Efusi Pleura Ganas

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif.

1

Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas (EPG). Metastasis karsinoma karsinoma ovarium ovarium merupakan penyebab ke-empat dari EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG. Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum diketahui. 1 Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura. Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat sebanyak

27,23%

dengan

hanya

25%

diantaranya

yang

menunjukkan sitologi positif. 1

B. RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah dalam referat ini adalah sebagai berikut : 1. Apakah definisi EPG?

Efusi Pleura Ganas 1

2. Bagaimana patofisiologi EPG? 3. Bagaimana diagnosis EPG? 4. Bagaimana penatalaksanaan EPG?

C. TUJUAN PENULISAN

Tujuan

penulisan

referat

ini

adalah

mengerti

definisi,

patofisiologi, cara diagnosis, dan penatalaksanaan EPG.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Bila tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan, keadaan tersebut dikenal dengan “Efusi Pleura Paramalignan ”. 2 B. INSIDEN

Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 1.

Kanker Paru Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pasien dengan kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang dalam keadaan efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%.

2.

2

Karsinoma Payudara Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker payudara. Menurut „Fracchia‟, dari 601 pasien dengan kanker payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk. Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan pada pasien dengan kanker payudara, yang menandakan seringnya terjadi efusi pleura pada kanker


payudara. Menurut Goldsmith, yang melakukan otopsi pada 365

pasien

yang

meninggal

karena

kanker

payudara

didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%) dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada kasus ini efusi pleura biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang tekena kanker (Ipsilateral 70%, kontralateral 20% dan bilateral 10%). 3.

2

Limfoma Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa, keganasan

ini

menempati

posisi

ke-tiga

dari

penyebab

terjadinya efusi pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Dari hasil otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab kematiannya adalah efusi pleura. Dalam cairan efusi tidak terlalu banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya. Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi rongga pleura. Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-sel ganas limfoma malignum. 2 4.

Mesotelioma


Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan. Bila

tumor

ini

masih

terlokalisir,

biasanya

tidak

akan

menimbulkan efusi pleura dan dapat dikatakan sebagai tumor jinak. Namun bila sudah bermetastasis atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas, keadaan ini

malignant . 2

C. PATOFISIOLOGI

Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2 Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap harinya. Mekanisme ini mengikuti Hukum

Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran

seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas. 3 Berikut

adalah

keadaan

yang

dapat

mengganggu

keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 1.

2

Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.


2.

Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

3.

Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.

Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain yang ditemukan adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi

dapat berupa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapat

lebih dari 100.000 sel eritrosit per cc).

2

Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral, tapi bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening, metastasis dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. 2 Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi postmortem (otopsi) menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral daripada pleura parietal. Deposit tumor pada pleura parietal akan menyebabkan tersumbatnya pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan cairan pleura, sehingga terjadi

penumpukan

biomolekuler

yang

cairan mendasari

di

rongga kejadian

pleura. ini

Mekanisme

belum

diketahui

sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor -β (TGF-β) dan


peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga menghubungkan hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi.

Keadaan

ini

dapat

menurunkan

tekanan

osmotik

intravaskular sehingga memudahkan cairan masuk ke jaringan interstisial, termasuk rongga pleura. 2 D. GEJALA

Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura ganas memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi dada serasa penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak, fremitus melemah, perkusi redup dan suara napas melemah.

2

Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau vena. 2 Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat juga terjadi metastasis melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Bila efusi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil positif.

2

E. DIAGNOSIS

Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.


1.

Anamnesis Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas

pada lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal Compliance ), penurunan volume paru ipsi-lateral,

pendorongan

mediastinum

penekanan diafragma ipsi-lateral.

kontralateral

efusi

dan

3

Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah yang mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk mencari asal tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks. 2.

3

Pemeriksaan Jasmani Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura

yang mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara napas yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal fremitus, pleural friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi. 3 3.

Pemeriksaan penunjang

a.

Pencitraan Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea

dan mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas efusi pada foto X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih. Apabila jumlah cairan kurang dari 300 ml posisi dekubitus lateral dapat membantu memastikan keadaan cairan. 2 Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena mampu mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3.


Gambar 2.1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan efusi pleura ganas sinistra

Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-

Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emition Tomography Scan (PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi pleura sekaligus mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. 3

Gambar 2.2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas.


b.

Torakosentesis diagnostik Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik dan terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi lokal dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18 gauge pada garis axilaris posterior sela iga ke -7. 2 Analisis

cairan

pleura

dilakukan

secara

makroskopis,

mikroskopis, biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi pleura ganas sebagai berikut 3: 1)

Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragis

2)

Mikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm dan limfositosis

3

(>50%) 3)

Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi pleura. Pemeriksaan dengan cairan pleura yang lebih banyak akan meningkatkan hasil positif. Ketetapan pemeriksaan sitologi berkisar 40 – 87%.

4)

Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu rasio protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase (LDH) > 200 IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.

Kriteria lain yaitu kadar pH < 7,3; glukosa < 60 mg/dl atau rasio glukosa cairan pleura dan darah < 0,5; kadar amilase lebih tinggi daripada serum; rasio bilirubin cairan pleura dan serum ≥ 0,6; gradien albumin (kadar albumin serum – cairan pleura) >1,2 mg/dl. 3 Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA) meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan diagnosa pasti. Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah lisozim, makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). 3 c.

Biopsi Pleura Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan. 3


d.

Torakoskopi Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi memiliki

resiko

yang

cukup

besar

seperti

pneumothoraks,

hematotoraks dan empiema. Saat ini telah berkembang tehnik baru yang lebih baik dan kurang invasif dengan menggunakan Video-

Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana.

4

Gambar 2.3 Torakoskopi


Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas

5

F. PENATALAKSANAAN

Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian kemoterapi sistemik, tetapi banyak juga penderita yang memerlukan tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala seperti torakosintesis, pleurodesis, shunt peritonial dan pleurektomi. Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil, pengobatan akan dapat mengontrol efusi pleura. Livingstone dkk., melaporkan 36% penderita dengan karsinoma sel kecil yang dilakukan kemoterapi dapat mencegah berulangnya pembentukan cairan dengan pemberian kemoterapi sistemik. 2,3,4 Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan dan angka harapan hidup. Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis, pleurodesis, bedah pintas, pleuroperitonial dan pleurektomi. 3,4


1.

Torakosentesis Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ intratoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior.

Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan sistem WSD atau negatif continuous suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH 2O. Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1,5 liter) karena akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan edema paru re-ekspansif. Komplikasi lain adalah cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks, emfisema sub-kutis, reflek

vasovagal,

hipotensi,

gagal

jantung

dan

infeksi

sekunder.2

Gambar 2.4 Water Sealed Drainage

2.

Pleurodesis Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura. Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura. Telah


banyak penelitian tentang keberhasilan penggunaan berbagai bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid dan bahan lain. 5 Keberhasilan

terapi

didapat

dengan

cara

mengukur

pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan. 3

3.

a)

Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.

b)

Pleurodesis dengan providon Iodine

c)

Pleurodesis dengan talk

d)

Pleurodesis dengan anti kanker

e)

Pleurodesis dengan bahan lain

Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi yang menetap setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Pintas pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan bantuan torakoskopi atau torakotomi mini. Komplikasi prosedur ini yaitu infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun jarang terjadi. 5

4.

Pleurektomi Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal

yang

menutupi

daerah

iga

dan

mediastinum.

Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan.

Perhimpunan

dokter

paru

indonesia

telah

merumuskan alur diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura ganas. 3,5


Alur Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas

5


BAB III KESIMPULAN

1.

Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.

2.

Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan, dan angka harapan hidup.

3.

Penatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis, biopsi pleura parieto-viseral, pleurodesis, dan pleurektomi.


DAFTAR PUSTAKA

1.

Thabrani Rab, Prof. Dr. H. “Penyakit Pleura”. Edisi Pertama. Hal 142144. Trans Info Media : Jakarta. 2010

2.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”. Edisi ke IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta. 2006.

3.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. “Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru”. Hal 55-63. CV Sagung Seto : Jakarta. 2008

4.

Bouros, Demosthenes. “Pleural Diesase-Lung Biology in Health and Disease”. Volume 186. Halaman 406-407. Marcel Dekker : New York. 2004

5.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.


Efusi Pleura Ganas

Recommend Documents