Pengkajian Awal Pasien GinekologiDeskripsi lengkap
ASESMEN PASIENFull description
dell
Dok 01/RM-IGD
TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL
No.RekamMedis:
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl Lahir/ Umur :
uang Rawat/ Poliklinik
Nama Pasien
: L/P
: ........................................
TRIASE Tanggal Kunjungan :
Pukul :
□Datang sendiri, Diantar
Oleh : ………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………….
□Rujukan dari
: □Puskesmas
□Dikirim oleh polisi
: ……………………. Dengan/ tidak disertai tidak disertai permintaan Visum et repetum
□Macam kasus :
: □KKL
Trauma
□Klinik
□RS
□KDRT
:
□Kecelakaan Kerja
□Child Abuse (Kekerasan Anak)
□Non trauma
SUBYEKTIF (Anamnesis)
OBYEKTIF
KeadaanUmum
: □Baik
Kesadaran (GCS) : □3-8
□Sedang
□Buruk
Tekanan Darah
: …………………. Mm Hg
□9-10
□13-15
Frekuensi Nadi
: …………………. x / Mnt
Berat Badan
: …………………. Kg
Frekuensi Nafas : …………………. x / Mnt
Tinggi Badan
: …………………. Cm
Suhu
AIR WAY
□Bebas
BREATHING
□Tachipneu
□Benda Asing:
□ Sputum
□Bradipneu
: …………………. 0 C
□Darah
□Stridor
□Hiperventilasi
□Orthopneu
Bunyi Nafas
: □Wheezzing
□Rhonci
Irama Pernafasan
: □Teratur
□TidakTeratur
Pengembangan Paru
: □Menurun
□Retraksi Dada
Penggunaan Otot bantu Nafas
: □Bahu diangkat
□Pernafasan dada
□Gurgling
□Apneu
□Cuping Hidung
□Pernafasan Perut
CIRCULATION ASESMEN TRIASE
Kapiler refil
: □3
□> 3 detik
Ekstremitas
: □Akral dingin □Akral Hangat
□Pusat
□Sianosis
KategoriPasien : □Emergent/ Darurat
□Non Urgent/ Tidak Mendesak
□Potensi Risiko Infeksi Khusus (Air Borne & Droplet)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN □Sakit Kepala
□Muntah
□Pusing
□Bingung
□Hipertensi
Pupil
□Normal
□Miosis
□Midriasis
□Sokor
□Anisokor
Neurosensorik/
□Spasme Otot
□Perubahan Sensorik
Muskulo Skeletal
□Perubahan bentuk Ekstremitas
□Penurunan tingkat Kesadaran
Integumen
□Luka bakar
□Luka Robek
□Lecet
Turgor kulit
□Baik
□Menurun
Edema
□Ekstremitas
□Seluruh Tubuh □Ascites
Mukosa Mulut
□Kering
□Lembab
Perdarahan
□Jumlah :
Intoksikasi
□Makanan
Eliminasi
BAB :Frekuensi : …….……. x;
Konsistensi : ……….……..,
BAK ;Frekuensi : ………….. x;
Warna : ………………;
Tekanan Intra
□Hipotensi
kranial
□Gigitan Binatang
□Perubahan Motorik
□Luka dekubitus
□Kerusakan Jaringan/ Luka □Fraktur/ Dislokasi/ liksasio □Luka Gangren
□Palpebra
□Zat
Kimia
□Gas
Warna : …………………… Dok 01/RM-IGD Lain-lain Lain-lain : ………………… No.RekamMedis :
PSIKOSOSIAL SPRITUAL Psiko :
□Tidak cemas
□Cemas
□Obat
Hubungan degan keluarga: □Baik □Tidak Baik
Sosial :
hubungan dengan petugas: □Baik □Tidak Baik Kebiasaan ibadah dirumah ………………………………………………………………………..
Spiritual
PENILAIAN RISIKO JATUH Metoda : □Morse
□Humpty Dumpty
JumlahSkor :
Kategori :
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS Metoda : □Norton
JumlahSkor :
Kategori :
PENILAIAN TINGKAT NYERI Apakah Terdapat Keluhan Nyeri? Metoda : □VAS □NIPS
□BPS
□Tidak □Ya
□Wong-Baker FACES
Bila Ya, bagaimana skala nyerinya Skor :
Kategori
□FLAG
Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat yang lain?
□Tidak
□Ya
Berapa lama nyeriini ? □< 3 bulan = akut
□> 3 bulan =
kronik Rasa nyeri :
□Tajam
□Nyeri tumpul
□Seperti ditusuk
□Seperti dipukul
□Seperti berdenyut
□Seperti ditikam
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama? Setiap : □1-2 Jam
□3-4 Jam
□< 30 menit
□> 30 Menit
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah? □Kompres Hangat/ Dingin
ASESMEN KEPERAWATAN (MASALAH)
□Aktivitas dikurangi/ ditambah
Tujuan
RENCANA KEPERAWATAN
□Aktual/ Risiko bersihan jalan nafas tidake fektif □Aktual/ Risiko pola nafas tidak efektif □Aktual/ Risiko pertukaran Gas □Aktual/ Risiko ganguan sirkulasi □Aktual/ Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral □Aktual/ Risiko gangguan keseimbangan cairan □Aktual/ Risiko gangguan integritas kulit □Aktual/ Risiko cemas/ takut □Risiko penyebaranto ksik □Risiko cedera/ jatuh □Nyeri □………………………………………………………………………….. □………………………………………………………………………….. □…………………………………………………………………………..
KOLABORASI □Oksigenisasi
□Nebulizer
□Mengumbah Lambung
□IVFD
□EKG
□Transfusi Darah
□Menyiapkan Lab
□NGT
□Memberi Obat
□DC
Parenteral
Shock
□Eksplorasi Obat
□Irigasi
Mata
□Kateter
Yang MelakukanPengkajian Tanggal& Jam
NamaPerawat
TandaTangan
Dok 01/RM-IGD No.RekamMedis :
PENGKAJIAN DOKTER OBAT YANG SEDANG DIMINUM SAAT INI :
PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala
□Normal
□Abnormal
………………………………………………………………………………………………….
2. Leher
□Normal
□Abnormal
………………………………………………………………………………………………….
3. Thoraks
□Normal
□Abnormal
………………………………………………………………………………………………….
4. Abdomen
□Normal
□Abnormal
………………………………………………………………………………………………….
5. Ekstremitas
□Normal
□Abnormal
………………………………………………………………………………………………….
STATUS LOKALIS
ORDER LIST dan CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG & KONSULTASI JenisPemeriksaan
WaktuPukul Pemeriksaan/ Permintaan
Hasil
…………………………………………
……………………………….
…………………………………………
……………………………….
…………………………………………
……………………………….
□Thorax
…………………………………………
……………………………….
□Schedel
…………………………………………
……………………………….
□Lain-lain
…………………………………………
……………………………….
□CT Scan Kepala
…………………………………………
……………………………….
□CT Scan Abdoment
…………………………………………
……………………………….
□………………………….
…………………………………………
……………………………….
□USG Abdomen
…………………………………………
……………………………….
□USG Ginjal
…………………………………………
……………………………….
Laboratorium
□Radiologi :
Keterangan
Kode ICD 9 CM
Dok 01/RM-IGD No.RekamMedis :
Konsultasi : □PenyakitDalam
…………………………………………
……………………………….
□Jantung
…………………………………………
……………………………….
□Bedah
…………………………………………
……………………………….
□Anak
…………………………………………
……………………………….
□Syaraf
…………………………………………
……………………………….
□………………………...
…………………………………………
……………………………….
ASESMEN
Kode ICD 10
DIAGNOSA KERJA
Kode ICD 10
TATA LAKSANA
Kode ICD 9 CM
TINDAKAN/ PROSEDUR
RESEP/ OBAT-OBATAN
PROGRAM KERJA BILA PASIEN DIRAWAT 1. Edukasi
2. Diagnostik
3. Terapi
Sudah dilakukan Rekonsiliasi terhadap obat yang sedang diberikan saat ini 4. Konsul
□Ya
□Tidak
Dok 01/RM-IGD No.RekamMedis :
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG □Ya
Rencana tanggal pasien pulang :Apakah pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya?
Faktor Risiko Pasien Pulang
Ya
Tidak
□Tidak
Keterangan
1. Apakah pasien tinggal sendiri? 2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah 3. Apakahpasiendirumahada yang merawat □Rumah Pribadi
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien
□Kost
□Rumah Sewa/ Keluarga
5. Apakah tempat tinggal ada tangga 6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak/ keluarga atau peliharaan 7. Apakah ketika pulang ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan dirumah (rawat luka dll) 8. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendamping anda di rumah sakit 9. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang
RENCANA PULANG/ DISCHARGE PLANNING Rencana Lama Rawat:
