1. Asuha Asuhann Keper Keperaw awata atann I. Identitas Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Reg : Tgl. MRS : Jam Ma Masuk : Jam Keluar : ! Me Meddis : Tensio sion "neu eumo motthora! ora! ATA K#USUS 1$ Su%& Su%&eekti' kti'::
($ )%& )%&ek ektti': i': A. AIR*A+ AIR*A+ Snoring :, $ Stridor: , $ -urgling :, $ *heeing : , $ /. /R0A /R0AT T#IN#IN-erakan dada simetristidak2 gerakan paradoksal adatidak Retraksi inter3oste adatidak -erakan dia'ragma normaltidak2 distensi a%domen , $ 4. 4IR4 4IR4U5 U5A ATI)N I)N Akral tangan tangan dan kaki kaki hangatdingin hangatdingin Kualitas nadi 3epatlam%at2 kuatlemah . ISA ISA/I /I5I 5IT+ T+ A6"U: A6"U: "0R5A 7 pup pupilil iso3oora iso3ooraniso3 niso3oor oor22 reaksi reaksi terhada terhadapp rangsan rangsangan gan 3aha&a , $ 0. 08")SU 08")SUR0 R00N6 0N6IR) IR)NM0 NM0NT NT
9. 9U55 )9 6ITA5 SI-NS 9I60 INT0R60NTI)NS T RR "" MA"
: : : :;
#R : T : In'us : Kateter Urine: "roduksi urine: *arna urine : N-T : #asil pemeriksaan la%oratorium "h : ")( : "4)( :
/0 : S)( : #4)< :
-. -I60 4)M9)RT
#. #IST)R+
I. #0A T) T)0 ASS0SSM0NT 5eher : e=iasi trakea , $ J6 , $
Thoraks
"aru;paru
: Inspeksi e'ormitas , $ 4ontusio , $ A%rasi , $ "enetrasi , $ "alpasi N&eri tekan , $
/urn , $ Tenderness , $ 5aserasi , $ Swollen , $ Krepitasi , $
: "erkusi 7
Auskultasi 7 0kstremitas :Inspeksi e'ormitas , $ 4ontusio , $ A%rasi , $ "enetrasi , $ "alpasi N&eri tekan , $ "ulsasi , $ Sensorik ,$
/urn , $ Tenderness , $ 5aserasi , $ Swollen , $ Krepitasi , $ Motorik , $
II.
Terapi
III.
"emeriksaan "enun>ang
ANA5ISA ATA No . 1.
ata s: ; Klien mengeluh sesak na'as ; Klien mengeluh n&eri
0tiologi
iagnosa Keperawatan Ketidake'ekti'an "ola na'as
saat %erna'as o: ;T : mm#g ; Nadi: !menit ; Suhu: ?4 ; RR: ! "ermenit ; "ergerakan dada tidak simeteris (.
s: ; Klien mengeluh sesak na'as ; Klien mengeluh n&eri
Ketidake'ekti'an "er'usi Jaringan "eri'er
<.
saat %erna'as o: ; T : mm#g ; Nadi: !menit ; Suhu: ?4 ; RR: (@! "ermenit s: ; Klien mengeluh n&eri
N&eri Akut
saat %erna'as o: ; Terdapat retraksi inter3ostal ; Tampak laserasi dan le%am pada dada ; 5e%am le%ih hitam diarea kanan ; Tampak 'raktur iga ke ; B dengan hematopneumothorak s kanan TT6 : ; T :1(CDCmm#g ; Nadi: BB!menit ; Suhu:
Data Fokus
Etiologi
DS : -
Gangguan Pasien
pertukaran gas
mengatakan sakit
kepala
saat -
beraktiftas Pasien mengatakan naas
-
Problem
hilang Pasien
mau
mengatakan pandangan saa men!adi kabur "gangguan penglihatan#
D$: -
Ph
darah
arteri abnormal -
" # %ipoksia &akipnea Somnolen Sianosis &akikardi
Diagnosa Keperawatan No.1:
Ketidake'ekti'an "ola Napas Tu>uan: Setelah dilakukan tindakan keperawatanE terdapat per%aikan pada indikator N)4 Kriteria #asil : idapatkan hasil pada indikator N)4 N)4: Respirator& Status : =entilaton No.
Indikator
1
RR
(
Kedalaman inspirasi
<
0kspansi dada asimetris
@
ispnea
F
Ritme napas
1
(
<
@
F
1
(
<
@
F
N)4 : Respiraor& Status No.
Indikator
1
Auskultasi suara napas
(
Saturasi oksigen
<
iaphoresis
NI4 : Terapi )ksigen 1. Mem%erikan oksigen sesuai dengan indikasi (. "astikan >alan napas lan3ar <. Monitor >umlah oksigen &ang di%utuhkan @. Monitor e'ekti'itas terapi oksigen
F. Se3ara %erkala melakukan pengamatan terapi oksigenE untuk memastikan >ika sesuai dengan kondisi klien NI4 : Respirator& Monitoring 1. Monitor RRE ritmeE kedalaman napas (. Monitor pola napas <. Monitor saturasi oksigen se3ara %erkalaas @. Auskultasi suara napasE untuk mengetahui adan&a peru%ahan kondisi F. Auskultasi suara napas setelah inter=ensi ,*S$
Diagnosa keperawatan no. 2:
Ketidake'ekti'an per'usi >aringan peri'er %erhu%ungan dengan kurang pengetahuan tentang 'aktor pem%erat ,trauma dada$ ditandai dengan kulit klien tampak dingin dan %erkeringat serta terlihat pu3at Tu>uan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (!(@ >amE per'usi >aringan peri'er pasien mulai mem%aik. Kriteria #asil : idapatkan skor @ pada indikator N)4 N)4 :Tissue "er'usion : "eripheral No
Indikator
1.
Temperatur kulit ekstremitas Nadi radialis Nadi karotis Tekanan darah
(. <. @.
1
2
3
4
5
NI4 : 0mergen3& 4are 1. 4ek tanda dan ge>ala dari keparahan status hemodinamik.
(. Monitor >umlah kehilangan darah. <. Monitor tanda;tanda =ital. NI4 : Sho3k Management 1. /erikan 3airan I6 untuk memonitor status hemodinamik. (. Monitor status 3airan termasuk input dan output urin tiap >am.
NI4 : Skin Sur=eillan3e 1. )%ser=asi ekstremitas ,warnaE suhuEnadiE ulserasi$. (. Monitor warna kulit dan suhu.
Diagnosa Keperawatan No. 3:
N&eri akut %erhu%ungan dengan agens 3edera 'isik ,trauma$ &ang ditandai dengan keluhan n&eri saat %erna'asE tampak laserasi dan le%am pada dadaE le%am le%ih hitam diarea kananE pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris. Tu>uan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama < ! (@ >am n&eri klien teratasi K#
:
Klien mampu mengontrol n&eri, tahu pen&e%a%Emampu menggunakan teknik non'armakologi untuk mengurangi n&eri$E Melaporkan %ahwa n&eri %erkurangE Tanda =ital dalam rentang normal
N)4 : "AIN 4)NT)5 N) 1 ( < @ F
INIKAT)R Melaporkan onset n&eri Mendeskripsikan 'aktor pen&e%a% "enggunaan analgesik >ika direkomendasikan Melaporkan peru%ahan n&eri "enggunaan teknik non analgesik
1
(
<
@ G G
F
G G G
Indikator 1: Ne=er demonstrated (: rarel& demonstrated <: sometimes demonstrared @: o'ten demonstrared F: 4onsistent demonstrared NI4
: "AIN MANA-0M0NT
1. 5akukan pengka>ian n&eri se3ara koprehensip termasuk lokasiE karakteristikE durasiE 'rekuensiE kualitasE dan 'aktor presipitasi (. )%ser=asi reaksi non=er%al dari ketidakn&amanan <. "ilih dan lakukan penanganan n&eri ,'armakologiE non 'armakologiE dan interpersonal$ @. Ka>i tipe dan sum%er n&eri untuk menentukan inter=ensi F. A>arkan tentang teknik non 'armakologi ,distraksi2 mengalihkan perhatian$ . Kola%orasi pem%erian analgetik untuk mengurangi n&eri H. Tingkatkan istirahat.
N
No'
Ni'
o (.
Setelah
dilakukan
kepera)atan
tindakan espirator 5onitoring : menit
(. 5onitor rate6 rhtem6 depth6 adn
respirator status : Gas E+'hange
e7ort o respiration . Note 'hest mo8ement6 )ath'ing or
dengan
*+,
kriteria
hasil
sebagai
smmetr6
berikut :
.
No (.
No' Partial pressure o o+gen in
.
arterial blood "Pa# Partial pressure o
*. 4. 1. ,. 2.
dio+ide in arterial blood "Pa/ 0rterial Ph /hast +-ra Sianosis Somnolen'e 3mpaired 'ognition
Setelah
dilakukan
kepera)atan respirator
*+, status
:
'arbon
o
a''essor
mus'ules6 and supra'la8i'ular and intra'ostal mus'ule retra'tions *. 0us'ultate breath sounds ater treatments to note results 4. 5onitoring breathing petterns ta'hpnea6 hiper8entilation 1. Note lo'ation o tra'hea ,. 5onitor and note 'hanges Sa$6S8$6
9
tidal
'hanges in 0G 8alues
tindakan menit espirator
Status dengan kriteria hasil sebagai berikut : No (. . *. 4. 1. ,. 2.
use
No' espirator rate Depth inspiration $+gen saturation Pulmonar un'tion test Sianosis Somnolen'e 3mpaired e+piration
DAFTAR PUTAKA
/$
:
in and
Aru *.Sudo&oEdkk.(CCD. /uku A>ar Ilmu "en&akit alam Jilid III. 0d 6. Jakarta:Interna "u%lishing. KowalakE Jenni'er ". dkk 2 /uku A>ar "ato'isiologi : SIST0M "0RNA"ASAN; "N0UM)T#)RAKS : /A/.H;#al.(F< :0-4;JakartaE (C11 /uku Saku "ato'isiologi 4orwin E0lia%eth J. 4orwi (CCD MansonE J. Ro%ert. (C1C. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5/e . Saunders. "hiladelphia. NetterE 1DHD dalam KurniasihE kkE (CCDE hlm.(<@<$ Alaga''E #oodE dkk. (CCF. Dasar-dasar Ilu !enyakit !aru Sura%a&a : Airlangga Uni=ersit& "ress. /osswi3kE John A.E Jr. 1DBB. !era"atan #a"at Darurat Jakarta : 0-4. .
.
