Penyakit Trofoblas Ganas

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS (PTG)
Laili Maslahatun N (105070200111028)


Definisi
Penyakit trofoblas gestasional merupakan suatu kelainan berupa
proliferasi sel trofoblas yang abnormal selama kehamilan yang melipui mola
hidatidosa komplit maupun parsial, mola invasif, koriokarsinoma dan
placental site trophoblastic tumor. Sekitar 10 % kasus penyakit trofoblas
gestational berkembang menjadi proses keganasan (penyakit trofoblas ganas)
yang memerlukan tatalaksana lebih lanjut. Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)
meliputi mola invasif, koriokarsinoma dan placental site trophoblastic
tumor.1,2 Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang
berasal dari sito dan sinsiotrofobals yang menginvasi miometrium, merusak
jaringan disekitarnya dan pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan
PTG dapat didahului oleh proses fertilisasi (molahidatidosa, kehamilan
biasa abortus, dan kehamilan ektopik) bahkan dapat merupakan produk
langsung dari hasil konsepsi atau yang bukan didahului oleh suatu
kehamilan. PTG yang didahului proses pembuahan sel telur digolongkan
sebagai "khoriokarsinoma dengan kehamilan" (gestational choriocarcinoma)
sedangkan yang tidak didahului pembuahan sel telur dikenal sebagai
koriokarsinoma tanpa kehamilan (non gestational choriocarcinoma) yakni yang
berasal dari tumor sel germinal pada ovarium.


EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini sering terjadi pada usia 14-49 tahun dengan rata-rata 31,2
tahun. Risiko terjadinya PTG yang nonmetastase 75% didahului oleh
molahidatidosa dan sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan
aterm. Risiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh
molahidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm dan 3% oleh
kehamilan ektopik.
Pada jenis invasif mola 12,5% berasal dari mola komplit dan 1,5%
berasal dari mola parsial. Pada koriokarsinoma 1,7% berasal dari mola
komplit dan 0,2% dari mola parsial, koriokarsinoma setelah kehamilan normal
lebih sering terjadi dibandingkan mola invasif.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Ada 3 tipe sel tropoblastik plasenta, yaitu: sitotropoblas,
sinsitiotropoblas, dan intermediet tropoblas. Masing-masing tipe
bertanggungjawab untuk menghasilkan hormon-hormon yang spesifik bagi
plasenta,
Secara morfologi sitotropoblas merupakan sel tropoblastik yang primitif
dengan bentuk poligonal sampai oval, dengan satu nukleus dan batasnya
jelas. Aktivitas mitotik jelas. Sinsitiotropoblas merupakan sel
diferensiasi tinggi berhubungan dengan sirkulasi maternal dan memproduksi
banyak hormon plasenta. Tidak ada aktivitas mitotik yang jelas. Sedangkan
intermediet tropoblas menunjukkan pertumbuhan infiltrat ke dalam desidua,
miometrium, dan memotong pembuluh darah pada sel normal.
Hormon-hormon yang diproduksi oleh plasenta yaitu human chorionic
gonadotropin (hCG), human placental lactogen (hPL), estradiol, progesteron,
dan placental alkaline phosphatase (PLAP). Kebanyakan hormon-hormon
tersebut dihasilkan oleh sinsitiotropoblas. Sinsitiotropoblas mulai
memproduksi hCG pada hari ke 12 kehamilan dan produksi maksimal pada 8-10
minggu kehamilan, setelah sekresi merosot. Pada umur 40 minggu kehamilan,
hCG hanya ada pada sinsiotropoblas. hPL juga berlokalisasi pada
sinsiotropoblas pada hari ke 12 dan setelah itu meningkat.

ETIOLOGI
Etiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas
diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel
korion meskipun pertumbuhan dan metastasisnya menyerupai sarkoma. Selain
itu, pada umumnya penyakit ini disebabkan oleh adanya kehamilan anggur atau
molahidatidosa.


PATOGENESIS
1. Teori missed abortion.
Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu
terjadi
gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam
jaringan
mesenkim dan villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.
Menurut Reynolds, kematian disebabkan kekurangan gizi berupa asam
folik dan
histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21, menyebabkan gangguan
angiogenesis.
2. Teori Neoplasma, dari Park
Sel-sel tropoblas yang abnormal mempunyai fungsi yang abnormal pula,
dimana
resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul
gelembung,
menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.

KLASIFIKASI
Penyakit trofoblas ganas dibedakan atas 2, yaitu:
1. Penyakit trofoblas ganas non-metastatik
A. Mola invasif (korioadenoma destruens)
B. Placental site trophoblastic tumor
2. Penyakit trofoblas ganas metastatik


MOLA INVASIF
Ditemukan sekitar 15% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada
pasca kehamilan normal. Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:
Perdarahan vaginal yang tidak teratur
Adanya kista teka lutein
Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris
Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkan perforasi miometrium sehingga
terjadi perdarahan intraperitoneal
Infeksi tumor yang nekrosis dapat menyebabkan sekret purulen dan nyeri
pelvis akut.
PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT)
Jarang ditemukan, tetapi merupakan varian penting dari koriokarsinoma.
Ditemukan kurang dari 1% pada penderita penyakit trofoblas. Tumor tumbuh
lokal dengan infiltrasi ke miometrium atau berupa polip yang tumbuh ke
dalam kavum uterus.




PENYAKIT TROFOBLAS GANAS METASTATIK
Ditemukan sekitar 4% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada
pasca kehamilan normal. Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:
Gabungan perdarahan spontan & fokus metastasis
Paru-paru : nyeri dada, batuk, hemoptisis,sesak, hipertensi pulmonal
Vagina : perdarahan ireguler & sekret purulen
Hati : nyeri epigastrik atau nyeri kwadran kanan atas,
perdarahan intraperitoneal hebat
SSP : kelainan otak & gangguan neurologik fokal bila terjadi
perdarahan spontan.
Pada pembagian lain secara klinis PTG di bagi 2, yaitu:
1. PTG terdapat hanya dalam uterus invasif mola
Adalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium
dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap.
Terminologi lain untuk keadaan ini yang tidak lagi dipakai ialah malignant
mola, mola detruens, korio adenoma detruens.
2. PTG meluas keluar uterus koriokarsinoma
a. Gestasional koriokarsinoma adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel
trofoblas dengan melibatkan sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Hal ini
biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup,
lahir mati (still birth), abortus, kehamilan ektopik, molahidatidosa
atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui.
b. Non gestasional koriokarsinoma adalah suatu tumor ganas trofoblas yang
terjadi tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari
germ sel ovarium. Brewer mengatakan bahwa non gestasional
koriokarsinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh
International Union Against cancer (IUCR) diadakan klasifikasi
sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bahwa
angka yang diperoleh dari berbagai negara di dunia dapat dibandingkan.
Klasifikasi itu adalah:


1. Ada hubungan dengan kehamilan
2. Tidak ada hubungan dengan kehamilan
a. Diagnosis Klinik
Non metastasis
Metastasis
- Lokal (pelvis)
- Di luar pelvis
b. Diagnosis histologi
PTG jenis villosium
PTG jenis non villosium
PTG jenis yang tidak jelas
c. Diagnosis morfologi
Molahidatidosa
- invasif
- non invasif
Koriokarsinoma
Tidak dapat ditentukan (unclassified)
Adalah PTG yang disgnosis morfologinya tidak ada, baik
dari autopsi, operasi atau kerokan, akan tetapi diagnosis
dibuat dengan cara-cara lain (hormonologik).
Klasifikasi non gestational trophoblastic disease asal dan perkembangan
dari germ cell tumor ini banyak mengandung pertentangan, akan tetapi
pendapat yang banyak dianut aalah seperti yang dianjurkan Tailum:
1. Germ cell: Seminoma, Dysgerminoma, Tumor of potensial cells
2. Extra embryonal carcinoma
3. Extra embryonal structure
4. Embryonal carcinoma
5. Embrionic ectoderm, mesoderm, endoderm
6. Endodermal sinus tumor: choriocarcinoma, teratoma.3
Terdapat tiga sistem klasifikasi untuk menentukan stadium dan prognosis
pasien dengan PTG. FIGO (The International Federation of Gynecologist and
Obstetricians) membagi stadium pasien berdasarkan penyebaran penyakit dan
faktor risiko klinik (Tabel 1), WHO mentabulasi skor total berdasarkan
faktor risiko individual dalam menentukan skor indeks prognosis (Tabel 2)
sedangkan klasifikasi menurut Hammond membagi PTG atas yang bermetastasis
atau tidak (Tabel 3).1,6,7,8,9,10
Tabel 1. Stadium PTG berdasarkan FIGO 2000
"Stadium "Keterangan "
"I "Pasien dengan peningkatan kadar (hCG "
" "persisten dan tumor terbatas pada korpus "
" "uterus. "
"II "Pasien dengan metastasis pada vagina "
" "dan/atau pelvik. "
"III "Pasien dengan metastasis paru dengan atau "
" "tanpa keterlibatan uterus, vaginal atau "
" "pelvik. "
" "Diagnosis berdasarkan peningkatan kadar hCG "
" "dengan adanya lesi-lesi pulmoner pada foto "
" "radiologik dada. "
"IV "Pasien yang mengalami penyakit lanjut dengan"
" "keterlibatan otak, hati, ginjal, atau "
" "saluran gastrointestinal. "
" "Masuk dalam kategori risiko-paling "
" "tinggi,oleh karena sebagian besar resisten "
" "terhadap kemoterapi. "
" "Pada banyak kasus penyakit timbul setelah "
" "kehamilan non-mola dan memiliki gambaran "
" "histologik koriokarsinoma. "


Tabel 2.Skor Indeks Prognosis oleh WHO
"Skor FIGO "0 "1 "2 "4 "
"Usia (tahun) " 39 ">39 "- "- "
"Kehamilan sebelumnya "Mola "Abortus "aterm " "
"Jarak dari kehamilan ( "<4 "4-6 "7-12 ">12 "
"bulan) " " " " "
"Kadar β hCG "< 1.000 "1000-10.">10.000-100."> "
"pretreatment " "000 "000 "100.000 "
"Besar tumor termasuk "< 3 "3-5 "> 5 " "
"uterus (cm) " " " " "
"Letak metastasis "Paru,vagin"Lien, "Tr, "Otak, "
" "a "ginjal "gatrointesti"hati "
" " " "nal " "
"Jumlah metastasis "0 "1-4 "4-8 ">8 "
"Riwayat gagal "- "- "Regimen "2 atau "
"kemoterapi " " "tunggal "lebih "

Penilaian: Bila nilai total: 4 = risiko rendah
5-7 = risiko sedang
8 = risiko tinggi

Tabel 3. Klasifikasi PTG menurut Hammond
"Kategori "Kriteria "
"Non metastasis "Tidak ditemukan metastasis "
"Metastasis "Terdapat metastasis ekstrauterin "
"Prognosis baik "Tidak ada faktor risiko : "
" "Durasi < 4 bulan "
" "Kadar β hCG pre terapi < 40.000mIU/ml "
" "Tidak terdapat metastasis otak atau hati "
" "Bukan kehamilan aterm sebelumnya "
" "Belum pernah kemoterapi "
" " "
" " "
"Prognosis buruk "Ada faktor risiko "
" "Durasi 4 bulan sejak kehamilan "
" "sebelumnya "
" "Kadar β hCG preterapi 40.000 mIU/ml "
" "Metastasis otak atau hati "
" "Kehamilan aterm sebelumnya "
" "Pernah kemoterapi "





GEJALA DAN TANDA
Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan
dimana terdapat subinvolosio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau
intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang masif. Pada pemeriksaan
ginekologi ditemukan uterus membesar dan lunak. Kista tekalutein bilateral.
Lesi metastasis di vagina dan organ lain. Perdarahan karena perforasi
uterus atau lesi metastasis ditandai dengan: nyeri perut, batuk darah,
melena, dan peningkatan tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang,
dan hemiplegia.
Kadar β hCG paska mola setelah menurun, tidak menurun malahan dapat
meningkat lagi atau titer β hCG yang meninggi setelah terminasi kehamilan,
mola atau abortus. Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang
metastasis. Pada sediaan histopatologis dapat ditemukan villus namun
demikian dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat
menyingkarkan suatu keganasan.3


DIAGNOSIS9
Diagnosis penyakit trofoblas ganas secara klinis ditegakkan
berdasarkan:
a. Anamnesis.
Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola atau kehamilan
sebelumnya
Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri perut
Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemptoe, sakit
kepala, kejang, dan hemiplegia.
b. Pemeriksaan fisis
Uterus besar dan irreguler
Dapat terlihat adanya lesi metastasis di vagina atau organ lain
Ditemukan kista lutein bilateral yang persisten
c. Pemeriksaan penunjang
Ditemukan kadar β hCG yang menetap atau meninggi
Pada foto thorax dapat terlihat adanya lesi metastasis
USG pelvis, hati dan ginjal untuk melihat adanya metastasis
Bila ada metastasis di hati maka dapat ditemukan gangguan fungsi
hati
CT scan kepala bila ada indikasi kelainan saraf
Penatalaksanaan Medis
Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah kemoterapi dan
operasi. Indikasi kemoterapi yaitu:
1. Meningkatnya β hCG setelah evakuasi
2. Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi
3. β hCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi
4. Meningginya β hCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi
lambat
5. Metastasis ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau β hCGnya turun
6. Metastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak)
7. Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal
8. Gambaran histologi koriokarsinoma
Operatif merupakan tindakan utama dalam penanganan dini PTG, walaupun
tumor sudah lama bila masih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi
baik dilakukan. Pasien-pasien dengan perdarahan pervaginam yang terus
menerus, setelah abortus, mola, dan persalinan yang normal dengan uterus
sebesar kehamilan 12 minggu dan tidak ruptur operasinya diutamakan
histerektomi. Bila penyakit telah meluas maka histerektomi dilakukan hanya
atas dasar perdarahan dari uterus yang hebat atau resisten terhadap
kemoterapi.3
Bila tergolong risiko rendah, maka diberikan kemoterapi tunggal, sedang
bila tergolong risisko sedang dan tinggi diberikan kemoterapi kombinasi.
Stadium I:
Jika penderita tidak menginginkan anak lagi, maka histerektomi dengan
adjuvant kemoterapi tunggal merupakan pengobatan yang utama. Bila penderita
masih menginginkan anak, maka diberikan kemoterapi tunggal.
Kemoterapi tunggal tersebut adalah:
a. Methotrexate (MTX): dosis 10-20 mg/m IV/IM tiap hari selama 5 hari
diulang tiap 2-3 minggu, jika dalam 2 minggu tidak ada tanda-tanda
depresi sum-sum tulang/ kelainan darah (Hb, leukosit, trombosit) maka
segera diberikan seri berikutnya.
b. Actinomycin D (ACT.D): dosis 12 µg/kgBB/IV tiap hari selama 5 hari
diulang tiap 2-3 minggu, jika tidak ada depresi sum-sum tulang.
Kemoterapi diberikan sampai kadar β hCG dalam darah menjadi normal,
kemudian dilanjutkan 1-2 seri.
Jika kadar β hCG meningkat atau menetap setelah pemberian sitostatika
sebanyak 1 seri, maka dianggap resisten/ tidak dilanjutkan lagi untuk seri
berikutnya kemudian diganti dengan kemoterapi kombinasi.
Penderita stadium I harus:
1. Kontrol β hCG tiap minggu sampai normal tiaga minggu berturut-turut
kemudian dilanjutkan setiap bulan sampai normal 12 kali berturut-turut.
2. Menggunakan kontrasepsi selama evaluasi
Stadium II dan III
Ditentukan apakah tergolong risiko rendah, sedang atau tinggi. Jika
tergolong rendah maka diberikan kemoterapi tunggal seperti pada penderita
stadium I. Bila tergolong risiko sedang atau tinggi, maka diberikan terapi
kombinasi.
Kemoterapi kombinasi tersebut adalah:
1. Untuk risiko sedang:
Kombinasi: Vincristine 1 mg/m/IV dan Cyclophosphamide 600 mg/m/IV.
Diberikan pada hari 1 dan hari ke 3 dengan interval 1 minggu, bila
penekanan sum-sum tulang sudah pulih
2. Untuk risiko tinggi
Kombinasi: Vincristine 1 mg/m/IV dan Cyclophosphamide 600 mg/m/IV.
Diberikan pada hari 1 dan hari ke-3 dengan interval 1 minggu bila
penekanan sum-sum tulang sudah pulih
Pemantauan penderita stadium II dan III sama dengan penderita stadium I
Stadium IV
Semua penderita stadium IV diberi kemoterapi kombinasi sama dengan yang
tergolong risiko tinggi.
Pemantauan penderita stadium IV berupa:
1. Pemeriksaan kadar β hCG setiap sampai mencapai kadar normal 3 minggu
berturut-turut.
2. Pemeriksaan kadar β hCG dilanjutkan setiap bulan sampai kadar normal 24
bulan berturut-turut.
Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan medis yang harus dilakukan
pada pasien dengan penyakit trofoblas ganas:



PENCEGAHAN
Pada kasus risiko tinggi bila jumlah anak yang diinginkan sudah
mencukupi supaya dilakukan histerektomi. Memberikan kemoterapi terhadap
kasus-kasus kehamilan ektopik untuk mencegah penyakit trofoblas.
Bila titer β hCG paska mola tidak turun-turun selama 3 minggu berurut-
turut atau malah semakin naik dapat diberikan kemoterapi, kecuali anak
sudah cukup dapat dilakukan histerkstomi.3


PROGNOSIS
Makin dini diagnosis dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin
baik prognosisnya. Prognosis penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih
baik daripada jenis non villosum.
Prognosis memburuk dijumpai pada:
1. Masa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang
2. β hCG yang tinggi
3. Pengobatan tidak sempurna
4. Adanya nak sebar pada otak dan hepar
5. Daya tahan tubuh penderita
6. Diagnosis terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambat
diberikan.
Setelah ditemukannya kemoterapi kasus-kasus PTG risiko rendah 100%
dapat bertahan untuk hidup lebih lama, sedangkan kasus risiko tinggi hanya
30-50% dapat bertahan lebih lama.


FOLLOW UP
Pasien-pasien penyakit tropoblas ganas dianjurkan mengikuti jadwal
berikut. Pasien harus dievaluasi selajutnya karena adanya risiko kambuh.
1. Pemeriksaan kadar β hCG tiap minggu sampai didapatkan negatif dalam 3
minggu.
2. Pemeriksaan kadar β hCG tiap bulan sampai didapatkan negatif dalam 12
bulan (non metastatik atau penyakit dengan metastatik risiko rendah atau
dalam 24 bulan (metastasis risiko tinggi).
3. Kontrasepsi yang efektif
4. Pemeriksaan radiologi atas indikasi (mis: CT thoraks untuk melihat
metastasis paru, MRI kepala untuk melihat metastasis serebral.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan
bagi klien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :
a. Biodata: mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi;
nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat.
b. Keluhan utama: kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya
perdarahan pervaginam berulang.
c. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas:
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat
pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid,
pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Kaji adanya kehamilan molahidatidosa sebelumnya, apa tindakan
yang dilakukan, kondisi klien pada saat itu.
3) Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis
pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut
berlangsung.
d. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM,
jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit
endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat
diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang
terdapat dalam keluarga.
f. Riwayat kesehatan reproduksi
Kaji tentang menorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya,
sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan
menopause terjadi, gejala serta keluhan yang menyertainya.
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan
hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya.
h. Riwayat seksual
Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang
digunakan serta keluhan yang menyertainya.




i. Riwayat pemakaian obat
Kaji riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral, obat
digitalis dan jenis obat lainnya.
j. Pola aktivitas sehari-hari
Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan
BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan
saat sakit.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya
terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran
dan penghidung.
Hal yang diinspeksi antara lain :
1) Mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi,
lesi terhadap drainase
2) Pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan
3) Bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas,
adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.
b. Palpasi
Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan
jari.
1) Sentuhan: merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat
kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi
uterus.
2) Tekanan: menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema,
memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati
turgor.
3) Pemeriksaan dalam: menentukan tegangan/tonus otot atau respon
nyeri yang abnormal.




c. Perkusi
Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada
permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ
atau jaringan yang ada dibawahnya.
1) Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
2) Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya
refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut
apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan
stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang
terdengar.
Mendengar: mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah,
dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau
denyut jantung janin(Johnson & Taylor, 2005 : 39).


B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa: Nyeri berhubungan dengan lesi karena metastasis.
Tujuan : Klien akan menunjukkan nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
- Klien mengatakan nyeri berkurang / hilang
- Ekspresi wajah tenang
- TTV dalam batas normal (90-130/60-90mmHg, RR: 16-20x/menit,
T:36,5-37,5, HR: 60-100x/menit).
Intervensi:
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan
klien.
Rasional: mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga
dapat membantu menentukan intervensi yang tepat.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam.
Rasional: perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi
merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami
oleh klien.
3. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi.
Rasional: teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit
nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap
nyeri sehingga dapat mambantu mengurangi nyeri yang dirasakan.
4. Beri posisi yang nyaman.
Rasional: posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada
area luka/nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgetik.
Rasional: obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri
sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan.


2. Diagnosa: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perdarahan
Tujuan: klien akan menunjukkan perfusi jaringan perifer yang adekuat
setelah dilakukan tindakan keerawatan selama 3x24 jam.
Kriteria hasil:-klien melaporkan badannya tidak lemas, anemis (-),
CRT<2detik, sianosis (-), akral hangat, Hb (11-15g/dL), TTV dalam
batas normal (TD:90-130/60-90mmHg, RR: 16-20x/menit, T:36,5-37,5,
HR: 60-100x/menit).
Intervensi:
a. Monitor Tanda Vital: Mengumpulkan dan menganalisis sistem
kardiovaskuler, pernafasan dan suhu untuk menentukan dan mencegah
komplikasi
R: TTV merupakan indikator utama yang dapat diketahui ketika
terjadi perubahan perfusi jaringan.
Aktifitas:
1. Monitor tekanan darah , nadi, suhu dan RR tiap 6 jam atau
sesuai indikasi
2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3. Monitor pola pernapasan abnormal
4. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
5. Monitor sianosis perifer
b. Monitor status neurologi
R: perubahan status neurologi merupakan tanda gejala yang dapat
muncul ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan
perdarahan.
Aktifitas:
1. Monitor ukuran, bentuk, simetrifitas, dan reaktifitas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tingkat orientasi
4. Monitor GCS
5. Monitor respon pasien terhadap pengobatan
6. Informasikan pada dokter tentang perubahan kondisi pasien
c. Monitor keseimbangan cairan: Mempertahankan keseimbangan cairan
dan mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal.
Aktifitas:
1. Mencatat intake dan output cairan
2. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit jelek, mata
cekung, dll)
3. Monitor status nutrisi
4. Persiapkan pemberian transfusi ( seperti mengecek darah dengan
identitas pasien, menyiapkan terpasangnya alat transfusi)
5. Awasi pemberian komponen darah/transfuse
6. Awasi respon klien selama pemberian komponen darah
7. Monitor hasil laboratorium (kadar Hb, Besi serum, angka
trombosit)


3. Diagnosa :kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan :klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang.
Kriteria hasil:
- Ekspresi wajah tenang
- Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.
Intervensi:
1) Kaji tingkat kecemasan klien.
Rasional: mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu
klien.
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional: ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga
mengurangi kecemasan.
3) Mendengarkan keluhan klien dengan empati.
Rasional: dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka
klien akan merasa diperhatikan.
4) Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang
diberikan.
Rasional: menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan
mengerti tentang penyakitnya.
5) Beri dorongan spiritual/support.
Rasional: menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat
berkurang.






















DAFTAR PUSTAKA

Suheimi K. Laporan kasus ginekologi onkologi. [online]. 2008 Jul 06 [cited
2008 Oct 27]; [8 screens]. Available from: URL:
http://ksuheimi.blogspot.com/2008/07/laporan-kasus-ginekologi-onkologi.html
Nguyen CP, Bristow R. Gestational trophoblastic disease. In: Bankowski BJ,
Hearne AE, Lambrou NC, Fox HE, Wallach EE, editors. The Johns Hopkins
manual of gynecology and obstetrics. 2nd ed. New York: Lippincott Williams
& Wilkins Publishers; 2002. p. 577-89.
Soekimin. Penyakit tropoblas ganas. [online]. 2005 [cited 2008 Oct 27]; [6
screens]. Available from: URL: http://www.usu-repository.com/penyakit-
tropoblas-ganas.pdf.
Hernandez E. Gestational Trophoblastic Neoplasia. [online]. 2008 Sep 24
[cited 2008 Oct 27]; [15 screens]. Available from: URL:
http://www.eMedecine.com/gestational-trophoblastic-neoplasia.html.
Suheimi K. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. [online].
2008 Jun 24 [cited 2008 Oct 27]; [8 screens]. Available from: URL:
http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/penyakit-serta-kelainan-plasenta.html.
Penyakit tropoblas gestasional. [online]. 2008 [cited 2008 Oct 27]; [6
screens]. Available from: URL: http://www.indocancer.com/penyakit-tropoblas-
gestasional.html.
Rich WM. Gestational trophoblastic disease. [online]. 2008 [cited 2008 Oct
27]; [4 screens]. Available from: URL: http://www.gyncancer.com/gest.html.
Barkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic neoplasia. In: Berek
JS, Hacker NF, editors. Practical gynecology oncology. 3nd ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2000. p. 780-810..
Stenchever MA, Droegenmueller W, Arthur H, Mishell DR, Herbst AL, editors.
Comprehensive gynecology. 4nd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; 2002. p. 1046-61..
Barkowitz RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic neoplasia. In: Berek
JS, editors. Novak's gynecology. New York: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; 2002. p. 1536-60.
Budi A, Djuanna A. Penyakit tropoblas ganas. Ujung Pandang: SMF Obstetri
dan Ginekologi FKUH; 1999. p. 254-7.