Jl. KH. Noer Alie Kav. 17-18, Kalimalang - Bekasi 17144 Phone : (+62-21) 886 8888 (Hunting) Fax : (+62-21) 888 55 210 Email :
[email protected] Website: http://bekasi.awalbros.com
SERTIFIKAT Akreditasi Depkes RI Penuh Tingkat Lengkap Ke 1 No. YM.01.10/III/4680/09
PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Stiker identitas pasien
Nama Perawat :
Nama Dokter :
DIISI OLEH PERAWAT Pasien masuk UGD, Pukul :
Tanggal :
1
2
3
Merah
Orange
Kuning
0 menit
15 menit
30 menit
Emergency Severity Index : Triage level *
:
Batas Waktu tunggu Anamnesis
:
Riwayat penyakit dahulu
:
STATUS ALERGI :
TIDAK
YA, Jelaskan :
- Tekanan darah
:
mmHg
- Nadi
:
x/menit
- Temperatur
: Axillar,
O2 Saturasi
:
4
5
Hijau
Biru
120 menit 240 menit
Tanda Vital : - Capillary Refill :
<2 detik,
>2detik
- Frekuensi Pernafasan/RR: oC,
oC, Rectal
Auricular
%
- Berat Badan
x/menit oC
Kg, -Tinggi Badan :
Tingkat kesadaran : - Glasgow Coma Scale :
E.............. V............... M..............
- Dapat Mengikuti perintah sederhana :
A.............V...........P.......... U..........
Ya /
Tidak
Pengkajian Nyeri :
Luka
:
Resiko Dekubitus
:
Tidak
Ya, Lokasi..................................
Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko Dekubitus
Nama Perawat
:
Tanda Tangan
Keterangan : * Beri tanda X sesuai pilihan 1
:
cm
TINDAKAN KEPERAWATAN Waktu
Nama & Paraf Perawat
Tindakan Keperawatan
PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT-OBATAN Waktu
Dosis/ Tetesan
Nama Obat / Jenis cairan
Nama Jelas Perawat 1 Perawat 2
Rute
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK USG
:
lembar
Laboratorium
:
Radiologi
:
lembar
Lain-lain
:
lembar
ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN Jenis IV Line CVC Lain-lain
Lokasi
Keterangan
Meninggal, pukul :
WIB
Jenis Kateter NGT ETT
Ukuran
Keterangan
HASIL AKHIR Dipulangkan
Dirawat, di ruang : Dirujuk untuk tindakan : Kamar Bersalin di ruang Angiografi / Endoskopi Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik : Tekanan Darah : mmHg Pernafasan : x / menit Lain-lain :
Doa, pukul Hemodialisa Kemoterapi
Nadi : Suhu :
WIB Kamar Operasi ESWL
x / menit o C
DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN PASIEN Tanggal : Tanda tangan Dokter UGD
Tanda tangan Perawat/Petugas Pengantar
Nama :
Nama :
Tanda tangan Perawat/Petugas Penerima
Nama :
4
Form 001/FP/RSABBks Rev. 03
