Perdarahan Dalam Kehamilan Pembimbing: dr.Isrin Ilyas, Sp.OG Penyusun: Stephen Dharmawan 11-2012-177 Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Ukrida RSUD Tarakan, Jakarta Pusat 11 November 2013 – 19 Januari 2014
Perdarahan dalam Kehamilan • Perdarahan dalam kehamilan muda (< 22 minggu) – Abortus – Kehamilan ektopik terganggu – Mola Hidatidosa
• Perdarahan dalam kehamilan tua (> 22 minggu) – Plasenta previa – Solusio plasenta – Ruptur uteri
Abortus – Prinsip Dasar • Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. • Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan definisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram. • Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. – Terminologi umum untuk masalah ini adalah keguguran atau miscarriage.
• Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan. – Terminologi untuk keadaan ini adalah pengguguran, aborsi atau abortus provokatus
Etiologi • Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu:
– Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah:
– Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosom X – Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna. – Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau, dan alkohol.
– Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun. – Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toxoplasmosis. – Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus
Patofisiologi • Perdarahan dalam desidua basalis -> nekrosis jaringan sekitarnya -> hasil konsepsi terlepas sebagian / seluruhnya -> menjadi benda asing dalam uterus -> uterus berkontraksi untuk mengeluarkan • Usia gestasi < 8 minggu. Hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya karena vili koriales belum menembus desidua secara mendalam • Usia gestasi 8-14 minggu, vili sudah menembus, plasenta tidak lepas sempurna > perdarahan • Usia gestasi > 14 minggu, urutan keluar (ketuban>janin>plasenta
• Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk (blighted ovum, janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresi, maserasi, fetus papiraseus.
Jenis abortus • Abortus spontan – – – –
Abortus imminens (bercak) Abortus insipiens (ringan hinggan sedang) Abortus inkomplit (sebagian) Abortus komplit (seluruhnya)
• Abortus infeksiosa (komplikasi infeksi) • Missed abortion (retensi janin mati hingga > 8 minggu) • Unsafe abortion (terminasi oleh pelaksana kurang terampil)
Abortus imminens
Abortus kompletus
Abortus insipiens
Abortus inkompletus
Missed Abortion
Pemeriksaan penunjang • Lab
– Darah lengkap (Hb ↓ ec anemia haemorrhagik, LED & Leukosit ↑ tanpa adanya infeksi) – Tes kehamilan (β-hCG ↓ prediktif untuk kehamilan abnormal -> BO, abortus spontan, kehamilan ektopik)
• Usg
– Abortus imminens : adanya gestasional sac (GS) / kantung kehamilan dan embrio yang normal – Abortus inkompletus : GS pipih & irregular + adanya jaringan plasenta sebagai massa yang echogenic dalam cavum uteri. – Abortus kompletus : endometrium mendekat tanpa ada visualisasi hasil konsepsi – Missed abortion : adanya embrio / janin tanpa detak jantung – BO : adanya GS abnormal tanpa yolk sac atau embrio.
Kehamilan intrauterine 8 minggu. Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac (YS)
Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah kehamilan ektopik. β hCG saat ini > 100 mIU
Blighted ovum Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang mengempis
Penanganan • Penilaian awal – – – –
KU pasien Tanda-tanda syok Tanda-tanda infeksi / sepsis Perlu rujuk / tidak
• Penanganan spesifik – Abortus imminens – Tirah baring total – Tidak melakukan aktivitas fisik berat & hubungan seksual – Bila perdarahan : – Berhenti : lakukan asuhan ANC terjadwal dan penilaian ulang bila perdarahan lagi – Terus berlangsung: nilai kondisi janin, pikirkan kemungkinan penyebab lain (mola, KET)
Penanganan (2) • Abortus insipiens – Prosedur evakuasi hasil konsepsi – Usia gestasi ≤ 16 minggu -> aspirasi vakum manual (AVM) – Usia gestasi ≥ 16 minggu -> Dilatasi & Kuretase (D&K)
– Prosedur evakuasi belum dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi ≥ 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan : – Infus oksitosin 20U dalam 500ml NS / RL mulai 8 tpm – 40 tpm sesuai kondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi. – Ergometrin 0,2mg IM yang diulangi 15 menit kemudian – Misoprostol 400mg peroral, bila diperlukan dapat diulangi dalam 4 jam
– Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM / D&K
Penanganan (3) • Abortus inkomplit – Tentukan besar uterus, kenali dan atasi setiap komplikasi (syok, sepsis dll) – Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks + perdarahan hingga sedang dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum, setelah itu evaluasi perdarahan: – Perdarahan berhenti : ergometrin 0,2mg IM / misoprostol 400mg peroral – Perdarahan terus berlangsung: evakuasi sisa janin dengan AVM / D&K
– Bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500mg oral atau doksisiklin 100mg) – Bila terjadi infeksi, ampisilin 1g dan metronidazole 500mg setiap 8 jam – Bila terjadi perdarahan hebat + usia gestasi ≤ 16 minggu, evakuasi dengan AVM – Bila OS tampak anemik, berikan sulfas ferosus 600mg / hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat)
Penanganan (4) • Abortus komplit – KU baik, ergometrin 3x1 tablet / hari untuk 3 hari. – Bila OS tampak anemik, berikan sulfas ferosus 600mg / hari selama 2 minggu (anemia sedang) + edukasi diit atau transfusi darah (anemia berat). – Tidak ada tanda-tanda infeksi ≠ antibiotika, bila tidak yakin bisa antibiotika profilaksis
• Abortus infeksiosa – Risiko tinggi sepsis, rujuk bila fasilitas kurang memadai – Sebelum rujuk, restorasi cairan yang hilang dengan NS atau RL melalui infus + antibiotika (misalnya ampisilin 1g dan metronidazol 500mg) – Riwayat abortus tidak aman, berikan ATS dan TT
Penanganan (5) • Missed abortus – Secepatnya ditangani di RS karena: – Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding Rahim, kuret lebih sulit dan risiko perforasi ↑ – Umumnya kanalis servisis tertutup > perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama ± 12 jam. – Tingginya kejadian hipofibrinogenemia yang berlanjut dengan gangguan pembekuan darah.
Komplikasi • Perdarahan
• Perforasi • Infeksi • Syok
Kehamilan Ektopik Terganggu – Prinsip dasar • Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fetilisasi, implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterine. • Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau rupture apabila massa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya: tuba) dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu
Etiologi • Salpingitis
• Riwayat operasi tuba • Cacat bawaan pada tuba • Riw kehamilan ektopik • Aborsi tuba & pemakaian IUD • Kelaian zigot, kelainan kromosom • Bekas radang pada tuba • Abortus buatan
Patofisiologi • Gangguan mekanik terhadap ovum yang dibuahi menuju kavum uteri. • Suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba, akibatnya: – Abortus tuba – Ruptur dinding tuba
Penilaian Klinis • Kehamilan ektopik belum terganggu
– Gejala-gejala hamil muda / abortus imminens – Tanda-tanda tidak umum dari pemeriksaan bimanual: – Adanya massa lunak di adneksa – Nyeri goyang porsio
• Kehamilan ektopik terganggu
– gejala hamil muda /abortus imminens + – – – – – –
Anemis Penurunan kesadaran Syok Perut kembung (cairan bebas intraabdomen) dan nyeri tekan Nyeri perut bawah yang semakin hebat bila tubuh digerakkan Nyeri goyang porsio
Pemeriksaan penunjang • Lab : Hb, leukosit, urin β-hCG (+) – Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat
• Kuldosintesis – Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah
• USG – Berguna pada 5 - 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus
Penanganan • Tindakan pada tuba dapat berupa: – Parsial salpingektomi – Salpingostomi
• Komplikasi : – – – – –
Perdarahan ulang bila KET sudah berlangsung lama Infeksi Sterilitas Pecahnya tuba falopii Tergantung pada lokasi dari tumbuh kembangnya embrio
Mola hidatidosa – Prinsip dasar • Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. • Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur.
Etiologi • Faktor ovum: ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. • Imunoselektif dari trofoblast. • Keadaan sosio ekonomi yang rendah.
• Paritas tinggi. • Kekurangan protein • Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
Patogenesis • Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi:
– Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin. – Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin
• Teori :
– Teori missed abortion
– Mudigah mati minggu 3-5 > gangguan peredarah darah > penimbunan cairan mesenkim vili > terbentuk gelembung-gelembung.
– Teori neoplasma dari Park
– Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung
– Studi dari Hertig
– Akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya embrio komplit pada minggu ke 3 dan 5 – Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus > trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan
Gambar: kanan, molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial
Penilaian Klinik • Hampir sebagian besar kehamilan mola akan disertai dengan pembesaran uterus dan peningkatan kadar HCG • Gejala klinik mirip kehamilan muda dan abortus imminens, tetapi gejala mual muntah lebih hebat, sering disertai gejala seperti preeclampsia
• Diagnosis pasti adalah dengan melihat jaringan mola, baik melalui ekspulsi spontan maupun biopsy pasca perasat Hanifa Wiknjosastro dan Acosta Sisson
Pemeriksaan penunjang • Lab :
– Kadar hCG pada kehamilan mola biasanya normal – Darah lengkap :
– anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati
– Fungsi pembekuan :
– Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan proses perkembangan koagulopati
dugaan
adanya komplikasi akibat
• USG
– Gambaran klasik : snowstorm pattern > indikasi vili korionik hidrofik – USG high res : massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil seperti sarang tawon
• Histopatologis • Rontgen dada :
– Paru-paru merupakan tempat metastasis primer untuk tumor trofoblas ganas
Penanganan Khusus • Evakuasi jaringan mola (+ infus 10 IU oksitosin dalam 500ml NS / RL dalam 40-60 tpm • Pengosongan dengan AVM lebih aman dari kuret • Anemia sedang cukup diberikan sulfas ferosus 600mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfusi
• Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan MTX 3-5mg/kgBB atau 25mg IM dosis tunggal • Pantau hCG hingga minimal 1 tahun pascaevakuasi. Kadar yang menetap atau meninggi setelah 8 minggu pascaevakuasi = trofoblas aktif (di luar uterus atau invasif); berikan kemoterapi MTX dan pantau βhCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu • Selama pemantauan : dianjurkan kontrasepsi hormonal (masih ingin anak), tubektomi (steril)
Komplikasi • Perforasi uterus
• Perdarahan • Penyakit trofoblast ganas • DIC • Emboli trofoblas
Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan pada kehamilan muda Perdarahan Bercak hingga
Serviks Tertutup
sedang
Uterus
Gejala/tanda
Sesuai dengan usia gestasi
- kram perut bawah
Diagnosis Abortus imminens
- uterus lunak
Tindakan - observasi perdarahan - istirahat - hindarkan coitus
Sedikit membesar dari normal
- limbung atau pingsan - nyeri perut bawah
Kehamilan ektopik yang
- laparotomi dan parsial
terganggu
salpingektomi
- nyeri goyang porsio - massa adneksa
Atau
- cairan bebas intraabdomen
Tertutup /
Lebih kecil dari usia
terbuka
gestasi
- Sedikit / tanpa nyeri perut bawah - riwayat ekspulsi hasil konsepsi
- salpingostomi
Abortus komplit
Tidak perlu terapi spesifik kecuali perdarahan berlanjut atau terjadi infeksi
Sedang hingga banyak / Terbuka
Sesuai usia kehamilan
massif
- Kram atau nyeri perut
Abortus insipiens
evakuasi
Abortus inkomplit
evakuasi
Abortus mola
Evakuasi tatalaksana
bawah
- belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi
- Kram atau nyeri perut bawah - ekspulsi sebagian hasil konsepsi
Terbuka
Lunak dan lebih besar
- mual / muntah
dari usia gestasi
- kram perut bawah - sindroma mirip preeclampsia - tak ada janin - keluar jaringan seperti anggur
mola
Penanganan perdarahan pada kehamilan muda menurut tingkat pelayanan Gejala Diagnosis
Perdarahan pada kehamilan muda
Anamnesis -
Riwayat kehamilan
-
Gejala kehamilan muda
-
Riwayat perdarahan
-
Gejala tanda komplikasi
Pemeriksaan -
KU pasien (pucat, anemis, sesak nafas, syok, demam, stabil)
-
Fisik (kloasma gravidarum, linea nigra, hiperpigmentasi areola mammae, tinggi fundus, nyeri tekan perut bawah, perut tegang, cairan bebas intraabdomen)
-
Ginekologi (sekret vagina, fluor albur, mukopus, keunguan porsio, nyeri goyang porsio, massa abdomen
Pemeriksaan Tambahan -
USG
-
Uji kehamilan
-
Kuldosintesis
-
Perasat Hanifa Wiknjosastro dan Acosta Sisson
-
PA
Fasilitas
Kategori
Pelayanan
Abortus Imminens
Polindes
Insipiens
Komplit
Blm tgg
tgg
Diagnosis, rujuk
Diagnosis,
Diagnosis,
Dugaan
Dugaan
Diagnosa
Observasi, rujuk
ke fasilitas
digital, rujuk bila
evaluasi, rujuk
berdasarkan
berdasarkan
berdasarkan gejala
masih ada sisa
bila terdapat
gejala klinik rujuk
gejala klinik dan
klinik, diagnosis bila
atau darah
komplikasi
tampilan,
ada ekspulsi jaringan
stabilisasi, rujuk
mola, rujuk
D/ kerja,
Diagnosis, evakuasi
stabilisasi- rujuk
bila abortus mola,
terus
RS
Inkomplit
Mola
Diagnosis,
apabila berdarah kesehatan yang
Puskesmas
Ektopik
sesuai
Diagnosis,
Diagnosis,
Diagnosis,
Diagnosis,
observasi,
evakuasi sesuai
evakuasi sesuai
evaluasi, terapi,
evakuasi bila jadi
dengan usia
dengan usia
rujuk bila ada
rujuk untuk terapi
inkomplit, rujuk
kehamilan,
kehamilan,
komplikasi
atau pemantauan
bila ektopik
terapi, pantau,
terapi, pantau,
rujuk bila ada
rujuk bila ada
komplikasi
komplikasi
Diagnosis,
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
D/ pasti terapi
D/ pasti, terapi,
Diagnosis, evaluasi
observasi,
evakuasi terapi
evakuasi terapi
evakuasi terapi
lanjut atau
kaustif, transfusi,
medik, antisipasi
evakuasi bila jadi
lanjut atau
lanjut atau
lanjut atau
komplikasi berat
atasi komplikasi
komplikasi, evakuasi
berat
sitostastika,
lanjut
inkomplit, terapi, komplikasi berat komplikasi berat komplikasi berat komplikasi berat
D/ kerja, rujuk
pemantauan
Plasenta Previa • Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah Rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6% dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup
Etiologi • Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya; sehingga etiologi plasenta previa diperkirakan adalah: – Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut – Ukuran plasenta besar – Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa). – Jaringan parut
Faktor Risiko – – – – – – –
Riwayat plasenta previa (4-8%). Kehamilan pertama setelah sectio caesar. Multiparitas (5% kejadian pada grandemultipara). Usia ibu “tua”. Kehamilan kembar. Riwayat kuretase abortus. Merokok.
• Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena : – Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik. – Plasentitis. – Robekan kantung darah dalam desidua basalis
Patofisiologi • Pendarahan antepartum akibat plasenta previa sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis
terjadi
• Umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. • Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal
Klasifikasi Klinis • Plasenta previa totalis:
– Seluruh ostium uteri intermum tertutup oleh plasenta
• Plasenta previa parsialis / lateralis:
– Sebagian ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta
• Plasenta previa marginalis
– Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri internum
• Plasenta previa letak rendah
– Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir
A. Implantasi plasenta normal. B. Plasenta letak rendah C. Plasenta previa partialis D.Plasenta Previa totalis
Diagnosis • Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa perdarahan bercak atau ringan • Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum • USG – Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. – Bila jarak tepi tersebut kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. – Bila tidak dijumpai plasenta previa, lakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain (servisitis, polip, keganasan, laserasi atau trauma)
• Diagnosis plasenta previa secara definitif dilakukan dengan PDMO – yaitu melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. – Pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menentukan diagnosis
Terapi spesifik • Terapi ekspektatif – Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik – Syarat-syarat terapi ekspektatif: – – – –
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda-tanda in partu, Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal), Janin masih hidup
– Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis
Terapi spesifik (2) • Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. • Berikan tokolitik bila ada kontraksi: – MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4g setiap 6 jam. – Nifedipin 3 x 20 mg/hari. – Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
• Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil amniosentesis
Terapi spesifik (3) • Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di sektiar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu di lakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.
• Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi perdarahan ulang
Terapi Aktif (Tindakan segera) • Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. • Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika: – Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap. – Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu, atau – Janin telat meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal: anensefali) – Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah • SC
• Pervaginam – Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut – Amniotomi dan akselerasi – Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah Rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah (2) – Versi Braxton Hicks – Tujuannya ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Tidak dilakukan pada janin yang masih hidup
– Traksi dengan Cunam Willet – Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif
Komplikasi • Maternal – Perdarahan – Syok – Kematian
• Fetal – Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60% kematian pada masa perinatal. – Kematian terjadi akibat: – Asfiksia intrauterine – Perdarahan janin akibat manipulasi obstetric – Jumlah darah berhubungan langsung Antara rentang waktu Antara kerusakan kotiledon dan penjepitan tali pusat
Solusio Plasenta • Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gr. • Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter. • Hematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir plasenta sehingga jika amniokhorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas, perdarahan tertampung dalam uterus (perdarahan tersembunyi)
Jenis perdarahan pada solusio plasenta Perdarahan Keluar
Perdarahan tersembunyi
1. Keadaan umum penderita relatif lebih 1. Keadaan plasenta lebih jelek baik 2. Plasenta
2. Plasenta terlepas luas, uterus keras / terlepas
sebagian
atau
inkomplit
3. Jarang berhubungan dengan hipertensi
tegang 3. Sering berkaitan dengan hipertensi
Etiologi • Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas, keadaan tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, preeklamsia, tali pusat pendek, tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folat
Patofisiologi (revealed hemorrhage) • Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium. • Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi.
Patofisiologi (2) • Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta.
• Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar (revealed hemorrhage)
Patofisiologi (3) – Concealed Hemorrhage • Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh. • Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus. • Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban. • Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar.
• Bekuan darah dapat masuk kedalam myometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair.
Klasifikasi • Menurut derajat lepasnya plasenta: – Solusio plasenta parsialis – Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya
– Solusio plasenta totalis – Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya
– Prolapsus plasenta – Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam
Klasifikasi (2) • Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas: – Solusio plasenta ringan – Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit. Perut terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Bagian janin masih mudah diraba.
– Solusio plasenta sedang – Plasenta telah lepas lebih dari seperempat. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus menerus lalu perdarahan pervaginam. Dinding uterus teraba tegang.
– Solusio plasenta berat – Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan. Penderita shock
Terapi Spesifik • Terhadap komplikasi – – – –
Atasi syok Restorasi cairan dan oliguria Atasi hipofibrinogenemia Atasi anemia
• Tindakan obstetric – Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam, umumnya dapat pervaginam – Seksio sesarea dilakukan apabila: – Janin hidup dan pembukaan belum lengkap – Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera, – Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu yang singkat
Terapi Spesifik (2) – Partus pervaginam dilakukan apabila: – Janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah di dasar panggul, – Janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2cm
– Pada kasus pertama, amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala II dengan ekstraksi forceps (atau vakum) – Untuk kasus kedua, lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5U oksitosin D5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus. – Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian).
Ruptura Uteri • Rupture uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding Rahim akibat dilampauinya daya regang myometrium. • Penyebab rupture uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik
Penilaian Klinik • Ruptur uteri pada uterus normal: – Partus macet merupakan penyebab utama – Didahului oleh lingkaran konstriksi (Bandl’s ring) hingga umbilicus atau diatasnya kemudian diikuti dengan nyeri hebat pada perut bawah, hilangnya kontraksi dan bentuk normal uterus gravidus, perdarahan pervaginam dan syok.
• Ruptura pada uterus bekas seksio sesarea – Pada cara klasik, rupture terjadi sebelum atau pada fase laten persalinan – Pada insisi tranversal SBR, umumnya terjadi saat fase aktif atau kala II – Gejala nyeri yang khas, sering kali sulit dikenali terutama apabila terjadi rupture uteri inkomplit. Perdarahan hanya sedikit bertambah dari normal dan janin menunjukkan bradikardia
Penanganan • Isotonik 500ml dalam 15-20 menit dan siapkan laparotomi
• Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan reparasi uterus • Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan, lakukan histerektomi • Antibiotika dan serum anti tetanus
Penatalaksanaan perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan menurut tingkat fasilitas pelayanan kesehatan.
Gejala Diagnosis
Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan 1. Anamnesis 2. Gejala dan tanda 3. Pemeriksaan keadaan umum dan obstetric 4. Pemeriksaan tambahan -
Laboratorium
-
USG
-
Uji kematangan paru
-
Profil biofisik
Kategori
Plasenta previa
Fasilitas
Penanganan
Polindes
Rujuk terencana
Puskesmas
Rupture uteri
Solusio plasenta
-
Infus dan antibiotika
-
Infus dan antibiotika
-
Rujuk terencana
-
Rujuk terencana
-
Stabilisasi penderita
-
Stabilisasi
-
Stabilisasi penderita
-
Rujuk terencana
-
Rujuk
-
Tentukan derajat solusio
-
Gawat darurat
-
Tentukan kondisi janin
-
Amniotomi dan akselerasi
persalinan Rumah sakit
Terapi ekspektatif
Terapi aktif
1. Upayakan viabilitas janin membaik
-
Reparasi
2. Observasi ketat
-
Histerektomi
Terapi aktif bila janin hidup -
3. Pematangan paru
Terapi aktif
Seksio sesarea Terapi konservatif bila janin
4. Profil biofisik 5. Tentukan usia gestasi
Rujuk
meninggal -
Amniotomi
-
Infus pitosin
-
Partus pervaginam
