TUMOR GANAS PAYUDARA BATASAN Tumor ganas payudara adalah keganasan dari parenkhim, stroma, areola dan papilla mamma (termasuk tumor filodes maligs, tetapi tidak temasuk tumor ganas kulit payudara). Terbanyak dari tumor ganas payudara adalah karsinoma mamma, karena itu bila tidak disebutkan hal yang laim, maka yang dimaksud dengan tumor ganas mamma adalah karsinoma mamma. PATOFISIOLOGI Etiologi dari keganasan dari payudara sampai saat ini masih belum jelas
benar,
diperkirakan
hormon
estrogen
dan
progerteron
endogen
berperanan penting. Namun seberapa besar peranannya masih dalam penelitian yang terus menerus sedang dikembangkan. Ada beberapa faktor yang erat dengan peningkatan angka kejadian tumor ganas payudara/karsinoma mamma, yaitu : 1.
Usia ≥ 35 th.
2.
menarkhe lebih dini < 13 th.
3.
Menaupouse lebih lambah >52 th.
4.
Melahirkan anak pertama lebih lambah dari >30 th.
5.
Tidak menyusui bayi atau menyusui kurang dari 4 bln.
6.
Tidak menikah.
7.
Tidak memiliki anak.
8.
Penyakit displasia mamma sebelumnya (jenis hiperpastik).
9.
Ada anamnesiskeluarga yang mendrita Ca-mamma atau kanker di tempat lain.
10.
Obesitas.
11.
Mendrita kanker payudara kontralateral
GEJALA KLINIS Pada stadium dini tidak memberikan gejala yang khas. Pada stadium lanjut dan lanjut sekali memberikan banyak keluhan. Pada umumnya pasien datang dengan keluhan pada payudara atau metastase. Keluhan pada payudara : 1.
Sebagian besar (85 %) mengeluh adanya tumor, tumor ini bisa kecil sampai besar dan sudah jelas menampakkan adanya tanda-tanda infiltrasi
25
(mobilitas terbatas/fixed, perlekatan ke kulit/ ulkus, penarikan puting susu sampai perlekatan pada dinding toraks). 2.
Rasa tidak enak pada payudara dan besar payudara yang tidak sama besar.
3.
Adanya nipple discharge yang berdarah.
PEMERIKSAAN KLINIS : 1.
Anamesis Tentang
mulai
kemungkinan
timbulnya metastase,
keluhan
dan
progresivitas,
penyakit-penyakit
anamesis
sekunder/penyerta,
pengobatan terhadapp penyakit atau Ca-mamma sebelumnya. 2.
Pemeriksaan fisik a.
Letak kuadran (tentukan kuadaran mana).
b.
Besar tumor (diameter atau dalam bidemensional).
c.
Konsistensi (konsistesi padat keras).
d.
Mobilitas (teraba terasa fixed ke jaringan payudara sekitar dan atau kulit/dinding toraks).
e.
Permukaan (kasar).
f.
Batas (tidak tegas dan diperiksa dalam seluruh dimensi).
g.
Nyeri atau tidak ( sering tidak disertai nyeri, namun akan terasa nyeri jika terjadi ulkus atau tumor sudah sangat besar). Pemeriksaan terhadap status regionalis, apakah pembesaran di KGB ketiak ipsilateral msih mudah bergerak atau melekat.
3.
Pemeriksaan
laboratorium
(rutin
dan
atas
indikasi) Untuk persiapan operasi dan atau kemoterapi serta menetapkan stadium penyakit. 4.
Pencitraan
(foto
torak,
sonografi
liver,
mammografi /USG mamma , bone scaning) Untuk persiapan operasi dan atau kemotrapi serta menetapkan stadium penyakit DIAGNOSIS BANDING Diagnosis atas dasar klinis dan atau pemeriksaan patologis. Untuk tumor yang secara klinis sangat mengarah pada keganasan cukup dengan
26
FNAB tumor primer. Untuk tumor payudara yang secara klinis tidak jelas suatu keganasan harus dibantu dengan tripple diagnostic procedure (lihat ledi tak jelas jinak/ganas pada payudara = O 48.9). selanjutnya tentukan stadium dan penyakit sekunder atau penyerta.
STADIUM KARSINOMA 0
TisN0M0
IIIA
1
T1N0M0
T1N2M0
IIA
T0N1M0
T2N2M0
T1N1M0
T3N1-2M0
T2N0M0 IIB
IIIB
T2N1M0
:
Tumor = T
Tis
T0 biasa.
Nodus = N
T0-4N0-2M0 ANY T N3 M0
T3N0M0 Keterangan
T0N2M0
IV
ANY T ANY N M1
= Tumor insitu. = Tidak teraba dengan cara pemeriksaan klinis yang
T1
= Teraba tumor dengan diameter < 2 cm.
T2
= Teraba tumor dengan diameter > 2 cm dan <5 cm.
T3
= Teraba tumor dengan diameter > 5 cm
N0
= Tidak ada metastase regional.
N1
= Ada metastase kelenjar aksila yang mobile.
N2
= Ada metastase kelenjar aksila yan melekat.
N3
= Metastase ke kelenjar mamaria interna.
Metastase = M M1
M0
= Tidak didapatkan metastase jauh.
= Didapatkan metastase jauh.
PENATALAKSANAAN PROTOKOL PENGOBATAN UNTUK KANKER PAYUDARA Lihat protokol pengobatan kanker payudara (terlampir). KRITERIA INOPERMEABILITAS PADA KANKER PAYUDARA 1.
Tumor melekat pada dinding toraks.
2.
Odema lengan.
3.
Peau d’prange yang melebihi ½ payudara.
4.
Satelit nodul yang luas, melewati daerah payudara.
5.
Mastitis karsinomatosa.
27
INDIKASI PEMBERIAN RADIO TERAPI LOKO-REGIONAL AJUVAN a.
Stadium IIIA dan IIIB.
b.
Pada stadium I dan II bila : a.
Letak tumor dimedial atau sentral.
b.
Bila letak tumor sangat dekat dengan m.pektroralis atau menginfiltrasi mm.pektoralis.
c.
Bila pada pemeriksaan Histo-PA kelenjar getah bening aksila sedah metastase dan menembus kapsul.
d.
Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi eksterna oleh kemungkinan terjadinya seeding.
INDIKASI PEMBERIAN KEMOTERAPI AJUVAN SISTEMIK 1.
Bila tumor ≥ 3 cm.
2.
Bila pada pemeriksaan Histo-PA atas spesimen mastektomi a.
Didapatkan metastase pada KGB aksila > 3 bua.
b.
Diferensiasi tumor poorly dif
c.
Adanya angio dan lymh invasion.
d.
Metastasi KGB aksila yang sudah menembus kapsul.
e.
ER dan atau PR negatif.
3.
Usia kurang dari 35 tahun.
4.
Jelas suatu Hereditary Breast Cancer.
Kemoterapi yang diberikan: Pilihan standar: CAF (Cyclophosphamide Doxorubicine 5 Fluorouracyl) Cyclophosphamide
500 mg/m2.
Doxorubicine
50 mg/m2.
5 Fluorouracyl500 mg/ m2. CMF (Cyclophosphamide Metrotrexat 5 Fluorouracyl) Cyclophosphamide Metrotrexat
100 mg p.o 2
hari 1-14
40 mg/m i . v
5 Fluorouracyl500 mg/ m2 i . v
hari 1 dan 8
hari 1 dan 8
Tiap siklus, diulangi lagi hari ke 28 sebanyak 6 siklus. Pilihan lain
:
Docetaxel/Paclitaxel – doxorubicine. Gemcitabicine – Cisplatin.
28
Docetaxel/aclitaxel – Gemicitabicine MMM (Methotrexate Mitomicine C Mitoxantrone) INDIKASI
PEMBERIAN
TERAPI
HORMONAL
AJUVAN
SISTEMIK
TAMOXIFEN 1.
Post menopouse dengan ER/PR + atau tidak diketahui.
2.
Post menopouse dengan ER/PR - , kemoterapi tidak dapat diberikan atau tidak sanggup menyediakan.
Pilihan standar : Tamoxifen 20 – 30 mg/hari p.o selama 5 tahun.
FOLLOW UP Follow up pada penderita dengan keganasan cukup lama, bahkan boleh dikatakan untuk sebagian penderita harus follow up seumur hidup. Apa saja yang follow up ? Yang di follow up adalah : 1.
Status penampilan / status generalis.
2.
Keadaan penyakitnya.
3.
Komplikasi atau akibat samping terapi yang diberikan.
Bagaimana caranya : 1.
Anamesis dan pemeriksaan fisik, pada setiap pertemuan.
2.
Pemeriksaan laboratorium, baik rutin maupun atas indikasi pad pertemuan tertentu.
3.
Pemeriksaan imaging, pada pertemuan tertentu dan atas indikasi ad1 dan ad2.
Bagimana jadwal follow up? Jadwal follow up secara umum adalah tertera di bawah ini, tetapi ada modifikasi tertentu yang tergantung pada jenis keganasan, stadium dan terapi yang diberikan. Jadwal follow up : 1.
0 – 1 tahun
: tiap 1 bulan sekali.
2.
< 3 tahun
: tiap 3 bulan sekali.
3.
3 – 5 tahun
: tiap 6 bulan sekali.
4.
> 5 tahun
: tiap 1 tahun sekali
29
