REFERAT
Penyakit Trofoblas Trofoblas Gestational
Oleh: Teffi Te ffi Widya Jani 110201027
Pe!bi!bin": dr# $adan %#&%'OG
$()AWA*A+ $()AWA*A+ $A,A- RA+G*A T.GA% *EPA+(TRAA+ *,(+(* %-F O)%TETR( $A+ G(+E*O,OG( FA*.,TA% *E$O*TERA+ .+(/ER%(TA% AR%(
R%.# dr# %la!et Gart
1
)A) ( PE+$A.,.A+ Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin, suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan comp comple lete te mola mola hida hidati tido dosa, sa, hing hingga ga tiga tiga kond kondis isii tumo tumorr gana ganass yaitu; aitu; inva invasi sive ve mola mola,, koriokarsin koriokarsinoma oma gestasional, gestasional, dan placental site hrophoblastic hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional ! "ola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat mengalami mengalami transformasi transformasi menjadi menjadi bentuk bentuk ganasnya ganasnya yaitu koriokarsin koriokarsinoma oma #oriokarsin #oriokarsinoma oma tidak selalu berasal dari mola hidatidosa hidatidosa namun tidak jarang berasal dari kehamilan normal, normal, prematur, abortus maupun kehamilan kehamilan ektopik yang jaringan trofoblasnya mengalami konversi menj menjad adii tumo tumorr trof trofob obla lass gana ganas s $ila $ila seoran seorang g %ani %anita ta mend menderi erita ta korio korioka karsi rsino noma ma dan dan mempunyai ri%ayat kehamilan biasa dan mola sebelumnya, maka dengan pemerikasaan &' kita dapat menentukan apakah koriokarsinoma ini berasal dari mola atau kehamilan biasa Tumo Tumorr trofob trofoblast lastik ik di tempat tempat implanta implantasi si plasen plasenta ta merupa merupakan kan
tumor tumor trofob trofoblas las
gestasional gestasional yang berasal dari selsel trofoblas trofoblas pada tempat implantasi implantasi plasenta dan memiliki memiliki gambaran gambaran klinik klinik yang berbeda dengan tumor trofoblas trofoblas gestasional lain Tetapi penelitian sitogenetik, imunohistokimia menunjukkan perbedaan yang jelas dalam etiologi morfologi dan perilaku klinis &ari berbagai penelitian dan laporan klinisi menunjukkan pentingnya klasifikasi histologis yang seragam untuk memastikan penanganan klinis yang sesuai 'amun istilah istilah penya penyakit kit trofob trofoblas las ganas ganas (PTG) (PTG) tetap tetap memilik memilikii keguna kegunaan an klinis klinis karena karena prinsi prinsip p monitoring h*G dalam follo% up dan kemoterapi dari penyakit metastatik yang serupa &i negaranegara yang sudah maju pengelolaan mola hidatidosa dan tumor trofoblas gestasional gestasional tidak merupakan merupakan masalah karena sebagian besar telah terdiagnosis terdiagnosis pada stadium dini, dini, sebalik sebalikny nyaa dinega dinegaran ranega egara ra yang yang sedang sedang berkem berkemban bang g pada pada umumny umumnyaa diagno diagnosis sis terlambat terlambat maka penyulitpen penyulitpenyul yulit it seperti perdarahan, perdarahan, tirotoksikosis, tirotoksikosis, invasi invasi dan metastasis metastasis tumor masih menjadi salah satu penyebab kematian ibu
)A) (( 2
PE-)AA%A+
2#1 $efinisi 3 Ga!baran .!!
Penyakit Penyakit trofoblas gestasional gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GT&) disease (GT&) adalah suatu kelompok (spektrum) penyakit, yang pada umumnya dimulai dengan suatu kegagalan kehamilan, kehamilan, terdiri dari "+ ("ola +idatidosa) +idatidosa) yang jinak TTG (Tumor (Tumor Trofoblas Trofoblas Ganas) yang yang ganas ganas-, sebuah sebuah spektr spektrum um tumor tumortum tumor or plasent plasentaa terkait terkait kehami kehamilan lan,, termas termasuk uk mola mola hida hidati tido dosa, sa, mola mola inva invasif sif,, placental-site trophoblastic trophoblastic tumor dan koriokarsin koriokarsinoma, oma, yang yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis "enurut ./G0,1223 istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GT') neoplasia (GT') atau Penyakit tropoblas ganas (PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma 1 "olahidatid "olahidatidosa, osa, berdasarkan berdasarkan morfologi, morfologi, histopatolo histopatologi gi dan kariotyping kariotyping dibedakan dibedakan menj menjad adii
molah olahid idat atid idos osaa
komp komple lett
dan dan
mola molahi hida dati tido dosa sa
pars parsia ial lSe Seju juml mlah ah
!41 !4156 56
molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG
2#2 E'ide!iolo"i
/nsidensi dan faktorfaktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit trofoblas gestasional gestasional sulit dikarakteri dikarakteristik stik "asalahnya "asalahnya terdapat terdapat pada kesulitan mengumpu mengumpulkan lkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa faktor yaitu definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi yang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit 3 Pene Peneli liti tian an epid epidem emio iolo logi gi mela melapo pork rkan an vari variasi asi yang yang luas luas meng mengen enai ai insid insiden ensi si mola mola hodatidosa &i merika 7tara, ustralia, Selandia $aru, dan dan 8ropa menunjukkan insidensi mola hidatidosa antara 2,4-!,! per !222 kehamilan, sedangkan penelitian di sia Tenggara dan 9epang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 1,2 per !222 kehamilan /nvestigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada /ndian merika, 8skimo, Spanyol, dan frika merika
3
&ata mengenai mengenai insidensi insidensi khoriokars khoriokarsinoma inoma lebih terbatas terbatas #eterbatasan #eterbatasan data mengenai mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola hidatidosa tetapi 3
juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan secara klinis khoriokarsinoma
postmolar
antara
dengan mola invasif &i 8ropa dan merika 7tara,
khoriokarsinoma mengenai ! dari :2222 kehamilan dan ! dari :2 mola hidatidosa, sedangkan di sia Tenggara dan 9epang khoriokarsinoma mengenai ,1 dan <,< per :2222 kehamilan /nsidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma menurun dalam <2 tahun belakangan3 $eberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial dan komplit telah dievaluasi &ua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya 7sia maternal yang lanjut atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit &ibandingkan dengan %anita usia 1!<4 tahun, risiko mola komplit !, kali lebih tinggi pada %anita usia =<4 tahun dan >1! tahun serta -,4 kali lebih tinggi pada %anita usia =:2 tahun #ehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya ?isiko pengulangan kehamilan mola setelah satu kali mola adalah !6, atau sekitar !212 kali pada populasi umum 3 #elompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan mutasi gen missense '@?P- pada kromosom !A ?isiko obstetrik lain yang telah dilaporkan adalah ri%ayat abortus spontan, 1< kali meningkatan risiko terjadinya kehamilan mola dibandingkan dengan %anita tanpa ri%ayat keguguran "eskipun beberapa kemungkinan faktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta karoten dan lemak he%ani dengan insidensi kehamilan mola /nduksi ovulasi untuk fertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung sebuah fetus normal, beberapa fetus dan kehamilan mola 3 .aktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya, etnik, dan usia maternal lanjut #horiokarsinoma mengenai hampir !222 kali mola komplit sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya ?isiko meningkat pada %anita sia dan /ndian merika dan menurun pada frika merika Sama halnya dengan kehamilan mola, median usia %anita dengan khoriokarsinoma lebih tinggi daripada kehamilan normal Terdapat pula peningkatan risiko khoriokarsinoma pada %anita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang dan golongan darah 3 2#4 *lasifikasi $an Ter!inolo"i
4
Sebelum !51 dipergunakan berbagai istilah dalam PTG sehingga menyulitkan perbandingannya Sebagai upaya menyeragamkan terminologi pada tahun !5<, B+0 mengusulkan suatu sistem yang diterima secara luas Terminologi B+0 menyatakan bah%a diagnosis bentuk ganas dari PTG ditegakkan berdasarkan parameter klinis atau biokimia%i dan bukan atas dasar pemeriksaan histopatologi 7mumnya diagnosis histopatologi tidak diperlukan, karena tumor marker untuk penyakit ini yakni h*G bila diperiksa dengan cara ?/ mempunyai spesifitas dan sensitivitas yang sangat tinggi
A# *lasifikasi isto'atolo"i
Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan B+0 adalah sebagai berikutC 1 ! "olahidatidosa C terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial Suatu terminologi umum yang mencakup 1 penyakit yang berbeda, molahidatidosa komplit dan molahidatidosa parsial, dengan gejala berupa
degenerasi hidropik vili
sebagian atau seluruhnya vili dan proliferasi trofoblas
"olahidatidosa komplit Suatu konseptus abnormal tanpa embrio D fetus, dengan pembengkakan hidropik dari vili plasenta dan hiperplasia kedua lapisan trofoblas Pembengkakan vili mengakibatkan terbentuknya gelembunggelembung jaringan ikat yang telah kehilangan vaskularisasinya
"olahidatidosa parsial Suatu konseptus abnormal dengan suatu embrio D fetus yang biasanya cepat mati, dengan suatu plasenta dimana sebagian vilinya membengkak membentuk gelembunggelembung dan dengan fokalfokal hiperplasia trofoblas, biasanya hanya sinsisiotrofoblas saja Eili yang tidak terkena tampak normal dan vaskularisasi vili menghilang setelah kematian fetus
1 "ola invasif
C
5
Suatu tumor atau proses seperti tumor yang menyerbu ke dalam miometrium dan bercirikan hiperplasia trofoblas dan tetap adanya struktur vili plasenta $erupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang menyerupai jaringan plasenta $iasanya timbul dari molahidatidosa komplit tapi dapat juga dari molahidatidosa
parsial
9arang
berkembang
menjadi
koriokarsinoma
&apat
bermetastasis tapi tidak menunjukkan perkembangan dari suatu kanker dan dapat mengalami regresi spontan Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat diketahui bah%a mayoritas adalah sel trofoblas intermediet"ola invasif dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili < #oriokarsinoma gestasional C Suatu karsinoma yang timbul dari epitel trofoblas yang menunjukkan elemen sitotrofoblas dan sinsisiotrofoblas &apat timbul dari suatu konsepsi yang berakhir dengan suatu kelahiran hidup, lahir mati, abortus, kehamilan ektopik atau molahidatidosa : Placental site trophoblastic tumor (PSST) C Suatu tumor yang timbul dari trofoblas pada tempat implantasi plasenta dan terdiri terutama dari selsel sitotrofoblas
)# *lasifikasi *linis
Balaupun diketahui bah%a mola invasif dan koriokarsinoma menunjukkan perbedaan biologik dan prognostik yang penting, penatalaksanaan klinis dari kelainankelainan ini sering
harus dilakukan tanpa diagnosis histopatologik /ni berakibat timbulnya
terminologi yang mencakup kedua keadaan ini 'amun demikian, adalah penting bah%a terminologi ini sedekat mungkin menggambarkan kelainan histopatologik dan bila mungkin perjalanan penyakitnya
!
Penyakit trofoblas gestasional (PTG) suatu kelompok (spektrum) penyakit, yang pada umumnya dimulai dengan suatu kegagalan kehamilan, terdiri dari "+ ("ola +idatidosa) yang jinak TTG (Tumor Trofoblas Ganas) yang ganas6
Suatu terminologi umum yang mencakup molahidatidosa, mola invasif, tumor trofoblas tempat plasenta ( placental site trophoblastic tumour ) dan koriokarsinoma &engan demikian mencakup baik kelainan yang jinak maupun ganas
1
Tumor trofoblas gestasional (TTG) Suatu keadaan penyakit dimana terdapat bukti klinik adanya mola invasif atau koriokarsinoma #ategori ini selanjutnya dibagi menurut kehamilan sebelumnya sebagai pascamola, pascaabortus, pasca persalinan atau kehamilan yang tidak diketahui
<
"etastatik trofoblas gestasional Suatu keadaan penyakit dimana terdapat bukti adanya mola invasif atau koriokarsinoma yang telah menyebar keluar dari korpus uteri
PE+A*(T TROFO),A%T J(+A* -O,A ($AT($O%A
7
"olahidatidosa adalah suatu kehamilan abnormal, dimana vili yang normal digantikan oleh gelembunggelembung akibat degenerasi hidropik vili korealis disertai proliferasi selsel trofoblas dalam berbagai derajat
$ila tidak ditemukan embrio atau janin, disebut molahidatidosa komplit atau molahidatidosa klasik, sedangkan bila ditemukan unsur janin atau plasenta normal disamping gelembunggelembung mola, disebut molahidatidosa parsialis
Balaupun jarang, kadang
kadang ditemukan molahidatidosa pada kehamilan ganda diFigotik, dimana ditemukan plasenta normal dengan janin dan sekelompok gelembunggelembung mola
Balaupun sebagian besar penderita mola hidatidosa dapat sembuh spontan, namun bila diagnosis dan pengelolaannya terlambat, penderita dapat meninggal karena perdarahan, infeksi maupun akibat tumor trofoblas gestasional pasca mola hidatidosa
da kalanya pada sediaan abortus atau plasenta aterm, ditemukan beberapa bagian yang mengalami degenerasi hidropik #eadaan semacam ini tidak dimasukan ke dalam mola hidatidosa, tetapi disebut sub molaire
$aru setelah diadakan penelitian sitogenik pada tahun !-2an oleh antara lain #ajii, Eassilokos, SFulman dan lainlain, dicapai kesepakatan bah%a mola hidatidosa itu terdiri dari dua jenis ! "ola hidatidosa komplit ("+#) 1 "ola hidatidosa parsialis ("+P)
(nsidensi
Pada kebanyakan kasus, mola tidak berkembang menjadi keganasan, namun sekitar 1 < kasus per !222 %anita, mola dapat berubah menjadi ganas dan disebut koriokarsinoma #emungkinan terjadinya mola berulang berkisar ! dari !222 %anita
1# -ola idatidosa *o!'lit 5-*6 "erupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili korialisnya mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur hingga sama sekali tidak ditemukan unsur
8
janin Secara mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai hyperplasia dari kedua lapisan trofoblas #adang D kadang pembuahan terjadi oleh dua buah sperma 1< dan 1< H (dispermi) sehingga terjadi :3 atau :3 H &isini "+# bersifat heteroFigot, tetapi tetap androgenetik dan bisa terjadi, %alaupun sangat jarang terjadi hamil kembar diFigotik yang terdiri dari satu bayi normal dan satu lagi "+# Secara makroskopis "+# mempunyai gambaran yang khas, yaitu berbentuk kista atau gelembunggelembung dengan ukuran antara beberapa mm sampai 1
! .aktor 7mur C risiko "+ paling rendah pada kelompok umur 12<4 tahun risiko "+ naik pada kehamilan remaja > 12 tahun,'aik sangat tinggi pada kehamilan remaja > !4 tahun, kirakira 12 I lebih besar tinggi pada umur =:2tahun,naikan sangat menyolok pada umur J :4 tahun 1 .aktor ?i%ayat #ehamilan "+ Sebelumnya C Banita "+ sebelumnya,
punya
risiko lebih besar naiknya kejadian "+ berikutnya < .aktor #ehamilan GandaC mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya "+ : .aktor Graviditas C ?isiko kejadian "+ makin naik,dengan meningkatnya graviditas (kontroversial) 4 .aktor #ebangsaan K 8tnik C %anita kulit hitam meningkat,dibanding %anita lainnya 8uroasian turun dua kali lipat dibanding %anita *ina, /ndia atau
"alaysia
3 .aktor Genetika C frekuensi $alance Tranlocation, %anita dengan "+ komplit lebih banyak dibandingkan dengan yang didapatkan pada populasi normal
9
- .aktor "akanan dan "inuman C angka kejadian "+ tinggi diantara %anita miskin, diet yang kurang protein, kelainan genetik pada kromosom(kontroversi) 5 .aktor Sosial 8konomi C resiko "+ tinggi pada sosial ekonomi rendah (kontroversi) .aktor @ain C .aktor hubungan keluargaKconsanguinity, .aktor merokok,
.aktor
toksoplasmosis
Etiolo"i
8tiologi penyakit trofoblas sampai saat ini belum juga diketahui dengan pasti 0leh karena itu pengetahuan tentang faktor risiko menjadi penting 'amun ada beberapa teori yang mencoba menerangkan terjadinya penyakit trofoblas yaitu teori desidua, teori telur, teori infeksi dan teori hipofungsi ovarium
!
Teori desidua "enurut teori ini terjadinya molahidatidosa ialah akibat perubahanperubahan degeneratif selsel trofoblas dan stroma vili korialis &asar teori ini adalah selalu ditemukan desidual endometritis, pada binatang percobaan dapat terjadi molahidatidosa bila pembuluh darah uterus dirusak sehingga terjadi gangguan sirkulasi pada desidua
1 Teori telur "enurut teori ini molahidatidosa dapat terjadi bila terdapat kelainan pada telur, baik sebelum diovulasikan maupun setelah dibuahi
< Teori infeksi $agsha%e, melaporkan bah%a ada sarjana yang dapat mengisolasi sejenis virus pada molahidatidosa
Eirus ini kemudian ditransplantasikan pada selaput korioalantoin
mudigah ayam, ternyata kemudian terjadi perubahanperubahan khas menyerupai molahidatidosa, baik secara makroskopik maupun mikroskopik Selain itu molahidatidosa diduga disebabkan oleh toksoplasmosis, teori ini dikemukakan oleh $leier
Teori ini
didasarkan pada penemuan toksoplasmosis Gondii dalam jumlah besar pada darah penderita molahidatidosa
10
: Teori hipofungsi ovarium Teori ini dikemukakan oleh +asega%a, berdasarkan penelitian beberapa orang ahli yaitu *ourrier dan Gros yang melakukan kastrasi pada seekor kucing, !4D!- hari setelah pembuahan Ternyata kemudian pada plasentanya ditemukan perubahanperubahan yang menyerupai molahidatidosa
#arFafina melaporkan
bah%a
326
penderita
molahidatidosa yang ditelitinya berumur !5D1! tahun, disertai oleh hipofungsi ovarium Smalbreak melaporkan bah%a dari hasil penelitiannya ditemukan angka kejadian molahidatidosa yang tinggi pada perempuan imatur
muda, dimana fungsi seksualnya masih
"enurut +asega%a molahidatidosa diduga disebabkan oleh teori defisiensi
estrogen, yang didukung oleh datadata penelitian yang melaporkan bah%a 326 penderita molahidatidosa berumur !5D1! tahun dan disertai hipofungsi ovarium molahidatidosa yang tinggi pada perempuan
Serta insidens
muda dan pada perempuan
tua dimana
fungsi ovarium telah menurun
: .aktor lain Selain teoriteori tersebut di atas, masih ada beberapa teori lain yang menghubungkan dengan faktorfaktor yang diduga mempunyai peranan dalam etiologi penyakit trofoblas .aktorfaktor tersebut ialah faktor malnutrisi, faktor golongan darah dan faktor sitogenetik .aktor nutrisi Penelitianpenelitian a%al yang dilakukan pada tahun !32 di "eksiko dan .ilipina menggambarkan bah%a frekuensi penyakit trofoblas gestasional yang terjadi diantara kelompok sosial rendah di negaranegara berkembang dapat dijelaskan dengan keadaan malnutrisi dan terutama rendahnya asupan protein &ikatakan bah%a malnutrisi memegang peranan dalam terjadinya molahidatidosa Terlihat di negaranegara miskin dimana banyak kasus defisiensi protein, angka kejadian molahidatidosa jauh lebih tinggi Tetapi penelitianpenelitian di /ran, laska, 9epang dan "alaysia mendapatkan angka kejadian molahidatidosa yang tinggi dengan makanan seharihari mereka yang tinggi protein, atas dasar ini maka diragukan defisiensi protein sebagai faktor yang berperan dalam timbulnya molahidatidosa khirakhir ini diduga bah%a penderita molahidatidosa kurang mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber vitamin dan lemak he%ani 11
&ikatakan bah%a terjadinya penyakit ini berbanding terbalik dengan konsumsi beta karoten
9uga dikatakan risiko untuk mendapat molahidatidosa pada
perempuan dengan konsumsi beta karoten di atas ratarata adalah 2,3 kali ndrijono dkk, dalam penelitiannya mendapatkan bah%a %alaupun secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, terbukti bah%a persentase defisiensi vitamin pada penderita molahidatidosa (:<,<<6) lebih tinggi dibanding
kelompok
kontrol
(1<,<<6)
9uga
dikatakan
bah%a
risiko
molahidatidosa akan meningkat 3,1 kali jika terjadi pada perempuan kurang dari 1: tahun, hamil dan mengalami defisiensi vitamin yang berat $ .aktor golongan darah $agsha%e mengemukakan bah%a perempuan
dengan golongan darah ,
mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya koriokarsinoma bila mempunyai suami golongan darah 0, dibandingkan dengan perempuan golongan darah , tetapi dengan suami golongan darah .aktor golongan darah ?hesus juga
dianggap
berperan,
berdasarkan
kenyataan
bah%a
angka
kejadian
molahidatidosa lebih tinggi pada orang Timur yang hampir seluruhnya mempunyai faktor ?hesus positif * .aktor sitogenetik Penelitian tentang sitogenetik pada molahidatidosa mulai berkembang pada pertengahan tahun enam puluhan, dipelopori oleh *arr, $aggish dan Pattillo $eberapa peneliti melakukan kariotipe pada molahidatidosa komplit dan molahidatidosa parsial, mereka melaporkan bah%a molahidatidosa komplit umumnya (46) mempunyai kromosom diploid :3 , hanya 46 yang mempunyai kariotipe :3 H, hasil dari fertilisasi sperma 1< dengan telur kosong yang kemudian membelah diriKhomoFigotKmonospermik atau fertilisasi telur kosong oleh 1 spermatosoon yang heteroFigotKdispermik "ola dispermik lebih sering berkembang menjadi ganas Pada molahidatidosa parsial sering dijumpai kromosom triploidiKtrisomi yang terdiri dari dua set kromosom paternal dan satu set kromosom maternal yang terjadi karena telur yang normal oleh dua buah sperma "ola parsial jarang menjadi ganas Telah banyak penulis melaporkan 12
bah%a molahidatidosa secara genetik umumnya berjenis kelamin perempuan , dengan kata lain bah%a kromatin seks positif banyak ditemukan pada molahidatidosa dibandingkan dengan abortus
"oegni dan ka%anka%an
melaporkan semakin besar jumlah sel sitotrofoblas yang mengandung kromatin seks, semakin besar pula kemungkinan menjadi ganas Pato"enesis
$anyak teori yang telah dilontarkan tentang patogenesis "+# ini, antara lain teori hertig dan teori park a) +ertig et al menganggap bah%a pada "+ terjadi insufisiensi peredaran darah akibat matinya embrio pada minggu ke < D 4 (missed abortion), sehinggga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenhin vili dan terbentukah kista D kista yang makin lama makin besar, sampai akhirnya terbentuklah gelembung mola, sedangkan proliferasi trofoblas merupakan akibat dari tekanan vili yang oedemateus tadi b) Sebaliknya, Park mengatakan bah%a yang primer adalah adanya jaringan trofoblas yang abnormal, baik berupa hiperplasi, displasi, maupun neoplasi $entuk yang abnormal ini disertai pula dengan fungsi yang abnormal #eadaan ini menekan pembuluh darah, yang akhirnya menyebabkan kematian embrio c) Teori yang sekarang dianut adalah teori sitogenetik Secara sitogenetik umumnya kehamilan "+# terjadi karena sebuah ovum yang tidak berinti (kosong) atau yang intinya tidak berfungsi, dibuahi oleh sperma yang mengandung haploid 1< , terjadilah hasil konsepsi dengan kromosom 1< , yang kemudian mengadakan duplikasi menjadi :3 9adi umumnya "+# bersifat homoFigot, %anita dan berasal dari bapak (androgenetik) 9adi tidak ada unsur ibu sehingga disebut $i'loid Andro"enetik
Teori $i'loid Andro"enetik 5!odifikasi dari bk +oak8s Gyne9olo"y
0vum #osong
:3 13
endoreduplikasi
1< +omoFigot
0vum #osong
0vum #osong
1< 1<
:3 +eteroFigot
1< :3 H 1< H :3 HH
'onviable Seperti diketahui, kehamilan yang sempurna harus terdiri dari unsur ibu yang akan membentuk bagian embrional (anak) dan unsur ayah yang diperlukan untuk membentuk bagian ekstraembrional (plasenta, air ketuban, dll) secara seimbang #arena tidak ada unsur ibu, pada "+# tidak ada bagian embrional (janin) Hang ada hanya bagian ekstraembrional yang paologis berupa vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik seperti anggur "engapa ada ovum kosongL +al ini bisa terjadi karena gangguan pada proses meosis, yang seharusnya diploid :3 pecah menjadi 1 haploid 1< , terjadi peristi%a yang disebut nondysjunction, dimana hasil pemecahannya adalah 2 dan :3 Pada "+# ovum inilah yang dibuahi Gangguan proses meosis ini, antara lain terjadi pada kelainan struktural kromosom, berupa balance translocation. "+# dapat terjadi pula akibat pembuahan ovum kosong oleh 1 sperma sekaligus (dispermi) $isa oleh dua haploid 1<, atau satu haploid 1< dan atu haploid 1
14
(heteroFigot) da yang menganggap bah%a :3 heteroFigot mempunyai potensi keganasan lebih besar Pembuahan dispermi dengan dua haploid 1< H (:3 HH) dianggap tidak pernah bisa terjadi (nonviable) -anifestasi *linis
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa #ecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke !: !3 dimana ukuran uterus lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran uterus yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak ber%arna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam Tanda dan gejala mola yaitu C !
danya tandatanda kehamilan disertai dengan perdarahan pervaginam
1
+iperemesis gravidarum
<
Tanda toksemiaK preeklampsia pada kehamilan trimester /
:
#ista lutein unilateralKbilateral
4
7mumya uterus lebih besar dari usia kehamilan
3
Tidak terdengar denyut jantung janin
-
Tidak dirasakan tandatanda adanya gerakan janin, tidak teraba bagian janin (balottement), kecuali pada mola parsial
5 #adar gonadotropin korion tinggi dalam darah dan urin 8mboli paru !2 #eluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada), yang merupakan diagnosa pasti !!
"ola hidatidosa parsial biasanya ditemukan pada saat evaluasi pasien yang didiagnosis sebagai abortus inkomplit atau missed abortion
!1 #adangkadang disertai gejala lain yang tidak berhubungan dengan keluhan obstetri, seperti tirotoksikosis, perdarahan gastrointestinal, dekompensasi kordis, perdarahan intrakranial, perdarahan gastrointestinal, dan hemoptoe
+ipertiroidisme pada mola hidatidosa dapat berkembang dengan cepat menjadi tirotoksikosis $erbeda dengan tirotoksikosis pada penyakit tiroid, tirotoksikosis pada mola hidatidosa muncul lebih cepat dan gambaran klinisnya berbeda "ola yang disertai
15
tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan $iasanya penderita meninggal karena krisis tiroid Pemicu tirotoksikosis pada mola hidatidosa adalah tingginya
kadar
h*G
Tirotoksikosis merupakan salah satu penyebab kematian penderita mola #ariadi menemukan bah%a kadar Mh*G serum (?/) = <22222 ml pada penderita mola sebelum jaringan molanya dievakuasi +al ini merupakan faktor risiko yang sangat bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis +ipertiroid dapat diketahui secara klinis terutama bila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan T< dan T:, yaitu dengan menggunakan /ndeks Bayne Tirotoksikosis merupakan salah satu penyebab kematian penderita mola #ariadi menemukan bah%a kadar Mh*G serum (?/) = <22222 ml pada penderita mola sebelum jaringan molanya dievakuasi +al ini merupakan faktor risiko yang sangat bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis +ipertiroid dapat diketahui secara klinis terutama bila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan T< dan T:, yaitu dengan menggunakan /ndeks Bayne
7ntuk membantu masalah ini %ri artini *ariadi (!1) mengajukan rumus fungsi diskriminan diagnosa tirotoksikosis pada mola hidatidosa sebagai berikutC
1# $ ; &47<12 = 0&>2>0>70 F. ? 0&01@2<@7 +adi
.7 J fundus uteri dalam minggu 'adi J dalam kaliKmenit $ila &> 2 atau kalau & hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya menunjukkan tirotoksikosis &erajat ketepatannya 5-,46
2# $ =4>>2@2 ? 0&7@<7> F. = 0&00411>><2 +adi = 0&01<4074 *hol
#hol J #holesterol darah dalam mg6 $ila &> 2 atau kalau hasilnya negatif, berapapun nilai angkanya, menunjukkan tirotoksikosis &erajat ketepatan 2,3<6
$asar $ia"nosis
! namnesis
16
"ola hidatidosa biasanya didiagnosis pada kehamilan trimester pertama &ari anamnesis, didapatkan gejalagejala hamil muda dengan keluhan perdarahan pervaginam yang sedikit atau banyak Pasien juga dapat ditanyakan apakah terdapat ri%ayat keluar gelembung mola yang dianalogikan seperti mata ikan, ri%ayat hiperemesis, dan gejalagejala tirotoksikosis 1 Pemeriksaan klinis a) Palpasi abdomen C teraba uterus membesar, tidak teraba bagian janin,gerakan janin dan balotemen b) uskultasi C tidak terdengar djj c) Periksa dalam vagina C uterus membesar, bagian ba%ah uterus lembut dan tipis, serviks terbuka dapat diketemukan gelembung "+, perdarahan, sering disertai adanya #ista Teka @utein 0varium (#T@0) < Pemeriksaan radiologi .oto bdomen "+ tidak tampak kerangka janin &ilakukan setelah umur kehamilan !3
minggu mniografiKhisterografi
transkutaneus
atau transervikal
cairan
kedalam
kontras
le%at
transabdominal
K
rongga uterus, akan menghasilkan
amniogram atau histerogram yang khas pada kasus "+, yang disebut sebagai sarang ta%onKtypical honeycomb patternKhoneycomb : 7SG a) Typical "olar PatternK*lassic 8chogram Pattern C pola gema yang difus gambaran badai saljuKkepingan saljuKsno%storm b) typical molar patternKtypical echogram pattern C adanya perdarahan diantara jaringan mola c) 9anin C "+ #0"P@/T tidak didapatkan janin, "+ P?S/@ Plasenta yang besar
dan luas, kantong amnion kosong atau terisi janin 9anin masih hidup
dengan
gangguan pertumbuhan kelainan kongenital, atau sudah mati
d) #ista Teka @utein 0varium (#T@0), biasanya besar, multilokuler, dan sering bilateral
4 Pemeriksaan +*G (+7"' *+0?/0'/* G0'&0T?0P/')
17
kadar +*G yang tetap tinggi naik cepat setelah hari ke !22 (dihitung sejak gestasi
K
hari pertama haid terakhir )
3 Patologi anatomi •
"akroskopis C Gambaran khas "+ berupa kista K gelembung dengan berbagai macam
ukuran, &indingnya tipis, kenyal, ber%arna putih jernih, berisi cairan Tangkai melekat pada endometrium $ila tangkainya terlepas, terjadi perdarahan •
"ikroskopis C Stroma villi mengalami degenerasi hidropik, yang tampak sebagai
kista,Proliferasi trofoblast ( baik sel @anghans K sitotrofoblast maupun sinsisiotrofoblast ), sehingga terbentuk beberapa lapisan,Tidak ada atau berkurangnya pembuluh darah pada villi
$ia"nosis bandin"
! &iagnosis banding uterus yang ukurannya lebih besar dari pada umur kehamilan C hidramnion, kehamilan multipel,dan uterus hamil disertai adanya mioma uteri 1 &iagnosis banding perdarahan uterus dan nyeri perut pada trimester / atau trimester // kehamilan C abortus mengancam abortus incompletus < &iagnosis banding pemeriksaan sonde C #ehamilan biasa sebelum 12 minggu , #ematian janin intra uterine , Solusio plasenta missed abortion : &iagnosa banding pemeriksaan 7SG C "issed abortion, "assa dirongga panggul, "assa plasenta yang besar pada kehamilan ganda, #ematian janin dalam rahi Tera'i
Terdiri dari : tahap, yaitu C 1. Perbaikan keadaan umum 2. Evakuasi jaringan . Pro!ilaksis ". #ollo$ up
1.Perbaikan %eadaan &mum
18
Sebelum dilakukan tindakan evakuasi jaringan mola, keadaan umum penderita harus distabilkan dahulu Tergantung pada bentuk penyulitnya, kepada penderita harus diberikan C ! Tranfusi darah, untuk mengatasi syok hipovolemik 1 antihipertensiKkonvulsi, seperti pada terapi ThKpreeklamsiKeklamsia < 0bat anti tiroid, bekerja sama dengan penyakit dalam
2.Evakuasi 'aringan #arena "+# itu adalah suatu bentuk kehamilan yang patologis yang disertai dengan penyulit, pada prinsipnya gelembung harus dievakuasi secepat mungkin da 1 cara yaitu C a #uret vakum Setelah sebagian besar jaringan dikeluarkan dengan vakum, sisanya dibersihkan dengan kuret tajam Tindakan kuret hanya dilakukan satu kali #uretase berikutnya harus ada indikasi b +isterektomi +anya dilakukan pada penderita umur <4 tahun ke atas dengan jumlah anak hidup tiga atau lebih Hang sering menyulitkan ialah bah%a status eutiroid klinis tidak selalu tercapai secara sempurna setelah pemberian 0T (obat anti tiroid) karena jaringan mola belum dikeluarkan, sehingga h*G tetap tinggi dan tetap bertindak sebagai stimulator
.Pro!ilaksis da dua cara C ! histerektomi totalis 1 kemoterapi diberikan pada G?T yang menolak atau tidak bisa dilakukan +T, atau %anita muda dengan hasil P yang mencurigakan *aranya C ! "T 12 mgKhari, /", sam folat !2 mg
19
".#ollo$ &p Seperti diketahui, !4126 dari penderita pasca "+# bisa mengalami transformasi keganasan menjadi TTG "enurut hertig, keganasan bisa dalam %aktu satu minggu sampai tiga tahun pasca evakuasi
Tujuan dari follo% up ada dua C ! untuk melihat apakah proses involusi berjalan secara normal $aik anatomis, laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar Nh*G dan kembalinya fungsi haid 1 7ntuk menentukan adanya transformasi keganasan terutama pada tingkat yang sangat dini
.ollo% up bertujuan menentukan secara dini adanya transformasi keganasan &alam tiga bulan pertama pasca evakuasi,&imana dilakukan pemeriksaan kadar Nh*G @amanya adalah satu tahun dengan jad%al < bulan pertama setiap 1 minggu, < bulan kedua setiap ! bulan dan 3 bulan terakhir setiap 1 bulan &engan syarat selama follo% up tidak boleh hamil dan kontrasepsinya adalah kondom atau bila haid sudah teratur dapat digunakan pil $agaimanapun juga, prosedur follo% up yang membutuhkan pemeriksaan berkala dalam masa ! atau 1 tahun mungkin tidak menjadi masalah pada negaranegara yang telah maju tetapi sulit dilakukan pada negaranegara berkembang
Pen"aBasan lanCt
Tujuan penga%asan lanjut yaitu untuk mengetahui sedini mungkin adanya perubahan keganasan, @amanya berkisar antara 3 bulan sampai < tahun ! '"'8S/S kunjungan ulangC Perdarahan pervaginam yang tidak teratur, Perdarahan dari tempat lainnya, #elainan susunan saraf pusat dan Gejala kelainan paruparu
1 P8"8?/#S' P8?7T P'GG7@
20
7ntuk mencari adanya subinvolusi uterus, kista teka lutein ovarium, dan metastasis ke vagina danya perdarahan, &alam keadaan normal harus tidak ada perdarahan - atau 5 hari setelah evakuasi "+ 7terus tetap besarKsub involusi, atau bertambah besarnya uterus yang tidak normal &alam keadaan normal uterus harus involusi sempurna pada akhir minggu ke : setelah evakuasi danya massa di panggul danya benjolan ber%arna ungu (Opurplish nodule) di vagina
<P8"8?/#S' +*G, Setelah evakuasi "+, terjadi penurunan cepat kadar +*G •
Pemeriksaan kadar +*G berulang (dg radioimmunoassay +*G), Tiap minggu sampai kadar menjadi negative selama < minggu selanjutnya tiap bulan selama 3 bulan Pengamatan lanjutan dilakukan sampai kadar +*G menjadi negative selama 3 bulan
•
9ika +*G tidak turun dlm < minggu berturut1 atau naik, dpt diberi kemoterapi; kecuali pasien tidak menghendaki, dlm hal ini dilakukan histerektomi
•
Pola penurunan +*G abnormal, yang menunjukkan dugaan kuat adanya keganasan,yaituC #adar +*G yang tetap tinggi (P8?S/ST8'T) Penurunan kadar +*G mendatar (P@T87) #adar +*G yang sudah pernah negatip mengalami kenaikan lagi (S8*0'&?H ?/S8)
•
Penderita tidak boleh hamil selama dilakukan pmI +*G Pemberian pil kontrasepsi, untukC ! "encegah kehamilan baru 1 "enekan pembentukan @+ oleh hipofisis yg dpt mempengaruhi pmI kadar +*G
*o!'likasi
21
#omplikasi yang dapat terjadi pada mola hidatidosa adalah C ! Perdarahan hebat 1 nemia < Syok : /nfeksi, sepsis 4 Perforasi uterus 3 8mboli udara - #oagulopati 5 #eganasan (Gestational trophoblastic neoplasia) Sekitar 426 kasus berasal dari mola, <26 kasus berasal dari abortus, dan 126 dari kehamilan atau kehamilan ektopik Gejalanya dijumpai peningkatan h*G yang persisten pascamola, perdarahan yang terusmenerus pascaevakuasi (pada kasus pascaevakuasi dengan perdarahan yang terusmenerus dan kadar h*G yang menurun lambat, dilakukan kuretase vakum ulangan atau 7SG dan histeroskopi), perdarahan rekurens pascaevakuasi $ila sudah terdapat metastase akan menunjukkan gejala organ spesifik tempat metastase tersebut
Pro"nosis
Setelah dilakukan evakuasi jaringan mola secara lengkap, sebagian besar penderita "+# akan sehat kembali, kecuali !4 D 126 yang mungkin akan mengalami keganasan (TTG) 7mumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan resiko tinggi, seperti C ! umur diatas <4 tahun 1 besar uterus di atas 12 minggu < kadar Nh*G di atas !24 m/7Kml : gambaran P yang mencurigakan
2# -ola idatidosa Parsialis
22
"+P harus dipisahkan dari "+#, karena keduanya terdapat perbedaan yang mendasar, baik dilihat dari segi patogenesisnya (sitogenetik), klinis, prognosis, maupun gambaran P nya Pada "+P hanya sebagian dari vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik sehingga unsur janin selalu ada Perkembangan janin akan tergantung kepada luasnya plasenta yang mengalami degenerasi, tetapi janin biasanya tidak dapat bertahan lama dan akan mati dalam rahim, %alaupun dalam kepustakaan ada yang melaporkan tentang kasus "+P yang janinnya hidup sampai aterm Secara epidemiologi klinis, "+P tidak sejelas "+#, kita tidak mengetahui dengan tepat berapa insidensinya, apa yang menjadi faktor resikonya dan bagaimana penyebaran penyakitnya Pato"enesis
Secara sitogenetik "+P terjadi karena ovum normal dari ibu (1< ) dibuahi secara dispermi $isa oleh dua haploid 1< , satu haploid 1< san satu haploid 1
GeCala;GeCala
23
$erbeda dengan "+#, pada "+P sama sekali tidak ditemukan gejala maupun tanda tanda yang khas #eluhannya pada permulaan sama seperti kehamilan biasa #alau ada perdarahan sering dianggap seperti abortus biasa 9ara ng sekali ditemukan "+P dengan besar uterus yang melebihi tuanya kehamilan $iasanya sama atau lebih kecil &alam hal terakhir disebut (ying )ole Gambaran 7SG tidak selalu khas, tapi menurut .ine * 8t al, "+P dapat didiagnosis bila ditemukan halhal sebagai berikut Pada jaringan plasenta tampak gambaran yang menyerupai kistakista kecil disertaipeningkatan diameter transversa dari kantong janin #adar Nh*G juga meninggi, tetapi biasanya tidak setinggi "+# +al ini mungkin disebabkan pada "+P masih ditemukan vili korialis normal #adar yang tidak terlalu tinggi ini tidak menyebabkan rangsangan pada ovarium Pada "+P jarang sekali ditemukan kista lutein &i samping itu, "+P jarang sekali disertai penyulit seperti P8$, tiroktosikosis atau emboli paru
$ia"nosis
&engan tidak ditemukannya tandatanda yang khas, maka sulit untuk membuat diagnosis kerja, kecuali pada kehamilan yang cukup besar, yang diagnosisnya dapat ditentukan oleh hasil 7SG, dimana kita akan melihat gambaran vesikuler yang khas di samping kantong janin, dengan atau tanpa janin $iasanya diagnosis dibuat secara tidak sengaja, setelah dilakukan tindakan dan diperkuat dengan hasil pemeriksaan P, dimana ditemukan gambaran khas sebagai berikut ! vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropk, kavitasi, dan hiperplasia trofoblas 1 scalloping yang berlebihan dari vili < inklusi stroma trofoblas yang menonjol : ditemukan jaringan embrionik atau janin
Tera'i
24
#arena diagnosis umumnya dibuat secara kebetulan pascakuret, biasanya evakuasi dilakukan dengan kuret biasa Selanjutnya tidak perlu tindakan apaapa +isterektomi dan upaya profilaksis lainnya tidak dianjurkan
Pro"nosis
&ibandingkan dengan "+#, prognosis "+P jauh lebih baik +al itu disebabkan oleh tidak adanya penyulit dan derajat keganasannya rendah (:6) Balupun demikian, dalam kepustakaan ditemukan laporan tentang kasus "+P yang disertai metastase ke tempat lain Penderita pasca"+P harus difollo% up sama ketatnya seperti "+#
PE+A*(T TROFO),A%T GA+A% 25
5T!or Trofoblastik Gestasional6 $efinisi Penyakit Trofoblas ganas adalah suatu tumor ganas yang berasal dari siti dan
sinsitiotrofoblas yang menginvasi miometrium dan merusak jaringan disekitarnya serta pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan Penyakit ini dapat didahului oleh proses fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan biasa, abortus dan kehamilan ektopik) bahkan dapat merupakan produk langsung dari hasil konsepsi ( gestasional choriocarcinoma )atau yang bukan didahului oleh suatu kehamilan ( non gestasional choriocarsinoma ) Tumor trofoblastik gestasional ,/stilah ini mengacu pada entitas patologis berupa mola invasif, koriokarsinoma dan tumor trofoblas di plasenta #elainan ini mungkin muncul setelah kehamilan mola atau kehamilan normal atau timbul setelah abortus, termasuk kehamilan ektopik (nsidensi Penyakit ini sering terjadi pada usia !: D : tahun dengan rata D rata
?esiko terjadinya PTG yang non metastase -4 6 didahului oleh molahidatidosa dan sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm Pada jenis invasif mola ( PTG villosum ) !1,4 6 berasal dari mola komplit dan !,4 6 berasal dari mola parsial Pada koriokarsinoma ( PTG non villosum ) !,- 6 berasal dari mola komplit dan 2,1 6 dari mola parsial, koriokarsinoma setelah kehamilan normal lebih sering terjadi dibandingkan mola invasif *lasifikasi Secara klinis terdapat 1 bentuk PTG yaitu C
!
PTG terdapat hanya dalam uterus ( invasive mola ) "erupakan suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium
dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap 1
PTG meluas keluar uterus koriokarsinoma ( gestasional koriokarsinoma) dalah karsinoma yang terjadi dari sel D sel trofoblas dengan melibatkan
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas +al ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati ( still birth ), abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa atau mungkin oleh sebab yang tidak diketahui 26
danya perbedaan istilah dan klasifikasi ini menimbulkan berbagai kesulitan, antara lain dalam membandingkan hasil pengelolaan#eadaan seperti ini disebut oleh Goldestein sebagaiC Borld Bide controversies in gestational trophoblastic neoplasm7ntuk mengatasi masalah ini, B+0 Scientific Group, mengusulkan klasifikasi sebagai berikut C !"ola /nvasif ("/) 1#oriokarsinoma (#g) <Placental Site Trophoblastic Tumour (PSTT) Q :Persistent Trophoblastic &isease (PT&)
Etiolo"i dan Pato"enesis 8tiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas diketahui, namun
bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasenya menyerupai sarkoma Pada koriokarsinoma adalah trofoblas normal cenderung menjadi invasive dan erosi pembuluh darah berlebihan "etastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui getah bening Tempat metastase yang paling sering adalah paru D paru (-4 6) dan kemudian vagina (42 6) Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal dan otak GeCala dan Tanda Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan dimana
erdapat subinvolusio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau intermitten dengan perdarahan mendadak dan terkadang massif Pada pemeriksaan ginekologis ditemukan uterus membesar dan lembek #ista teka lutein bilateral @esi metastase di vagina atau organ lain Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastase ditandai dengan C •
'yeri perut
•
$atuk darah
•
"elena
•
Peninggian tekanan intrakranial berupa sakit kepala, kejang dan
hemiplegia
#adar Nh*G paska mola tidak menurun, tapi meningkat lagi &engan pemeriksaan radiologi foto thorak dapat ditemukan adanya lesi metastase Pada pemeriksaan histopatologi
27
dapat ditemukan villus, namun demikian dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat menyingkirkan suatu keganasan $ia"nosa &iagnosa kemungkinan PTG
bila didapatkan perdarahan pervaginam yang
menetapTiter Nh*G yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus 'amun demikian masih memerlukan pemeriksaan 7SG terhadap kasus PTG oleh karena masih kurang sensitif dan spesifik terhadap peninggian kadar Nh*G Pemeriksaan foto torak juga dapat menentukan diagnosa #adang D kadang metastase juga ditemukan pada vagina, serviks, paru paru atau otak &engan ditemukannya gambaran villus pada sediaan histopatologik maka diagnosa pasti PTG dapat ditegakkan Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat memastikan adanya keganasan 0leh karena itu jika lesi berada pada miometrium atau proses pada paru D paru terjadi primer, sudah pasti histopatologik akan negatif @agipula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang banyak, perforasi dinding uterus dan dapat memudahkan penyebaran sel D sel trofoblas ganas Staging klinik menurut +ammond menyatakan PTG terbagi 1 yaitu PTG tidak bermetastasis dan PTG bermetastasis PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko tinggi .aktor risiko tinggi bila kadar +*G urin =!22222 uKml atau kadar +*G serum =:2222 uKml, interval lebih dari : bulan, bermestastasis ke otak atau hati, kegagalan kemoterapi
sebelumnya,
kehamilan
sebelumnya
adalah
kehamilan
aterm
Sedangkan menurut *he +nternational #ederation o! Gynecology and ncology (./G0) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaituC 1 ! "enetapnya kadar $eta +*G pada empat kali penilaian dalam < minggu atau lebih (misalnya hari !,-, !: dan 1!) 1 #adar $eta +G* meningkat =!26
pada tiga pengukuran berturutturut setiap
minggu atau lebih (misalnya hari !,- dan !:) < Tetap terdeteksinya kadar $eta +*G sampai 3 bulan atau lebih : #riteria histologist untuk korioarsinoma
&iagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi&iagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar N +*G $anyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG Pemeriksaan histologi seringkali
28
tidak dimungkinkan karena penderita pada umumnya
berusia muda yang masih
membutuhkan fungsi organ reproduksi
%tadi! dan %korin" Pro"nosis
Pembagian staging ./G0 !51 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak 4 Tabel / C Staging klinis menurut ./G0 Stadium !
Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri
Stadium //
Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia
Stadium ///
Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna
Stadium /E
$ermetastasis ke tempat lain
da beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas ganas Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi Sistem Skoring ./G0 tahun 1222 merupakan modifikasi sistem skoring B+0 Perhitungang faktor prognostic dengan skor 23 dianggap sebagai pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor =- maka dianggap sebagai beresiko tinggi 4,3 Tabel // C Skoring faktor risiko menurut ./G0 (B+0) dengan staging ./G0 Skor faktor risiko menurut 2
!
1
:
term
./G0 (B+0) dengan staging ./G0 7sia
> :2
#ehamilan sebelumnya
"ola
/nterval
dengan
kehamilan
=J:2 bortus
>:
:3
-!1
=!1
tersebut (bulan) #adar h*G sebelum terapi > !2< (m/7Km@) 7kuran tumor
terbesar,
!2<!2: <:
=!2:!24 = 4 cm
=!24
termasuk uterus
29
@okasi metastasis, termasuk Paruparu @impa,
Traktus
uterus
ginjal
gastrointestinal
!:
45
=5
gen tunggal
gen multipel
9umlah
metastasis
diidentifikasi #egagalan
yang
kemoterapi
0tak, hepar
sebelumnya Penan"anan Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah kemoterapi dan operasi indikasi kemoterapi C
! "eningkatnya Nh*G setelah evakuasi 1 Titer Nh*G sangat tinggi setelah evakuasi < Nh*G tidak turun selama : bulan setelah evakuasi : "eningginya Nh*G setelah 3 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi lambat 4 "etastase ke paru D paru, vulva, vagina kecuali bila Nh*G nya turun 3 "etastase kebagian organ lainnya ( hepar, otak ) - Perdarahan pervaginam yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal 5 Gambaran histologi koriokarsinoma
0peratif, merupakan tindakan utama dalam penanggungan dini PTG, %alaupun tumor sudah lama, namun bila masih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi baik dilakukan Pasien D pasien dengan perdarahan pervaginam yang terus menerus atau resisten terhadap kemoterapi akan dilakukan histerektomi FolloB ' Standar follo% up dari sebagia penulisan adalah sebagai berikut ! Pemeriksaan Nh*G serum K urine
&iperiksa setiap minggu sampai dinyatakan negatif selama < kali pemeriksaan Selanjutnya setiap bulan selama !1 bulan kemudian setiap 1 bulan selama !1 bulan dan selanjutnya tiap 3 bulan Setelah kemoterapi titer Nh*G akan turun pada batas yang tidak dapat dideteksi selama 1 bulan a%al pengobatan 1
Pemeriksaan pelvic
30
&iperiksa setiap minggu, setelah evakuasi suatu kehamilan sampai batas normal Selanjutnya setiap : minggu mengevaluasi perubahan
perubahan
besar uterus dan munculnya kista teka lutein <
Thorak foto 9ika terapi sempurna telah selesai ternyata masih tampak sisa tumor di paru D paru diperlukan pemeriksaan radiologi selama 1 tahun, intuk melihat bukti apakah sisa tumor hilang
Pen9e"ahan Pada kasus resiko tinggi bila jumlah anak yang diinginkan sudah mencukupi supaya
dilakukan histerektomi "emberikan kemoterapi terhadap kasus D kasus kehamilan ektopik untuk mencegah penyakit trofoblas $ila titer Nh*G paska mola tidak turun selama < minggu berturut D turut atau malah semakin naik dapat diberikan kemoterapi, kecuali anak sudah cukup dapat dilakukan histerektomi
Pro"nosis "akin dini diagnosa dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin baik
prognosanya Prognosa penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih baik daripada jenis non villosum Prognosa memburuk dijumpai pada C ! "asa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang 1 Nh*G yang tinggi < Pengobatan tidak sempurna : danya anak sebar pada otak dan hepar 4 &aya tahan tubuh penderita menurun 3 &iagnosa terlmabat dibuat dengan akibat terapi terlambat diberikan
2#2#1 -ola inasif "ola invasif adalah keganasan pasaca mola hidatidosa ("+) yang ditandai dengan vili korialis atau gelembung mola yang terletak diantara otototot miometrium 9enis TTG ini sudah lama dikenal dengan istilah koriokarsinoma destruens atau mola destruens (8%ing ), 31
sedangkan Tjokronegoro S menggunakan istilah koriokarsinoma villosum Tetapi sekarang lebih dikenal dengan invasif mole atau mola invasive ("/), karena dianggap bah%a secara patologi anatomi, tidak ada perbedaan antara "+# dengan "/ Hang berbeda adalah daya penetrasinya Pada "ola /nvasif , vili korialis dan sel trofoblasnya dapat menembus miometrium maupun parametrium
2#2#2 *oriokarsino!a #oriokarsinoma merupakan salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) dimana ia merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari jaringan trofoblas yaitu dari selsel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan #oriokarsinoma bersifat agresif dan sering ditandai dengan metastase hematogenous yang cepat terutama ke paruparu Salah satu ciri khusus dari kanker ini adalah menghasilkan hormon human chorionic gonadotropin (h*G) dalam kadar yang tinggi #oriokarsinoma dapat menyerang semua %anita yang pernah hamil termasuk %anita yang pernah mengalami kehamilan mola Tidak seperti mola hidatidosa, koriokarsinoma bisa menyerang banyak organ dalam tubuh seperti hati, limpa, paruparu, tulang belakang dan otak
2#2#4 Pla9ental %ite Tro'hoblasti9 T!or 5P%TT6 Semula PSTT dianggap sebagai suatu kelainan yang jinak,karena tidak bermetastasis dan tindakannya cukup dengan kuret dan histerektomi saja,oleh karena itu PSTT tidak dimasukkan dalam TTG $aru pada tahun !52 diketahui bah%a penyakit ini dapat bermetastasis dan bahkan dapat menyebabkan kematianEarian TTG terbaru ini dunamakan PSTT, karena dianggap berasal dari tempat insersi plasenta, suatu kehamilan biasaTetapi kemudian, .isher melalui penelaahan gen, membuktikan bah%a PSTT juga dapat berasal daru "+
&iagnosisC #arena tidak ada gambaran yang khas, baik klinis, laboratoris, maupun pencitraan, diagnosisnya tidak dapat dibuat dari pretindakan 32
7mumnya diketahui secara kebetulan dari hasil kuret, histerekopi, dan histerektomi
2#2# Persistent Tro'hoblasti9 $isease 5PT$6 Secara sederhana dapat dikatakan PT& adalah jenis TTG yang diagnosisnya tidak dibuat berdasarkan pemeriksaan P,melainkan dari atas dasar klinis (+b8s), laboratoris (peninggian
Nh*G),7SG
dan
tandatanda
metastasis
lainnya
Pada permulaan ini ingin menggambarkan kasus "+ yang tidak berinvolusi secara tuntas, setelah dilakukan lagi evakuasi ,baik secara klinis maupun laboratoris 9adi kelainan trofoblas itu masih ada, belum hilang, tetapi tidak lagi dalam bentuk "+ yang jinak, seperti sebelumnya, melainkan telah menjadi penyakit trofoblas yang ganas"enurut pakar setuju bah%a adanya keganasan itu dibuktikan dengan masih adanaya aktivitas sel trofoblas yang dapat diukur dengan menghitung kadar hormon yang dihasilkan, terutama Nh*G
)ab ((( *esi!'lan Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional 9aringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa hari setelah konsepsi 9aringan tersebut dibagi menjadi 1 lapisan yaitu; lapisan luar sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh selsel besar multinucleated dan lapisan dalam dari sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas Sinsitiotrofoblas menginvasi endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang dikenal sebagai plasenta 'ormalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis lebih lanjut Penyakit trofoblastik 33
gestasional ganas muncul ketika mekanisme pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai miometrium, yang mengiFinkan penyebaran secara hematogan dan pembentukan emboli tumor Pemeriksaan pada penyakit trofoblas gestasional meliputi pemeriksaan 7SG, kadar h*G, dan diagnosis patologi Penatalaksanaan dari penyakit trofoblas gestasional meliputi terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan radioterapi pada penyakit trofoblastik neoplasia
$aftar Pstaka ! #enny @, Seckl 9" *reatments !or gestational trophoblastic disease &iunduh dari C httpCKKmedscapecomKvie%articleK-!5<-4 , 1 "ei 12!2 1 *unnigham .G, Gant '., @eveno #9, Gilstrap /// @*, +auth 9*, Benstrom #& Billiams 0bstetrics 1
34
