PENGKAJIAN AWAL PASIEN GINEKOLOGI
RSUD ARJAWINANGUN Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1 Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun – Cirebon 45162
IDENTITAS PASIEN Nomor RM : ......................... Nama : .........................L/P Tgl lahir : ......................... Jenis Kelamin : .........................
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label) PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM
Masuk Kamar Bersalin Kiriman dari unit Tiba di ruang rawat dg cara Macam Kasus Trauma Diagnosa Medis Awal Tanggal/ Jam Pengkajian Sumber Data
: : : : : : :
Tanggal/Jam ................................................. IGD Obsgyn Poliklinik Obsgyn Jalan Kursi Roda Brankar KLL KDRT Kecelakaan Kerja Abuse Lainya .............. ................................................................DPJP = dr ............................................ .......................................................... Pasien Keluarga Lainnya ……………………….
DATA SUBJEKTIF RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Alasan Masuk RS Keluhan Utama : .................................................................................................................................. Riwayat Kesehatan ................................................................................................................................. Sekarang : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .............................................................................................................................. RIWAYAT OBSTETRI RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU No.
Tahun Lahir
Tempat Persalinan
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit
JenisKelamin/ Berat Badan
Hidup / Mati
RIWAYAT MENSTRUASI Menarche Lama menstruasi
HPHT
: :
Usia ………….. Tahun ……………….. Hari Volume ±……………….. cc Teratur Tidak Dismenorrhea Menorrhagia Pre-Menstruasi Syndrome Spotting` Ya …………….. Usia Kehamilan .............. mgg TP ……………….. Tidak tahu/ Lupa
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU a.
Riwayat Dirawat
b.
Riwayat Dioperasi
c. d.
Riwayat Alergi Penggunaan Obat
e.
Riwayat penyakit
Ya, dengan……………..................... Kapan …………………………………. Ya, dengan……………..................... Kapan …………………………………. Ya, jenis ......................................... Ya, jenis ……………....................... Dosis …………………………………. Ya, dengan…………….....................
Tidak
Ya, dengan…………….....................
Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a.
Riwayat penyakit
DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL a.
b.
c.
Status Emosi Sedih
Ya
Tidak
Marah
Ya
Tidak
Cemas
Ya
Tidak
Menyelesaikan dg konstruktif
Ya
Tidak
Menyelesaikan dg destruktif
Ya
Tidak
Kesulitan berkosentrasi
Ya
Tidak
Kemampuan pemecahan masalah
Baik
Menurun
Ketakutan dengan objek yg jelas
Ya
Tidak
Respon perilaku
Respon Kognitif
d.
KONSEP DIRI a.
Gambaran diri
Negatif
Positif
b.
Ideal diri
Idealis
Realistis
c.
Identitas diri
Ambigu
Jelas
d.
Peran
Ketegangan
Puas
e.
Hargadiri
Rendah situasional
Tinggi
Rendah kronis
DATA SOSIAL a. b.
Riwayat Perkawinan Riwayat Kontrasepsi Akseptor
:
Menikah usia …………. Tahun berapa kali ……….............. Tidak, Alasan …………………… Ya, jenis ……………………… lamanya …………….. Keluhan ……………………… Ya, Jenis ................................. Belum Tahu Baik Kurang Baik Kurang
c.
Rencana KB Hubungan klien - keluarga Dukungan keluarga dalam Program pengobatan Kelahiran anak diharapkan
Ya
Tidak
d.
Dukungan masyarakat
Ya ……………………….
Tidak
e.
Ketidakmampuan menerima bantuan
Ya
Tidak
a. b.
DATA EKONOMI Pekerjaan
:
Penghasilan Keluarga Jumlah tanggungan Tabungan Keluarga Jaminan Kesehatan Pemanfaatan Jaminan
: : : : :
TidakBekerja PNS TNI/ Polri PegawaiSwasta Wiraswasta Petani Buruh Lainya……………......................................................... Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:………………………….............. Di Bawah UMR Di atasUMR SesuaiUMR 1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa 4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa Ada Tidak ada Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya…………………… Tidakmemiliki Tidak BPJS Asuransi Lainya…………
KOMUNIKASI DAN EDUKASI a.
b.
Kognisi dan Hambatan edukasi Gangguan pendengaran/penglihatan
Ya,.......................
Tidak
Gangguan memori/ kognitif
Ya, ………………..
Tidak
Gangguan emosi
Ya, ………………..
Tidak
Hambatan sosial budaya dan spiritual
Ya,.......................
Tidak
Kurang minat dalam belajar
Ya,.......................
Tidak
Salah interpretasi informasi
Ya,.......................
Tidak
Kurang mendapatkan informasi
Ya,.......................
Tidak
Tidak dapat bicara
Ya
Tidak
Kesulitan mengekspresikan pikiran
Ya,.........................
Tidak
Kesulitan menyusun kata-kata
Ya,.........................
Tidak
Perubahan neoromuskeler
Ya,.........................
Tidak
Komunikasi
c.
Kebutuhan belajar Mengenal masalah kesehatan
Ya,.........................
Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS
Ya,.........................
Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah
Ya,.........................
Tidak
Agama
Non Islam,.....................
Islam
Kesulitan menjalankan ritual agama
Ya
Tidak
Mengungkapkan kebutuhan religi
Ya
Tidak
Respon akibat sakit
Cobaan hidup
Putus asa
NILAI DAN KEYAKINAN
Menyalahkan Tuhan Keyakinan yang di anut
……………………………………………………
:
…………………………………………………… ……………………………………………………
DATA OBJEKTIF KEADAAN UMUM Kesadaran
Tingkat Kesadaran
Tanda Vital Kompos mentis Apatis Delirium
Samnolen Sopor Coma
TD Nadi
:
Pernafasan
:
:
Suhu
:
……... mmHg ………x/m Reguler Ireguler Kuat Lemah …….x/m Eupnea Biot Kusmaul Tachypnea Cheyne stokes Orthopnea
……….. C
PEMERIKSAAAN FISIK a.
BB
b.
Kepala
:
Mata
Konjungtiva merah muda
Sklera ikterik
Sklera putih (normal)
Telinga
Infeksi
Gangguan pendengaran
Normal
Hidung
Pembengkakan
Gangguan penghidu
Normal
Sekret
Polip
Sianosis
Lesi
MukosaLembap
Caries
Reflek menelan (+) / (-)
Mukosa Kering
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada
Distensi JVP
Tidak ada
Tidak Simetris Vesikuler
SImetris Ronkhi basah/ Kering
Whezing
Lainya, .....................
Jantung
Murni reguler
Murmur sistolik/ diastolik
Gallop
Payudara
Menonjol
Masuk Kedalam
Datar
Hiperpigmnentasi
Pembengkakan
Kolostrum
Bentuk
Datar
Cembung
Defens muscular
Ya
Tidak
Asites
Ya
Tidak
Nyeri Tekan
Ya
Tidak
Lesi
Ya
Tidak
Teraba massa
Tidak
Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
TFU
……………………cm
Dada Pergerakan Dada Bunyi Paru
a.
TB : ………………cm IMT : ………………….
Konjungtiva pucat
Mulut
c.
………Kg
Crakles
Abdomen
Permukaan ………....
:
a.
Genetalia Inspeksi Vulva Vagina Toucher
Kista
Inflamasi
Lainnya ……..
V/V.......................
:
Teraba jaringan
Ya
Tidak
Teraba massa
Tidak
Ya, Ukuran …………. Konsistensi ………… Permukaan ………………… Mudah berdarah : Y / Tdk
Serviks
Ø ................... cm Darah
Pengeluaran pervaginam
Belum ada Ø Keputihan, warna …………
Lendir
Bau …………… b.
Inspekulo Peradarahan
Ya
Tidak
Vagina
Varices
Erosi
Inflamasi
Porsio
Inflamasi
Erosi
Polip
Tampak jaringan
Ya
Tidak
Lain - lain c.
………………………..
:
Anogenital Perineum
Bekas Luka
Lesi
Terawat
Tidak terawat
Haemorhoid
Ada
Tidak ada
Tumor
Ya
Tidak
Perdarahan
Ya
Tidak
Lain – lain d.
e.
………………………..
:
Ekstremitas Ekstremitas atas
Edema
Lainya ................
Ekstremitas Bawah
Edema
Varices
Turgor
Kembali lambat
Kembali sangat lambat
Kembali cepat
Warna
Pucat
Ikterik
Hiperemis
Suhu
Teraba dingin
Teraba hangat
Teraba Panas
Kulit
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT a.
Istirahattidur Kesulitan memulai tidur
Ya
Tidak
Tidur sering terjaga
Ya
Tidak
Perubahan pola tidur
Ya
Tidak
Lelah dan mengantuk
Ya
Tidak
PENGKAJIAN FUNGSIONAL Aktivitas Makan
0
1
2
3
4
0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian (25% dibantu)
Mandi
2 = Dibantu orang lain (50% dibantu)
Berpakaian
3 = Dibantu orang lain dan peralatan (75% dibantu)
Eliminasi
4 = Ketergantungan penuh/ tidak mampu
Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Berjalan
SKRINING NYERI
a.
Melaporkan nyeri Kualitas Meningkat
Ya Tajam Terbakar Aktivitas Perubahan posisi Lainya, ………………………………….
Tidak Tumpul Tekan
Berkurang Frekuensi Durasi Lokasi
: : :
Istirahat Posisistatis Lainya, …………………………………. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. Menyebarke…………………………..
Obat
Arsir Lokasi Nyeri Skala Nyeri
Skor Skala Nyeri : .............................................
SKRINING RISIKO JATUH Skrining risiko jatuh (SkalaMorse) Riwayat jatuh Diagnosa medis sekunder Bedrest/ dibantu perawat Penopang, tongkat/walker Furnitur Terapi heparin lock/IV Berjalan/berpindah normal Berjalan/berpindah Lemah Berjalan/berpindah Terganggu Orientasi sesuai Lupa keterbatasan diri Skor total
Ya (25) Ya (15) Ya (0 ) Ya (15) Ya (30) Ya (25) Ya ( 0 ) Ya (10) Ya (20) Ya ( 0 ) Ya (15) ( 0-24 ) Tidak berisiko (25-45) Risiko rendah - sedang ( > 45 ) Risiko Tinggi* gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
(NRS-2002) a.
SkriningAwal BMI < 20,5
Ya
Tidak
BB hilang dalam 3 bulan
Ya
Tidak
Asupan makan turun dalam minggu terakhir
Ya
Tidak
Menderita sakit berat (terapi intensif)
Ya
Tidak
Kriteria - Normal - BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50-<75% dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya - IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan + gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 – 40% dari kebutuhan normal minggu sebelumnya. - IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam 3 bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu
Skor 0 1
*) BIla ada jawabanya, lanjut skrining lanjut b.
Skriinglanjut No Parameter 1 Status Gizi
2
3
Kegawatan penyakit
Usia
- Kebutuhan gizi normal - Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM, kandungan - Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia - Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU - Usia l> 70 tahun
2
3 0 1 2 3 1
Hasil Skrinig NRS-2002
Hasil
*) Skor ≥ 3 = pasienberisikogizidanmembutuhkanrencanaasuhangizi *) Skor< 3 = Skriningulang 1 minggu
LAIN - LAIN
No
ANALISA MASALAH MASALAH KEBIDANAN
RENCANA ASUHAN KEBIDANAN No
BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN, ANALISA MASALAH, DAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN NAMA TANDA TANGAN
