Tumor Trofoblas Gestasional (TTG) (TTG) adalah keganasan yang terjadi pasca suatu kehamilan, baik berupa kehamilan aterm, ektopik, abortus maupun mola hidatidosa. Yang terbanyak adalah pasca mola. TTG adalah terjemahan dari Gestational Trophoblastic Tumor, yaitu istilah yang digunakan oleh WHO. Kemudian International Society for the Study of Trophoblastic Disease (ISSTD) dan FIGO, menggunakan istilah Gestational Trophoblastic Neoplasm (GTN). Ada berbagai klasifikasi TTG, antara lain yang banyak digunakan adalah : Persistent Trophoblastic Disease = TTG Klinik Invasive Mole = Mola Invasif Choriocarcinoma = Koriokarsinoma Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)
Yang dimaksud dengan TTG Klinik adalah keganasan yang diagnosisnya dibuat tidak berdasarkan pemeriksaan histologis, melainkan berdasarkan klinis, laboratoris dan pencitraan. Sedangkan tiga jenis lainnya, semuanya dibuat berdasarkan hasil PA.Walaupun diagnosisnya lebih tepat, tetapi biasanya penderita kehilangan salah satu organ vitalnya, yaitu uterus. TTG Klinik lebih disukai oleh para SpOG karena sifatnya yang non operatif, sehingga kemungkinan untuk mempertahankan fungsi reproduksi lebih besar. Secara epidemiologi, penyakit ini harus dianggap penting untuk Indonesia, oleh karena prevalensinya yang tinggi, faktor risko yang banyak, penyebaran yang hampir merata dan prognosis yang masih buruk. Oleh karena itu, setiap SpOG, di manapun mereka bertugas, wajib mengenalnya, dan sejauh mungkin mampu mengelolanya. Dibandingkan dengan jenis onkologi reproduksi lainnya, TTG memunyai kekhususan, yaitu : Sering terjadi pada perempuan muda dengan paritas rendah, sehingga upaya untuk mengobati dan mempertahankan fungsi reproduksi, menjadi satu keharusan. Mempunyai masa laten yang dapat diukur dan mempunyai nilai prognostik Mempunyai petanda tumor yang spesifik, yaitu ß hCG, yang mempunyai nilai diagnostik dan prognostik. Dapat diobati secara tuntas, tanpa tanpa kehilangan fungsi reproduksi, reproduksi, walaupun termasuk risiko risiko tinggi. Sering memberikan gejala non ginekologi, seperti sesak nafas atau batuk darah, karena metastasis ke paru, atau gejala neurologi, akibat penyebaran ke otak atau susunan syaraf pusat. Prognosis tidak ditentukan oleh jauhnya penyebaran, tetapi oleh Skor Faktor Risiko FIGO.
Diagnosis Diagnosis TTG tergantung kepada jenis kehamilan sebelumnya (antecedent pregnancy). Pada TTD pasca mola, diagnosis dapat dibuat dengan memperhatikan kurva regresi ß hCG. Biasanya, kadar ß hCG pasca evakuasi mola akan kembali normal (<5mIU/ml), dalam waktu dua belas minggu. Bila setelah waktu itu kadarnya masih tinggi, harus dicurigai adanya keganasan. Apalagi bila disertai dengan perdarahan per vaginum, subinvolusi uteri dan tanda-2 metastasis. Bila diagnosis ditegakkan dengan ini, dapat dipastikan skor prognosisnya akan rendah, sehingga kemoterapi dengan agen tunggal, sudah cukup untuk mencapai remisi total. Karena itu, informasi tentang kepentingan follow up pasca mola, harus benar-2 difahami oleh penderita. D/ keganasan pasca mola dapat pula dibuat dalam keadaan akut. Seperti diketahui, salah satu bentuk TTG adalah Mola Invasif (MI). Secara histologis, MI tidak berbeda dengan mola biasa, karena itu derajat keganasannya dianggap lebih rendah dari Koriokarsinoma. Walaupun demikian, secara klinik, bisa berbahaya, bahkan kalau kita tidak waspada, bisa fatal akibat perforasi. MI hanya terjadi pasca mola, tidak pada kehamilan lainnya, dan masa latennya pendek, kurang dari empat bulan. Jadi , bila ada perempuan, dengan riwayat mola, dalam waktu relatif pendek, m engeluh sangat perut yang hebat, ingatlah akan kemungkinan MI dengan perforasi. Koriokarsinoma juga bisa menyebabkan perforasi, tetapi biasanya tidak akut, dan masa latennya panjang. Bila kehamilan sebelumnya non mola, seperti aterm, abortus atau ektopik, adanya TTG harus dicurigai bila ditemukan tanda tanda HBEs dari Acosta Sison, yaitu : H = having expelled expelled a product of conception conception B = bleeding Es = enlargement and softness of the uterus
Jadi, bila ada perempuan yang pernah hamil, apapun jenisnya, datang dengan keluhan perdarahan per vaginum, disertai subinvolusi uteri, harus segera diperiksa ß hCG. Bila kadarnya tinggi, diagnosis TTG sudah dapat ditegakkan. Membuat diagnosis dini TTG pasca kehamilan non mola, lebih sulit, karena tidak ada keharusan untuk minded,dengan berpola follow up. Salah satu cara untuk mengatasinya adalah para SpOG harus “TTG minded,dengan pikir sebagai berikut : Semua perempuan yang pernah hamil, apapun jenisnya, mempunyai kemungkinan untuk mendapat TTG. Oleh karena itu, bila mereka datang dengan gangguan perdarahan per vaginum, apalagi disertai tanda-2 subinvolusi uteri, diagnosis tentatif HARUS TTG, sebelum dibuktikan BUKAN TTG. Terapi Mengingat bahwa bahwa TTG itu : Sangat sensitif terhadap kemoterapi Banyak ditemukan pada perempuan muda dengan paritas rendah, yang masih sangat memerlukan fungsi reproduksi maka :
TUJUAN UTAMA TERAPI ADALAH ERADIKASI TUMOR DAN MEMPERTAHANKAN FUNGSI REPRODUKSI TERAPI UTAMA (FIRST LINE TREATMENT) TREATMENT) ADALAH KEMOTERAPI OPERASI DAN RADIASI HANYA AJUVAN Kerugian kemoterapi : Mahal dan lama, sehingga untuk sementara, hanya bisa dinikmati oleh kelompok “the have”. Efek samping yang mengganggu, bahkan mungkin fatal. Memerlukan sarana laboratorium khusus dan keakhlian lain, dalam rangka menilai keberhasilan, pemantauan dan pengayoman efek samping, seperti medical oncologist dan psikolog.
Berdasarkan uraian di atas, Protokol Terapi TTG, hanya bisa dilaksanakan di kota besar di mana se gala persyaratannya terpenuhi. Padahal, sudah kita ket ahui bahwa TTG lebih banyak ditemukan pada masyarakat dengan status ekonomi dan pendidikan yang rendah. Jenis masyarakat seperti ini lebih banyak ditemukan di daerah, bukan di kota besar, yang menj adi tanggung jawab SpOG Daerah. Jadi, wajar kalau kemudian timbul pertanyaan : BAGAIMANA PERANAN SpOG DAERAH DALAM MENANGANI TTG ??? Sebelum sampai kepada tindakan apa yang dapat dan akan dilakukan, SpOG Daerah harus menunjukkan dahulu sikap profesionalisme-nya, yaitu : Bahwa setiap pelayanan kesehatan harus merupakan gabungan CURE dan CARE yang proporsional. CURE = is how to make the patient GET BETTER, if POSSIBLE CARE = is how to make patient FEEL BETTER, ALWAYS CURE atau Ekspertis, adalah ciri penguasaan kita tentang Protokol Terapi, yang tidak lain adalah suatu KEBIJAKAN, yang ditujukan kepada PENYAKIT-nya. CURE ini sifatnya nisbi, tergantung kepada kemampuan SpOG serta sarana pendukungnya, serta kesiapan penderita untuk mengikuti keputusan klinik dokternya. Tetapi CARE, menggambarkan CONCERN kita kepada MANUSIA-nya yang sakit. Untuk ini yang diperlukan adalah KEBIJAKSANAAN, bagaimana CURE atau KEBIJAKAN tadi disampaikan kepada MANUSIA yang sakit, secara holistik dan humanistis. Upaya ini bisa dilakukan di manapun kita berada. Selanjutnya, para SpOG harus menguasai Protokol Terapi yang berlaku, termasuk sistem skoringnya, dengan tujuan agar bisa memberi informasi yang lengkap kepada penderita/keluarga, serta untuk memilih bagian mana dari protokol itu yang dilakukan di daerah.
Pada dasarnya peran SpOG daerah dalam menangani kasus TTG, berkaitan dengan : Kemampuan Informatif (IFM) Kemampuan Diagnostik (D/) Kemampuan Teraputik (Th/)
Kemampuan Informatif Aspek ini menggambarkan kemampuan dokter dalam melaksanakan Informed Consent (IC) yang Benar , sebagai salah satu ciri dari CARE. Dengan I C ini diharapkan penderita/keluarga dapat menyadari tentang kondisi penyakit, rencana pengobatan, baik lokal maupun ditempat rujukan, prognosis dan perkiraan biaya. Keputusan untuk menerima, menolak atau menangguhkan terhadap IC ini, sepenuhnya berada di tangan penderita/keluarga. Kemampuan Diagnostik. Walaupun dalam kemampuan Th/ ada keterbatasan, tetapi dalam masalah D/, SpOG daerah t idak boleh lebih rendah dari rekannya di kota, bahkan harus mampu membuat D/ se dini mungkin, agar kalau perlu dirujuk, tidak terlambat. D/ TTG pasca mola Menguasai protokol follow up pasca mola, termasuk pengetahuan tentang kurva regresi ß hCG yang normal dan abnormal. Mengingat sarana daerah dan kemampuan penderita yang terbatas, maka pemeriksaan ß hCG tidak perlu dilakukan setiap waktu, tetapi dikonsentrasikan pada minggu ke 12 pasca evakuasi, dan tidak perlu pemeriksaan kuantitatif, melainkan melainkan dapat digunakan Test Pack Pack yang bernilai semi kuantitatif. kuantitatif. Seperti diketahui, bila tidak ada keganasan, menurut Mochisuki, kadar ß hCG akan turun menurut bentuk kurva tertentu, dan akan mencapai harga normal ( < 5 mIU/ml) dalam waktu 12 minggu pasca evakuasi. Test Pack mempunyai sensitifitas 25 mIU/ml di urin atau 50 mIU/ml di darah (Nishimura). Bila pada minggu ke 12, Test Pack (+), berarti kadarnya abnormal. Data ini cukup untuk membuat D/ tentatif TTG. Selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan kuantitatif, di samping untuk konformatif D/, juga untuk menentukan skor prognostik. Bila D/ TTG dibuat secara ini, umumnya belum disertai penyebaran ke organ lain, be rarti stadiumnya masih dini dan skor prognostiknya rendah. D/TTG dini dapat pula dibuat, bila sebelum 12 minggu ditemukan kelainan ginekologis atau tand a tanda metastase lainnya.
D/ TTG pasca non mola Membuat D/ dini TTG pasca non mola lebih sulit, karena tidak ada keharusan untuk follow up. Cara mengatasinya adalah : SpOG harus TTG minded Bila pada perempuan yang pernah hamil ditemukan kriteria Acosta Sison (HBEs), harus dicurigai adanta TTG. Perempuan dengan HBEs (+), harus segera diperiksa Test Pack, Bila (+), D/ TTG sudah dapat dipastikan. Pemeriksaan selanjutnya, berupa pemeriksaan laboratorium dan pencitraan, diperlukan untuk menentukan stadium dan skor prognosis.
Kemampuan Teraputik Bila penderita mampu dan mau berobat dengan baik, semua kasus TTG harus dirujuk ke tempat yang mempunyai sarana lengkap (Trophoblastic Center). Pertanyaan yang sangat mendasar adalah bila penderita, oleh sesuatu sebab, tidak atau belum bisa dirujuk, apa yang masih dan harus dilakukan oleh SpOG daerah, agar t idak mengurangi citra keprofesiannya. Yang dapat dilakukan oleh SpOG daerah saat ini adalah : Pada TTG pasca mola, dengan skor prognostik rendah, boleh memberikan Kemoterapi Tunggal dosis rendah, yaitu MTX 20 mg, lima hari berturut turut, dengan interval satu minggu (lihat protokol). Kalau merasa tidak yakin, atau ada tanda tanda efek samping, sebaiknya dirujuk. Pada penderita dengan D/ MI dan perforasi, perforasi, tanpa memperhatikan umur maupun paritas, harus dilakukan “life saving procedure”, yaitu histerektomi. Di sini penderita akan kehilangan sebagian dari fungsi reproduksinya, yaitu haid dan hamil, yang bisa mengganggu psikis dan kehidupan sosialnya. Oleh karena itu konseling pasca tindakan, sangat diperlukan. Selama tidak ada tanda tanda kekambuhan, penderita MI tidak perlu diberi Kemoterapi.
Pada penderita TTG dengan perdarahan banyak dan tidak terkontrol, tindakannya seperti pada butir 2. Sebetulnya, tindakan ini belum cukup, karena penderita mungkin masih memerlukan terapi lanjutan, berupa Kemoterapi, tetapi setidaknya dia sudah dibebaskan dari masa akutnya. Pada penderita TTG dengan perdarahan sedikit tetapi uterusnya lebih besar dari 14 minggu, dan sudah punya anak hidup, sebaiknya dianjurkan histerektomi, karena kalau nantinya dia memerlukan Kemoterapi, jumlahnya akan lebih sedikit, karena sebagian massa tumor sudah diangkat.
PERHATIAN !!!!! YANG HARUS DIJAGA ADALAH JANGAN “OVER TREATMENT” ATAU “UNDERTREATMENT”
[1] Dibacakan pada PIT POGI XVII, 28-30 Juli 2 008, Balikpapan. tidak ada komentar
Penyakit Trofoblas Gestasional di Indonesia
Dec 7, '09 12:32 AM untuk semuanya
PENYAKIT TROFOBLAS GESTASIONAL DI INDONESIA Klasifikasi Mola Hidatidosa Mola invasif Koriokarsinoma PLASENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR TTG Klinik
Masalah Utama Epidemiologi Klinik Pelayanan Pendidikan Penelitian Perkembangan iptek terkini Jalur hubungan internasional
EPIDEMIOLOGI KLINIK TIDAK MENGUNTUNGKAN !!! Mola Hidatidosa (MOLA HIDATIDOSA) Insidensi : tinggi, 1: 400 – 500 ? (cenderung menurun) Faktor risiko : umur ekstrem dan gizi buruk masih banyak. Gambaran Klinis : banyak merisaukan, seperti uterus besar, anemi, preeklamsi, tirotoksikosis dan kista lutein. Prognosis :
mortalitas : ± morbiditas : +++ potensi keganasan : 15-20% Faktor risiko : umur ekstrem, gizi buruk dan genetik.
Tumor Trofoblas Gestasional (TTG) Insidensi (hospital based) : 1:84.7 (cenderung meningkat) Faktor risiko : masih banyak, seperti Mola Hidatidosa > 35 thn, uterus >20 mg, ßhCG > 100.000 miu/ml dan kista lutein bilateral. Gambaran klinik : o Banyak Stadium lanjut, Golongan Risiko Tinggi
o o o o o
Massa tumor besar Perforasi uterus sering terjadi KU kurang baik Metastasis, lokal, jauh, multipel Umur muda, paritas rendah.
Prognosis Mola invasif : umumnya baik, tapi bisa fatal karena perforasi. Koriokarsinoma : Stadium I,II dan III bisa baik, asal datang dini. Stad.IV : buruk. PSTT : jarang terjadi, umumnya buruk, oleh karena sering terlambat didiagnosis dan kurang responsif terhadap sitostatika. TTG Klinik : prognosis sama dengan PTD tapi didiagnosis tanpa pemeriksaan patologi anatomi, bisa Mola Invasif, Koriokarsinoma atau PSTT.
Sebaiknya kita bisa membuat TTG Klinik, sebab dengan demikian kemungkinan untuk mempertahankan fungsi reproduksi lebih besar. PELAYANAN (VIDE PROTAP) MOLA HIDATIDOSA Tidak ada masalah, dapat dilakukan oleh SpOG daerah. Diagnostik : Klinik + USG Terapi : Vakum Kuret (1x) atau Histerektomi pada Golongan Risiko Tinggi Follow up : merupakan masalah besar, karena banyak penderita tidak patuh dan adanya kesulitan pemeriksaan ß hCG, sehingga sulit utk menentukan diagnosis dini TTG
CATATAN Sebaiknya semua ibu hamil dengan perdarahan pada trimester I, dilakukan pemeriksaan USG, agar dapat dibuat Diagnosis Mola Hidatidosa pada uterus kecil, dengan demikian dapat dihindarkan penyulit preeklamsi, tirotoksikosis dan keganasan pasca mola TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL (TTG) Merupakan masalah besar karena penanganan paripurna hanya da pat dilakukan di RS Tertier, padahal sebagian besar kasus ada di da erah. Karena itu, PTG hrs ditangani dlm bentuk “Trophoblastic Center”, yg merupakan organisasi gabungan antara pusat dan daerah. Mayoritas penderita termasuk golongan tidak mampu. Perawatan lama, sering disertai efek samping. Kita sering kehilangan penderita bukan karena tidak mampu mengobati, tetapi karena penderita mengundurkan diri.
PERHATIAN Tujuan terapi pada TTG : utk mempertahankan fungsi reproduksi dan meeradikasi massa tumor. Tujuan follow up : mendeteksi kekambuhan secara dini.
DIAGNOSIS MOLA INVASIF Faktor Risiko Riwayat Mola Hidatidosa Multiparitas Umur tigapuluhan Masa laten : pendek :≤ 4 bulan Klinis : Perdarahan, subinvolusi, perforasi (akut) USG : Gambaran Vesikuler dalam miometrium, hipervaskularisasi (+) Endokrin : β hCG meningkat.
DIAGNOSIS KORIOKARSINOMA Faktor Risiko
Riwayat Hamil : Mola Hidatidosa, Aterm, Abortus, Kehamilan Ektopik MOLA HIDATIDOSA : umur > 35, uterus > 24 mg, β hCG > 100 000 mIU/ml, kista lutein bilateral. Masa laten : lama, bisa bertahun-2
PERHATIAN !!! Bila ada WUS, dengan riwayat dan gejala sbb : H = having expeled a product of conception. B = bleeding Es = enlargment and softness of the uterus
Tapi saat ini tidak hamil, harus dicurigai adanya TTG Klinik. PERIKSA TEST PACK, KALAU (+), SEGERA RUJUK PERAN SPOG DAERAH DLM PENANGGULANGAN TTG Membuat DIAGNOSIS dini TTG Klinik, kemudian merujuk. Pasca MOLA HIDATIDOSA : berdasarkan kurva regresi ß hCG dan gejala klinis. Pasca non mola : HBEs + Test Pack. Th/ : Boleh memberikan kemoTH/ tunggaL, asal menguasai protap, ditambah dgn histerektomi kalau sifatnya “life saving”. Tidak boleh “undertreatment”, karena tidak efektif dan menyebabkan “drug resistent”. Harus tahu Skor Prognosis FIGO Karena itu : terapi utama pada TTG adalah Sitostatika, Operasi dan Radiasi adalah Ajuvan.
PENDIDIKAN Dengan masalah Epidemiologi Klinis dan pelayanan yg cukup rumit, kita memerlukan petugas pelayanan kesehatan yg terampil, termasuk SpOG(K), SpOG, Dokter umum dan Bidan. Mereka harus dididik dgn Wawasan yg sama, walaupun ketrampilannya berbeda SPOG(K) Harus mampu : Menangani PTG secara komprehensif. Memberikan advokasi/konseling kepada masyarakat, sesama petugas dan pengambil kebijakan.
SpOG Harus mampu : Menangani Mola Hidatidosa secara tuntas Membuat diagnosis dini TTG dan melakukan perujukan Memberikan kemoterapi tunggal dan operasi life saving. Konseling utk dokter umum, Bidan dan Masyarakat.
DOKTER UMUM Harus : “Mola Hidatidosa minded” serta mampu membuat tentative diagnosis dan melakukan kuret pd Mola Hidatidosa dengan jaringan sudah keluar dan upaya stabilisasi untuk kemudian melakukan perujukan. Konseling utk Bidan dan Masyarakat.
BIDAN Harus : “Mola Hidatidosa minded” Konseling utk masyarakat
PENELITIAN
Mengingat pentingnya PTG, dan masih banyaknya kasus sebagai subjek, kita harus mau dan mampu melakukan penelitian yang bisa menjawab berbagai aspek masalah, seperti : Epidemilogi Klinik, utk menentukan “The magnitude of the problems” Uji klinik, untuk meyempurnakan protap. Penelitian Dasar, utk menjelaskan patogenesis dan perkembangan ilmu dan biotek SANGAT IDEAL ANDAIKATA PENELITIAN ITU DAPAT DILAKUKAN SECARA MULTISENTER PENELITIAN DASAR N.Shahib, D.Martaadisoebrata, H.Kondo, Y.Zhou, N. Shinkai et al. Genetic Origin of Malignant Trophoblastic Neoplasms Analyzed by Sequence Tag Site Polymorphic Markers.Gynecology.Oncology 81, 247-253 (2001) MN Shahib, D.Martaadisoebrata and H.Kato. Detection of HASH2(ASCL) Gene Expression in Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med 2006;51:892-896
PERKEMBANGAN IPTEK TERKINI UJI TES HCG DLM PENGELOLAAN TTG Teori Dahulu Bila pd seorang perempuan ditemukan peninggian kadar hCG maka perempuan itu dianggap hamil atau menderita PTG. Jenis hCG yg dikenal hanya ß hCG
Teori Sekarang 1. Macam-macam hCG : Regular hCG Hyperglycosylated hCG (hCG-H), Nicked hCG hCG missing ß hCG C-terminal peptide Free ß-subunit Nicked free ß-subunit Urine ß-core fragment.
2. Ada 3 gol. “Persistent Low Level hCG”, bukan krn hamil atau PTG. False (+) hCG Riwayat PTG (-) Reaksi (+), disebabkan “interfering heterophylic antibodies” dalam serum, bukan oleh hCG. Klinik, tidak ditemukan tumor. Dapat dinetralisir dgn Scantibodies Inc HBT
Quiscent GTD (hCG 4-400 miu/ml) hCG-H, rendah Pernah Mola Hidatidosa atau TTG Penyebab, sisa sinsitiotrofoblas Klinik : tumor+metastasis (-) Tidak responsif terhadap kemoterapi Bersifat “premalignant”, karena perlu follow up. Kalau hCG naik lagi, hCG-H +++, DIAGNOSIS = KorioKa Kalau hCG free subunit +++, DIAGNOSIS = PLASENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR. Unexplained Elevated hCG Riwayat hamil (+), PTG (-) Lain-2nya sama dengan Q-hCG
Pemeriksaan ttg berbagai jenis hCG hanya bisa dilakukan di USA hCG Reference Service
Albuquerque , New Mexico HUBUNGAN JALUR INTERNASIONAL Perlu dilakukan agar bisa mengikuti perkembangan. Dapat dilakukan melalui berbagai jalur, yang terbaik melalui : INTERNATIONAL SOCIETY for THE STUDY of TROPHOBLASTIC DISEASE (ISSTD) The 14th World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases November, 11-14, 2007 Fukuoka JAPAN
Hamil anggur atau dalam dunia kedokteran dikenal dengan nama Mola Hydatidosa sesungguhnya merupakan kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339) Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik.(Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265) Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari villi korealis disertai dengan degenerasi hidrofik.(Saifudin, 2000) B. Etiologi Faktor ovum 1. Spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua serum memasuki ovum tersebut sehingga akan terjadi kelainan atau gangguan dalam pembuahan. 2. Keadaan sosial ekonomi yang rendah Dalam masa kehamilan keperluan akan zat-zat gizi meningkat. Hal ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin, dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah maka untuk memenuhi zat-zat gizi yang diperlukan tubuh kurang sehingga mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan janinnya. 3. Paritas tinggi Ibu multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa karena trauma kelahiran atau penyimpangan tranmisi secara genetik yang dapat diidentifikasikan dan penggunaan stimulan drulasi seperti klomifen atau menotropiris (pergonal). 4. Kekurangan protein Protein adalah zat untuk membangun jaringan-jaringan bagian tubuh sehubungan dengan pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, dan buah dada ibu, keperluan akan zat protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan protein dalam makanan mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal. 5. Infeksi virus
Infeksi mikroba dapat mengenai semua orang termasuk wanita hamil. Masuk atau adanya mikroba dalam tubuh manusia tidak selalu akan menimbulkan penyakit (desease). Hal ini sangat tergantung dari jumlah mikroba (kuman atau virus) yang masuk virulensinya serta daya tahan tubuh. C. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang biasanya timbul pada klien dengan “ mola hidatidosa” adalah :
a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan b. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola. c. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih e. Preeklampsia atau ekalampsia yang terjadi sebelum 24 minggu ( Mansjoer,Arif, dkk, 2001:266 ) D. Patofisiologi Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi : 1. Mola hidatidosa komplet ( klasik ), jika Tidak di temukan Janin 2. Mola Hidatidosa in komplet ( parsial ), jika di sertai janin atau bagian janin Ada beberapa Teori yang di ajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast: teori missed aborion. Mudigh mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadinya Penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentulah gelembunggelembung. Teori neoplasma dari park. Sel – sel tropoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimna terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan kedalam Vili sehingga timbul gelembung. Studi dari hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya embrio komplit pada minggu ke 3 dan ke 5.adanya sirkulasi maternal yang terus enerus dan tidak adanya fetus menyebabkan tropoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan. ( Silvia, Wilson, 2000:467) E. Pathway F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa : - Foto toraks - HCG urine atau serum - USG - Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan t anpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat. - T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis. G. Komplikasi Komplikasi mola hidatidosa - Perdarahan Hebat - Anemis
- Syok - Infeksi - Perforasi uterus - Keganasan( PTG ) H. Penatalaksanaan Medik dan Keperawatan a. Penanganan yang biasa di lakukan pada mola hidatidosa adalah : Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis b. Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana sumberdaya sangat terbatas, dapat di lakukan: - Evaluasi klinik dengan fokus pada: - Riwayat Haid terakhir dan kehamilan; - Perdarahan tidak teratur atau spoting; - Pembesaran abnormal uterus; - Pelunakan serviks dan korpus uteri; - Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin; Pastikan tidak ada janin (Ballottement) atau D JJ sebel untuk upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson. c. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera. d. Antisipasi komplikasi ( krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus ). e. Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun. Selain dari penanganan di atas, masih terdapat beberap penanganan khusus yang dilakukan pada pasien dengan mola hidatidosa yaitu : Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes per menit ( sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara tepat ). Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih aman dari kuretase tajam. B ila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai. Kenali dan tangani kompliksi seperti tirotoksikasi atau krisis tiroid baik sebelum, selam dan setelah prosedur evakuasi. Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfuse. Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi menunjukkan masih terdapat trofoblast aktif ( diluar uterus atau invasif ), berikan kemoterapi MTX dan pantau beta-hCG serta besar uterus secara k linis dan USG tiap 2 minggu. Selama pemantauan, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomy apabila ingin menghentikan fertilisasi. I. Pengkajian Keperawatan Pengkajian a. Biodata
Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat b. Keluhan utama Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang c. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas : 1) Riwayat kesehatan sekarang Yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. 2) Riwayat kesehatan masa lalu : a) Riwayat pembedahan Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung. b) Riwayat penyakit yang pernah dialami Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya. d. Riwayat kesehatan keluarga Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang t erdapat dalam keluarga. e. Riwayat kesehatan reproduksi Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. g. Riwayat seksual Kaji mengenai aktivitas seksual klien, j enis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya. h. Riwayat pemakaian obat Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
i. Pola aktivitas sehari-hari Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit. Pemeriksaan fisik, meliputi : a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya. b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus. Tekanan : menentukan karakter nadi, m engevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal. c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau t idak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya. Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada k ontraksi dinding perut atau tidak. d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan d arah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39)
Pemeriksaan laboratorium : a. Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear. b. Keluarga berencana Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa. c. Data lain-lain Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang t elah diberikan selama dirawat di RS. d. Data psikososial Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan. e. Status sosio-ekonomi Kaji masalah finansial klien f. Data spiritual Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan. J. Diagnosa Keperawatan yang Lazim Muncul (Carpenito, Lynda, 2001: 458) Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada kasus ”mola hidatidosa” adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri 4. Gangguan rasa nyaman : hipertermi berhubungan dengan proses infeksi 5. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan 6. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah 7. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase 8. Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan
K. Rencana Keperawatan Intervensi Merupakan tahapan perencanaan dari proses keperawatan merupakan tindakan menetapkan apa yang akan dilakukan untuk membantu klien, m emulihkan, memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan Tujuan : 1. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain 2. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan Langkah-langkah penyusunan : 1. Menetapkan prioritas masalah 2. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai 3. Menentukan rencana tindakan keperawatan DIAGNOSA I Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan : Klien akan meninjukkan nyeri berkurang/hilang dengan kriteria : - Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang - Ekspresi wajah tenang - TTV dalam batas normal Intervensi : 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien Rasional : Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu m enentukan intervensi yang tepat. 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam Rasional : Perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien. 3. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi Rasional : Teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat mambantu mengurangi nyeri yang dirasakan. 4. Beri posisi yang nyaman Rasional : Posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri. 5. Kolaborasi pemberian analgetik Rasional : Obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan. DIAGNOSA II Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan : Klien akan menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rawat diri dengan kriteria : - Kebutuhan personal hygiene terpenuhi - Klien nampak rapi dan bersih Intervensi : 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi rawat diri Rasional : Untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantungan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya. 2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Rasional : Kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan pada perawat. 3. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuannya Rasional : Pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya. 4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu berada di dekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan klien Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi secara mandiri. DIAGNOSA III Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri Tujuan : Klien akan mengungkapkan pola tidurnya tidak ter ganggu dengan kriteria : - Klien dapat tidur 7-8 jam per hari - Konjungtiva tidak anemis Intervensi : 1. Kaji pola tidur Rasional : Dengan mengetahui pola tidur klien, akan memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Rasional : Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat. 3. Anjurkan klien minum susu hangat sebelum tidur Rasional : Susu mengandung protein yang tinggi sehingga dapat merangsang untuk t idur. 4. Batasi jumlah penjaga klien Rasional : Dengan jumlah penjaga klien yang dibatasi maka kebisingan di ruangan dapat dikurangi sehingga klien dapat beristirahat. 5. Memberlakukan jam besuk Rasional : Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat.
6. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat tidur Diazepam Rasional : Diazepam berfungsi untuk merelaksasi otot sehingga klien dapat tenang dan mudah tidur. DIAGNOSA IV Gangguan rasa nyaman : hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Tujuan : Klien akan menunjukkan tidak terjadi panas dengan kriteria : - Tanda-tanda vital dalam batas normal - Klien tidak mengalami komplikasi Intervensi : 1. Pantau suhu klien, perhatikan menggigil/diaforesis Rasional : Suhu diatas normal menunjukkan terjadinya proses infeksi, pola demam dapat membantu diagnosa. 2. Pantau suhu lingkungan Rasional : Suhu ruangan harus diubah atau dipertahankan, suhu harus mendekati normal. 3. Anjurkan untuk minum air hangat dalam jumlah yang banyak Rasional : Minum banyak dapat membantu menurunkan demam. 4. Berikan kompres hangat Rasional : Kompres hangat dapat membantu penyerapan panas sehingga dapat m enurunkan suhu tubuh. 5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi pada hipothalamus. DIAGNOSA V Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan Tujuan : Klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang dengan kriteria : - Ekspresi wajah tenang - Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan klien Rasional : Mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu klien. 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Rasional : Ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga mengurangi kecemasan. 3. Mendengarkan keluhan klien dengan empati Rasional : Dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka klien akan merasa diperhatikan. 4. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan
Rasional : Menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan mengerti t entang penyakitnya. 5. Beri dorongan spiritual/support Rasional : Menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat berkurang DIAGNOSA VI Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah Tujuan : Klien akan mengungkapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : - Nafsu makan meningkat - Porsi makan dihabiskan Intervensi : 1. Kaji status nutrisi klien Rasional : Sebagai awal untuk menetapkan rencana selanjutnya. 2. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Rasional : Makan sedikit demi sedikit tapi sering mam pu membantu untuk meminimalkan anoreksia. 3. Anjurkan untuk makan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi Rasional : Makanan yang hangat dan bervariasi dapat menbangkitkan nafsu makan klien. 4. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional : Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan termasuk sosialisasi saat makan, anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai klien Rasional : Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makanan. DIAGNOSA VII Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase Tujuan : Klien akan terbebas dari infeksi dengan kriteria : - Tidak tampak tanda-tanda infeksi - Vital sign dalam batas normal Intervensi : 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi Rasional : Mengetahui adanya gejala awal dari proses infeksi. 2. Observasi vital sign Rasional :
Perubahan vital sign merupakan salah satu indikator dari t erjadinya proses infeksi dalam tubuh. 3. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasif (infus, kateter) Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan komplikasi selanjutnya.
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat antibiotik Rasional : Anti biotik dapat menghambat pembentukan sel bakteri, sehingga proses infeksi tidak terjadi. Disamping itu antibiotik juga dapat langsung membunuh sel bakteri penyebab infeksi. DIAGNOSA VIII Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan Tujuan : Klien akan menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer tidak terjadi dengan kriteria : - Hb dalam batas normal (12-14 g%) - Turgor kulit baik, vital sign dalam batas normal - Tidak ada mual muntah Intervensi : 1. Awasi tanda-tanda vital, kaji warna kulit/membran mukosa, dasar kuku Rasional : Memberika informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan intervensi selanjutnya. 2. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing dan sakit kepala Rasional : Perubahan dapat menunjukkan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. 3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pegisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah Rasional : Vasokonstriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan dapat terjadi sebagai efek samping vasopressin. 4. Berikan cairan intravena, produk darah Rasional : Menggantikan kehilangan daran, mempertahankan volume sirkulasi 5. Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan tranexid 500 mg 3×1 tablet Rasional : Obat anti kagulan berfungsi mempercepat terjadinya pembekuan darah / mengurangi perarahan
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Kasus Ny. N, G2P1A1 berumur 27 tahun datang ke RS pada tanggal 28 April 2011 dengan keluhan mual muntah, tidak menstruasi selama 2 bln dan perutnya kelihatan membesar. Klien menduga dirinya sedang hamil karena tanda-tanda yang klien rasakan seperti kehamilan sebelumnya. Keluhan ini sudah dirasakan klien sejak 1 bulan yang lalu. Klien tampak lemah dan pucat. Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C. Klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit mengalami perdarahan pervagina sekitar 300 cc. Membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis. Klien mengatakan t akut dan cemas terjadi hal yang buruk pada kehamilannya. Klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas - remas. Klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat terjadi perdarahan. Klien tampak gelisah, berkeringat dan cemas. Pemeriksaan laboratorium Hb: 8 mg/dl, HCG meningkat,hasil USG di dapatkan gambaran badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin. sakit saat bak, mengeluarkan keputihan yang berbau tdk sedap
B. Pengkajian Nama Perawat : Perawat Tanggal Pengkajian : 29 April 2011 Jam Pengkajian : 08.00 wib 1. Biodata : Identitas Klien Nama : Ny. N, G2 P1 A1 Umur : 27 tahun Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman Agama : Islam Pendidikan : SMK Pekerjaan : ibu Rumah tangga Status perkawinan : Kawin Suku : Jawa Tanggal MRS : 28 April 2011 Diagnosa masuk : Mola Hidatidosa Penanggung Jawab Nama : Tn. P Umur : 30 tahun Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman Agama : Islam Pendidikan : SMK Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan klien : suami 2. Status Kesehatan Saat Ini a. Alasan kunjungan ke RS Ny. N berumur 27 tahun datang ke RS pada tanggal 28 April 2011 dengan keluhan mual muntah, tidak mens selama 2 bln dan perutnya kelihatan membesar. Klien menduga dirinya sedang hamil karena tanda-tanda yang klien rasakan seperti kehamilan sebelumnya. b. Keluhan utama saat ini Klien mengeluh mual dan muntah c. Timbul keluhan : Keluhan yang di rasakan klien timbul secara bertahap d. Factor yang memperberat klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dan merasa cemas e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi Dalam mengatasi masalah ini klien datang ke RS f. Diagnosa medis Mola Hidatidosa 3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat obstretri 1. Riwayat menstruasi
Klien pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun dengan siklus teratur, banyaknya menstruasi ± 450 cc, lama menstruasinya selama 7 hari, HPHT klien pada tanggal 21 februari 2011 dengan keluhan nyeri abdomen bawah
b. Riwayat kehamilan, persalina, nifas yang lalu Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak No Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Panjang 1 2008 9 bulan 3 hari - caesar Bidan - - - - L aki – laki 2500 gr 40 cm
c. Genogram
Ket : : laki – laki : perempuan : klien ------- : tinggal 1 rumah
____ : garis perkawinan 4. Riwayat Keluarga Berencana Klien melakukan KB dengan jenis pil setelah kehamilan pertama, dan tidak terjadi masalah dengan alat kontrasepsi yang di gunakannya 5. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang klien mengeluh keluar darah pervagina sejak 2 minggu. Klien juga sering mengganti pembalut 4 – 5 kali sehari b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien ada riwyat hipertensi 6. Riwayat Lingkungan Lingkungan di sekitar tempat tinggal klien bersih, tidak ada sesuatu yang berbahaya untuk keselamatan dan keamanan klien. 7. Kebutuhan Dasar Khusus a. Kenyamanan dan nyeri P : saat terjadi perdarahan Q : nyeri seperti diremas - remas R : abdomen bagian bawah S : 7 T : nyeri hilang timbul b. Pola nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari, 1 kali makan 3 sedok Nafsu makan : klien tidak nafsu makan karena pada saat makan klien merasa mual muntah Jenis makanan : tidak terkaji Makanan yang tidak di sukai : tidak terkaji c. Pola eliminasi 1. BAK - Frekuensi : 2x - Warna : kuning jernih - Keluhan saat BAK : sakit saat bak, m engeluarkan keputihan yang berbau tdk sedap 2. BAB - Frekuensi : 1x - Warna : kuning kecoklatan - Bau : baunya khas fesess - Konsistensi BAB : lunak - Keluhan : tidak ada d. Cairan dan elektrolit Minum 5 gelas/hari=5x200=1000ml Infus digrojok=500cc/6jam, di Air metabolisme 5/kg BB/hari=5x50=250ml
Intake=1000+500+250=1750ml Urin=2x300=600ml/hari Feses=100ml/hari Perdarahan=550ml IWL=15/kg/hari=15x50=750ml IWL=IWL+200(suhu sekarang-370C)=750+200(38-37)=950 Output=600+100+950+550=2200ml BC=Intake-Output =1750-2200 = - 450ml e. Pola personal hygiene 1. Mandi Frekuensi : 2x/ hari Sabun : klien menggunakan sabun saat mandi 2. Oral hygiene Frekuensi : 2x/hari Waktu : pada saat mandi 3. Cuci rambut Frekuensi : 1x/hari Shampoo : klien menggunakan shampoo saat mencuci rambut f. Pola istirahat dan Tidur - Lama tidur : 7 jam/ hari - Kebiasaan sebelum tidur : nonton tv atau mendengarkan music - Keluhan : tidak ada g. Pola aktivitas dan latihan 1. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga 2. Waktu bekerja : pagi dan sore 3. Olahraga : ya 4. Jenisnya : aerobic 5. Frekuensi : 3x seminggu 6. Kegiatan waktu luang : mengurus anak, nonton tv atau mendengarkan music 7. Keluhan dalam beraktifita : sejak sebulan yang lalu klien mengalami nyeri saat beraktivitas h. Pola kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan Tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien 8. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum klien tampak lemah dan pucat TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, Suhu : 380C, Berat badan klien : 50 kg, Tinggi badan : 158 cm. b. Kepala : mesocephal, rambut hitam bersih, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih., tidak terdapat luka c. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva palpebra anemis. d. Hidung : bersih, tidak ada skret, tidak ada polip, tidak terpasang O2, septum deviasi (-), tidak terdapat
pernafasan cuping hidung. e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis, gigi bersih. f. Telinga :bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran. g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, deviasi trachea (-) h. Dada :simetris, tidak terdapat wheezing, ronkhi (-), tidak terlihat retraksi interkosta. i. Jantung : Inspeksi : Ictus cardis tidak teraba Palpasi : Ictus cardis teraba pada linea 2 media clavicularis kiri Auskultasi: S1-1, bising (-), gallop (-) Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal j. Paru-paru : Inspeksi : simetris, inspirasi dan ekspirasi regular Palpasi : suara fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada benjolan / massa Perkusi : suara sonor di lapang paru Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-) k. Abdomen : Inspeksi : permukaan perut cembung Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : asites (-), terdengar redup Palpasi : ada benjolan / massa, ada nyeri tekan pada perut bagian bawah l. Genital : tidak ada kelainan, perdarahan pervagina (+), tidak terpasang kateter m. Ekstremitas : Atas : tidak terdapat edema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/menit, tidak ada gangguan pergerakan, capillary refill > 2 detik, turgor kulit tidak elastic Bawah : tidak ada edema, tidak ada gangguan pergerakan. n. Kulit : bersih, warga gelap, turgor kulit tidak elastic, membrane mukosa kering, tidak ada luka 9. Pemeriksaan Penunjang : a. Laboratorium Hb :8 mg/dl Ht : Eritrosit : Leukosit : 9rb/mmk b. USG :USG di dapatkan gambaran badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin
C. Analisa data No Data Fokus Etiologi Problem 1. DS: klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas – remas, klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat t erjadi perdarahan DO : TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat Agen injuri biologi Nyeri 2. DS : Klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit m engalami perdarahan pervagina, klien mengatakan lemah DO: membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, w ajah klien tampak pucat, perdarahan 550 cc, balance cairan ( -450 ), Hb : 8 gr/dl intake output Kehilangan volume cairan secara aktif Kekurangan volume cairaan 3. DS: Klien mengatakan takut dan cemas akan terjadi hal yang buruk pada kehamilannya DO : Klien tampak gelisah, berkeringat, cemas, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat Status kesehatan Cemas D. Diagnosa Prioritas 1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif di tandai dengan klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit mengalami perdarahan pervagina, klien mengatakan lemah, membrane mukosa klien tampak kering, turgor kulit tidak elastis, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 2 6x/menit, suhu : 380C wajah klien tampak pucat, perdarahan 550 cc, balance cairan ( -750 ), Hb : 8 gr/dl. 2. Nyeri b.d agen injury biologis di tandai dengan klien merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 7, nyerinya seperti diremas – remas, klien mengatakan nyerinya hilang timbul saat terjadi perdarahan, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat. 3. Cemas b.d status kesehatan di tandai dengan klien mengatakan takut dan cemas akan terjadi hal
yang buruk pada kehamilannya, klien tampak gelisah, berkeringat, cemas, TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C, wajah klien tampak pucat NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI TTD 1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif Setelah di lakukan tindakan keperawatan pad any. N selama 2x24 jjam di harapkan volume cairan klien seimbang dengan criteria hasil : a. Turgor kulit elastis b. Membrane mukosa lembab c. Wajah Klien tidak pucat d. Tanda – tanda vital dalam rentang normal: TD : 110/70-120/80 mmHg RR: 16-24 x/menit Nadi:60-100x/menit Suhu: 36,5-37,5 0c Perdarahannya berhenti atau berkurang 1. kaji TTV klien 2. pantau perdarahan 3. pantau status hidrasi 4. berikan cairan sesuai kebutuhan 5. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi darah 6. kolaborasi dengan tenaga lainnya untuk memantau hasil lab yang relevan dengan keseimbangan cairan 1. untuk mengetahu KU klien 2. untuk mengetahui jumlah darah yang di keluarkan klien 3. untuk mengetahui status hidrasi klien 4. untuk memenuhi kebutuhan cairan yang di butuhkan klien 5. untuk menggantikan darah yang telah hilang akibat perdarahan 6. untuk mengetahui hasil lab dari hematokrit, dan albumin 2 Nyeri b.d agen injuri biologi Setelah di lakukan tindakan keperawatan pada ny. N selama 3x24 di harapkan nyeri pada ny.N berkurang dengan criteria hasil : a. Skala nyeri 7 menjadi 5 b. Nyeri di perut bagian bawah berkurang c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal: TD : 110/70-120/80 mmHg RR: 16-24 x/menit Nadi:60-100x/menit Suhu: 36,5-37,5 0c 1. Kaji TTV klien 2. Lakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri 3. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi misalnya napas dalam, relaksasi, 4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama berlangsungnya nyeri.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik 6. Kolaborasi dengan dokter bedah utkdilakukan pembedahan 1. mengetahui TTV klien 2. mengetahui karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri klien 3. Untuk mengurangi/ mengontrol rasa nyersi pada klien 4. Agar klien mengetahui 5. Agar nyeri pada klien berkurang 3 Cemas b.d status kesehatan Setelah di lakukan tindak keperawatan pada Ny. N selama 1x24 jam di harapkan cemas klien berkurang dengan criteria hasil : a. Klien tidak merasa takut lagi b. Klien tidak tampak gelisah dan berkeringat lagi c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal: TD : 110/70-120/80 mmHg RR: 16-24 x/menit Nadi:60-100x/menit Suhu: 36,5-37,5 0c 1. kaji TTV klien 2. Berikan pijatan punggung atau pijatan leher sesuai kebutuhan 3. Beri dorongan pada klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas 4. Sediakan informasi factual menyakut diagnosis, perawatan , dan prognosis 5. Sediakan pengalihan melalui radio dan televise 6. Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian obat sesuai kebutuhan 1. Untuk mengetahui TTV klien 2. Untuk memberikan kenyamaan terhadap klien 3. Agar pikiran klien menjadi t enang setelah mengungkapkan kecemasannya 4. Agar klien merasa tenang dan klien dapat berpartisipasi dalam tindakan keperawatan 5. Untuk mengalihkan kecemasan klien 6. Untuk mengurai kecemasan klien E.
F. Catatan Perkembangan NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Dx. 1 29 April 2011 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15 1. mengkaji TTV klien S :O: TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C 2. memantau perdarahan S:O: perdarahan klien 550 cc 3. memantau status hidrasi S: klien merasa haus O: turgor kulit klien tidak elastic Membrane mukosa klien kering 4. memberikan cairan sesuai kebutuhan S : klien mengatakan lemah O : klien di berikan cairan NACL 0,9 % 5. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi darah 6. berkolaborasi dengan tenaga lainnya untuk memantau hasil lab yang relevan dengan keseimbangan cairan S : klien mengatakan masih lemah O: turgor kulit klien tidak elastic dan mukosa masih kering dan tampak pucat A :tujuan belum tercapai P: intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan Dx. 2 29 April 2011 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15 1. mengkaji TTV klien S: O : TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C 2. melakukan pengkajian yang komprehensif meliputi lokasi karakteristik, frekuensi dan kualitas nyeri S : klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah O : wajah klien tampak meringis menahan nyeri 3. menciptakan lingkungan yang tenang S : klien merasa tenang dengan lingkungannya O : klien tampak menikmati lingkungan yang nyaman 4. mengajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi misalnya napas dalam, relaksasi, S : klien mengikuti apa yang perawat ajarkan O : klien tampak memperhatikan dengan baik apa yang di ajarkan perawat 5. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian asam mefenamat 500mg S : klien masih merasa nyeri pada abdomen bagian bawah dengan skla nyeri 6 O:klien tampak meringis menahan sakit A : tujuan belum tercapai P: intervensi 1,2,3,4, dan 5 di lanjutkan Dx. 3 08.00
08.15
08.35
09.00
09.15
09.30 1. mengkaji TTV klien S:O: TD : 100/60mmHg, Nadi : 108x/menit, RR : 26x/menit, suhu : 380C 2. memberikan pijatan punggung atau pijatan leher sesuai kebutuhan S : klien mau menerima pijatan dari perawat O : klien terlihat nyaman saat di lakukan pemijatan punggung 3. memberi dorongan pada klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas S : kliien mengatakan merasa cemas dengan kehamillannya O: klien mengungkapkan kecemasannya
