Pengambilan Spesimen Berdasarkan Jenis Spesimen 1. Kultur Darah
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengambilan spesimen untuk kultur darah adalah: 1. Jumlah dan waktu pengambilan. Sebagian kasus bakterimia dapat dideteksi dengan mempergunakan 3 set kultur darah yang diambil secara terpisah. Pengambilan spesimen darah lebih dari 3 set tidak mempengaruhi tingkat sensifitas dan spesifitas deteksi bakteri. Sebaliknya, satu kultur darah akan memberikan hasil negatif palsu terutama pada bakterimia intermiten sehingga terjadi kesulitan dalam menginterpretasi mikroorganisme yang berhasil diisolasi dari kultur tersebut. a. Sepsis akut. Pada kasus ini, sebaiknya dilakukan 2-3 kultur yang diambil dari tempat yang berbeda sebelum memulai terapi. b. Endokarditis. o
Endokarditis akut Pada kasus dengan kecurigaan endokarditis akut, dilakukan pengambilan 3 kultur darah dari d ari tempat yang berbeda berselang 1-2 jam. Setelah pengambilan spesimen, dapat diberikan terapi.
o
Endokarditis subakut. Dilakukan pengambilan 3 kultur darah pada hari pertama (berselang 15 menit). Jika semua kultur negatif pada jam berikutnya, kembali dilakukan pengambilan 3 kultur darah dengan selang 15 menit.
o
Terapi anti mikroba 1-2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada keadaan ini, dilakukan pengambilan 2 kultur darah yang terpisah dan berselang 3 hari.
c. Fever of unknown origin. Pengambilan spesimen dilakukan sebanyak 2 kali. Kultur darah diambil terpisah paling tidak berselang 1 jam. Jika hasil pembiakan negatif setelah 24-36 jam berikutnya, dilakukan kembali pengambilan 2 spesimen kultur darah berselang 1 jam.
2. Volume darah.
Volume darah merupakan faktor yang paling penting, karena konsentrasi mikroorganisme pada sebagian besar kasus bakterimia sangat rendah, terutama pada pasien yang telah mendapatkan terapi antibiotika. Pada bayi dan anak-anak, konsentrasi mikroorganisme selama bakterimia lebih tinggi daripada orang dewasa sehingga volume darah yang diperlukan lebih sedikit. a. Bayi. Volume darah yang diambil pada bayi sebanyak 1-3 ml. Universitas Sumatera Utarab. Anak-anak. Pada anak-anak diperlukan 3-5 ml darah tiap 1 kali pengambilan. c. Dewasa. Pada orang dewasa diperlukan 10-20 ml darah tiap 1 kali pengambilan, 3. Medium kultur. Medium kultur yang digunakan disesuaikan dengan tujuan pemeriksaan. Untuk pemeriksaan aerob dan fakultatif anaerob dapat digunakan kaldu BHI, TSB, atau BACTEC untuk aerob. Sedangkan untuk mengisolasi mikroorganisme anaerob dapat digunakan kaldu tioglikolat, BHI anaerob, atau kaldu BACTEC anaerob. 4. Pengambilan darah. Darah diambil melalui vena atau arteri baik dari kateter intravaskuler ataupun jarum suntik. Pengambilan dilakukan dengan tetap memperhatikan universal precaution, yaitu dengan menggunakan sarung tangan. a. Dilakukan disinfeksi pada tempat pengambilan (venipuncture), tutup botol kultur, dan tabung sebelum dilakukan pengambilan darah. b. Bersihkan tempat pengambilan dengan isopropil alkohol 70% atau etil alkohol. c. Swab secara melingkar dari dalam keluar (konsentris), dimulai dari bagian tengah dengan larutan povidone iodine 10%. d. Biarkan disinfektan mengering. Dan jangan memegang kembali tempat yang telah didisinfeksi.
e. Lakukan pengambilan darah dengan jarum suntik dan pindahkan darah ke dalam tabung vacutainer steril.
Gambar 1. Pengambilan darah (venipuncture) 2. Spesimen Saluran Cerna
Spesimen saluran cerna dapat berasal dari lambung, duodenum, usus halus, dan colon. 1. Spesimen feses.
Pemeriksaan spesimen feses dilakukan dengan tujuan untuk mengisolasi Shigella, Salmonella, dan dengan permintaan khusus yaitu Clostridium difficile, Vibrio, dan Yersinia. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah : a. Spesimen feses harus dalam keadaan dingin, jadi tidak boleh diinkubasi. b. Jika spesimen feses tidak dapat dikultur dalam waktu 1 jam, feses harus dimasukkan ke dalam medium transport Carey-Blair atau buffered glycerol saline. c. Jangan menggunakan kertas tisu untuk mengambil feses. Kertas tisu biasanya mengandung barium yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme patogen pada feses. d. Feses berdarah atau berlendir ambil bagian berdarah atau berlendir tersebut. e. Pada infeksi di saluran cerna digunakan medium diferensial yang mengandung laktosa untuk pencerna feses. Karena pada hari I terjadi perbedaan antara mikroorganisme patogen dan non patogen dalam memfermentasi laktosa. Hari pertama : LFC (Lacto Ferment Colony) dan NLFC
(Non Lacto Ferment Colony) adalah patogen. Mikroorganisme patogen akan dilakukan reaksi biokimia untuk identifikasi pada hari kedua. f. Cara pengambilan spesimen feses : masukkan feses ke dalam wadah steril yang memiliki mulut besar, tidak mudah bocor, dan tutup ulir yang kuat. 2. Usap dubur (rectal swab).
Caranya adalah dengan memasukkan lidi kapas steril sepanjang 1 inci / 2,5 cm ke dalam sfingter anus. Secara hati-hati, putar lidi kapas pada kripte anus searah jarum jam dan putar balik lidi kapas. Bila tidak langsung ditanam, masukkan ke dalam media transport Carey-Blair. Dilakukan pada pasien (dewasa dan bayi) dengan diare akut atau konstipasi.
3. Spesimen Saluran Nafas
Ada hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengambilan spesimen saluran nafas sehingga hasil pemeriksaan benar-benar merupakan gambaran keadaan yang sebenarnya. Sputum yang dikumpulkan selama 24 jam tidak direkomendasikan untuk diperiksa di laboratorium mikrobiologi. Selain itu, untuk beberapa mikroorganisme yang \memerlukan teknik isolasi atau media tertentu seperti bakteri Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella spp, Chlamydia, atau Mycoplasma, haruslah menghubungi laboratorium mikrobiologi terlebih dahulu sebelum mengambil spesimen. a. Pengambilan Spesimen saluran nafas bagian atas
1. Swab tenggorok • Tekan lidah dengan tongue spatel, masukkan lidi ka pas steril melewati daerah antara tonsillar pillar dan di belakang uvula. Hindari menyentuh lidah, mukosa bukal, uvula atau bibir • Usapkan swab pada daerah posterior laring, tonsil dan daerah inflamasi atau yang mengalami ulserasi • Kuman yang biasa ditemukan Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphteriae
Gambar 2. Cara pengambilan swab tenggorok
2. Swab hidung • Masukkan lidi kapas steril ke dalam rongga hidung kira-kira 2,5 cm. • Lidi kapas diputar berlawanan dengan mukosa hidung. • Ulangi proses tersebut pada sisi lainnya. b. Pengambilan spesimen saluran nafas bawah
Diagnosis laboratorium pada infeksi saluran nafas bawah tidaklah mudah karena adanya kesulitan untuk mendapatkan spesimen saluran nafas bawah yang tidak terkontaminasi dengan flora normal yang berada pada saluran nafas atas. Cara pengumpulan spesimen yang paling mudah untuk saluran nafas bawah adalah dengan pengambilan sputum. Namun, bila cara pengumpulan sputum tidak dilakukan dengan baik akan memudahkan terjadinya kontaminasi dengan flora normal yang berada di daerah orofaring. Cara pengambilan sputum adalah : – Pasien kumur-kumur dengan air sebelum sputum dibatukkan untuk mengurangi kontaminasi flora normal orofaring
– Batuk sedalam mungkin disertai dengan pengeluaran sputum lalu masukkan ke pot steril (sputum ekspetorasi). Jumlah sputum tidak perlu banyak asalkan bukan saliva. – Untuk pemeriksaan basil tahan asam (BTA) diambil sputum pertama pagi 3 hari berturut-turut atau sputum sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) dibawah pengawasan. Jumlah sputum minimal ± 3 ml – Kuman yang biasa ditemui, Mycobacterium tuberculosis, Legionella, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Haemoph ylus influensa (bukan penyebab influensa tapi bakteri). 4.
Spesimen Luka
Spesimen diambil dari dasar luka dengan aspirasi, swab, kerokan, biopsi. • Luka superfisial. Aspirasi merupakan cara yang paling baik untuk mendapatkan spesimen dibandingkan dengan swab. Sebelum dilakukan pengambilan spesimen, lakukan disinfeksi dipermukaan luka dengan alkohol 70% diikuti dengan larutan povidone iodine 10%, biarkan disinfeksi kering lalu lakukan aspirasi dengan syringe 3 atau 5 ml dengan jarum 22 atau 23 G pada bagian yang paling dalam dari lesi. Bila terdapat vesikel, yang diambil adalah cairan dan sel yang berasal dari dasar vesikel. Bila aspirasi pertama gagal mendapatkan spesimen, suntikkan NaCl 0,9% steril subkutan. Ulangi kembali aspirasi. • Ulkus dan nodul. Disinfeksi daerah lesi, lalu hilangkan pus diluar serta bagian nekrosis (debris) yang menutupi ulkus terlebih dahulu. Lakukan kuretase pada bagian dasar ulkus atau nodul. Bila eksudat timbul dari ulkus atau nodul, kumpulkan dengan jarum atau swab steril, sampel yang terbaik adalah biopsi. • Luka dalam atau abses internal. Disinfeksi permukaan kulit lalu aspirasi bagian yang paling dalam dari lesi, untuk menghindari kontaminasi dari permukaan luka. Bila pengambilan spesimen dilakukan saat pembedahan, bagian dinding abses harus diikutsertakan untuk kultur • Luka bakar. Luka dibersihkan dari pus, serum, jaringan nekrotik dengan NaCl steril, lalu ambil sampel usapan dari dasar luka • Tidak dianjurkan untuk mengambil pus yang berasal dari drain
• Semua spesimen yang diambil baik secara aspirasi atau swab langsung dimasukkan ke pot steril dan disimpan pada suhu kamar
5. Spesimen Urin
Dalam pengambilan spesimen urin, waktu dan penyimpanan spesimen merupakan hal yang berperan penting mempengaruhi hasil pemeriksaan. Selain itu, daerah uretra dan periuretra berada pada daerah yang berpotensial menjadi sumber kontaminan. Karena itu, saat pengambilan spesimen urin dipastikan daerah ujung uretra pada laki-laki dan vestibulum vagina pada wanita harus dibersihkan sebelum dilakukan pengambilan spesimen. Dengan tindakan ini diharapkan dapat mengurangi terjadinya kontaminasi pada spesimen urin. Ujung uretra atau vestibulum vagina cukup dibersihkan dengan sabun. Tidak direkomendasikan menggunakan disinfektan karena penggunaan disinfektan selama pengambilan urin diduga dapat menjadi penghambat atau inhibitor pertumbuhan mikroorganisme. Selain kontaminasi, yang perlu diperhatikan adalah waktu transportasi urin ke laboratorium. Waktu yang paling baik dalam transportasi spesimen urin adalah kurang dari 2 jam. Bila spesimen tidak dapat diperiksa dalam waktu kurang dari 2 jam, urin harus disimpan o
dalam lemari es, (hitung bakteri relatif stabil paling tidak 24 jam dalam suhu 4 C). Jangan diletakkan dalam freezer. Wadah penampung yang digunakan harus steril. Bila akan dilakukan pemeriksaan anaerob, spesimen urin harus diambil secara pungsi suprapubik dan disimpan dalam sistem transport anaerob. Spesimen urin yang paling baik untuk pemeriksaan kultur adalah urin pagi. Untuk pemeriksaan kultur mikrobakteria dalam urin dapat dilakukan dari spesimen urin pagi 3 hari berturut-turut. Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan kultur dari urin 24 jam. Teknik pengumpulan spesimen urin dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain teknik clean catch, straight catheter, indwelling catheter, suprapubic aspiration.
1. Clean catch urine / Midstream urine /urin porsi tengah
a. Pasien wanita : • Bersihkan ujung uretra dan vestibulum vagina dengan air sabun atau sabun cair. Cuci bersih dengan air. • Buka labia mayor selama berkemih. • Mulailah miksi beberapa saat dan tampunglah urin porsi tengah. dalam pot steril, sisanya dibuang. • Pot jangan sampai menyentuh daerah genitalia. b. Pasien pria : • Bersihkan bagian penis dan tarik kulit preputium ke belakang (bila tidak disirkumsisi) dan cuci dengan sabun. Cuci bersih dengan air. • Biarkan kulit preputium retraksi untuk meminimalisir kontaminasi. • Mulailah miksi beberapa saat dan tampung urin porsi tengah dalam pot steril. • Pot jangan menyentuh genitalia.
2. Straight catheter urine
Teknik ini dilakukan pada keadaan dimana teknik urin porsi tengah / clean catch urine tidak bisa dilakukan. • Sebelum dilakukan kateterisasi, pasien harus minum hingga vesika urinaria penuh. • Bagian ujung uretra pasien dibersihkan dengan sabun dan dicuci dengan air. • Dengan menggunakan teknik steril, masukkan kateter ke dalam vesika urinaria. • Kumpulkan urin 15-30 ml dan buang dari ujung kateter. Ambil urin porsi tengah dan akhir dan masukkan ke pot steril.
3. Indwelling catheter urine
Dilakukan bila pasien tidak dapat berkemih. • Bersihkan catheter collection port dengan alkohol 70%. • Dengan teknik yang steril lakuk an pungsi pada collection port dengan jarum suntik. Jangan mengambil urin dari kantong urin. • Aspirasi urin dan masukkan dalam pot steril.
Gambar 3. Pengambilan urin secara indwelling catheter urine
4. Supra pubic aspiration (SPA)
Teknik ini berguna untuk menentukan infeksi urin pada orang dewasa dengan kecurigaan infeksi dimana hasil pemeriksaan urin yang diambil dengan teknik lain memberikan hasil yang meragukan. a. Sebelum SPA pasien minum sampai vesika urinaria penuh b. Disinfeksi kulit daerah supra pubik diatas vesika urinaria.
c. Buat luka sayatan kecil diatas daerah simfisis pubis. Aspirasi urin dari vesika urinaria tersebut dengan menggunakan jarum suntik.. d. Teknik ini tidak lazim karena nyeri dan untuk pemeriksaan. anaerob spesimen harus diambil dengan cara ini.
Gambar 4. Pengambilan urin secara Supra Pubic Punction
6. Spesimen Genital
Pengambilan spesimen genital harus dilakukan dengan teliti karena sangat banyak bakteri komensal yang hidup di daerah genital. Pengambilan rutin spesimen vagina meminimalkan hasil yang akurat karena flora normal tumbuh sangat banyak sehingga sulit untuk diinterpretasikan. a. Urogenital wanita – Usap vagina, usap serviks. – Jangan gunakan pelumas (lumbricant), analgetik atau antiseptik. – Bersihkan vulva dengan kapas / kassa yang dibasahi dengan aquades atau NaCl steril. – Masukkan spekulum dengan hati-hati. – Ambil sampel dari forniks posterior vagina atau endoserviks dengan lidi kapas steril, ambil 2 swab.
– Bila penderita belum menikah, jangan gunakan spekulum, ambil sampel dengan lidi kapas steril dengan hati-hati – Kuman yang sering ditemui Candida albican, apabila infeksi mencapai pelvis dapat menyebakan Pelvic Inflamatory Disease (PID) yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis.
b. Urogenital pria • Ambil sampel paling sedikit 2 jam setelah penderita berkemih. • Bersihkan glans penis dengan kapas/kassa yang dibasahi dengan air/NaCl steril. • Lakukan urutan ringan dari pangkal ke ujung penis, dan ambil sekret yang keluar dengan lidi kapas steril. • Bila tidak terlihat sekret, masukkan swab urogenital kira-kira 2 cm ke endouretra, putar perlahan 5-10 detik. • Kuman yang sering ditemukan Gonorrhoeae, Syphilis.
7. Spesimen Cairan
• Liquor Cerebro Spinal (LCS) – Spesimen diambil secara Lumbal Puction (LP) pada L3-L4 (dewasa) dan L4-L5 (anak-anak) secara aseptik lalu dikirim dan diperiksa cepat di laboratorium. – Untuk pemeriksaan Haemophylus influenza, gonokokus, dan meningokokus bahan jangan didinginkan. – LP sering dilakukan pada pasien meningitis. Cairan tubuh lain seperti cairan pleural, peritoneal dan cairan sendi diaspirasi dan disimpan dalam pot steril. Untuk cairan thorak, pleura atau abdominal dapat dilakukan aspirasi sebanyak 50-100 ml. Apabila spesimen tidak segera dikirim, spesimen disimpan pada suhu kamar.
Gambar 5. Cara pengambilan LCS
Dafpus: Miller, JM, A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology, ASM Press, Washington DC, 1996
