PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT A. PLASENTA PREVIA 1. Pengertian Plasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada implantasi plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. (Manuaba, 2008). Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. (Sulistyawati.2009). Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Mochtar,1998). 2. Klasifikasi Menurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu: 1. Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. 2. Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis. 3. Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. 4. Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.
Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir : 1. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.
2. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum. 3. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum. Menurut de snco diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm. Menurut jenisnya plasenta previa terbagi atas: a. Plasenta previa totalis Plasenta menutupi ostium uteri seluruhnya pada pembukaan 4cm plasenta sentralis adalah salah satu bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan garis tengah ostium uteri internum. b. Plasenta previa lateralis Bila menutupi ostium uteri internum sebagianpada pembukaan 4cm. c. Plasenta previa marginalis Bila tepi plasenta berada pada tepi ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. d. Plasenta previa letak rendah Bila tepi bawah plasenta masih dapat disertai dengan jari melalui ostium juteri internum pada pembukaan 4cm.
3. Tanda dan gejala Tanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik. a. Gejala utama Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak perdarahan yang berwarna merah segar,tanpa alas an dan tanpa rasa nyeri. b. Gejala klinik 1. Perdarahan yang terjadi bias sedikit atau banyak, perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal,perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak
dari sebelumnya,perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. 2. Kardiovaskuler dalam bentuk frekuensi nadi meningkat dan tekanan darah menurun,anemia disertai dengan ujung jari dingin, perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian. 3. Pasien yang dating dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit. 4. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. 5. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pap dan tidak jarang terjadi letak janin, letak janin (letak lintang atau letak sungsang), 6. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus janinya masih hidup perdarahan yang mengganggu sirkulasi retroplasenter yang menimbulkan asfiksia intrauterine sampai kematian. Hemoiglobin berkisar 5,9% dapat menimbulkan kematian janin serta ibunya.
4. Etiologi Beberapa faktor etiologi dari plasenta previa tidak diketahui tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan adnormalitas dan vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parur akibat trauma operasi/infeksi (mochtar.1998). perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkontraksi secara adekuat. Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas menurut beberapa pendapat ahli,penyebab plasenta previa yaitu:
a. Menurut manuaba (1998) placenta previa merupakan implantasi disegmen bawah rahim yang disebabkan: - Endometrium difundus uteri belum siap menerima implantasi - Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu member nutrisi pada janin, - Vili korealis pada chcrion leave yang peristen b. Menurut mansjoer (2011) etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada: - Grandemultipara - Primigravida tua - Bekas section caesrea - Bekas operation - Kelainan janin - Leiomioma uteri
5. Predisposisi a. Menurut manuaba (1998) factor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu: 1. Umur <20 tahun dan >35 tahun 2. Paritas Pada multipara endometrium yang cacat seperti: bekas operasi,bekas kuretase atau manual plasenta 3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip 4. Malnutrisi Karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur. 5. Bekas persalinan berulang Dengan jarak kehamilan <2 tahun dan kehamilan ≥ 2 tahun 6. Komplikasi Menurut prawirohardjo (1997) komplikasi pada plasenta previa yaitu: a. Prolaps tali pusat b. Prolaps plasenta c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu debersihakn dengan kerokan d. Robekan : robekan jalan lahir karena tindakan
e. Perdarahan postpartum f. Infeksi karena perdarahan yang banyak g. Bayi premature atau lahir mati 7. Patofisiologis Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketikmampuan serabut oto segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otit uterus yang menghentikan perdarahan pada kala iii dengan plasenta yang tidak normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi,oleh karena itu, perdarahan pada placenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai. 8. Penatalaksanaan Menurut prawirohardjo (1997) penanganan pasif a. Perhatian,tiap-tipa perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial) harus dikirim kerumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal(easmon) b. Apabila pada penilaian baik,perdarahan sedikit,janin masih hidup,belum inpartu,kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gram maka kehamilan dapat dipertahankan,istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika,progestin atau progesterone observasi dengan teliti. c. Sambil mengawasi periksa golongan darahdan menyiapkandonor transfusi, bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas. d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan plasenta previa rujuk segera kerumah sakit dimana terdapat fasilitas operasi dan transfusi darah. e. Bila kekurangan darah berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah.
B. SOLUSIO PLASENTA 1. Pengertian Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus,sebelum dilahirkan (Prawirohardjo.2009) Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan yang terjadi pada kehamilan 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram (Rustam 2002) Solusio plasenta adalah perlepasan sebagian atau keseluruhan plasenta dari uterus selama hamil dan persalinan (Chapman v 2003) 2. Klasifikasi Klasifikasi dari solusio plasenta adalah sebagai berikut: a. Solusio plasenta persialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya. b. Prolapsus plasenta Bila seluruh plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam c. Solusio placenta totalis (komplek) Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya. Solusio plasenta terbagi atas: a. Solusio plasenta ringan Perdarahanya kurang dari 500cc dengan lepasnya plasenta kurang dari seperlima bagian. Perut ibu masih lemas sehingga bagian janinmudah diraba tanda gawat jain belum tampak dan terdapar perdarahan hitam pervagina. b. Solusio plasenta sedang Lepasnya plasenta antara seperempat sampai dua pertiga bagian dengan perdarahan sekitar 1000cc perut ibu mulai tegang
dan bagian janin sulit diraba janin sudah mengalamin gawat janin berat sampai IUFD pemeriksaan dalam menunjukan ketuban tegang tanda persalian telah ada dan belangsung cepat (2 jam) c. Solusio plasenta berat Terlepasnya plasenta sudah melebihi dua pertiga bagian perut nyeri dan tegang dan bagian janin sulit diraba,perut seperti papan janin sudah mengalami gawat janin berat sampai IUFD pemeriksaan dalam ditemukan ketuban tampak tegang parah dapat masuk otot rahim,uterus couvelaire yang menyebabkan atonia uteri seta operdarahan pascapartus terdapat gangguan pembekuan drah fibrinogen kurang dari 100-150 mg % pada saat inigangguan sudah mulai tampak. 3. Tanda dan gejala Beberapa tanda dan gejala dari solusio plasenta adalah sebagai berikut: a. Perdarahan yang disertai nyeri b. Anemia dan syok Beratnya anemia dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar c. Rahim keras Rahim keras seperti papan dan tersa nyeri saat dipegang karena isi rahim betambah dengan darah yang berkumpul dibelakang plasenta d. e. f. g.
himgga rahim tegang(uterus en bois) Palpasi sulit dilakukan karena rahim keras Fundus uteri makin lama makin baik Bunyi jantung biasanya tidak ada Pada toucher teraba ketuban yang teregang terus menerus ( karena isi
rahim bertambah) h. Proteinuria Sering terjadi proteinuria karena disertai pre-eklampsi 4. Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun demikian, terdapat beberapa hal yang merupakan faktir yang berpengaruh pada kejaidan solusio plasenta yaitu: 1. Hipertensi esensial atau pre-eklampsi
2. Tali pusat yang pendek karena pergerakan janin yang banyak atau bebas 3. Trauma abdomen Trauma abdomen seperti terjatuh,trkelungkup,tendangan anak yang sedang digendong. 4. Tekanan rahim yang membesar pada vena cava inferior 5. Uterus yang sangat kecil 6. Umur ibu ( < 20 tahun atau > 35 tahun) 7. Ketuban pecah sebelum waktunya 8. Mioma uteri 9. Defisiensi asam folat 10. Merokok,alcohol dan kokain 11. Perdarahan retroplasenta 12. Multiparitas Kekuatan rahim ibu berkurang pada multiparitas 13. Peredaran darah ibu terganggu sehingga suplay darah kejanin tidak ada 14. Pengecilan yang tiba-tiba pada hidromnion dan gamely.
5. Predisposisi a. Faktor vaskuler (80-90%) Faktor vaskuler yaitu toksemia geavidarum. Glomerulonefritis kronk dan hipertensi esensial.adanya desakan darah yang tinggi membuat darah mudah pecah sehingga terjadi hematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas. b. Faktor trauma 1. Pengecilan yang tiba-tiba dan uterus pada hidramnion dan gamely. 2. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat dari pergerakan janin yang banyak / bebas, atau pertolongan persalinan. 3. Faktor paritas
Lebih banyak dijumpai pada multi dari pada primi,holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 18 primi. 4. Pengaruh Lain seperti anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena cava inferior dan lain-lain. 5. Trauma langsung seperti jatuh,kena tending dan lain-lain. 6. Komplikasi a. Komplikasi poada ibu 1. Perdarahan Perdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok,perdarahan tidak sesuai keadaan penderita anemia sampai syok,kesadaran bervariasidari baik sampai syok. 2. Gangguan pembekuan darah Masuknya trombosit kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah inravaskuler dan disertai hemolisis,terjadinya penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah. 3. Oliguna Oliguna menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang. 4. Perdarahan postpartum Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infitrasi darah keotot rahim,sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri,kegagalan pembekuan darah menambah banyaknya perdarahan. 5. Koagulopati konsumtif,DIC Solusio plasenta merupakan penyebab koagulopati konsumtif yang tersering pada kehamilan. 6. Utero renal reflex 7. Rupture uteri 7. Patofisiologis
Pada saat implantasi terjadi migrasi atau ekspansi sel dan jaringan interstitial trofoblas untuk menggantikan endoterium pembuluh darah dalam desidua sehingga aliran darah menuju retroplasenter untuk kepentingan tumbuh kembang janin terjamin. Kelanjutan migrasi atau pergantian ini dilanjutkan paada trimester kedua, menuju pembuluh darah dalam miometrium,dengan tujuan sama yaitu agar aliran darah menuju retro-plasenter sirkulasi terjamin.pada hipertensi dalam kehamilan,proses pada trimester kedua tidak terjadi,sehingga kontraksi Braxton hicks yang makin sering dapat menimbulkan iskemia pada utero-plasenta yang selanjutnya menimbulkan mata rantai klinis dengan manifestasinya: a. Pre eklamsia dan eklamsia b. Solusio plasenta jika hipertensi sudah melampaui batas toleransi Solusio plasenta merupakan komplikasi yang berat pada kehamilan dengan hipertensi dalam kehamilan,dan dapat menyebabkan kematian maternal dan perinatal. 8. Penatalaksanaan Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi kondisi ini adalah menghindari gangguan pembekuan darah dengan transfusi massif dan pemberian fibrinogen jumlah cukup solusio plasenta untuk menyelamatkan ibu dan janinya sedangkan untuk solusio plasenta berat dilakukan persalinan dalam waktu singkat 6 jam,menghindari perdarahan karena atonia uteri, bila terjadi gangguan konstruksi otot rahim dilakukan histerektomi. Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan pemberian antibiotic. C. RUPTURA UTERI 1. Pengertian Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. (Prawirohardjo.2002)
Ruptura uteri adalah robekan didinding uterus, dapat terjadi selama periode antenatal saat induksi, selama persalinan, dan kelahiran bahkan selama stadium ketiga persalinan (Chapman.2006) Ruptura uteri adalah robekan yang dapat langsung terhubung dengan rongga peritoneum (komplet) atau mungkin dipisahkan darinya peritonium viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum (inkomplit). (Cunningham.2005) 2. Klasifikasi a. Menurut waktu terjadinya - Ruptur uteri gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi dikorpus - Ruptur uteri durante partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR, jenis ini yang terbanyak b. Menurut lokasinya - Korpus uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi SC atau miometrium. -
SBR Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama Serviks uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi torsep atau
versi dan ekstraksi sedangkan pembukaan belum lengkap. - Korpoporeksis, robekan-robekan diantara serviks dan vagina c. Menurut robekan peritonium - Ruptur uteri kompleta Robekan dinding uterus hingga peritonium (perimetrium) -
sehingga rongga uterus dan rongga peut berhubungan langsung. Ruptur uteri inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritonium tidak ikut robek, perdarahan terjadi sevara subperitoneal dan bisa mules sampai keligamentum latum.
d. Menurut cara terjadinya - Uteri spontan
Terjadi secara spontan dan sebagian besar terjadi saat persalinan, gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan SBR yang berlebihan. Ruptur uteri traumatik Terjadi saat persalinan, karena tindakan ekstraksi vakum/porsep - Ruptur uteri pada luka parut Bekas SC, bekas operasi pada uterus. 3. Tanda dan gejala a. Nyeri perut b. Pernafasan dan nadi lebih cepat c. Ada tanda dehidrasi karena partus lama d. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering e. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal, -
dan keras f. Saat his, korpus teraba keras (hipertonik, SBR, tipis dan nyeri tekan) g. Penilaian korpus dan SBR namapak linkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama, bertambah tinggi, menemukan SBR yang semakin tipis dan teregang h. Ingin BAK karena VU tertarik dan teregang ke atas i. DJJ tidak teratur j. Pada VT teraba tanda-tanda obstruksi seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin lebih besar 4. Etiologi a. Disproporsi janin dan panggul b. Partus lama/ macet atau traumatik c. Hidramnion d. Kelainan letak dan implantasi plasenta e. Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan yang tidak tepat f. Kelainan bentuk uterus g. Malposisi kepala h. Tumor pada jalan lahir i. Hidrosefalus j. Manual plasenta k. Kecelakaan (jatuh, tabrakan) 5. Predisposisi a. Riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya b. Jarak kehamilan < 2 tahun, usia ibu
c. Multiparitas d. Persalinan dengan dukun e. Aktivitas berat 6. Komplikasi a. Perdarahan hebat sampai syok b. Infeksi c. Perdarahan intraabdominal 7. Patofisiologis Pada umumnya uterus terbagi atas 2 bagian besar yaitu korpus uteri dan serviks uteri. Batas keduannya disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan ± 20 minggu dimana janin sudah lebig besar dari ukuran kavum uteri, maka mulai terbentuk SBR isthmus ini, batas antara isthmus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran bandl. Limhkaran ini dianggap fisiologi bila terdapat 2 sampai 3 cm diatas symphisis pubis, bila meninggi maka diwaspadai ruptura uteri mengancam (RUM). Peregangan yang luar biasa menyebabkan ruptura uteri, pada waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi, sedangkan SBR tetap pasif dan menjadi lunak. Bila suatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi). Sedangkan korpus berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat) maka SBR yang pasif akan tertarik keatas menjadi bertambah regang dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga sewaktu-waktu terjadi robekan pada SBR tadi. 8. Penatalaksanaan a. Pertolongan yang tepat untuk rupture uteri adalah laparatomi, sebelumnya penderita diberi transfusi darah atau sekurang-kurangnya infus cairan NaCl atau RL untuk mencegah syok hipopolemik.
b. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam
rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus dimana pinggir robekan masih segar dan rata serta tidak ada tanda infeksi dan jaringan rapuh dan mekrosis.
