Format Pengkajian UGD ABCD

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO PROGRAM STUDI D4 - KEPERAWATAN Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado - Sulawesi Utara 95263 Telp. 0431-833773; 833774 Fax. 0431-834310 email : [email protected], Website : http://poltekkesmanado.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD Nama Mahasiswa :

Tanggal Praktek :

Nim

Tempat Praktek :

A.

B.

:

IDENTITAS KLIEN Nama Pasien

:...........................................................................................  Umur : ..................  Jenis Kelamin : ♂ / ♀

Nama Keluarga

:...........................................................................................

Agama : ............................... Pekerjaan :..................................

Alamat rumah

:...........................................................................................

Tlp/Hp : .................................................. ....................................................................... .....................

Alat Kantor

:...........................................................................................

Diagnosa Medis

:...........................................................................................

No. Med. Rec

:...............................................

Datang ke RS tgl

:...........................................................................................

Kendaraan

Jam

:...........................................................................................

: □ Ambulance 118 □ Kendaraan Pribadi

□ Lain...............................................................

PENGKAJIAN Keluhan utama

:

................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... .............................................................................................. ..................................................................................... .......................................................................................................... ...............................................................

Riwayat penyakit : ................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... .............................................................................................. ............................................................................................... ......................................................................................................... ................................................... ... ................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... ......................................................................................................... ................................................................................................ ............................................................................................... .................................................... ................................................................................................. .................................................. ........................................................................................................ ........................................................................................................ ............................................................................................. ............................................................................................... .................................................... ... ................................................................................................ .................................................. ............................................................................................ ..................................................................................... .................................................................................................... ........................................................................................................... ......................................................... ........... ....................................................................................... ................................................ ..................................................................................... ............................................................................................................ .......................................................................................................... ..................................................................................... ............................................................ ................... ................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... .............................................................................................. ..................................................................................... ......................................................................................................... ............................................................. ... ................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... .............................................................................................. ..................................................................................... .......................................................................................................... ............................................................... ................................................................................................. .................................................. ....................................................................................................... .............................................................................................. ............................................................................................. ..................................................................................................... ..................................................... .......

Pengkajian keperawatan  A.  Airway

□ Bebas

□ Tidak bebas ; Pangkal lidah jatuh

□ Benda asing □ Suara nafas ; Normal □ Stridor

□ Sputum

□ Darah

□ Tidak ada suara nafas

□ Lain-lain............................................... Lain-lain........................................................................... ............................

□ Spasme

Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan bersihan jalan napas tidak efektif : □ Aktual

2.

Gangguan jalan napas : □ Aktual □ Resiko

□ Resiko

Tindakan keperawatan

□ Menbersihkan jalan napas

□ Memberikan posisi nyaman ; fowler / semi fowler

□ Mengajarkan teknik batuk efektif

□ Melakukan pengisapan lendir

□ Memasang oro / naso farigeal airway

□ Melakukan auskultasi paru secara periodik

□ Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar □ Melakukan jaw thrust, chin lift □ Lain-lain :.............................................................................

B.

Breathing

Frekuensi nafas :........x/menit Irama nafas : □ Teratur □ Tidak teratur Pola nafas

: □ Apneu

□ Dispnue

□ Bradipnue

□ Takhipneu

Bunyi nafas

: □ Vesikuler

□ Wheezing

□ Stridor

□ Ronkhi

Penggunaan otot bantu nafas : Jenis Pernafasan

□ Ortopnue

□ Retraksi dada □ Cuping hidung

: □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut □ Kussmaul □ Cheyne-Stokes

□ Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :................. Saturasi :.................. HCO3 :.................... Trauma dada

: □ Ya □ Tidak ;

□ Krepitalisasi kulit.

Bila ya : □ Tajam

□ tumpul

□ Lain-lain :.................................................................................................

Diagnosa Keperawatan A.

Pola nafas tidak efektif : □ Aktual □ Resiko

B.

Gangguan pertikaran Gas : □ Aktual □ Resiko

Tindakan keperawatan Kedalaman suara nafas ;

□ Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas □ Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan □ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indi kasi □ Memperhatikan pengembangan dinding dada □ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi ;

□ Pemberian O2 □ Inhalasi □ Mukolitik □ Bronkodilator □ Pemeriksaan AGD □ Darah perifer Lengkap □ Menyiapkan fisik dan mental untuk pasien torakosintesis / t orakotomi / WSD □ Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, peka botol, mempertahankan prinsip steril □ Lain-lain :..............................................................................................................................................

C.

Circulation

Akral

: □ Hangat □ Dingin

Pengisian kapiler : □ < 2 detik

Pucat

: □ Ya □ Tidak

Sianosis : □ Ya □ Tidak

□ > 2 detik. Nadi : □ Teraba □ Tidak teraba. Frek :...............x/m

Irama nadi : □ Teratur □ Tidak teratur. Tekanan darah :........./.........mmHg Perdarahan : □ Ya □ Tidak. Jika ya :...............cc, Lokasi pendarahan.................................................... Kelembaban kulit : □ Lembab □  Kering. Tugor : □ Normal □ Kurang Lain-lain :.................................................................................................................................................. Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka bakar

□ Pendarahan Akral

: □ Hangat □ Dingin

Pengisian kapiler : □ < 2 detik

Pucat

: □ Ya □ Tidak

Sianosis : □ Ya □ Tidak

□ > 2 detik. Nadi : □ Teraba □ Tidak teraba. Frek :...............x/m

Tekanan darah :........./.........mmHg. Perdarahan : □ Ya □ Tidak. Jika ya :...............cc, Lokasi pendarahan.................................................... Kelembaban kulit : □ Lembab □  Kering. Tugor : □ Normal □ Kurang Luas luka bakar ........ % Grade :................................... Lain-lain :......................................................... Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan perfusi jaringan perifer : □ Aktual

□ Resiko

2.

Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan : □ Aktual

□ Resiko

Tindakan keperawatan

□ Mengawasi adanaya perubahan warna kulit □ Mengukur TTV □ Mengkaji kekuatan nadi perifer □ Mengkaji tanda-tanda dehidrasi □ Mengobservasi keseimbangan cairan □ Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra indikasi □ Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom (nyeri lokal daerah cedera, pucat,  penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakan, perubahan sensori /  baal dan kesemutan

□ Siapkan pembedahan sesuai keperluan Kolaborasi ;

□ Pemberian anti perdarahan □ Anti emitik □ Oksigen □ Lavase lambung □ Pemberian cairan atau komponen darah sesuai program □ Menyiapkan pembedahan sesuai keperluan □ Lain-lain.................................................................................................................... □ Mengkaji tanda-tanda dehidrasi □ Mengkaji TTV, Tingkat kesaadaran

□ Memberikan cairaan peroral jika masih memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr □ Memberikan cairan melalui intra vena □ Memonitor perubahan tugor, membran mukosa dan CRT □ Memonitor intake-output cairan setiap jam : pasang kateter dll □ Memantau adanya perdarahan □ Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan Kolaborasi ;

□ Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line □ menyiapkan pemberian transfusi darah jika  penyebabnya perdarahan, koloid jika darah transfusi sudah di dapat

□ lain-lain............................................................................................................................................... D.

Disability

Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E :..... M :..... V :.....

Anak : A :..... V :..... P :..... U :.....

Pupil : □ Normal Diameter : □ 1 mm □ 2 mm □ 3 mm □ 4 mm Penilaian ektemitas : Sensorik : □ Ya □ Tidak. Kekuatan otot / skala Lovetts

Motorik

: □ Ya □ Tidak

:.............................................. Lain-lain :............................................

Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral : □ Aktual □ Resiko Tindakan keperawatan

□ Mengkaji karakteristik nyeri □ mengkaji faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak dan potensial / TIK □ Memonitor status neurologis secara teratur □ Mengkaji respon motorik □ Memberikan rasa nyaman □ Mengukur TTV □ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran □ Meninggikan kepala 15-30o jika ada kontra indikasi □ Mengobservasi kecukupan cairan Kolaborasi ;

□ Pemberian Oksigen □ Pemasangan infus □ Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya □ Memberikan terapi sesuai indikasi □ Lain-lain....................................................................................

E.

Xposure

Adanya tauma pada daerah :................................... Adanya jejas / luka pada daerah...................................... Ukuran luas ..........cm2 – Kedalaman luka :.................. Lokasi nyeri pada daerah.......................................... lamanya nyeri ................................. intensitas................... Skala nyeri.......................................... lain-lain................................................................................................................... Diagnosa Keperawatan Nyeri : □ Aktual □ Resiko Tindakan keperawatan

□ emgkaji karakteristik nyeri, gunakan PQRST □ Mengajarkan teknik relaksasi □ Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri □ Mempertahankan imobilisasi pada daerah yang sakit □ Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang terkena □ Mendorong untuk menggunakan manajemen nyeri □ Melatih nafas dalam □ Memonitor adanya nyeri tiba-tiba & tidak biasa & tidak hilang walau diberi analgetik Kolaborasi ; Pemberian terapi : □ Analgetik □ Oksigen □ infus □ Perekaman EKG Lain-lain........................................................................................................

F.

Farenhet (Suhu Tubuh)

1.

Suhu............oC Lamanya terpapar suhu panas / dingin............jam Riwayat pemakaian obat :........................................................................................................................................ Riwayat penyakit : □ Matabolik □ Kehilangan cairan □ Penyakit SSP

□ Lain-lain............................................................................. 2.

Suhu............oC Lamanya terpapar suhu panas / dingin............jam Riwayat : □ Cedera kepala □ Hipoglikemia □ Dampak tindakan medis “iantrogenik” ( ) Pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) pemberian transfusi darah yang masih dingin

□ Lain-lain............................................................................. Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan suhu hyperthermia : □ Aktual □ Resiko

2.

Gangguan suhu hyporthermi : □ Aktual □ Resiko

Tindakan keperawatan 1.

□ Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen □ Membuka pakaian (menjaga privasi)

□ Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling blanket)

□ Mencukupi kebutuhan cairan peroral □ Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi □ Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD / elektrolit □ Memberikan terapi antiperetik □ memberikn cairan melaui intra vena □ Lain-lain :................................................................... 2.

□ Memonitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung □ Melindungi pasien lingkungan yang dingin □ Membuka semua pakaian pasien yang basah □ Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1 oC/jam) dengan selimut tebal / warm  blanket

□ Mangkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : kulit melepuh, edema, timbulnya bula/ vesikel, menggigil

□ Menganjurkan pasien agar tidak menggosok / menggaruk kulit yang melepuh □ Mengantisipasi jika tindakan diatas gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat Kolaborasi ;

□ Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi □ Memberikan cairan melalui intravena dangan cairan yang hangat □ Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan □ Lain-lain.............................................................................................