cm diatas epicondylus lateral
!
!#,
tepat pada epicondylus lateral
!
!#
cm dibawah epicondylus lateral
!#
!
!$ cm dibawah epicondylus lateral
!"
!&,
! cm dibawah epicondylus lateral
!"
!&
3engan P*o-n
32
Kesimpulan 4 pada pemeriksaan ekspansi thoraks anak saat inspirasi dan inspirasi ditemukan hasil $,-! cm saat diukur dengan midline. @al ini menunjukkan kurangnya mobilitas dan fleksibilitas pada thoraks saat digunakan untuk bernafas. )ada pemeriksaan lingkar segmen, ditemukan bahwa lengan dan tungkai kiri lebih besar dibandingkan dengan lengan dan tungkai kanan. Hamun selisihn ya tidak terlalu jauh, hanya berkisar $,-! cm saja. c.
)emeriksaan gerak aktif dan pasif TA6?3 @A3 )?(?BKAAH +?BAK AKT/
No ! & " 7 # E : !$ !! !& !" !7 ! !# ! !E !: &$ &! && &" &7
#e+-n Abduksi bahu Adduksi bahu Abduksi hori=ontal bahu Adduksi hori=ontal bahu /leksi bahu ?kstensi bahu ?ksorotasi bahu ?ndorotasi bahu /leksi siku ?kstensi siku )almar fleksi Dorsal fleksi )ronasi upinasi /leksi hip ?kstensi hip Abduksi hip Adduksi hip ?ksorotasi hip ?ndorotasi hip /leksi knee ?kstensi knee )lantar fleksi Dorsal fleksi
Knn /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8(
TA6?3 @A3 )?(?BKAAH +?BAK )A/
Ki+i /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8( Tidak /ull B8(
33
No ! & " 7 # E : !$ !! !& !" !7 ! !# ! !E !: &$ &! && &" &7
#e+-n Abduksi bahu Adduksi bahu Abduksi hori=ontal bahu Adduksi hori=ontal bahu /leksi bahu ?kstensi bahu ?ksorotasi bahu ?ndorotasi bahu /leksi siku ?kstensi siku )almar fleksi Dorsal fleksi )ronasi upinasi /leksi hip ?kstensi hip Abduksi hip Adduksi hip ?ksorotasi hip ?ndorotasi hip /leksi knee ?kstensi knee )lantar fleksi Dorsal fleksi
Knn /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
Ki+i /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
Kesimpulan 4 )ada hasil pemeriksaan gerak aktif dan pasif dapat disimpulkan bahwa ditemukan adanya keterbatasan 3+ aktif pada sendi anggota gerak seperti sendi bahu, pangul, dan trunk. edangkan pada 3+ pasif tidak terdapat keterbatasan. d. )emeriksaan sensoris
ensoris Iisual Auditori Touch %hand G foot' mell Taste Tactile )roprioceptive Iestibullar
Keterangan & & & & & & ! !
34
Kesimpulan 4 pada pemeriksaan sensorik ditemukan adanya gangguan pada sensoris vestibular dan propioseptif dengn nilai !. e.
)emeriksaan gross motor dengan +(/( %hasil terlampir' Dimensi A 4 :&,! Dimensi 6 4 E"," Dimensi 1 4 E# Dimensi D 4 $ Dimensi ? 4 $ T8TA3 4 Kesimpulan 4 anak berada pada dimensi A.
f.
)emeriksaan fungsional dengan indeks barthel
No
! &
"
A-*i;i*s
(akan 6erpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebalinya termasuk duduk di tempat tidur Kebersihan diri %mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi'
'n*un
Mn5i+i
Nili
!$
!$
-!$
!
$
7
Aktivitas di toilet %menyemprot, mengelap'
!$
!$
(andi
$
$
!$
!
!$
#
6erjalan di jalan yang datar % jika tidak mampu jalan melakukannya dengan kursi roda'
Haik turun tangga
!$
E
6erpakaian %termasuk memakai sepatu'
!$
:
(engontrol 6A6
!$
!$
!$
(engontrol 6AK
!$
!$
35
Total
$
kor ketergantungan 4 $ %ketergantungan moderat' Kesimpulan 4 pada pemeriksaan fungsional dengan indeks barthel, ditemukan bahwa tingkat ketergantungan anak adalah moderat yaitu dengan skor nilai $. Anak masih membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari yaitu pada saat mandi, naik turun tangga, dan berpakaian. g. +ower manuvergower sign @asil 4 negatif Kesimpulan 4 hasil test gower sign yang negatif menunjukkan bahwa anak tersebut belum memiliki salah satu gejala khas yang dimiliki oleh anak yang menderita D().
. UNDERLYIN# PRESS (LINIAL REASNIN#)
36
Pre Natal
Post Natal
Natal
-Kon#isi i"u saat )a*il
ti#ak *engelu)kan apaapa - (i#ak ter#apat infeksi
ere#ofa*iliar
! ! !
anak la)ir nor*al /a)ir spontan nak la)ir cukup "ulan
nak ti#ak keang ! (i#ak a#a !
Rusakn'a selsel saraf pa#a spinal
kro*oso* a#a anita &%
$%P
*pair*en
&ensoris
unction
Participatio
al
n
%otoris kti!ita N$(-
-
.esti"ular
-
-
$asa N$(Kele*a)an fasilitasi fasilitasi naik otot -Naik turun "er#iri /& *enurun "er#iri #ari turun tangga tangga Potensi #ari -toileting kontraktur angguan
Kognitif
-Pe*alu -&e#ikit
+reat)ing oal oal selanutn'a e,ercise &trengt)ening D. DIA#NSIS $ISITERAPI - Pla' - %eningkatkan K +isa #u#uk ke "er#iri #engan &tretc)ing ()erap' - %enaga kekuatan otot N$(- fasilitasi - Ko*unikasi - %eningkatkan /& sen#i #ari posisi %an#iri #u#uk ke "er#iri +, I"pair"$(t -
Kondisi umum 4 adanya gangguan respirasi karena anak mudah lelah dan nafas
-
pendek Adanya gangguan sensoris pada vesitibular )ostur trunk mulai lordosis Tonus postural hipotonus karena sulit melawan gravitasi saat hendak berdiri dari
-
posisi duduk Adanya kelemahan otot trape=ius, deltoid, gluteus, Juadriceps, dan gastroc.
"icara
37
-
Adanya potensial kontraktur pada otot trape=ius, deltoid, gluteus, Juadriceps, dan gastroc.
-, .u(tio(a! Li"itatio( a. )asien sudah bisa 4 - 6erdiri dengan menumpu lutut b. )asien belum bisa 4 - 6erdiri
)
(engangkat lengan dengan full B8(
/, Disa0i!ity1Partiipatio( r$stritio( )asien bisa bersosialisasi dengan lingkungan sekitar meskipun dengan sedikit bantuan
E. PR#RAM $ISITERAPI
!. Tuun %n- Pnn -
Anak mampu berdiri dari posisi duduk meskipun dengan sedikit bantuan Anak mampu mengangkat lengan ke atas sehingga dapat melakukan aktivitas
-
fungsional tangan dengan baik (enjaga postur agar tidak timbul problem sekunder seperti skoliosis, lordosis, maupun kifosis
2. Tuun %n- Pen5e- -
(eningkatkan kondisi umum pasien terutama pada problem respirasi (eningkatkan kekuatan otot dan mencegah kontraktur pada otot A+A dan A+6 (eningkatkan tonus otot postural agar bisa melawan gravitasi
(emperbaiki gangguan sensoris vestibular
=. Te-noloi In*e+;ensi $isio*e+3i -
6reathing ecercise tretching trengthtening 3atihan gerak pasif dan aktif HDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk
38
$. RENANA E!ALUASI a. b. c. d. e. f.
?valuasi kekuatan otot dengan ((T ?valuasi antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan midline ?valuasi gerak aktif dan pasif ?valuasi sensoris ?valuasi postur dengan +(/( ?valuasi fungsional dengan indeks barthel
#. PR#NSIS
-
Ouo ad vitam Ouo ad sanam Ouo ad functionam Ouo ad cosmeticam
4 buruk sebab D() merupakan penyakit yang progresif 4 buruk sebab D() merupakan penyakit yang progresif 4 buruk sebab D() merupakan penyakit yang progresif 4 buruk sebab D() merupakan penyakit yang progresif
. PELAKSANAAN TERAPI ARIAN
Total durasi latihan 4 P "$ menit !. 6reathing ecercise - Tujuan 4 menjaga K2, meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan -
ekspansi thoraks, rileksasi Bespon 4 anak mampu mengambil nafas dalam dan menghembuskannya dengan
-
maksimal, adanya gerakan pada thoraks )osisi terapis 4 duduk di samping pasien )osisi anak 4 tidur telentang diganjal bantal pada kepala )elaksanaan 4 terapis meminta pasien meminta pasien mengambil nafas dalam dari hidung dan dihembuskan lewat mulut. Terapis memgang dada pasien untuk
-
merasakan nafas dan gerakan thoraks Dosis 4 tarik nafas E kali hitungan, lalu dihembuskan. Diulangi E kalisesi
&. tretching %penguluran' - Tujuan 4 mencegah kontraktur otot, rileksasi otot, meningkatkan 3+ - Bespon 4 anak merasa nyaman saat diulur dan target 3+ dapat terpenuhi - )osisi terapis 4 duduk di samping pasien - )osisi anak 4 tidur telentang diganjal bantal pada kepala - )elaksanaan 4 latihan ini dilakukan dengan cara menjauhkan origo dan insersio otot dengan cara mengulur otot tersebut berlawanan dengan fungsi otot tersebut. tretching dilakukan pada otot-otot yang potensial kontraktur. alah satunya otot bantu pernapasan.
39
-
Dosis 4 ringan
". trenghtening - Tujuan 4 meningkatkan kekuatan otot, menjaga postur, meminimalisir deformitas - Bespon 4 anak mampu melawan tahanan dari terapis tanpa ada gerakan -
kompensasi maupun asosiasi )osisi terapis 4 duduk di samping pasien )osisi anak 4 disesuaikan dengan otot yang akan dikuatkan )elaksanaan 4 terapis melakukan penguatan pada otot yang mengalami kelemahan
-
dengan memberi tahananbeban subma dari tenaga terapis pada otot tersebut. Dosis 4 tahan #-E detik, ulangi E kali per otot
7. 3atihan gerak pasif dan aktif - Tujuan 4 menjaga sifat fisiologis otot, mencegah kontraktur otot, rileksasi otot, -
meningkatkan 3+, meningkatkan kekuatan otot Bespon 4 sendi bergerak full B8( dan tidak ada gerakan kompensasi maupun
-
asosisasi )osisi terapis 4 duduk di samping pasien )osisi anak 4 diposisikan sesuai dengan otot yang akan dilatih )elaksanaan 4 terapis melakukan latihan gerak pasif dan pada otot-otot yang
-
mengalami kelemahan Dosis 4 dilakukan pengulangan #-E kali tiap otot
. HDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk - Tujuan 4 fasilitasi berdiri, meningkatkan kekuatan otot postural, memperbaiki sensoris pada sendi dan vestibular, menigkatkan kesimbangan, meningkatkan -
tonnus otot postural, sebagai latihan anti gravity, meningkatkan kontrol kepala Bespon 4 anak mampu mengontrol kepala dan mampu berdiri dari posisi duduk
-
walaupun dengan bantuan. )osisi terapis 4 duduk di belakang pasien )osisi anak 4 duduk di depan terapis )elaksanaan 4 terapis memfasilitasi anak untuk bangkit berdiri dari posisi duduk dengan pegangan pada pelvic. Anak diminta memgang lututnya sendiri untuk
-
membantu berdiri. Dosis 4 dilakukan pengulangan #-E kali tiap sesi
40
I.
E!ALUASI SETELA SELESAI TERAPI
%)encapaian anak pada saat setelah terapi, hal hal yang belum tercapai dan faktor penyebab' -
)encapaian anak pada sesaat setelah terapi 4 belum ada perubahan yang signifikan yang terjadi setelah terapi, namun keadaan tidak semakin memburuk setelah
-
dilakukan terapi @al-hal yang belum tercapai 4 peningkata kekuatan otot yang signifikan belum
-
tercapai, gerakan bangkit ke berdiri dari duduk belum tercapai /aktor penyebab 4 anak kurang ada motivasi saat berlatihterapi
II.
RENANATERAPI SELAN%UTNYA
Bencana terapi selanjutnya masih sama dengan terapi sebelumnya, yaitu 4 -
6reathing ecercise tretching trengthtening 3atihan gerak pasif dan aktif HDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk
III.
RENANA TINDAK LAN%UT SETELA SATU SERI TERAPI
etelah dilakukan satu seri terapi yaitu 7 kali terapi, maka rencana tindak lanjut yang dapat dilakukan untuk program terapi selanjutnya adalah 4 -
(elanjutkan terapi yang sudah ada sebelumnya 3atihan strenghtening dengan memberikan beban berupa kantong pasir sehingga
-
bisa lebih terukur )lay therapy yaitu diberikan terapi dengan permainan atau dengan alat bantu mainan untuk meningkatkan semangat anak saat melakukan terapi.
%. ASIL TERAPI AKIR
a.
?valuasi kekuatan otot dengan ((T
41
No
Nili *o* De-s*+ Sinis*+
N/ *o*
T awal
! & " 7 # E : !$ !! !& !" !7
2pper Trape=ius 3ower Trape=ius Bhomboideus Deltoideus )ectoralis Triceps 6rachii erratus Anterior 3atisimus Dorsi liopsoas Ouadriceps +luteus (aimus +luteus (edius Tibialis Anterior Abdominalis
T akhir
T awal
T akhir
S-o+ De-s*+ T awal
T akhir
Sinis*+ T awal
T akhir
" " " " " "
" " " " " "
" " " " " "
" " " " " "
"
"
"
"
" " 7
" " 7
" " 7
" " 7
E
E
E
E
"
"
"
"
" ! "
" ! "
" " ! ! " " To*l S-o+ : !EE
&
&
&
&
)resentase total skor N !EE !$$ N #!,$" "$E Kesimpulan 4 belum tercapai adanya peningkatan kekuatan pada otot ekstremitas atas dan bawah secara signifikan.)ada otot deltoid, rhomboid, pectoralis, serratus anterior, latisimus dorsi, trape=ius, triceps, ilipsoas, dan gluteus dan abdominalis dengan nilai otot ", sedangkan tibialis anterior dengan nilai !. )ada otot Juadriceps memiliki nilai 7.. 0alaupun begitu, latihan penguatan akan tetap menjaga fungsi fisiologis otot sehingga keadaan anak tidak menjadi lebih buruk.
b. ?valuasi antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan midline !' ?valuasi )engukuran ?kspansi Thoraks
No ! & "
P*o-n (anubrium sterni )apilla mamae )roc. *hypoideus
sil $, cm ! cm ! cm
42
&' ?valuasi )engukuran 3ingkar egmen Tungkai P*o-n
Knn (9/)
Ki+i (9/)
! cm diatas condylus lateral
&E
&
!$ cm diatas condylus lateral
&#
&,
cm diatas condylus lateral
&"
&"
tepat pada condylus lateral
&"
&!
cm dibawah condylus lateral
&!
&$
!$ cm dibawah condylus lateral
&!
&$
! cm dibawah condylus lateral
&$
&$
3engan P*o-n
Knn (9/)
Ki+i (9/)
! cm diatas epicondylus lateral
!,
!,
!$ cm diatas epicondylus lateral
!#
!#
cm diatas epicondylus lateral
!
!#,
tepat pada epicondylus lateral
!
!#
cm dibawah epicondylus lateral
!#
!
!$ cm dibawah epicondylus lateral
!"
!&,
! cm dibawah epicondylus lateral
!"
!&
Kesimpulan 4 setelah dilakukan breathing ecercise dan strenghtening otot, belum ditemukan adanya peningkatan ekspansi thoraks. )ada evaluasi ekspansi thoraks anak saat inspirasi dan inspirasi ditemukan hasil $,-! cm saat diukur dengan midline. @al ini menunjukkan masih kurangnya mobilitas dan fleksibilitas pada
43
thoraks saat digunakan untuk bernafas. Ke mudian pada pemeriksaan lingkar segmen, ditemukan bahwa lengan dan tungkai kiri lebih besar dibandingkan dengan lengan dan tungkai kanan. Hamun selisihnya tidak terlalu jauh, hanya berkisar $,-! cm. c.
?valuasigerak aktif dan pasif TA6?3 @A3 ?IA32A +?BAK AKT/
No
#e+-n
Knn
Ki+i
T A<l
T A-hi+
T A<l
T A-hi+
Abduksi bahu
Tidak /ull
Tidak /ull
Tidak /ull
Tidak /ull
Adduksi bahu
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
"
Abduksi
B8( /ull B8(
B8( /ull B8(
B8( /ull B8(
B8( /ull B8(
7
hori=ontal bahu Adduksi
/ull B8(
/ull B8(
/ull B8(
/ull B8(
# E : !$ !! !& !" !7 !
hori=ontal bahu /leksi bahu ?kstensi bahu ?ksorotasi bahu ?ndorotasi bahu /leksi siku ?kstensi siku )almar fleksi Dorsal fleksi )ronasi upinasi /leksi hip
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( Tidak /ull
?kstensi hip
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
Abduksi hip
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
Adduksi hip
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
?ksorotasi hip
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
?ndorotasi hip
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
! &
!# ! !E !: &$
44
&! && &" &7
/leksi knee
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
?kstensi knee
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
)lantar fleksi
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
Dorsal fleksi
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8( Tidak /ull
B8(
B8(
B8(
B8(
TA6?3 @A3 ?IA32A +?BAK )A/
No
#e+-n
Knn
Ki+i
T A<l
T A-hi+
T A<l
T A-hi+
! & "
Abduksi bahu Adduksi bahu Abduksi
/ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8(
7
hori=ontal bahu Adduksi
/ull B8(
/ull B8(
/ull B8(
/ull B8(
# E : !$ !! !& !" !7 ! !# ! !E !: &$ &! &&
hori=ontal bahu /leksi bahu ?kstensi bahu ?ksorotasi bahu ?ndorotasi bahu /leksi siku ?kstensi siku )almar fleksi Dorsal fleksi )ronasi upinasi /leksi hip ?kstensi hip Abduksi hip Adduksi hip ?ksorotasi hip ?ndorotasi hip /leksi knee ?kstensi knee
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8( /ull B8(
45
&" &7
)lantar fleksi Dorsal fleksi
/ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8(
/ull B8( /ull B8(
Kesimpulan 4 belum ada peningkatan 3+ aktif yang signifikan, namun anak sudah mau berusaha untuk meningkatkan gerakannya. d. ?valuasi sensoris
Senso+is
Iisual Auditori Touch %hand G foot' mell Taste Tactile )roprioceptive Iestibullar
T A<l & & & & & & ! !
T A-hi+
& & & & & & ! !
Kesimpulan 4 setelah diberikan perlakuan, belum ditemukan adanya perbaikan yang signifikan pada pemeriksaan sensorik, yaitu masih ditemukan adanya gangguan pada sensoris vestibular dan propioseptif dengn nilai !. @al ini ditunjukkan dengan ketergantungan anak untuk bangkit berdiri. Anak masih membutuhkan bantuan penuh dari orang lain untuk bangkit berdiri dari posisi duduk. Hamun anak sudah jarang jatuh tanpa sebab setelah terapi. e.
?valuasi postur dengan +(/( %hasil terlampir' Dimensi A 4 :&,! Dimensi 6 4 E"," Dimensi 1 4 :$ Dimensi D 4 $ Dimensi ? 4 $ T8TA3 4 Kesimpulan 4 terdapat sedikit peningkatan kemampuan gross motor yang dicapai anak tetapi +(/( tetap pada dimensi A.
f.
?valuasi fungsional dengan indeks barthel
46
No
A-*i;i*s
!
(akan 6erpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
&
sebalinya termasuk duduk di tempat tidur Kebersihan diri %mencuci muka, menyisir,
"
mencukur dan menggosok gigi'
7
Aktivitas di toilet %menyemprot, mengelap'
(andi 6erjalan di jalan yang datar % jika tidak mampu
#
jalan melakukannya dengan kursi roda'
T A<l
T A-hi+
!$
!$
!$
!$
!$
$
$
!$
!
Haik turun tangga
E
6erpakaian %termasuk memakai sepatu'
:
(engontrol 6A6
!$
!$
!$
(engontrol 6AK
!$
!$
$
$
Total
kor ketergantungan 4 $ %ketergantungan moderat' Kesimpulan 4 pada pemeriksaan fungsional dengan i ndeks barthel, belum ditemukan adanya peningkatan kemandirian dari anak. Tingkat ketergantungan anak masih pada level moderat yaitu dengan skor nilai $. Anak masih membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari yaitu pada saat mandi, naik turun tangga, dan berpakaian.
QQQQQQQ, QQQQQQQQQQ (engetahui, )embimbing,
)raktikan,
47
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
H).
H(.
**n Pe/,i/,in:
'A' I!
ASIL DAN PEM'AASAN
)asien dengan diagnosa dystrophy muscular progressive *DMP+ berjenis kelamin perempuan dengan umur tahun telah diberikan terapi inti dengan pendekatan dengan terapi latihan berupa stretching, strengthening , dan latihan gerak aktif. )roblematik yang ditemukan adalah4 a. Kondisi umum 4 adanya gangguan respirasi karena anak mudah lelah dan nafas pendek b. Adanya gangguan sensoris pada vesitibular
48
c. )ostur trunk mulai lordosis d. Tonus postural hipotonus karena sulit melawan gravitasi saat hendak berdiri dari posisi duduk e. Adanya kelemahan otot trape=ius, deltoid, gluteus, dan gastroc. f. Adanya potensial kontraktur pada otot trape=ius, deltoid, gluteus, dan gastroc. g. 6elum mampu berdiri dari posisi duduk, dikarenakan kelemaha otot-otot gastroc. )asien diberikan terapi dengan terapi latihan berupa stretching, strengthening, dan latihan gerak aktif Terapi dengan pendekatan terapi latihan dilakukan " kali per minggu selama & minggu dengan durasi latihan !-"$ menit. Terapi latihan yang dilakukan yaitu berupa stretching, strengthening , dan latihan gerak aktif dan pasif. 3atihan lebih diutamakan pada latihan penguatan *strengthening+ otot-otot tungkai atas dan lengan atas. 6eban yang digunakan adalah beban manual dari tangan terapis. @asil yang diperoleh dari penatalaksanaan terapi dengan terapi latihan yaitu4 a. Tidak ada peningkatan yang signifikan pada kemampuan fungsional dengan menggunakan +(/(. b. Terdapat peningkatan kognitif yang semula anak malu dan sedikit bicara, pada akhir terapi, anak sudah mulai mau diajak berinteraksi dengan terapis. Anak sudah mau berlatih dengan baik. c. 6elum ada perubahan sensoris yang terjadi selama terapi. Terapi latihan adalah gerakan tubuh untuk memperbaiki impairment, meningkatkan kemampuan fungsional, mengurangi faktor resiko, mengoptimalkan kesehatan secara menyeluruh dan meningkatkan kebugaran
49
%6andy and anders, &$$E'. Dalam sebuah jurnal dengan judul -esult of Manual -esistance .xercise on a Manifesting Carrier of Duchene Muscular Distrophy yang dilakukan selama !& minggu pada anak yang menderita D()., menunjukkan adanya peningkatan kekuatan otot pada seluruh ekstremitas setelah dilakkan terapi latihan berupa penguatan otot dengan tahanan manual dari terapis. elain itu pasien juga tidak mengalami jatuh tak beralasan selama periode latihan !& minggu tersebut %6ohannon, !:E#'.
'A' ! KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN
Dystrophia musculorum progressiva %D()' adalah uatu kelainan pada anak yang ditandai dengan kelemahan otot secara progessif % progressive muscle degeneration' dan terjadi pseudohypertropy %hipertropi semu' yang menyerang pada umur " C !& th. Dystrophia musculorum progressiva %D()' merupakan kelainan akibat heredofamiliar, terkait sifat sex di salah satu kromosom * pada sex wanita yg bersifat resesif % * *d ' . (A adalah penyakit genetik otot-saraf %neumuscular genetic disorder ' yang ditandai dengan kelumpuhan otot. 0alaupun tampilan klinik yang nyata dari pasien-pasien (A adalah kelumpuhan otot, terutama pada kedua kaki. umber utama kelumpuhan bukan disebabkan oleh rusaknya sel-s el otot itu sendiri. Kelumpuhan yang terjadi murni disebabkan oleh rusaknya sel-sel saraf pada sumsum tulang belakang % spinal cord '. ni berbeda dengan distrofi otot dimana kerusakannya memang terjadi di otot itu sendiri.
50
/reatment yang diberikan pada kasus ini meliputi4 a. )re-treatment4 tanding "$ menit b. Treatment inti4 tretching, trengthening, HDT %body to body, neck to body, stimulasi duduk, stimulasi berdiri'. c. )ost-treatment4 general massage
'. SARAN Dengan adanya makalah ini diharapkan mahasiswa mampu memahami
tentang Dystrophia musculorum progressiva %D()' dan tindakan yang harus dilakukan pada pasien dengan Dystrophia musculorum progressiva %D()'. erta bagi pembaca agar bisa menambah wawasan mengenai Dystrophia musculorum progressiva %D()'.
DA$TAR PUSTAKA
