SOP Pengkajian Awal

SOP PENGKAJIAN AWAL

SOP

 No. Dokumen

: SOP/

 No. Revisi

: 00

Tanggal Terbit

: 12 APRIL 2018

Halaman

:1/3 Cece Suarna, SKM

PUSKESMAS HARIANG

 NIP. 19630612.198309.1.001 19630612.198309.1.001

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk 1. Pengertian

mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

2. Tujuan

 pasien mencakup pelayanan medis, penunjang penunjang medis dan keperawatan

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas NO.440/057/PKM/I/2018 tentang Pelayanan klinis

4. Referensi

Standar Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur

Alat medis 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan 3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran 4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama, keluhan tambahan ,lama sakit. 5. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu 6. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga 7. Petugas menanyakan riwayat alergi 8. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien 9. Petugas

6. Langkah-langkah

memberitahukan

kepada

pasien

bahwa

akan

dilakukan

 pemeriksaan fisik 10. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik 11. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik 12. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 13. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan 14. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan  penunjang 15. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.

16. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Umum Sumedang jika pemeriksaan  penunjang tidak tersedia di Puskesmas 17. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien 18. Petugas mencuci tangan

Memanggil Pasien

Mencocokkan data pasien dengan status pasien

Data pasien sesai dengan status?

Ya Tanyakan Keluhan Utama

Tanyakan Keluhan Tambahan

7. Bagan Alir Tanyakan Keluhan  penyakit keluarga

Tanyakan Riwayat Alergi

Tanyakan Riwayat Kehidupan Sosial

Beritahukan pasien akan dilakukan pemeriksaan fisik

Jelaskan maksud dilakukan  pemeriksaan fisik

Tdk

Kembalikan status ke  pendaftaran

Lakukan Pemeriksaan Fisik Lengkap (Head to toe)

Jelaskan hasil pemeriksaan fisik

Tidak

Rujuk ke Laboratorium Puskesmas

Tersedia di Puskesm

Diperlukan Pemeriksaan Penun an ?

Catat Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik di Status

Rujuk ke Rumah Sakit

Cuci Tangan

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Ketepatan dalam menegakan diagnosa dan therafi sesuai diagnosa 1. Pendaftaran dan rekam medis 2. BP Umum 3. BP Gigi

9. Unit terkait

4. KIA KB 5.

Farmasi

6. Unit gizi