Form Triase Ugd

•

Identitas

RS GRAHA HUSADA No.

RM

 Jl. Gajah Mada No. 6 GH NamaLampun : Bandar Lahir: !elp. "#$%&'  Tgl %(#### )a*. "#$%&'%(%$+$

LK

 Jenis Kelamin : Alamat:

PR

TRIASE UGD Pengantar

Datang ke IRD  Tanggal  Tanggal :  Jam :

Sendiri Dokter Keluarga

Ru&ukan 'a

!ara Datang dengan :

Polisi Kendaraan Pri"adi Bidan/PerawatAngkutan #mum Lainna Am"ulan$e Lain%lain

Keterangan

Dokter Tidak Tida k

Alergi :

BP

Puskesmas Klinik RS

Bidan

Penanggung Sendiri Jawab biaya : Askes

Jamkesmas Jamkesmas Jamkesda Inhealth

BPJS

Jasa Rahar&a Asuransi dll *++++++,

N-N B,DAH

B,DAH

dr1 #mum Kesehatan Anak  Penakit Dalam Sara2 Gigi dan Mulut (ata Urologi Kulit dan Kelamin Rehabilitasi Medik  Penakit Jiwa Paru

Bedah Bedah -rtho.edi  TT Bedah Plastik -"stetri dan 0inekologi Kedokteran )orensik 3ital Sign: T:

P(I )askes lainna

mmg N:

• • • • •

4/mnt R:

4/mnt

S:

o!

!rauma /en0e1a1 2 Non !rauma

Neri

Skala Neri:

KONDISI

/en0e1a1 2 Ga4at Darurat

/,M,RI5SAAN AAL 2 Air4a0 7 8. Spine Bersih Slem Sum"atan Partial Sum"atan Sum"ata n Total Total Lain%lain

Darurat !ida3 a4atMeninal !ida3 Darurat

Pu.il :Re5ek !ahaa : 11111111111/111111111111

Breathin Normal 6he77ing Ron$hi Retra$tion Nasal Pharing A"normal Position

8ir9ulation Pallor (ottling !anosis !a.ilar Re8ll

,3sposure Perdarahan )raktur Parase Plegi Para.eresis

/re Hospital RJP Intu"asi -9 $ollar Balut -"at