Pengkajian Perinatologi-nicu Revisi 2

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

Stiker pasien

RS MARDI RAHAYU KUDUS JL. AGIL KUSUMADYA 110 TLP. (0291) 438398, 088802530101 KUDUS – KUDUS – JAWA  JAWA TENGAH 59346

FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS PERINATOLOGI  NICU  NICU  – 

I.

ANAMNESA UMUM Alloanamnesis, dari dari : ………………………………Hubungan ; ……………………… Pasien dirujuk / dikirim dari : Kamar Bayi Peristi UGD 1. Keluhan Utama : 2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu

:

4. Riwayat obat-obatan 5. Riwayat imunisasi

: :

OK

Lain

Vit K lain-lain lain-lain :…………………….………………………. :…………………….………………………. hepatitis tgl : …………………. ………………….………………. BCG tgl :……………………. Polio 1 tgl : …………………..

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Pre Natal : Pemeriksaan kehamilan teratur Pemeriksaan kehamilan tidak teratur Tidak pernah periksa kehamilan Usia gestasi …………………minggu…………….hari/… …………………minggu…………….hari/…….bulan ….bulan Riwayat penyakit selama kehamilan :………………………………………………………………………………. Riwayat persalinan sebelumnya :………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………………… …………………… 2. Natal : Dokter Bidan lain-lain lain-lain :……………………………..  Penolong persalinan: : Spontan/VE/Forcep/ILA SC atas indikasi………………….  Cara persalinan  Antropometri : BBL…………gram PB……………..cm LK………………cm LD…………..cm LL……………..cm : Spontan Amniotomi Jam:………. Warna:…………  Ketuban pecah RS RB Tempat lain  Tempat Persalinan : : …………………………………….  Anak ke III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Sadar Aktif Letargi lain-lain:………………………………………………. lain-lain:………………………………………………... 2. Tanda Vital : HR……x/mnt, RR……x/mnt, Suhu.….®C,TD…………mmHg, Skala nyeri……………. BB masuk : ………………gram 3. Warna Kulit : Normal Pucat Ikterik Sianosis lain-lain:…………………………………. lain-lain:…………………………………. 4. Kepala : Bentuk / ukuran : Normal Caput Succendanum Cefal Hematom Lain-lain………………………………………………………………………. Lain-lain………………………………………………………………………. 5. Wajah : Normal Abnormal ……………………………………………………………………. 6. Mata : Normal Abnormal……………………………………………………………………. Abnormal……………………………………………………………………... 7. THT : Normal Abnormal…………………………………………………………………….. Abnormal…………………………………………………………………….. 8. Mulut : Normal Abnormal…………………………………………………………………….. Abnormal…………………………………………………………………….. 9. Leher : Normal Abnormal…………………………………………………………………….. Abnormal…………………………………………………………………….. 10. Dada : Normal Abnormal…………………………………………………………………….. Abnormal…………………………………………………………………….. 11. Gerakan Dada : Simetris Asimetris Retraksi Dada 12. Jantung : Normal Abnormal…………………………………………………………………….. Abnormal……………………………………………………………………..

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Paru Abdomen Ektremitas Vertebra Genitalia

: : : : :♀

Normal Abnormal..………………………………………………………………….. Normal Abnormal …………………………………………………………………… Normal Abnormal …………………………………………………………………… Normal Abnormal …………………………………………………………………… Labia minor menutup Labia minor menonjol ♂ Fimosis Testis kanan/kiri (+/+) Hidrokel Hernia Miksi : + / Anus : + / - Mekonium : + / Neurologi : Reflek pegang Reflek moro Reflek hisap Reflek rooting Taksiran Maturitas : ………………….minggu Tanda Lahir (Birth Mark) :……………………………………………………………………. Status Nutrisi : Ubun-ubun : Normal Cekung Turgor : Baik Sedang Kurang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

V. DIAGNOSA :

VI. RENCANA :

VII. PERKIRAAN LAMA RAWAT :

Dokter Pemeriksa:

Tanggal Pemeriksaan

:

…………………………………………………

………………………………………….

Jam Pasien masuk

:

………………………….

Jam Selesai Pemeriksaan

:

………………………….

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS PERINATOLOGI-NICU

1. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan. 2. Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk ke ruang rawat inap. 3. Formulir pengkajian harus diisi lengkap :

4.



Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian

 

Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai



Pemilihan hasil kajian DBN ( Dalam batas normal ). Apabila DPJP melakukan  pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data Objektif )



Pemeriksaan Penunjang diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.



Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan menuliskan diagnosa dan rencana pelayanan pasien, serta perkiraan lama dirawat dalam list yang sesuai

Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"

Pengkajian diisi oleh DPJP yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah dilengkapi maka DPJP langsung menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.