Referat Penyakit Jantung Dalam Kehamilan

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menjadi penyebab yang signifikan akan mortalitas dan morbiditas ibu.1,2 Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 – 44 tahun. Penyakit jantung berpengaruh pada sekitar 1 % dari kehamilan, dengan angka kematian maternal menurut Sach sebanyak 0,3 dari 100.000 di Massachusetts. Namun menurut Tillery angka kematian maternal mencapai 10 – 25 % walaupun adanya perkembangan diagnosis dan penanganan penyakit kardiovaskular maternal pada zaman sekarang.2,3 Meskipun insidens penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1 %, Gejala seperti sesak napas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang merupakan gejala dari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar 90% dari populasi kehamilan sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh yang diinduksi oleh kehamilan itu sendiri.4 Di antara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan penyakit kardiovaskuler yang tersering muncul pada kehamilan, sebanyak 6-8% dari seluruh kehamilan. Di negara barat, penyakit jantung bawaan merupakan yang penyakit jantung yang paling sering ditemukan selama kehamilan ( 75 – 82 % ). Di luar Eropa dan Amerika bagian utara hanya berkisar 9 – 19 %. Penyakit jantung reumatik mendominasi di negara selain negara barat, berkisar 56 – 89 % dari seluruh penyakit jantung dalam kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab berat dari komplikasi penyakit jantung dalam kehamilan.5

PERUBAHAN FISIOLOGIS HEMODINAMIK SELAMA KEHAMILAN Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. Hal ini termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi kardiovaskular ini

sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan pemburukan klinis selama masa kehamilan5,6 Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar 40% dari Volume plasma awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah jantung sekitar 30-50 % normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume plasma ini tidak proporsional dengan penambahan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah merah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan dan menambah beban jantung.1,5,6 Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior. Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.1,7 Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Takikardia

2

akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,5 Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan darah sistemik biasanya menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 10 mmHg di bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1,5,6

Gambar 1. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan. Dikutip dari kepustakaan 8

3

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama kala I dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah 300 – 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut, cemas dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.6,8 Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 8

DIAGNOSIS Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci. Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.1 Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada. Berhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan selama kehamilan maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini merupakan penyakit jantung ataupun bukan. Oleh karena itu perlu diperhatikan pendekatan diagnosis kardiologis yang lengkap, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, ekokardiografi sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi fungsional dan etiologi maupun kelainan anatomik.1, 9

4

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.6 Lelah, penurunan tingkat aktifitas Nyeri kepala ringan, pingsan

Gejala

Palpitasi Dispnea, ortopnea

Distensi vena jugularis Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan Pemeriksaan Fisik

Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau di atas paru-paru Bunyi jantung S3

Deviasi axis QRS EKG

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III Sinus takikardi, aritmia

Radiologi

Jantung tampak horizontal Peningkatan marker paru

Peningkatan dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang rendah Echocardiografi

Peningkatan ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium kiri Regurgitasi fungsional trikuspid dan mitral

1.

Anamnesis Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas sangat

berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat

5

anemia fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi yang hiperdinamik selama kehamilan.6 Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sangat penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala terkait lainnya, regimen

terapi

yang

diperoleh,

tes

diagnostik

sebelumnya

(misalnya,

ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.6 Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut3 : Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu. Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat. Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan. Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung.

6

2.

Pemeriksaan Fisik Hiperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal, sehingga penting

untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif..6 Impuls ventrikel kiri mudah teraba. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.6 Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah (yang dapat disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpisah dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang terpisah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG doppler.6

7

Tabel 2. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan3

Gejala Dyspnea yang progresif atau orthopnea Batuk pada malam hari Hemoptisis Sinkop Nyeri dada Tanda-tanda klinik Sianosis Clubbing pada jari-jari Distensi vena di daerah leher yang menetap Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih Bising diastolik Kardiomegali Aritmia persisten Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten Adanya kriteria hipertensi pulmonal

3.

Pemeriksaan Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab

pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasanya. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.10 4.

Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita

8

hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.10 PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil, sebaiknya terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. Mortalitas maternal umumnya bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset kehamilan, namun dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur kehamilan.3 Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormal harus dicegah.1 Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.1 Evaluasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari WHO ( World Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas lainnya.5

9

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas maternal sangat rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II mempunyai resiko mortalitas maternal yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up kehamilannya tiap trisemester. Pada wanita dengan resiko WHO kelas III, ada resiko tinggi akan komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan membutuhkan advis dari dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada wanita dengan resiko WHO kelas IV, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila wanita tersebut hamil dan tidak mau melakukan terminasi, maka control tiap bulan yang ketat harus dilakukan5

10

Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk5

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1 American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat konsep yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung, yaitu :2 1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada awal trimester ketiga. 2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum. 3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan. 4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang membutuhkan antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.

11

Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-kebidanan, istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan pada trimester II dan III, perbaikan keadaan umum ( roboransia dan anti anemia ), pencegahan infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan dan pembedahan jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila ditemukan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada demam. 1,9 Prinsip umum manajemen kehamilan pada wanita dengan penyakit kardiovaskular11 STAGE

PRINSIP PENANGANAN

Sebelum Konsepsi

Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas fungsional. Mendapatkan evaluasi dari kardiologist Disarankan untuk melakukan koreksi bedah bila dibutuhkan Konseling tentang prognosis dari keberhasilan persalinan, termasuk keselamatan ibu dan kelainan janin Mengevaluasi kehamilan kedepannya Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko dan keuntungan tiap medikasi dengan kardiologis dan pasien Memberikan konseling kontrol kehamilan agar mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

Trimester I

Melakukan

evaluasi

yang

multidisiplin

dengan

kardiologis

dan

perinatologis Konseling tentang resiko mortalitas dan morbiditas ibu, dan juga prognosis keberhasilan kehamilan Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis, untuk meninimalkan resiko kelainan fetus tanpa menganggu status kardiovaskular ibu Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda hingga trimester ke II ( Contoh : Fluoroskopi ) Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika terdapar resiko mortalitas dan morbiditas yang tinggi terhadap ibu Mendiskusikan untuk rujukan ke tempat dengan fasilitas yang lebih baik Trimester II

Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan pada fetus dengan fetal ultrasound lvl II Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound

12

Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan level terapeutik Membatasi

aktivitas

maternal

untuk

mempertahankan

stabilitas

kardiovaskular Trimester III

Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound Menkonsultasikan dengan ahli anestesi mengenai persalinan Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama kehamilan dan persalinan untuk merencanakan manajemen persalinan Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi persalinan, persalinan spontan dan sektio sesaria elektif Jika diberikan antikoagulan, ganti dengan unfractionated heparin

Selama Persalinan

Monitoring yang ketat oleh ahli multidisiplin tim Penanganan nyeri yang adekuat Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan status cairan pada keadaan seperti di ICU

Post Partum

Monitoring hemodinamik dalam keadaan seperti di ICU

INTRAPARTUM Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9 Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu ahli jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan morfin sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II, forsep atau episiotomi. Cara anastesi dapat dipilih antara regional, spinal, kaudal, atau pudendal maupun umum.9 Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus

13

dihindarkan karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus yang tonik dan meningkatkan aliran darah balik.9 Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau edema paru karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata laksana gagal jantung akut berupa : posisi ½ duduk, anastesi kaudal terus menerus, oksigen, digitalis ( sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis ) , lakukan observasi yang ketat ( perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans cairan, elektrolit, anemia dan sebagainya ).9 Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :1 1. Diagnosis yang akurat 2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri 3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan a. Hindari partus lama b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang 4. Pertahankan stabilitas hemodinamik a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung. 5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal. 6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis. 7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah. 8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian cairan yang dini dan sesuai. 9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

14

PUERPERALIS Persalinan dan masa puerperium merupakan periode

dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9 Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.1,9 Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema paru.1,9 Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan dengan antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita dengan kelas fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini, pemberian obat-obat kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow up dan prognosis untuk kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi, termasuk rawat rumah pada saat penderita dipulangkan.9 .

15

PENGGUNAAN OBAT KARDIOVASKULAR 1. Diuretik Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.10,12 Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis.12

2. Obat Inotropik Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam ASI.10,12 Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.10

16

3. Vasodilator Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.10,12 Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensi II.10

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa efek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.10 Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan.

Sesekali

kasus

apnea

neonatus,

hipotensi,

bradikardia,

dan

17

hipoglikemia juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.12

5. Obat Anti Aritmia Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.10 Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.10 Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.10

6. Anti Koagulan Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli

18

vena mungkin sebanyak5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.10,12 Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama10,12 Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukanevaluasi pada 100 kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.12 Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.12

19

KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD) Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung kanan.1,2,3 Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati dan serius.2

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD) Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.2,3 Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner

20

dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan shunt terbalik.3

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.2,3 Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi pulmonal.2,3

REGURGITASI MITRAL Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan stenosis mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan EKG tampak tanda pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri sangat membesar.2 Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan diuresis dan digoxin profilaksis.2

21

INSUFISIENSI AORTA Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma Marfan.2 Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi. Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri pada pemeriksaan EKG dan foto toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi mitral.1,2

LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL. Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang akan meningkatkan morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus ini.2 Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. Pada pemeriksaan fisik gelombang “A” yang menonjol pada tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis.2,3 Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang

22

refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.2

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMIL STENOSIS MITRAL Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu oleh episode demam rheuma yang berulang. Demam rheumatik sendiri merupakan respon imunologik terhadap infeksi streptococcus  hemolitik grup-A. Insiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.1 Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif, kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru.1,2 Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 – 5 cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5 cm2. Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm2. Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ; peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.1 Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian. Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis mitral khususnya pada pasien dari kelompok

yang berisiko. Diagnosis

ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama

23

dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. Hipertensi pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.1, 2 Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan menghilangkan kongesti paru.1,3 Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari atau benzathine penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli harus diterapi dengan antikoagulan.1 Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik penderita dengan luas katup < 1 cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.1,3

STENOSIS AORTA Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 20- an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak

24

terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks gambaran jantung membesar.1,3 Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%, sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah terjadinya hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Valvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan.3

SINDROMA MARFAN Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi. Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi kardiovaskuler berupa prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang berhubungan dengan regurgitasi aorta.3 Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta lebih dari 40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta tidak membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya

25

regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.3

KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL SINDROMA EISENMENGER Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan menjadi shunt kanan – kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang berupa shunt kiri – kanan seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger. 2,3 Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23 – 50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum. Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari

untuk memilih

terminasi

kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah. Penderita harus dirawat di rumah sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas 70% untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.2,3 Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST dan atau pemeriksaan profil biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena terjadi

perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan.

Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.2

26

HIPERTENSI PULMONAL PRIMER Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui, ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan kadangkala sinkop.2 Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada vena jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung kanan berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi aksis jantung ke kanan.2 Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%, bahkan kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan neonatal pada kasus ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik

dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif selama

persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.1,2

KARDIOMIOPATI PERIPARTUM Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang

27

jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000 kelahiran sampai 1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum, meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. Angka kematian ibu bervariasi dari 25% – 50%. 1,2 Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi, infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di Nigeria dilaporkan insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam jumlah yang besar.2 Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan, palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena di daerah leher. Pemeriksaan EKG tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan perubahan gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat

untuk

menyingkirkan adanya kelainan katup.1,2 Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan pemberian heparin.2 Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik. Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.2

28

DAFTAR PUSTAKA

1.

Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

2.

Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus & mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing; 2007. p. 700-14

3.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds. Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill; 2007. p. 1181-203.

4.

Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5.

Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of Cardiology; 2011. p. 3150-91

6.

DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder in pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. 10 th ed. New York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

7.

Sulin, Djusar. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. In : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4 th ed. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro G, eds. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. p. 182-3

8.

Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in pregnancy. In : Oxford American Handbook of Cardiology. New York : Oxford University Press; 2011. p. 405-10

9.

Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar Kardiologi FKUI. Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. p. 289-99

10.

Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

29

11.

Mushlin, PS et Davidson KM. Cardiovascular disease in pregnancy. In : Anesthetic and obstetric management of high risk pregnancy. 3 rd ed. Datta S, ed. New York : Springer; 2004. p. 161

12.

Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online].

[cited

2012

December

09];

Available

from:

URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatme nt/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20p regnancy.htm.

30