KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS REMAJA DI DESA TEGALWERU
1. Ident entitas tas Nama Jenis kelamin Usia Alamat RT/RW Kelurahan Desa Agama Suku Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan 1. T ! """""#m $. ! """""kg %. TD ! """""mm&g '. N ! """""(/mnt ). S ! """""*+ ,. RR ! """""(/mnt 2. Ling Lingku kung ngan an isi isik k 1. agaimana agaimana -ene -enediaan diaan sume sumerr air ersih untuk untuk minum minum di keluarga keluarga a. PDA0 . Sumur -m-a #. Sumur gali d. Sungai e. eli $. agaim agaimana ana #ara #ara -eng -engel ellaa laan n sam-ah sam-ah a. Ditimun . Diakar #. Dilah d. 2ainna3 se seutkan""""""" %. Tem-at m-at -emua -emuang ngan an sam-a sam-ah h a. Tem-at sam-ah umum . Sungai #. Semarangan tem-at d. Diangkut -etugas !. "ita "ita## Sta Stati tist stik ik 1. A-akah A-akah -enak -enakit it ang ang diderita diderita selama selama % ulan terakhir terakhir a. Pilek . atuk #. Asma d. 2ainna3 seutkan""""""" $. era-a era-a awal awal usia usia menstrua menstruasi si -ada -ada remaja remaja wanita wanita4 4
%.
'.
).
,.
7.
9.
:.
a. 1* tahun . 11 tahun #. 1$ tahun d. 2ainna3 seutkan""""" Adakah keluhan saat menstruasi4 a. 5a . Tidak A-akah keluhan saat menstruasi ang sering terjadi -ada remaja4 a. Sakit -erut . Pusing #. 0ual d. 2ainna. Seutkan """"""""" A-akah remaja mengetahui usia re-rduksi 4 a. 5a . Tidak A-akah remaja mengetahui tentang 6ungsi re-rduksi 4 a. 5a . Tidak ila sudah menikah3 jawa -ertanaan ini. Pada usia era-a menikah4 a. 1$81' tahun . 1)817 tahun #. 1981: tahun A-akah remaja mengetahui tentang -enakit menular seksual a. 5a . Tidak A-akah ada remaja ang hamil -ada usia remaja4 a. 5a . Tidak
$. "a#ue 1. A-akah remaja mengetahui tentang knse- sehat sakit4 a. 5a3 seutkan.......... . Tidak $. A-akah anda merkk4 a. 5a . Tidak ;lanjut nmr '< %. agaimana 6rekuensi merkk setia- hari4 a. Setia- hari . Kadang8kadang ;$ hari sekali< #. Jarang ;1 minggu sekali< '. A-akah anda mengknsumsi minuman eralkhl4 a. 5a . Tidak ;lanjut nmr ,< ). agaimana 6rekuensi anda mengknsumsi minuman eralkhl4 a. Setia- hari . Kadang8kadang ;$ hari sekali< #. Jarang ;1 minggu sekali< %. Pe#a&anan Kese'atan dan S(sia# 1. ila sakit3 kemana anda iasana erat4 a. erat ke -uskesmas3 klinik setem-at . Dkter -riadi
#. erat ke dukun / -engatan tradisinal d. 2ainna3 seutkan""""""" $. A-akah anda memiliki asuransi kesehatan4 a. 5a ;PJS3 Askes3 Jamkenas3 dll< . Tidak ). Ek(n(*i 1. A-akah remaja ;1$81: tahun< -ada keluarga anda sudah ekerja 4 a. 5a . Tidak $. A-a alasan remaja ekerja 4 a. Putus seklah . Kerja samilan #. 2ainna3 seutkan """"" %. era-a -enghasilan remaja ang ekerja 4 a. = )** riu ru-iah . )** riu > 1 juta ru-iah #. ? 1 juta ru-iah d. 2ainna3 seutkan"""" +. Kea*anan dan T,ans-(,tasi 1. A-akah keluarga memiliki kendaraan -riadi4 a. 5a . Tidak $. A-akah di Ds. Tegalweru sering terjadi kasus ke#elakaan dan kenakalan remaja4 a. Sering . Kadang8kadang #. Tidak -ernah d. 2ain8lain3 seutkan........... . P(#itik dan Pe*e,inta'an 1. A-akah remaja iku errganisasi di karang taruna atau rganisasi warga setem-at4 a. 5a . Tidak $. Jika tidak alasanna4 a. 0alu . Tidak ada waktu #. Tidak -erlu d. Tidak ada wadahna e. 2ain8lain3 seutkan .......... /. K(*unikasi 1. A-akah Anda menggunakan media ssial4 a. 5a . Tidak $. Seera-a sering Anda menggunakan media ssial4 a. Sering ; leih dari %( sehari< . Jarang ; Tidak leih dari sekali sehari< #. Kadang8kadang ;Tidak leih dari seminggu sekali< d. Tidak -ernah 10.Rek,easi
1. A-akah Anda sering mengunjungi tem-at rekreasi4 a. Sering . Kadang8kadang #. Jarang d. Tidak -ernah
