LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL
A. PENGERTIAN
Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD) disease (GTD) merupakan sebuah spektrum tumor-tumor terkait, termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental site trophoblastic tumor dan dan koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis. Penyakit trofoblas gestasional bisa berupa tumor atau keadaan yang merupakan predisposisi untuk menjadi tumor. Sifat tumornya unik karena merupakan allograft yang berasal dari conceptus yang conceptus yang kemudian menyerang jaringan ibu. Karena penyakit ini berhubungan dengan kehamilan maka kejadiannya terbanyak pada wanita usia reproduksi . Secara umum terdapat dua bentuk PTG yakni Molahydatidosa yang sifatnya jinak dan Koriokarsinoma yang sifatnya ganas. Koriokarsinoma merupakan kanker pada manusia yang seringkali dapat diatasi dengan pemberian kemoterapi dan tidak jarang pasennya dapat sembuh sekalipun penyakitnya sudah menyebar secara luas. Koriokarsinoma
dapat
tumbuh
dari
berbagai
bentuk conceptus baik
kehamilan
normal aterm maupun prematur prematur , abortus ,kehamilan ektopik ektopik ,kematian intaruterin dan mola hidatidosa. Peluang terjadinya koriokarsinoma pasca mola sekitar 1000 kali lebih besar daripada sesudah suatu kehamilan normal. Bentuk pertumbuhan lain yang berasal dari molahydatidosa adalah Mola Invasiv ,biasanya muncul dalam kurun waktu enam bulan pasca mola dan dampaknya pada penderitanya tidak seberat koriokarsinoma. Walaupun bisa diikuti dengan pertumbuhan sekunder pada vagina dan atau paru paru namun pada mola mola invasis dapat terjadi regresi spontan.Perbedaan lainnya adalah gambaran histologis dari jaringan mola invasiv menunjukkan adanya gambaran villi yang tidak ditemukan pada jaringan koriokarsinoma , begitupula berbeda dengan koriokarsinoma yang masih bisa terjadi metastasis pasca histerektomi maka pada mola invasif pasca histerektomi pasen akan sembuh.
Kehamilan yang bukan mola hydatidosa tidak akan berkembang menjadi mola invasiv, tumor trofoblas gestasional ( TTG ) yang berasal dari kehaminal non mola adalah Koriokarsinoma atau yang lebih jarang lagi Placental Site Trophoblastic Tumor ( PSTT ). Terdapat dua bentuk mola hydatidosa yakni Mola Komplit ( Complete mole ) dan Mola parsial ( Partial Mole ) .Pada keduanya secara kasatmata tampak jaringan jaringan berbentuk gelembung menyerupai buah anggur , secara histopatologis pada keduanya terdapat perubahan hydropik dari villi ,namun pada mola-komplit perubahan hidropik dan hyperpalsia jaringan trofoblasnya lebih nyata dan pada mola partial bisa disertai adanya plasenta dan janin atau secara histopatologis ditemukan adanya jaringan jaringan fetus yang normal.Peluang untuk terjadinya mola invasiv maupun koriokarsinoma pasca mola komplit lebih besar dari pada pasca mola parsial
.
Molahidatidosa, berdasarkan
morfologi, histopatologi dan kariotyping dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial. 1.Histopatologis : a. Mola hidatidosa
- Mola hidatidosa komplit ( Compl ete mole ) Terdapat perubahan hydropik pada villi ,avaskuler,disertai proliferasi pada kedua lapisan jaringan trofoblas dan tidak terdapat janin. -Mola hidatidosa parsial ( Partial mole )
Terdapat perubahan hydropik pada sebagian villi , masih ada gambaran vaskuler, proliferasi hanya terjadi pada lapisan sinsisio trofoblas dan kadang bisa terdapat janin atau jaringan janin yang normal 2 . Mola invasiv
Berupa tumor atau menyerupai tumor yang menunjukkan gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang menyerupai jaringan plasenta. Dengan pemeriksaan immunohistokimia tampak bahwa sel sel trofoblasnya mayoritas adalah atas sel sel trofoblas`intermediate. 3. Koriokarsinoma gestasional
Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas kehamilan dan menunjukkan adanya elemen elemen baik yang berasal dari sitotrofoblas maupun sinsisiotrofoblas. 4.
Plasental site trophoblastic tumor
Tumor yang berasal dari tempat melekatnya plasenta dan secara immunohistokimia tampak bahwa mayoritas`sel sel trofoblasnya adalah sel sel trofoblas`intermediate.
B. ISTILAH-ISTILAH KLINIK
Istilah umum yang meliputi mola hidatidosa ,mola invasiv , placental site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma.Jadi meliputi bentuk bentuk jinak dan bentuk ganasnya. 1.
Mola hidatidosa komplit :
Secara kasat mata jaringan mola hidatidosa komplit tampak seperti seonggok buah anggur. Mola
hidatidosa
merupakan
hasil
pembuahan
dari
sel
telur ( Ovum )
yang kehilangan intinya atau intinya tidak aktiv. Fertilisasi terjadi oleh satu sperma yang mempunyai kromosom 23 X,yang kemudian setelah masing masing kromosom membelah terbentuklah sel dengan kromosom 46 XX,dengan demikian sebagian besar mola komplit sifatnya androgenik , homozigot dan berjenis kelamin wanita. Walaupun lebih jarang dapat pula fertilisasi terjadi oleh 2 sperma , yang menghasilkan sel anak 46 XX atau 46 XY. Pada kedua kejadian di atas konseptus adalah keturunan pathenogenome paternal yang seluruhnya meru-pakan allograft. Jaringan mola komplita secara histologis tidak menampakkan pertumbuhan villi dan
pembuluh
pembuluh
darah ;
bahkan
terjadi
pembentukan cisterna
villosa ,disertai hiperplasia baik dari sel sel sinsisiotrofoblas maupun dari sel sel sitotrofoblas. Tidak tampak embryo karena sudah mengalami kematian pada masa dini akibat tidak terbentuknya sirkulasi plasenta. Percobaan pada tikus yang secara immunologis defisien menunjukkan bahwa berbeda dengan korio-karsinoma ; mola hidatidosa komplit dan mola invasiv sifatnya tidak ganas.Namun molahidatidosa komplit mempunyai potensi yang lebih besar untuk berkembang menjadi koriokarsinoma dibandingkan dengan kehamilan normal. Pernah dilaporkan pula adanya kehamilan kembar yang salah satunya mola komplit ( 46 XX ) dan yang lain berupa janin yang normal ( 46 XY ) . Janin dapat mengalami abortus namun kadang kadang berkembang sampai aterm.Bila ada kehamilan kembar yang salah satunya adalah mola penting sekali untuk membedakannya apakah itu suatu mola komplit atau mola parsial ; karena prognosis kearah terjadinya keganasan lebih kecil pada mola parsial.
2. Mola hidatidosa parsialis
Pada suatu penelitian ditemukan bahwa gambaran karyotipi dari mola parsialis bisa normal ,triploidi atau trisomi seringkali 69 ,XXX atau 69 XXY. Ditemukan juga adanya fetus dan pembengkakan pada villi yang sifatnya tidak menyeluruh. Penelitian berikutnya secara sitogenetik menunjukkan bahwa hiperplasia trofoblas`dan pembentukan sisterna pada mola parsialis hanya ditemukan pada konseptus yang triploid.Secara biokimiawi dan sitogenetik ditemukan adanya gen maternal pada mola parsialis sehingga terjadinya adalah diandri (terdiri atas satu set kromosom maternal dan dua set kromosom paternal ).Gambaran histologisd yang khas pada mola parsialis adalah adanya crinkling atau scalloping dan ditemukannya stromal trophoblastic inclusion Hiperplasia trofoblas umumnya terjadi pada sinsisiotrofoblas dan jarang terjadi pada sitotrofo blas.Walaupun ada janin , umumnya mengalami kematian pada trimester pertama. Koriokarsinoma lebih jarang terjadi pasca mola parsialis dibandingkan dengan pasca mola komplit.
C. ETIOLOGI -
Umur :
umur belasan atau diatas 35 tahun adalah salah satu faktor risiko keganasan -
Kadar β HCG praevakuasi :
25 % pasien dengan kadar β HCG >100.000 IU/L mengalami degenerasi ganas, sedangkan bila diwah nilai tersebut hanya sebesar 7 %. -
: Besar U ter us Besar uterus parallel dengan kadar β HCG. Molahidatidosa dengan besar uterus > 20 minggu merupakan risiko degenerasi ganas
-
Faktor genetik :
Molahidatidosa dengan kromosom 46 XX mempunyai risiko Keganasan yang lebih rendah dinading dengan kromosom 46XY
-
Kadar Vitamin A :
Kadar retinol pasien molahidatidosa lebih rendah dibanding kehamilan normal. Pada kasus kasus yang berdegenerasi ganas didapat kadar vitamin A dibawah normal. -
Aktifitas Imunologik :
Aktifitas imunologik pada pasien degenrasi keganasan menurun berdasar evaluasi hitung limfosit, T helper, T sitotoksik. D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi degenerasi ganas pada molahidatidosa belum diketahui seluruhnya. Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menj adi PTG.Tiga aktifitas yang penting dari sel trofoblas adalah : 1.
Proliferasi
2.
Apoptosis
3.
Invasi
Terdapat kesamaan antara mola dan koriokarsinoma, yaitu terdapat peningkatan ekspresi c-myc, c-fms dan bcl2. Perbedaanya adalah pada koriokarsinoma mengalami peningkatan ekspresi Ki167 dan p53.
PATHWAY
E. TANDA DAN GEJALA
Gejala gejala klinik yang klasik dari mola hidatidosa adalah adanya keluhan keluhan subyektif seperti pada kehamilan normal trimester ke 1 yakni terlambat haid, mual mual dan muntah muntah , keluhan terakhir ini biasanya manifestasinya relatif lebih hebat dari pada suatu kehamilan normal.
Pada era sebelum adanya USG adanya kehamilan mola diduga dari didapatkannya uterus yang ukurannya lebih besar dari usia kehamilannya yang antara tahun 1955 – 1975 dilaporkan berbagai peneliti ditemukan pada 50 % - 80 % dari kasus mola hidatidosa . Adanya perdarahan per vagina erat kaitannya dengan diagnosis mola pada stadium lanjut yakni pada kasus-kasus dengan uterus yang lebih besar dari usia kehamilannya. Tidak ditemukannya fetus secara klinis maupun radiologis disertai adanya perdarahan mengakibatkan
dipakainya
istilah
Suspect
Mola
Hidatidosa.Diferensial
diagnosisnya adalah missed abortio, salah satu cara untuk membedakan kedua penyakit itu pernah dianjurkan penggunaan test sonde dari Acosta Sison . Pada usia kehamilan yang lebih lanjut disamping terjadinya perdarahan pervaginam juga bisa diikuti dengan keluarnya gelembung gelembung mola. Baik cara klinis maupun radiologis pada mola hidatidosa komplit tidak didapatkan janin. Pada era sebelum adanya sarana USG ; diagnosis mola umumnya baru dapat ditegakkan pada fase lanjut,dewasa ini dengan pemeriksaan USG dapat diketahui adanya janin pada mola parsialis dan pada kehamilan kembar yang salah satunya adalah mola Dengan menggunakan alat USG yang resolusinya lebih baik gambaran yang tampak bukan gambaran badai saljumelainkan gambaran jaringan vesikuler yang memperlihatkan adanya gelembung gelembung mola dari berba gai ukuran.
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan hCG
Pemeriksaan hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosis maupun untuk melakukan pemantauan pada penderita penyakit trofoblas. Pada penyakit trofoblas gestasional kadar hCG serum berlipat ganda lebih tinggi dari pada kadar hCG pada kehamilan normal. Human chosionic gonadotropin adalah hormon glycoprotein yang dihasilkan oleh placenta yang mempu-nyai aktifitas biologis yang mirip LH.Sebagian besar hCG di produksi di plasenta namun sintesanya juga terjadi pada ginjal janin,begitupula ada jaringan jaringan janin lain yang menbentuk baik molekul hCG maupun molekul total hCG . Molekul
Human chorionic
gonadotropin memiliki
2 rantai asam
amino yakni rantai hCGterdiri atas 92 asam amino dan rantai hCGterdiri atas 145 asam amino yang satu sama lain berikatan secara nonkovalen . Pada
kehamilan
normal
pemeriksaan
terhadap hCG
dengan
pereaksi
yang
menggunakan antibodi monoklonal terhadap hCG cukup dilakukan secara kualitatif
dengan menggunakan urine sebagai spesimen.Pemeriksaan hCG serum secara kuantitatif pada kehamilan normal menunjukkan bahwa kadar hCG mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan, yakni pada hari ke 60-70 kehamilan sebesar 100.000 mIU/ml
.
Pada mola hidatidosa dan pada tumor trofoblas`gestasional umumnya kadar hCG jauh lebih tinggi dari pada`kadar puncak hCG pada kehamilan normal.. Pada
penderita
harus`dilakukan
penyakit secara
trofoblas
kuantiitatif baik
gestasional
pemeriksaan hCG serum
dengan
pemeriksaan secara Radio
immunoassay maupun Enzym immunoassaykarena hasil peme-riksaan ini tidak saja mempunyai nilai diagnostik namun juga nilai prognostik . Pemeriksaan hCG secara kuantitatif dipakai juga untuk memantau perjalanan penyakit pada mola hida-tidosa pasca evakuasi jaringan molanya dan juga sangat bermanfaat pada pemantauan hasil pengobatan dengan kemoterapi pada Tumor Trofoblas Gestasional. Pemilihan pereaksi untuk pemeriksaan hCG secara kuantitatif pada penyakit trofoblas gestasional harus yang spesifik terhadap hCG. Pemantauan kadar hCG pada penderita penyakit trofoblas gestasional dianjurkan dengan cara RIA/IRMA . sehingga agar pengambilan kesimpulan tidak salah, EIA yang dipakai harus yang dapat mendeteksi baik intact hCG maupun fragmen-fragmennya Lebih jauh lagi pada penyakit trofoblas`gestasional ; hCG dalam serum ternyata mudah pecah menjadi fraksi fraksinya yakni nicked hCG ; free dan free
hCG ,
sehingga bila pereaksi yang dipakai hanya dapat mendeteksi
rantai yang sebenarnya akibat adanya hook effect . Dengan demikian untuk menghindarkan kesalahan pada pengukuran kadar
hCG
dalam serum penderita penyakit trofoblas harus`dipakai pereaksi peraksi yang dapat mengukur molekul molekul fraksi fraksi pecahannya. 2. Peranan pemeriksaan USG dan Color Dopler.
Pemeriksaan ultrasonografi – color Doppler saat ini merupakan pemeriksaan baku untuk membantu menetukan diagnosis penyakit trofoblas gestasional.Gambaran Neovaskularisasi menunjang diagnosis koriokarsinoma serta dapat untuk melihat penetrasi pada miometrium atau organ sekitar uterus.
Pemeriksaan USG untuk menegakkan diagnosis penyakit trofoblas gestasional merupakan salah satu pemeriksaan yang baku di RSHS ; Color Dopler juga dilakukan secara baku untuk menunjang diagnosis kemungkinan koriokarsnoma. Adanya
gambaran
neovaskularisasi
menunjang diagnosis
koriokarsinoma
dan
koriokarsinoma klinis. Tidak jarang pula dengan pemeriksaan USG dapat ketahui secara dini adanya tandatanda penetrasi jaringan trofoblas ke dalam myometrium sehingga bila perlu dapat segera dilakukan tindakan laparotomi sebelum terjadinya perdarahan akibat perforasi uterus . Kriteria Mola Hidatidosa Risiko Tinggi :
1. Ukuran uterus > 20 minggu 2. Umur penderita > 35 tahun 3. Hasil PA ( Kuretase ) menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas berlebihan 4. HCG pra evakuasi > 100.000 mIU/ml ( RIA / IRMA ) .
Evakuasi jaringan mola dapat dilakukan dengan berbagai cara :
1. Kuret tajam 2. Kuretase vakum 3. Hysterektomi Penggunaan kuret vakum untuk mengosongkan isi uterus juga dianjurkan .
Tujuan penggunaan sendok kuret adalah agar jaringan myometrium yang ditumbuhi jaringan mola ikut terbawa ,sehingga pemeriksaan PA dsamping dapat mengetahui ada tidaknya prolifersai trofoblas yang berlebihan sekaligus juga dapat mengetahui ada tidaknya infiltasri jaringan mola ke Myiometrium
.
Histerektomi :
Histerektomi sebagai cara evakuasi jaringan mola di RSHS dilakukan pada kasus mola risiko tinggi yang sudah mempunyai anak cukup ; tujuannyadisamping sebagai upaya untuk mengurangi kemungkinan timbulnya keganasan sekaligus juga bila kemudian timbul koriokarsinoma maka derajat skor pada
skor prognostik akan lebih rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih sederhana dan kurang toksis serta biayanya menjadi lebih ringan.
F ollow up Pasca Evakuasi : Sekitar 10 % - 30 % mola akan mengalami transformasi menjadi Tumor Trofoblas Gestasional agar terjadinya TTG dapat terdeteksi secara dini maka Pada penderita mola risiko rendah Follow up mulai dilakukan 2 minggu pasca evakuasi dan pada mola risiko tinggi dimulai 2 minggu setelah mendapat kemoterapi profilaksis.
1. PROTAP Follow up adalah sebagai berikut:
1. Mulai minggu ke 2 sampai dengan minggu ke-12 pasca evakuasi jaringan molanya ;penderita dianjurkan untuk melakukan follow up setiap 2 minggu : Pemeriksaan pemeriksaan yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan
dengan cara RIA / IRMA atau EIA
b.Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksan - pemeriksaan :: c. Besar dan involusi uterus d. Ada tidaknya perdarahan ( per vaginam dan atau hemoptoe ) e .Ada tidaknya tanda-tanda metastasis ( vagina , paru-paru dll ) Bila pada setiap kali follow up kadar
menurun dan kurvanya mengikuti pola
kurva regresi HCG RIA / IRMA yang sama dengan pola kurva regresi
HCG “ normal “ dan
secara klinis tidak ada tanda-tanda atau gejala-gejala pertumbuhan baru jaringan trofoblas ; maka follow up dilakukan dengan pola yang sama sampai minggu ke 12 pasca evakuasi jaringan molanya dan bila pada minggu ke 12 kadar mIU/ml dilanjutkan dengan follow tahap berikutnya.
Diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas dengan pemeriksaan ditetapkan dengan kriteria yang dianjurkan yakni : Kadar Kadar
HCG > 1000 mIU/ml pada minggu ke 4 > 100 mIU/ml pada minggu ke 6 > 30 mIU/ml pada minggu ke 8
HCG < 5
Bila
melebihi batas-batas diatas dan atau secara klinis ada tanda-tanda
pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya pederita dikelola sebagai Tumor Trofoblas Gestasional.Pemeriksaan CT SCAN juga dilakukan bila ada kecurigaan atau tanda tanda metastasis ke Otak.
Sebaliknya bila kadar
mengikuti pola kurva regresi yang normal dan tidak
terdapat tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas secara klinik , maka follow up selanjutnya adalah :
2. Mulai bulan ke 4 sampai dengan bulan ke 6 , follow up dilakukan setiap bulan , dengan tata cara follow up yang sama dengan yang sebelumnya.Pada bulan ke -6 dilakukan thorax foto AP untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metastasis di paru-paru.
3. Mulai bulan ke 8 sampai dengan bulan ke 12 dianjurkan follow up setiap 2 bulan sekali.Bulan ke -12 dilakukan lagi thorax foto AP untuk maksud yang sama dengan diatas.
2. Pemberian kemoterapi profilaksis
1. MTX 20 mg/hari I.M dan Folic Acid 5 mg/ hari I.M yang diberikan 12 jam setelah pemberian Methotrexate kedua-duanya diberikan 5 hari berturut-turut. 2. Actinomycin D 0,5 mg / hari IV diberikan selama 5 hari berturut-turut
Kemoterapi profilaksis hanya diberikan 1 rangkaian, selanjutnya penderita dipantau dengan tata cara follow up yang berlaku bagi mola risiko rendah pasca evakuasi.
G.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan kadar beta hCG : pada mola terdapat peningkatan kadar beta hCG darah atau urin. 2. Uji Sonde : Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison).
3. Cek darah lengkap sering menunjukkan adanya anemia dan koagulopati. 4. Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tilang-tulang janini (pada kehamilan 3 – 4
bulan 5. Ultrasonograf i : pada mola akan terlihat badai salju (snow flake pattern) dan tidak
terlihat janin 6. Bila telah ditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo
harus dilakukan karena paru – paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG. Pada foto thoraks : pada mola ada gambaram emboli udara 7. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis
Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan fetus, terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang normal.1 Gejala mola parsial tidak sama seperti komplet mola. Penderita biasanya hanya mengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti adanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Jarang sekali didapatkan adanya hiperemesis, kista lutein, dan hipertiroid. Pada pemeriksaan histologis, pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus. H. FAKTOR RESIKO
Mola hidatidosa sering didapatkan pada wanita usia reproduktif. Wanita pada remaja awal atau usia perimenopausal amat sangat beresiko. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki resiko 2 kali lipat. Wanita usia lebih dari 40 tahun memiliki resiko 7 kali dibanding wanita yang lebih muda. Paritas tidak mempengaruhi faktor resiko ini. Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah dan paritas tinggi.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tatalaksana PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah modalitas utama pada pasien dengan PTG.Angka keberhasilan terapi pada PTG risiko rendah adalah 100% dan lebih dari 80% pada PTG risiko tinggi . ngka keberhasilan terapi pada PTG nonmetastasis 95,1%, risiko rendah 83,3% , risiko tinggi hanya 50 %
dengan angka kematian karena PTG berkisar 8-9%. Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate. Kemoterapi tunggal lain yang dapat digunakan adalah Dactinomycin.Sedangkan pada PTG risiko tinggi menggunakan kemoterapi kombinasi diberikan kombinasi EMA-CO (etoposide,methotrexate,actinomycin,cyclophosphamaide dan oncovin) sebagai terapi primer atau menggunakan kombinasi ME ( Metothrexate, Etoposide ), EP ( Etoposide, Cisplatinum) Evakuasi molahidatidosa dilakukan sesaat setelah diagnosis ditegakkan,hal didasarkan perhitungan bahwa evakuasi dilakukan untuk menghindari abortus mola sehingga perlu tingakan akut, menghindari komplikasi hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis histopatologi. Dengan perkembangan kemoterapi yang mempunyai angka keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup dilakukan satu kali Histerektomi dilaporkan dilakukan pada kasus molahidatidosa usia tua dan terbukti mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma.Histerektomi juga dilakukan pada keadaan darurat pada kasus perforasi,pada kasus metastasis liver, otak yang tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus PSTT. Penyakit trofoblas gestasional adalah radiosensitive, karena radiasi mempuyai efek tumorosidal serta hemostatik, Radioterapi dapat dilakukan pada metastasis otak atau pada pasien yang tidak bisa diberikan kemoterapi karena alasan medis.
Secara medis pasien distabilkan dahulu, dilakukan transfusi bila terjadi anemia, koreksi koagulopati dan hipertensi diobati. Evakuasi uterus dilakukan dengan dilatasi dan kuretase penting dilakukan. Induksi dengan oksitosin dan prosta glandin tidak disarankan karena resiko peningkatan perdarahan dan sekuele malignansi. Pada saat dilatasi infus oksitosin harus segera dipasang dan dilanjutkan pasca evakuasi untuk mengurangi kecenderungan perdarahan. Pemberian uterotonika seperti metergin atau hemabate juga dapat diberikan. Respiratori distres harus selalu diwaspadai pada saat evakuasi. Hal ini terjadi karena embolisasi dari trofoblastik, anemia yang menyebabkan CHF, dan iatrogenik overload. Distres harus segera ditangani dengan ventilator. Setelah dilakukan evakuasi, dianjurkan uterus beristirahat 4 – 6 minggu dan penderita disarankan untuk tidak hamil selama 12 bulan. Diperlukan kontrasepsi yang adekuat selama periode ini. Pasien dianjurkan untuk memakai kontrasepsi oral, sistemik atau
barier selama waktu monitoring. Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal yaitu mencegah kehamilan dan menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar HCG. Pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim(AKDR) tidak dianjurkan sampai dengan kadar HCG tidak terdeteksi karena terdapat resiko perforasi rahim jika masih terdapat mola invasif. Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi dan terapi sulih hormon dianjurkan setelah kadar hCG kembali normal. Tindak lanjut setelah evakuasi mola adalah pemeriksaan HCG yang dilakukan secara berkala sampai didapatkan kadar HCG normal selama 6 bulan. Kadar HCG diperiksa pasca 48 jam evakuasi mola, kemudian di monitor setiap minggu sampai dengan terdeteksi dalam 3 minggu berturut-turut. Kemudian diikuti dengan monitoring tiap bulan sampai dengan tdak terdeteksi dalam 6 bulan berturut – turut. Waktu rata-rata yang dibutuhkan sampai dengan kadar HCG tidak terdeteksi setelah evakuasi kehamilan komplit maupun parsial adalah 9 – 11 minggu. Tinjauan kepustakaan lain menyebutkan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kadar normal sekitar 6-9 bulan. Setelah monitoring selesai maka pasien dapat periksa HCG t anpa terikat oleh waktu.
ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas 2. Keadaan Umum 3. Keluhan Utama 4. Riwayat penyakit sekarang 5. Riwayat obstetri dan menstruasi. 6. Riwayat Penyakit Dulu: 8. Riwayat Penyakit Keluarga. 9. Keadaan Umum : TD : N : RR ;T : B1 ( Breathing ) Sesak Batuk Suara nafas Suara nafas tambahan Retraksi dada Nyeri dada Gallop Mumur Suara jantung CRT : < 3 detik B3 ( Brain ) GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6 Reflek Patologis : tidak ada Mual : + Pupil : Isokor B4 ( Blader ) BAK, B5 ( Bowel ) Frekuensi Makan : B6 ( Bone ) Tidak terdapat patah tulang ,Psikososial
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, antara lain : 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut b.d perdarahan, proses penjalaran penyakit. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral, ketidaknyamanan mulut, mual sekunder akibat peningkatan kadar ß-hCG. 3. Ansietas b.d ancaman intregritas biologis aktual atau yang dirasa
sekunder akibat penyakit. 4. Ketidakefektifan pola seksualitas b.d ketakutan terkaitan perdarahan per vaginam penyakitnya.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d perdarahan, proses penjalaran penyakit Tujuan : Nyeri berkurang dalam waktu 1 x 24 jam Kriteria Hasil :
• Klien mengekspresikan penurunan nyeri/ ketidaknyamanan • Klien tampak rileks, dapat tidur dan istirahat dengan tepat. Intervensi:
1. Beri informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut 2. Bicarakan alasan individu mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (misalnya: keletihan/meningkat atau adanya distraksi/menurun) 3. Beri individu kesempatan untuk istirahat siang dan dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari (Harus istirahat bila nyeri mereda) 4. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi serta metode pereda nyeri lain. 5. Ajarkan tindakan pereda nyeri non invasif a. Relaksasi • Beri tahu teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka yang dapat menurunkan intensitas nyeri. • Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat. • Ajarkan strategi relaksasi khusus (misal : bernapas perlahan, teratur, atau nafas dalam, kepalkan tinju, menguap) b. Stimulasi kutan • Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol/pijat punggung 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. 7. Pantau tanda-tanda vital klien 8. Pantau intensitas nyeri klien
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral, ketidaknyamanan mulut, mual akibat peningkatan kadar ß- hCG Tujuan : Nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 2x24 jam
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan nafsu makannya meningkat - Klien terlihat tidak lemah - Porsi makan klien habis Intervensi :
1. Jelaskan alasan mengapa nafsu makan klien menurun akkibat kemoterapi 2. Jelaskan pentingnya nutrisi adekuat bagi proses penyembuhan penyakit 3. Beri dorongan klien agar meningkatkan selera makannya 4. Beri suasana makan yang rileks 5. Tawarkan makanan porsi kecil tapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penetapan asupan nutrisi klien 7. Pantau kadar ß-hCG pasien secara berkala 8. Pantau porsi makan yang dihabiskan klien
3. Ansietas b.d ancaman intregritas biologis aktual atau yang dirasa sekunder akibat penyakit Tujuan : Klien menyatakan dapat menerima penyakitnya dengan baik Kriteria Hasil:
• Klien terlihat tidak cemas akibat penyakitnya • Klien mampu menggunakan mekanisme koping yang efektif. Intervensi:
1. Beri kenyamanan dan ketentraman hati. 2. Singkirkan stimulasi yang berlebihan. 3. Bila ansietas telah berkurang dan cukup untuk terjadi pemahaman, bantu klien mengenali ansietas untuk mulai memahami atau memecahkan masalah. 4. Gali intervensi yang menurunkan ansietas 5. Beri aktivitas yang dapat menurunkan tegangan. 6. Pantau keadaan umum klien
4. Ketidakefektifan pola seksualitas b.d ketakutan terkaitan perdarahan per vaginam penyakitnya. Tujuan : Klien mengetahui kapan saja dia bisa melakukan hubungan seksual
Kriteria Hasil:
• Pola seksualitas klien normal • Klien terlihat tidak cemas terhadap aktifitas seksualnya • K lien mampu menggunakan mekanisme koping yang efektif. Intervensi:
1. Identifikasi penyebab ketidakefektifan pola seksualitas 2. Kaji tingkat kecemasan klien 3. Jelaskan pada klien waktu untuk melakukan hubungan seksual sesuai kondisinya 4. Beri edukasi tentang keadaan klien apabila berhubungan seksual 5. Tekankan bahwa penyakitnya tidak mempunyai dampak yang serius pada fungsi seksualitasnya 6. Pantau keadaan umum klien
DAFTAR PUSTAKA
Manjoer , Arif, et al .2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.
Soekimin. 2005. Penyakit Trofoblas Ganas. Sumatera: Fakultas Kedokteran USU.
Wiknjosastro, Hanifa, et al,. 2005.Ilmu Kandungan edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohard
