BAB I PENDAHULUAN 1.1 LatarBelakang Penyakit jantung adalah penyakit penyebab tersering ketiga kematian pada wanita berusia antara
25-44 tahun. Karena relative sering terjadi pada wanita usia subur,
penyakit jantung ( dengan beragam tingkat keparahan ) menjadi penyulit pada sekitar 1 % kehamilan. Dahulu, penyakit jantung rematik merupakan penyebab utama, tetapi selama tiga decade decade terakhir penyakit ini hampir lenyap lenyap dari AS. Meyerdkk.(1994) Meyerdkk.(1994) melaporkan bahwa selama periode 10 tahun terdapat 74 kehamilan yang mengalami penyulit penyakit jantung dan hanya beberapa beberapa yang disebabkan oleh demam rematik. Penatalaksanaan medis yang lebih baik, disertai teknik-teknik bedah yang lebih mutakhir, menyebabkan semakin banyak gadis dengan penyakit jantung congenital mencapai usia subur. Penyakit jantung congenital saat ini paling sedikit merupakan merupakan separuh dari semua kasus penyakit jantung β yang dijumpai pada kehamilan. Penyakit jantung hipertensif, yang sering dijumpai pada orang gemuk, telah menjadi penyebab gagal jantung peripartum yang relative sering ditemukan di Parklan Hospital. Jenis-jenis penyakit jantung lain lebih jarang dijumpai dan mencakup penyakit jantung coroner, tiroid, sifilitik, dan kifoskoliotik, serta kardiomiopati, idiopatik, korpulmonale, pericarditis konstriktif, berbagai bentuk blok jantung, jantung, dan miokardium itu tersendiri. Mortalitas ibu yang berkaitan dengan penyakit jantung telah jauh berkurang dalam 50 tahun terakhir. Sachdkk (1998) melaporkan bahwa di Massachusetts sejak tahun 19541985 angka kematian ibu hamil akibat penyakit jantung turun dari 5,6 menjadi 0,3 per 100.000 kelahiran hidup. Sayangnya, penyakit jantung tetap berperan penting dalam mortalitas ibu hamil, baik di AS maupun diseluruh dunia.Di Inggris dari tahun 1994-1996 penyakit jantung secara tidak langsung menyebabkan menyebabkan 40 dari 105 kematian kematian ibu hamil.
1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimanakah penyakit jantung pada kehamilan? 2. Bagaimanakahaspek fisiologis penyakit jantung dalam kehamilan? 3. Bagaimanakah diagnosis penyakit jantung? 4. Bagaimanakahpenatalaksanaan umum? 5. Apasajakah gangguan spesifik? 6. Bagaimanakah perawatan kolaboratif? 1
1.3 Tujuan Masalah 1. Untuk mengetahui bagaimanakah penyakit jantung pada kehamilan 2. Untuk mengetahui bagaimanakah bagaimanakah aspek fisiologis penyakit jantung dalam kehamilan 3. Untuk mengetahui bagaimanakah diagnosis penyakit jantung 4. Untuk mengetahui bagaimanakah bagaimanakah penatalaksanaan umum 5. Untuk mengetahui apasajakah gangguan spesifik 6. Untuk mengetahui bagaimanakah perawatan kolaboratif
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Penyakit Jantung pada Kehamilan
Etiologi Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisien mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan insufisiensi aorta dan stenosis aorta penyakit katup pulmonal, dan trikuspidal.
Faktor predisposisi Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimpose
preeclampsia atau eklampsia, aritma jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat dekompensasi kordis, anemia
Patofisiologi Terjadi hidremia (hypervolemia) dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32-36 minggu. Uterus yang semakin besar mendorong diafragma ke atas, kiri, dan depan sehingga pembuluh-
pembuluh darah besar dekat jantung mengalami tekanan dan putaran. Kemudian 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat ambibisi cairan dari ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah, kemudian diikuti periode diuresis pascapersalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi. Jadi, penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi gagal jantung.
Manifestasi klinis Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala
gagal
jantung
kiri.Peningkatan
berat
badan,
edama
tungkai
bawah,
hepatomegaly, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan.Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal.Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis. Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil, yaitu:
3
Antara minggu ke-12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu
ke-28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum Pada saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam
sirkulasi sistemik sebesar 15-20% dan ketika meneran pada partus kala II, saat afus balik vena dihambat kembali ke jantung Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang
hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik. Empat sampai lima hari setelah persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan
emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral. Gagal janutng biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronki yang menetap di dasar paru dan tidak hilang setelah menarik nafas dalam 2-3 kali.
Diagnosis Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria :
Bising diastolic, presitolik, atau bising jantung terus-menerus
Pembesaran jantung jelas
Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thril l
Aritma berat
Berdasarkan gejalanya dan sebagai penilaina fungsi jantung, pasien hamil dengan penyakit jantung digolongkan dalam klasifikasi New York Heart Association .bila terdapat gejala dekompensasi jantung, pasien harus digolongkan satu kelas lebih tinggi dan segera dirawat.
Komplikasi Pada ibu dapat terjadi gagal jantung kongestif, edema paru, hingga kematian.Dapat terjadi abortus pada kehamilan.Pada bayi dapat terjadi lahir premature, berat badan lahir rendah, hipoksia, gawat janin, lahir mati, nilai APGAR rendah, dan pertumbuhan janin terhambat. ( Kapita Selekta FK UI, 2000: 282-283)
Metode evaluasi struktur dan fungsi jantung Pemeriksaan fisik a. Denyut arteri
4
Palpasi denyut arteria karotis dan radialis memungkinkan pengenalan denyut dan irama kontraksi ventrikel serta perubahan jaringan ringan pada gelombang tekanan yang berkaitan dengan penyakit jantung tertentu.Contohnya adalah denyut bervolume rendah yang menetap pada stenosis katup aorta atau denyut loncatan (bounding pulse) pada inkompetensi katup aorta. b. Denyut Vena Jugularis Tinggi gelombang pulsasi vena jugularis interna memberikan perkiraan klinis tekanan vena sentral.Frekuensi meningkat pada gagal jantung kanan, kelebihan beban volume, dan tamponade pericardium atau konstriksi.Perubahan bentuk gelombang pada denyut vena jugularis juga memberikan informasi yang penting.Misal, aksentuasi gelombang pada denyut vena jugularis atau sebuah gelombang menunjukkan bahwa tekanan pada sisi kanan jantung meningkat, tidak adanya gelombang merupakan tanda fibrilasi atrium. c. Denyut Apeks Jantung Lokalisasi denyut apeks jantung dengan palpasi memungkinkan evaluasi pembesaran jantung secara garis besar.Peninggian dengan yang menetap di apeks adalah ciri khas hipertrofi ventrikel kiri.Peninggian pada batas parasternal kiri terjadi pada hipertrofi ventrikel kanan. d. Auskultasi jantung Jantung normal biasanya memiliki 2 bunyi, bunyi pertama disebabkan oleh penutupan katup atrioventrikularis dan bunyi kedua disebabkan oleh penutupan katup semilunaris (biasanya agak “terpisah” karena penutupan katup pulmonal dan aorta tidak sinkron).Berbagai bunyi tambahan dapat menunjukkan adanya penyakit. Bunyi jantung ketiga (tripel, atau gallop, berirama) dapat terjadi akibat pengisian ventrikel cepat sewaktu diastole dan terjadi pada gagal jantung dan inkompetensi mitral. Opening snap memberi kesan adanya stenosis mitralis, bunyi jantung keempat, hipertensi pulmonal atau sistemik, dan gesekan pleura, pericarditis. Bising jantung diakibatkan dari turbulensi aliran darah yang melewati jantung, biasanya melewati katup yang rusak dan gradient tekanan abnormal.Bising ejeksi sistolik halus yang “fisiologis” terjadi pada keadaan curah ti nggi.Misal demam atau anemia dan selama olah raga berat. Bising yang menunjukkan penyakit jantung kongenital dan penyakit katup jantung akan dibahas kemudian. ( Parakrama Chandrasoma: 2006: Halaman 311) 5
2.2 Aspek Fisiologis Penyakit Jantung Dalam Kehamilan Perubahan hemodinamik nyata yang
dirangsang oleh kehamilan menimbulkan
dampak besar pada penyakit jantung yang didapat oleh ibu hamil. Aspek paling penting adalah bahwa selama kehamilan curah jantung (cardiac output) meningkat sebesar 30-50 %. Capeless dan Clapp (1989) memperlihatkan bahwa hampir separuhdari peningkatan total telah terjadi pada usia gestasi 8 minggu, dan penigkatan ini menjadi maksimum pada pertengahan kehamilan. Peningkatan awal mungkin disebabkan oleh menguatnya isi sekuncup ( stroke volume) yang tampaknya terjadi akibat penurunan
resistensi vascular disertai penurunan tekanan darah. Pada tahap kehamilan selanjutnya juga terjadi peningkatan tekanan denyut istirahat dan isi sekuncup semakin meningkat mungkin berkaitan dengan meningkatnya pengisian diastolic (diastolic filling) karena bertambahnya volume darah. Sebuah penilitian ikut berperan menambah pengetahuan kita tentang fisiologi kardiovaskular selama kehamilan. Dengan menggunakan katerisasi jantung sisi kanan, para peniliti ini mengukur fungsi hemodinamik 10 wanita primigravida sehat. Nilai-nilai selama kehamilan dibandingkan dengan nilai-nilai yang diukur kembali pada 11-13 minggu pascapartum. Pada atau menjelang aterm curah jantung dalam posisi berbaring lateral meningkat 43 % akibat meningkatnya frekuensi nadi dan isi sekuncup.Resistensi vascular sistemik dan paru secara bersamaan menurun, dan tidak tampak perubahan pada kontraktilitas intrinsik ventrikel kiri.Para peniliti ini menyimpulkan bahwa terpeliharanya tekanan pengisian ventrikel kiri yang normal terjadi akibat dilatasi ventrikel. Perubahan Hemodinamik pada 10 wanita Hamil Normal Aterm Dibandingkan dengan Nilai Pascapartum Parameter
Perubahan (%)
Curah jantung
+43
Frekuensi Jantung
+17
Indeks kerja sekuncup ventrikel kiri
+17
Resistensi vaskuler
Sistemik
-21
Pulmonar
-34
Rerata tekanan arteri
+4
6
Tekanan osmotic koloid
-14
Data dari Clark dkk (1989)
( F. Gary Cunningham, 2006:1321 ) Karena pada awal kehamilan terjadi perubahan hemodinamik bermakna, wanita dengan disfungsi jantung yang parah mungkin mengalami perburukan gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada yang lain gagal jantung terjadi pada hypervolemia kehamilan mencapai maksimum setelah minggu ke-28. Pada sebagian besar kasus gagal jantung timbul peripatum saat terdapat tambahan beban hemodinamik.Hal ini terjadi saat kemampuan fisiologis tubuh untuk mengubah secara cepat curah jantung terganggu oleh adanya penyakit jantung. PROGNOSIS Kemungkinan hasil yang baik bagi ibu hamil dengan penyakit jantung bergantung pada kapasitas jantung fungsional, penyulit lain yang semakin memperberat beban jantung, dan kualitas perawatan medis yang berkaitan. Factor psikologis dan sosio ekonomi juga mungkin berperan besar, karena bagi sebagian wanita diperlukan tirah baring sepanjang kehamilan. PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL PADA ANAK Banyak
kelainan
jantung
congenital
tampaknya
diwariskan
sebagai
sifat
poligenik.Karena itu, dapat diperkirakan bahwa sebagian wanita dengan penyakit jantung congenital akan melahirkan anak dengan cacat serupa. 10 % penyakit jantung congenital pada janin pada wanita yang memiliki anomaly jantung bawaan. Hanya separuh dari pasangan ibu-janin yang memilki anomaly yang sama. Kelainan kardiovaskular congenital termasuk sindrom Marfan ditemukan pada 3 % dari 87 bayi yang lahir dari wanita dengan kelainan jantung kongenital.
2.3 Diagnosis Penyakit Jantung Banyak perubahan fisiologis pada kehamilan normal menyebabkan diagnosis penyakit jantung lebih sulit. Pada kehamilan normal sering ditemui murmur jantung sistolik fungsional. Upaya bernafas pada kehamilan normal mengalami peningkatan, kadang-kadang menandakan dyspnea.Edema umumnya terdapat diekstremitas bawah pada separuh terakhir kehamilan. Kita jangan mendiagnosis penyakit jantung pada kehamilan apabila memang tidak ada tetapi pada saat yang sama jangan sampai gagal 7
untuk mendeteksi dan menangani dengan benar penyakit jantung apabila memang ada. Wanita hamil yang tidak memilki satupun dari gejala dan tanda tersebut sangat jarang menderita penyakit jantung serius. Beberapa Indikator Klinis Penyakit Jantung Selama Kehamilan Gejala
Ortopnea atau dispnea progresif Batuk malam hari Hemoptisis Sinkop Nyeri dada Temuan Klinis
Sianosis Jari tabuh ( clubbing finger) Pelebaran persisten vena leher Murmur sistolik derajat 3/6 atau lebih Murmur diastolic Kardiomegali Aritmia persisten Bunyi split-second persisten Criteria untuk hipertensi pulmonary ( F. Gary Cunningham, 2006:1322 ) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Sebagian besar pemeriksaan kardiovaskular diagnostic bersifat noninvasive dan dapat dilakukan dengan aman pada wanita hamil. Pada sebagian besar kasus pemeriksaan konvensional termasuk elektrokardiografi, ekokardiografi toraks akan memberikan data yang diperlukan. Apabila diindikasikan, dapat dilakukan kateterisasi jantung kanan dengan fluoroskopi sinar X terbatas pada keadaan-keadaan yang jarang mungkin perlu dilakukan kateterisasi jantung kiri.Untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri sering digunakan sel darah merah atau albumin berlabel technetium. Pada kasus yang indikasinya jelas, semua resiko teoritis yang minimal akan dikalahkan oleh manfaat yang akan diperoleh oleh ibu.
8
Elektrokardiografi Terdapat beberapa perubahan akibat kehamilan yang perlu dipertimbangkan saat menginterpretasi hasil pemeriksaan elektrokardiogram.Sabagai contoh, karena pada kehamilan lanjut diafragma terangkat, rata-rata terjadi deviasi 15 derajat sumbu kiri di elektrokardiogram sedemikian rupa sehingga dapat ditemukan perubahan ST ringan di sadapan inferior.Selain itu, kontraksi premature atrium dan ventrikel relative sering terjadi.Kehamilan tidak mengubah temuan voltase. Ekokardiografi Luasnya penerapan ekokardiografi, sebagian besar penyakit jantung selama kahamilan dapat didiagnosis secara noninvasive dan akurat.Sebagian perubahan normal yang dipicu oleh kehamilan dan terlihat pada ekokardiografi adalahregurgitasi tricuspid dan peningkatan signifikan ukuran atrium kiri dan luas potongan melintang outflow ventrikel kiri. Foto Sinar-X Toraks Radiografi toraks anteroposterior dan lateral dapat bermanfaat jika terdapat kecurigaan klinis adanya penyakit jantung. Jika pasien menggunakan apron pelindung timbale, pajanan radiasi pada janin dapat diminimalkan.Pembesaran jantung yang ringan tidak dapat dideteksi oleh sinar-x karena pada kehamilan siluet jantung secara normal lebih besar; namun dugaan diagnosis kardiomegali yang nyata dapat disingkan. Klasifikasi Klinis
Belum ada uji yang dapat digunakan secara klinis untuk mengukur kapasitas fungsional jantung secara akurat.Klasifikasi klinis yang bermanfaat pertama kali diterbitkan pada tahun 1928 oleh New York Heart Association, dan direvisi untuk kedelapan kalinya pada tahun 1979.Salah satu perubahan penting adalah penambahan suatu penilaian status jantung setelah semua data dikaji.Dengan demikian, klasifikasi tidak lagi didasarkan hanya pada gejala klinis. Klasifikasi berikut didasarkan pada hendaya (disability) yang lampau dan sekarang serta tidak dipengaruhi oleh tanda-tanda fisik :
Kelas I : Tidak terganggu (uncompromised )- tidak ada hambatan aktivitas fisik.Para
wanita ini tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung dan tidak mengalami nyeri angina.
Kelas II : Hambatan ringan aktivitas fisik ( slightly compromised ).Para wanita ini
merasa nyaman saat istirahat, tetapi jika melakukan aktivitas fisik biasa mereka
9
mengalami ketidaknyamanan dalam bentuk lelah berlebihan, palpitasi, dipsnea atau nyeri angina.
Kelas III : Hambatan nyata aktivitas fisik (markedly compromised ).Para wanita ini
merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik yang lebih ringan daripada biasa sudah menyebabkan ketidaknyamanan karena lelah berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas IV : Sangat terganggu ( severely compromised )-tidak mampu melakukan
aktivitas fisik tanpa menimbulkan ketidaknyamanan.Gejala insufisiensi jatung atau angina dapat timbul bahkan saat istirahat, dan jika mereka melakukan aktivitas fisik, ketidaknyamanan meningkat.
KONSELING PRAKONSEPSI Wanita dengan penyakit jantung yang bermakna mungkin akan memperoleh manfaat dari konseling sebelum memutuskan untuk hamil. Angka kematian ibu hamilumumnya bervariasi, bergantung langsung pada klasifikasi fungsional saat permulaan kehamilan; namun, hubungan ini mungkin berubah seiring dengan kemajuan kehamilan.Pada sebagian wanita, kelainan jantung dapat diperbaiki dengan pembedahan dan kehamilan berikutnya menjadi kurang berbahaya. Pada kasus yang lain, pertimbangan janin lebih menonjol. Sebagai contoh, wanita dengan katup prostetik mekanis umumnya mendapat senyawa warfarin, yang diketahui merupakan teratogen.Dengan demikian, selama kehamilan warfarin diganti dengan heparin.
2.4 Penatalaksanaan Umum Walaupun dapat dibuat sejumlah generalisasi mengenai penatalaksanaan, pada praktik klinis hanya sedikit wanita yang gambarannya benar-benar sesuai dengan pola “klasik” penyakit jantung structural.kelas fungsional yang buruk atau sianosis, disfungsi miokardiumium, kelainan obstruksi jantung kiri, riwayat aritmia, dan riwayat serangan jantung pada ibu hamil mengisyaratkan akan timbulnya penyulit selama kehamilan. Kemungkinan penyulit jantung selama kehamilan masing-masing adalah 3%, 30% dan 66% apabila tidak terdapat, terdapat satu, atau terdapat lebih dari satu faktor tersebut. Oleh karenanya, agar hasil optimal, diperlukan individualisasi. Pada sebagian besar kasus, penanganan dilakukan dengan menggunakan pendekatan tim yang melibatkan ahli kebidanan,
ahli
jantung,
ahli
anestesi
dan
spesialis
lain.Perubahan-perubahan
10
kardiovaskuler yang mungkin kurang dapat ditoleransi oleh masing-masing wanita diidentifikasi, dan dibuat rencana untuk memperkecil perubahan-perubahan tersebut. Resiko mortalitas Ibu Hamil Akibat Berbagai Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Mortalitas (%)
Kelompok 1 _ Risiko minimal Defek septum atrium Defek septum ventrikel
0 – 1
Duktus arteriosus paten Penyakit trikuspidalis atau pulmonal Tetralogi Fallot yang sudah dikoreksi Katup bioprospotetik Stenosis mitral, kelas I dan II Kelompok 2 _ Risiko sedang 2A : Stenosis mitral, kelas III dan IV
5 – 15
Stenosis aorta Koarktasio aorta tanpa keterlibatan katup Tetralogi Fallot yang belum dikoreksi Riwayat infark miokardium Sindrom Marfan, aorta normal 2B : Stenosis mitral disertai fibrilasi atrium Katup artificial Kelompok 3 _ Risiko besar Hipertensi pulmonal Koarktasio aorta dengan keterlibatan katup
25 - 30
Sindrom Marfan, dengan keterlibatan aorta NYHA = New York Heart Assiciation. Dari American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) ( F. Gary Cunningham, 2006:1323 ) Empat konsep yang mengakibatkan penatalaksanaan ditekankan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) : 11
1. Peningkatan 50% volume darah dan curah jantung pada awal trimester ketiga 2. Fluktuasi lebih lanjut volume dan curah jantung pada peripartum. 3. Penurunan resistensi vascular sistemik, mencapai titik terendah pada trimester kedua, dan kemudian meningkat hingga 20% dibawah normal pada kehamilan tahap lanjut. 4. Hiperkoagulabilitas, terutama pada wanita yang memerlukan antikoagulasi dengan turunan koumarin pada keadaan tidak hamil. Dalam kerangka ini, baik prognosis maupun penatalaksanaan dipengaruhi oleh sifat dan keparahan masing-masing penyakit, selain klasifikasi fungsionalnya. PENATALAKSANAAN KELAS I DAN II Dengan sedikit pengecualian, wanita di kelas I dan sebagian besar kelas II menjalani kehamilan mereka tanpa mordibitas.Akan tetapi, sepanjang kehamilan dan masa nifas perlu diberikan perhatian khusus terhadap pencegahan dan deteksi dini gagal jantung. Infeksi terbukti merupakan faktor penting yang memicu gagal jantung.Setiap pasien harus dianjurkan untuk menhindari kontak dengan mereka yang emngidap infeksi saluran napas, termasuk demam salesma dan melaporkan setian tanda-tanda infeksi.Dianjurkan pemberian vaksin pneumokokus dan influenza.Endokarditis bakteri adalah komplikasi penyakit katup jantung yang mematikan. Merokok mempermudah
dilarang,
baik
infeksi
saluran
kearena napas
efeknya
pada
atas.Pemakaian
jantung obat
maupun
terlarang,
karena terutama
perintravena, dapat sangat membahayakan karena efek langsung pada system kardiovaskuler dan resiko endokarditis infeksi. Awitan gagal jantung kongestif biasanya bertahap.Tanda peringatan pertama kemungkinan adalah ronki kering basilar yang menetap, sering disertai oleh batuk pada malam hari. Penurunan mendadak kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari , meningklatnya dispnea saat olah raga, dan serangan sesak napas disertai batuk adalah gejala penyakit jantung yang serius. Temuan klinis dapat berupa hemoptitis, edema progresif dan takikardia.
12
Persalinan dan Pelahiran
Umumnya, persalinan harus dilakukan per vaginam kecuali jika terdapat indikasi obstetric untuk sesar.Pada sebagian wanita dengan penyakit jantung yang parah, mungkin diindikasikan kateterisasi arteri pulmonalis untuk pemantauan hemodinamik secara kontinu.Hal ini dapat dilakukan secara elektif saat persalinan dimulai atau saat sesar
terencana.Menurut
pengalaman
kami,
pemantauan
semacam
ini
jarang
diindikasikan pada wanita yang tetap berada dalam kelas fungsional I atau II sepanjang kehamilan. Dekompensasi kardiovaskuler selama persalinan dapat bermanifestasisebagai edema paru hipoksia, hipotensi atau keduanya. Pendekatan terapeutik yang sesuai akan bergantung pada status hemodinamik spesifik dan kelainan jantung yang mendasari. Sabagai contoh , stenosis mitral dekompensata disertai edema paru akibat kelebihan beban cairan relative atau absolute umumnya diatasi dengan dieresis yang agresif, atau jika dipicu oleh takikardia, melalui pengendalian kecepatan jantung dengan obat penyekat β. Dipihak lain, terapi yang sama untuk wanita dengan dekompensasi dan hipotensi akibat stenosis aorta malah dapat mematikan. Kecuali jika patofisiologi yang mendasari
dipahami
dan
kausa
dekompensasinya
jelas,
terapi
empiris
dapat
membahayakan. Selama persalinan, ibu dengan penyakit jantung signifikanharus berada dalamposisi semi recumbent dengan miring ke lateral.Tanda-tanda vital harus sering diperiksa di antara his. Meningkatnya kecepatan nadilebih dari 100 per menit atau frekuensi pernapasan lebih dari 24 permenit, terutama jika disertai dispnea,dapat menunjukkan ancaman gagal ventrikel. Jika terdapat bukti dekompensasi jantung, pasien harus segera ditangani secara intensif.Perlu diingat bahwa persalinanitu sendiri tidak dengan sendirinya memperbaiki kondisi ibu.Selain itu, pelahiran operatif darurat dapat membahayakan.Jelaslah, pada keadaan ini baik kondisi ibu maupun janin perlu dipertimbangkan dalam memutuskan untuk mempercepat pelahiran. Anestesia Penurunan rasa nyeri dan ketakutan jelas merupakan hal terpenting. Meskipun analgesic intravena dapat menghilangkan nyeri pada sebagian wanitan, namun untuk sebagaian besar keadaan dianjurkan pemberian analgesia epidural kontinu. Bahaya utama analgesia regional adalah hipotensi ibu.Hal ini terutama berbahaya pada wanita dengan pirau intrajantung, yaitu darah dapat mengalir dari kanan ke kiri di dalam jantung dan melewati paru.Hipotensi juga dapat sangat berbahaya pada hipertansi pulmonalis atau 13
stenosis aorta karena curah ventrikel bergantung pada preload yang adekuat.Pada wanita dengan kadaan ini, mungkin lebih dianjurkan analgesia regional narkotik atau anesthesia umum. Untuk pelahiran per vaginam pada wanita dengan gangguan kerdiovaskuler ringan, pemberian analgesia epidural dan sedasi intravena biasanya sudah memadai.Hal ini sudah dibuktikan dapat memperkecil fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan tindakan pelahiran dengan forceps atau vakum.Blockade subaraknoid analgesia spinal atau saddle block umumnya tidak direkomendasikan pada wanita dengan penyakit jantung yang bermakna. Untuk sesar, anesthesia epidural lebih dianjurkan oleh sebagian besar dokter kecuali pada pasiean dengan hipertensi pulmonalis.Anesthesia spinal dikontraindikasikan pada beberapa kelainan. Akhirnya, anesthesia
andotrakea umum dengan thiopental,
suksinilkolin, nitrosa oksida, dan paling sedikit oksigen 30% juga terbukti memuaskan. Nifas
Wanita yang tidak atau sedikit memperlihatkan tanda distress jantung selama kehamilan, persalinan, atau pelahiran masih tetap dapat mengalami dekompensasi setelah melahirkan.Oleh karena itu, perawatan yang cermat perlu dilanjutkan pada masa nifas.Perdarahan
pascapartum,
anemia,
infeksi,
dan
tromboembolisme
menjadi
komplikasi yang jauh lebih serius pada pasien dengan penyakit jantung.Memang, faktorfaktor ini sering timbul bersama-sama untuk memicu gagal jantung pascapartum pada wanita yang sudah menderita penyakit jantung. Jika sterilisasi tuba dilakukan setelah pelahiran pervaginam, prosedur ini sebaiknya di tunda sampai sudah jelas bahwa wanita yang bersangkutan afebris, tidak enemik, dan menunjukkan bahwa ia dapat beraktivitas tanpa mengalami distress. Wanita yang tidak menjalani sterilisasi tuba sebaiknya diberi penyuluhan kesehatan yang lengkap tentang kontrasepsi.
PENATALAKSANAAN KELAS III DAN IV Pertanyaan penting pada para wanita ini adalah mereka harus hamil. Mereka yang memilih ingin hamil harus memahami resiko dan bekerja sama secara penuh. Jika kehamilan diketahui sejak dini, wanita dengan beberapa jenis penyakit jantung harus mempertimbangkan terminasi kehamilan mereka.Jika kehamilan dilanjutkan, rawat inap atau tirah baring lama sangat diperlukan.
14
Untuk penyakit yang kurang parah, biasanya dianjurkan analgesia epidural untuk persalinan.Persalinan per vaginam lebih dianjurkan pada sebagian besar kasus, dan sesar perlu mempertimbngkan kelainan jantung spesifik, kondisi ibu keseluruhan, serta ketersediaan dan pengalaman anesthesia.Wanita ini sering tidak dapat menoleransi tindakan bedah mayor dan harus dirujuk ke fasilitas yang berpengalaman mengenai kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung.( F. Gary Cunningham, 2006: 13201325)
2.5 Gangguan Spesifik
Stenosis mitral Katup yang mengerut menghambat aliran darah dari atrium menuju ke ventrikel. Pada stenosis mitral yang sempit, atrium kiri akan berdilatasi, tekanan atrium kiri meningkat secara kronis dan dapat menyebabkan hipertensi pulmonal pasif signifikan dan curah jantung yang tetap. Meningkatnya preload pada kehamilan normal, serta faktor lain yang memerlukan peningkatan curah jantung, dapat menyebabkan gagal ventrikel disertai edema paru pada para wanita dengan curah jantung yang relatif tetap ini. ( F. Gary Cunningham: 2006: halaman 1328 ) Karena perubahan – perubahan fisiologik dalam kehamilan memberatkan latar belakang patofisiologi penyakit jantung, pasien – pasien dengan stenosis mitral relatif berisiko tinggi untuk menderita gagal jantung kongestif, atrium, fibrilasi, dan takikardia supraventrikular. Satu diantara empat akan menderita gejala – gejala dekompensasi jantung dalam kehamilan. PENATALAKSANAAN.Pasien biasanya dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik.Apabila timbul gejala bendungan paru, aktivitas semakin dibatasi, asupan natrium dalam makanan dikurangi, dan pasien mulai diberikan diuretic.Obat penyekat β biasanya diberikan untuk memperlambat respon frekuensi jantung terhadap aktivitas rasa cemas.Nyeri, bekerja, dan rasa cemas menyebabkan takikardia, disertai meningkatnya kemungkinan gagal jantung.Analgesia epidural untuk persalinan, disertai pemantauan yang ketat untuk menghindari kelebihan beban cairan, merupakan hal yang ideal.( F. Gar y Cunningham: 2006: halaman 1329 ) Terapi pendahuluan adalah tirah baring. Jika ini belum memadai, bisa jadi diperlukan pemakaian digoksin dengan hati – hati dan deuretika.Anastesia epidural pada waktu bersalin dan melahirkan bisa menghilangkan kecemasan dan rasa nyeri, mengurangi beban jantung yang berlebihan, dan memperbaiki fungsi jantung. 15
Insufisiensi mitral Perubahan – perubahan kongestif ( pembendungan ) pada insufisiensi mitral cenderung terjadi pada usia yang lebih tua daripada stenosis mitral. Kebanyakan wanita usia subur dengan kelainan ini asimtomatik dan dapat mentolelir kehamilan tanpa kesukaran.
Jika ada tanda – tanda pembendungan, maka dapat terjadi
kemerosotan akut dan fibrilasi atrium dan harus diperlakukan sebagaimana yang telah digariskan bagi pasien stenosis mitral.Dianjurkan anastesia regional.
Stenosis aorta Pasien sukar mempertahankan pengeluaran jantung bila terjadi kenaikan yang akut dari afterload atau penurunan preload.Oleh karena itu, hipertensi, kelebihan cairan, dan hipotensi akibat kehilangan darah atau anastesia regional harus dihindari.
Insufisiensi Aorta Kebanyakan pasien dengan lesi ini dapat mentolelir kehamilan tanpa kesukaran.Namun sekali – sekali dapat terjadi kegagalan kongestif, sehingga memerlukan istirahat baring, digoksin dan deuretika.Untuk persalinan dan melahirkan dianjurkan dengan anastesia regional.
Kelainan Katup pulmonal dan trikuspidalis Keadaan ini jarang dan biasanya ditolelir dengan baik dalam kehamilan.Namun pasien dengan keadaan stenosis pulmonal berisiko tinggi dan harus menjalani operasi perbaikan sebelum kehamilan direncanakan.
Kardiomiopati Periportal Terjadi dalam masa 5 bulan pertama postpartum.Kesukaran pernafasan yang sedang disertai oleh gagal jantung ringan sampai berat.Terdapat kardiomegali, protodiastolic gallop, dan elektrokardiogram yang abnormal.Komplikasi – komplikasi termasuk
keracunan
digitalis,
tromboembolisme,
aritmia,
dan
bronkopneumonia.Prognosis harus hati – hati dan insidens kekambuhan adalah tinggi pada kehamilan setelah itu.
Defek septum atrial, defek septum ventrikular, paten duktus arteriosus Pasien – pasien dengan lesi ini dapat menerima kehamilan tanpa banyak memburuknya keadaan.Perlu pencegahan terhadap endokarditis bakterial pada VSD dan PDA, tapi tidak pada ASD.
16
Prolapsus katup mitral Pasien – pasien yang menderita prolapsus katup mitral saja biasanya baik dalam kehamilan.Prevalensi aritmia lebih tinggi, dan 20% membutuhkan propanolol untuk mengendalikannya.Kebutuhan antibiotika pencegahan pada persalinan yang tidak berkomplikasi masih kontroversi.
Stenosis Subaorta Hipertrofi Idiopatik Perubahan hemodinamik yang menyertai kehamilan selalu menyebabkan penurunan obstruksi aliran keluar.
Koarktasio Aorta Pasien – pasien dengan kelainan ini bisa dibagi menjadi kategori berkomplikasi dan kategori tidak berkomplikasi atas dasar ada tidaknya lesi katup jantung yang menyertainya.Pasien – pasien koarktasio aorta yang tidak berkomplikasi biasanya baik saja dalam kehamilan.Tetapi pasien – pasien yang berkomplikasi berisiko tinggi karena
potensial
mengalami
pecahnya
aneurisma
intrakranial
yang
menyertainya.Terapi terdiri dari pengendalian hipertensi, istirahat, penyekat beta sebagai pencegahan terhadap robekan.
Sindrom marfan Pasien – pasien dengan sindrom marfan yang mempunyai diameter aorta lebih dari 4cm atau yang mempunyai dekompensasi kordis, berisiko tinggi akan menderita pecah aneurisma aorta atau kemerosotan jantung lebih lanjut. Pada wanita yang demikian adalah kontraindikasi menjadi hamil.Wanita hamil dengan diameter arkus aorta kurang dari 4 cm atau yang tidak menderita dekompensasi kordis relatif berisiko rendah.Mereka harus banyak istirahat, dan boleh dipertimbangkan pemberian penyekat beta untuk menurunkan tekanan nadi.
Hipertensi pulmonal, Sindrom Eisenmenger Kehamilan menjadi kontraindikasi pada penyakit ini karena kematian maternal bisa mencapai 30 – 50 %.( William F. Rayburn : 2001 halaman 46-48 )
2.6 Perawatan Kolaboratif Terapi difokuskan pada upaya meminimalkan stres pada jantung.Faktor-faktor yang meningkatkan risiko dekompensasi jantung ditangani dan wanita dipantau secara ketat supaya perawat dapat mendeteksi tanda dan gejala dekompensasi jantung.Beban kerja
17
pada sistem kardiovaskuler diturunkan melalui terapi yang tepat dalam menangani setiap stres emosi, hipertensi, anemia, hipertiroidisme, a tau obesitas yang menyertai gangguan. Infeksi diobati dengan segera karena infeksi pada saluran napas, saluran cerna, dan traktus urinarius dapat memperburuk kondisi tersebut dengan mempercepat frekuensi jantung dan dengan menyebarkan organisme secara langsung (misalnya, Streptococcus) ke struktur jantung. Asupan natrium dibatasi dan dipantau dengan cermat supaya perawat dapat mendeteksi adanya hiponatremia. Asupan kalium wanita dipantau untuk mencegah hipokalemia yang terkait dengan kelemahan dan disfungsi jantung dan kelemahan otot lain. Terapi antikoagulan, jika digunakan, dipantau.Tes untuk mengetahui maturitas dan kesejahteraan janin dan kecukupan plasenta diperlukan. Terapi lain, yang dilakukan kemudian, berhubungan langsung dengan klasifikasi fungsional penyakit jantung. ANTEPARTUM Wanita hamil dengan klasifikasi penyakit jantung kelas I harus membatasi stres untuk mencegah dekompensasi jantung. Evaluasi yang sering dan terapi dini dan efektif untuk infeksi pernapasan dan infeksi lain harus ditekankan. Vaksin untuk melawan infeksi influenza dan pneumokokus direkomendasikan.Aborsi terapeutik secara medis tidak pernah diperbolehkan. Suatu rencana perawatan yang sama dengan rencana perawatan pada penyakit jantung kelas I harus dilakukan kemudian untuk wanita yang menderita penykit jantung kelas II. Namun, wanita harus dirawat di rumah sakit menjelang usia kehamilan cukup bulan (jika tanda beban kerja jantung berlebih atau aritmia terjadi) untuk menjalani pemeriksaan dan terapi. Tirah baring sesering mungkin setiap hari diperlukan untuk wanita hamil yang mengalami penyakit jantung kelas III.Sekitar 30% wanita ini mengalami dekompensasi jantung selama hamil.Dengan kemungkinan ini, wanita dapat dihospitalisasi selama sisa masa hamilnya dan masa puerperium dini.Aborsi terapeutik dini dapat dianjurkan, khususnya jika wanita tersebut mengalami episode gagal jantung sebelumnya.Suatu upaya utama awal harus dilakukan untuk meningkatkan status jantung wanita hamil yang menderita penyakit jantung kelas IV karena mereka dapat mengalami dekompensasi bahkan pada saat beristirahat.Aborsi terapeutik dini, walaupun tanpa
18
resiko, pada beberapa kasus dapat terjadi pada penggunaan anestesia regional.Terapi antibiotik profilaksis dapat diprogramkan bersama prosedur tersebut. Wanita hamil tersebut membutuhkan istirahat yang adekuat.Ia harus tidur 8 sampai 10 jam setiap hari dan selama 30 menit setiap kali selesai makan. Aktivitasnya dibatasi, misalnya, jika wanita tersebut berada di rumah, ia perlu membatasi pekerjaan rumah tangga, berjalan, dan pekerjaan mencuci pakaian sampai ia boleh melakukan sejumlah kegiatan yang diijinkan sesuai dengan klasifikasi fungsional penyakit jantungnya. Konseling nutrisi diperlukan.Supaya optimal, konseling ini diberikan saat keluarga wanita tersebut juga hadir. Nutrisi yang adekuat mungkin sulit dipenuhi, khususnya jika orang lain yang berbelanja dan memasak untuk wanita itu. Wanita tersebut membutuhkan diet tinggi zat besi dan protein serta kalori yang adekuat untuk peningkatan berat badan sebesar 10,8 kg selama hamil. Untuk mencegah pirosis (nyeri ulu hati), wanita hamil dianjurkan mengambil posisi semi-Fowler atau Fowler rendah setelah
makan.Perhatikan
bahwa
suplemen
besi
cenderung
menyebabkan
konstipasi.Adalah penting bagi wanita hamil yang menderita penyakit jantung untuk menghindari mengejan saat defekasi.Mengedan menimbulkan manuver Valsalva (pengeluaran yang dipaksakan melawan jalan napas yang tertutup, yang saat dilepas menyebabkan darah mengalir dengan sengat cepat ke jantung dan membebani kerja sistem jantung). Apabila terapi antikoagulan dibutuhkan selama masa hamil, heparin harus digunakan karena obat dengan molekul besar ini tidak menembus plasenta (Contemporary OB/GYN,1990;Cuningham, dkk.,1993;Scott,dkk.,1990). Wanita perlu mempelajari cara pemberian heparin secara mandiri. Walaupun heparin merupakan antikoagulan pilihan selama masa hamil, heparin bukan tanpa resiko.Penggunaan heparin dapat menyebabkan hemoragi pada ibu, kelahiran prematur, dan lahir mati.Antikoagulan oral, seperti senyawa warfarin (Coumadin), menembus janin dan dapat menyebabkan anomali atau hemoragi pada bayi (Contemporary OB/GYN, 1990).Wanita hamil diinstruksikan untuk menghindari makanan yang banyak mengandung vitamin K, seperti sayur mayur mentah, sayur berwarna hijau gelap, sayur berdaun banyak, yang dapat melawan efek heparin. Oleh karena itu, ia akan membutuhkan sumber pengganti asam folat dalam dietnya.
19
Infeksi menambah banyak stres pada fungsi jantung. Wanita hamil harus memberi tahu tenaga perawatan kesehatan begitu tanda pertama infeksi muncul atau saat ia terpapar infeksi. Hospitalisasi dibutuhkan sampai klien tidak lagi terinfeksi. Perawat perlu menguatkan penjelasan dari dokter sehubungan dengan perlunya supervisi medis yang ketat.Informasi tentang penatalaksanaan persalinan wanita dan periode pascapartum dini diulas kembali. INTRAPARTUM Asuhan keperawatan selama proses persalinan dan kelahiran berfokus pada upaya meningkatkan fungsi jantung. Ansietas dihilangkan dengan mempertahankan atmosfer yang tenang dan menjaga agar wanita dan keluarganya tetap diinformasikan. Perfusi uterus difasilitasi dengan menempatkan wanita pada posisi miring.Fungsi jantung disokong dengan menjaga kepala dan bahu wanita tersebut tetap tinggi dan bagian bagian tubuh bersandar pada bantal.Upaya mengejan harus dihindari karena tindakan ini menurunkan pengisian ventrikular diastolik dan menghambat aliran keluar ventrikel kiri.Karena nyeri dapat dapat menyebabkan stres kardiovaskular, rasa tidak nyaman diredakan dengan memberi klien obat dan perawatan pendukung. Pada proses kelahiran, perawat membantu pemberian obat untuk meredakan rasa tidak nyaman. Anestesi regional epidural menghilangkan nyeri dengan menimbulkan lebih sedikit perubahan hemodinamik. Hipotensi harus dihindari. Untuk wanita yang menderita penyakit jantung, kelahiran pervaginam dianjurkan jika tidak ada masalah obstetri. Hal ini dicapai dengan menggunakan anestesi blok pudendal dengan forsep untuk memperpendek tahap kedua persalinan. Profilaksis penisilin pada wanita hamil yang tidak tersensitisasi untuk melawan endokarditis bakterial dalam persalinan dan selama puerperium awal dapat diprogramkan. Masker oksigen dan anestesi blok pudendal penting untuk dilakukan. Produk-produk ergot harus digunakan karena produk tersebut cenderung meningkatkan tekanan darah.Oksitosin intravena encer dapat diberikan kepada ibu segera setelah melahirkan untuk mencegah hemoragi. Kelahiran pervaginam dilakukan dalam posisi miring atau jika mengambil posisi supine, sebuah bantal ditempatkan di bawah pinggang untuk meminimalkan bahaya hipotensi supine.Lutut difleksi dan kaki diletakkan datar di atas tempat tidur. Stirrup 20
tidak digunakan untuk mencegah kompresi pada vena poplitea dan mencegah peningkatan volume darah di dada dan badan akibat pengaruh gaya gravitasi. Tindakan episiotomi dan penggunaan forsep outlet juga menurunkan kerja jantung. PASCAPARTUM Perawatan
yang
mengoptimalkan
diberikan
kapasitas
pada
fungsional
periode
pascapartum
wanita.Wanita
harus
bertujuan dilindungi
untuk dari
infeksi.Penyediaan sebuah ruangan khusus merupakan suatu metode untuk membatasi lalu lintas ke dalam ruangan. Pengaturan posisi di atas tempat tidur sama dengan pengaturan untuk persalinan, yakni kepala tempat tidur ditinggikan dan wanita dianjurkan berbaring miring. Tirah baring dapat diprogramkan dengan atau tanpa penyediaan kamar mandi khusus. Perawat perlu membantu wanita memenuhi kebutuhannya untuk mengenakan pakaian dan mempertahankan kebersihan dan bahkan membantunya mengganti posisi tubuh di tempat tidur, makan, dan aktivitas-aktivitas lain. Kebosanan serta pengaruh imbolisasi pada sirkulasi dan pernapasan harus dikaji.Ambulasi yang progresif dapat diijinkan sesuai toleransi wanita tersebut. Perawat mengkaji nadi, kulit, dan afek wanita tersebut sebelum dan setelah ia berjalan. Defekasi dan urinasi harus diberi perhatian khusus.Supaya wanita dapat buang air besar tanpa stres atau mengejan, pelunak tinja, diet, cairan, serta semprot anestesi lokal dan analgesik ringan diupayakan.Distensi berlebihan pada kandung kemih dicegah karena kandung kemih yang distensi dapat menimbulkan atoni uteri.Hemoragi dapat terjadi
sehingga
mengakibatkan
anemia
dan
menambah
stres
fungsi
jantung.Pengosongan kandung kemih yang cepat dihindari karena dekompresi kandung kemih yang cepat dapat menyebabkan penurunan tekanan abdomen yang cepat, yang menyebabkan pembengkakan dan hipotensi umum. Walaupun
menyusui
seringkali
tidak
dianjurkan
untuk
ibu
yang
diklasifikasimenderita penyakit jantung kelas III dan kelas IV, menyusui tidak dikontraindikasikan. Wanita dapat menghemat tenaganya dengan menyusui dalam posisi istirahat dan meminta orang lain membawa bayinya untuk disusui. Interaksi ibu-anak direncanakan secara khusus.Interaksi sebaiknya tidak membuat ibu stres.Ibu dapat secara langsung merawat bayinya dengan bantuan para anggota keluarga yang telah diatur sebelumnya. 21
Sebelum ibu dipulangkan, perawat mengkaji sumber pendukung di rumah untuk ibu dan bayinya. Periode istirahat dan tidur, aktivitas, diet harus direncanakan. Pasangan tersebut memerlukan informasi tentang melakukan hubungan seksual kembali tentang kontrasepsi (kemungkinan juga tentang sterilisasi wanita atau pria). Bahaya potensial pada kehamilan berikutnya perlu dikaji oleh wanita dan pasangannya.Apabila sterilisasi dipilih sebagai metode kontrasepsi, resiko pembedahan, khususnya pada wanita yang menderita penyakit jantung kelas III dan kelas IV, perlu dijelaskan kepada pasangan tersebut.Kontrasepsi oral seringkali dikontraindikasikan karena resiko tromboembolisme. (hal : 729-731)
KONDISI KARDIOVASKULAR KHUSUS Perawatan wanita yang menderita gangguan kardiovaskular mengombinasi perawatan peripartum rutin dengan perawatan yang khusus dilakukan untuk diagnosis jantung. Dampak kondisi jantung pada kehamilan bervariasi menurut tingkat keakutan atau kekronisannya, yaitu : 1. Gagal Jantung Peripartum Gagal jantung peripartum akibat mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat, dapat terjadi akibat hipertensi kronis, stenosis katup mitral yang tidak dikenal, obesitas, miokarditis viral, atau kardiomiopati peripartum idiopati.Selain itu, anemia dan infeksi dapat mempredisposisi wanita hamil untuk mengalami gagal jantung kongestif. Gagal jantung peripartum akibat penyebab yang tidak dapat dijelaskan, seperti penyakit jantung, biasanya berespons baik terhadap terapi.Respons khas yang dihasilkan ialah gagal jantung mereda melalui pemberian furosemid (Lasix), diuretik, dan koreksi komplikasi obstetri terkait.Dalam beberapa hari, ukuran jantung wanita ini kembali ke normal. Prognosis jangka panjang bergantung kepada penyakit jantung penyebab (misalnya, kardiomiopati hipertrofi) Kardiomiopati
hipertrofi
( Hypertrophic
cardiomyopathy)
(HCM)
merupakan penyakit primer yang diklasifikasi dengan berbasis pada kelainan dan fungsi struktur.Pada gangguan ini, jaringan otot dinding jantung dan septum mengalami hipertrofi, meninggalkan suatu struktur yang relatif kecil.
22
Prognosis buruk untuk wanita yang jantungnya tetap membesar setelah enam bulan tirah baring. Kehamilan berikutnya biasanya menyebabkan gagal jantung (50% sampai 80%).Pada kehamilan berikutnya, mortalitas diperkirakan sebesar
60%.Sterilisasi
harus
dipertimbangkan.Kontrasepsi
oral
dikontraindikasikan karena resiko tromboembolisme. Selama masa hamil, tirah baring diprogramkan sejak awitan penyakit sampai 3 bulan setelah jantung kembali ke ukuran normal.Rasional penerapan tirah baring ialah menurunkan frekuensi jantung, volume sekuncup, dan tekanan arteri yang merupakan kerja jantung secara keseluruhan.Pencegahan dan terapi aritmia merupakan tujuan utama. Asupan natrium yang rendah (1,5-2 gram/hari) diprogramkan untuk wanita hamil dengan gagal jantung kongestif yang berat. Selama persalinan, upayakan utnuk menghindari beban cairan berlebih.Karena semua wanita mengalami peningkatan
tekanan
darah
pada
awitan
laktasi,
supresi
laktasi
dapat
rekomendasikan untuk meminimalkan stress. ( Bobak,dkk: 2005: halaman 729 – 735 ) PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN
1. Pasien jantung yang hamil dengan masalah diantaranya : Selama hamil pasien jantung harus diobservasi secara teliti untuk mengurangi, mencegah, atau menghilangkan setiap beban jantung
Infeksi
: meningkatkan curah jantung dan harus diobati di rumah sakit. Infeksi
saluran pernafasan atas dapat berkembang menjadi bronkitis dan pneumonia pemberat penting yang menyebabkan gagal jantung berat selama kehamilan.
Aktifitas berlebihan : Gerak badan dapat juga menyebabkan gagal jantung. Pasien – pasien dengan cadangan jantung terbatas harus mengkompensasi beban kehamilan dengan istirahat lebih dari biasanya dan dengan menghindari stres fisik dan emosional yang tidak semestinya.
Aritmia
: Dengan adanya kerusakan struktur jantung, maka takikardia, fibrilasi
atau fluter atrium dapat mencetuskan gagal jantung. Akibatnya gangguan ini harus di terapi segera.
23
Anemia
: Komplikasi kardiovaskular dapat timbul pada pasien – pasien anemia
sel sabit dan penyakit sel sabit hemoglobin C. Dekompensasi dapat juga timbul bila anemia memperberat jenis penyakit jantung lainnya.
Hipervolemia
: Dapat menyebabkan edema paru. Infus dan tranfusi harus
dihindari kecuali esensial, dimana pada kasus ini kecepatan infus harus diobservasi dengan sangat hati – hati. Masukan natrium harus dibatasi.
Obesitas
: Dengan peningkatan massa tubuh, maka beban jantung menjadi lebih
besar. Masukan gizi harus lebih dibatasi untuk mencukupi kebutuhan gizi ibu dan janin tanpa menyebabkan penimbunan lemak yang berlebihan. Masukan natrium harus dibatasi sampai kira – kira 2000mg per hari. 2. Gagal jantung selama kehamilan Pasien gagal jantung harus ditempatkan dirumah sakit dan ditempatkan tirah baring total untuk menurunkan kebutuhan kerja jantung.
Oksigenasi: Oksigen diberikan melalui kateter hidung, masker atau tekanan positif intermiten bila diperlukan.
Sedasi : Morfin ( 10 – 15 mg )membantu menenangkan kecemasan dan agitasi. Istirahat fisik dan mental merupakan aspek sangat penting bagi keberhasilan terapi.
Pengurangan volume darah : Deuresis : Furosemid ( Lasix ) ( 40mg intravena ) biasanya menghasilkan deuresis cepat, mulai 5 – 15 menit dan mencapai maksimum dalam waktu satu sampai dua jam. Dosis selanjutnya dapat diberikan secara oral bila perlu.
Digitalisasi : Digitalis ( disgogsin atau deslanosid ) sangat bermanfaat dalam pengobatan gagal jantung yang disertai Aritmatika supraventrikulardengan respon ventrikel sangat cepat, karena digitalis memperlambat denyut ventrikel.
Tindakan tambahan : Masukan cairan dan natrium harus dibatasi. Tambahan kalium mungkin dibutuhkan. Setelah gagal jantung terobati maka harus tetap berada dalam observasi ketat, lebih baik di rumah sakit sampai melahirkan.(Benzion taber M.D:1994, halaman 113 - 115)
24
BAB III PENUTUPAN
3.1 Kesimpulan Perubahan hemodinamik nyata yang dirangsang oleh kehamilan menimbulkan dampak besar pada penyakit jantung yang didapat oleh ibu hamil. Aspek paling penting adalah bahwa selama kehamilan curah jantung (cardiac output) meningkat sebesar 30-50 %. Terjadi hidremia (hypervolemia) dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32-36 minggu.Peningkatan awal mungkin disebabkan oleh menguatnya isi sekuncup ( stroke volume) yang tampaknya terjadi akibat penurunan resistensi vascular disertai penurunan tekanan darah. Pada tahap kehamilan selanjutnya juga terjadi peningkatan tekanan denyut istirahat dan isi sekuncup semakin meningkat mungkin berkaitan dengan meningkatnya pengisian diastolic (diastolic filling) karena bertambahnya volume darah.Uterus yang semakin besar mendorong diafragma ke atas, kiri, dan depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami tekanan dan putaran. Pada ibu dapat terjadi gagal jantung kongestif, edema paru, hingga kematian. Dapat terjadi abortus pada kehamilan.Pada bayi dapat terjadi lahir premature, berat badan lahir rendah, hipoksia, gawat janin, lahir mati, nilai APGAR rendah, dan pertumbuhan janin terhambat.Kemudian 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat ambibisi cairan dari ekstravaskuler
ke
dalam
pembuluh
darah,
kemudian
diikuti
periode
diuresis
pascapersalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi. Jadi, penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi gagal jantung.Empat sampai lima hari setelah persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral.
25
