PEDIATRÍA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. DE LA CONCEPCIÓN A LA PUBERTAD Período embrionario El Crecimiento y Desarrollo del ser humano comienza en el momento de la concepción. Ambos (Crecimiento y Desarrollo) están determinados desde mucho tiempo antes, durante la espermatogénesis y la ovogénesis y en especial durante el entrecruzamiento que se produce en la meiosis. En esos momentos se define el mapa genético sobre el cual va a crecer y desarrollarse el nuevo ser. Ambos (Crecimiento y Desarrollo) también están condicionados en su expresión por múltiples factores medioambientales. En el momento de la concepción se determina el sexo cromosómico, según el espermatozoide aporte un cromosoma X ó Y. Se restituye el numero diploide de cromosomas, 46. Veintitrés aportados por el espermatozoide y 23 por el ovocito. Comienza rápidamente la división celular y el crecimiento. El crecimiento se define como un aumento de masa producido por hiperplasia e hipertrofia. Pocos días después comienza una importante diferenciación y organización celular que dará origen a diversos tejidos y órganos. Comienza la organogénesis o desarrollo de los diferentes órganos. Al final del primer mes se ha producido el cierre del tubo neural, proceso fundamental para un buen crecimiento y desarrollo. El ectodermo embrionario comienza a diferenciarse para formar la epidermis y el mesodermo subyacente, la dermis. Ambas constituirán la piel. A comienzos de la cuarta semana aparecen las vesículas ópticas, comienza la formación de los ojos. En esta fecha comienzan a esbozarse los oídos. Durante el segundo mes, en el mesodermo pueden observarse grupos de células que darán origen a los huesos. Hay una intensa síntesis proteica que requiere la participación de aminoácidos, enzimas y co-enzimas Los períodos en los que se produce un intenso crecimiento y desarrollo se denominan “períodos críticos”. Si los procesos genéticamente determinados para ese momento no se dan, no es posible lograrlos en etapas posteriores. Para promover la salud del embrión debemos brindar a la madre todos los nutrientes necesarios para que el crecimiento del nuevo ser realice en forma óptima. Entre los más relevantes se encuentra el acido fólico o vitamina B9 que actúa como coenzima en la síntesis proteica y tiene un papel destacado en el cierre del tubo neural. Las vitaminas A y C actúan como transcriptores en la síntesis proteica. Por esta razón se indica la administración de acido fólico a toda mujer que desee un embarazo desde 3 meses antes de la gestación hasta tres meses después. Por otra parte es necesario evitar sustancias que puedan interferir en la síntesis proteica, desnaturalizar las o alterar los procesos de mitosis y diferenciación celular como las enfermedades virales, el alcohol, el tabaco, las drogas, los contaminantes ambientales como pesticidas, herbicidas, los rayos X y todo tipo de radiaciones. De aquí se puede inferir la importancia de la programación del embarazo en la salud del niño. La necesidad
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de consejería y controles de las mujeres en edad reproductiva. Al final del tercer mes de embarazo ya se ha producido la organogénesis y el embrión tiene características morfológicas claramente humanas. Comienza aquí el período fetal.
Período fetal Segundo trimestre . En este trimestre el crecimiento se produce por hiperplasia e hipertrofia. Se produce la máxima velocidad de crecimiento en largo. Es un “período crítico” de crecimiento óseo y neurológico, es necesario asegurar el aporte de nutrientes a través de una adecuada alimentación materna y una buena circulación placentaria. Crecen en largo los huesos lo cual requiere de gran aporte de calcio, si la madre no lo ingiere, utiliza el calcio de sus huesos para el desarrollo de los huesos del feto. Es muy importante tener esto en cuenta, en especial en los embarazos de adolescentes ya que tanto madre como feto deben crecer. Tercer trimestre En este trimestre el crecimiento se produce fundamentalmente por hipertrofia. Se desarrolla la máxima velocidad de aumento de peso.
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A comienzos de este trimestre comienza a aparecer el tono muscular desde el extremo caudal al cefálico. Se manifiesta por flexión de los miembros inferiores. Luego se pueden constatar respuestas de retirada y flexión ante estímulos desconocidos o desagradables como sonidos muy intensos o presión externa. En esta etapa es necesario vacunar a la madre con vacunas que sean inocuas para el feto (triple acelular y antigripal). De esta manera la madre desarrollara las defensas y se las transmitirá por vía placentaria al feto (inmunidad pasiva natural). Debe continuar el cuidado materno evitando contactos con personas con enfermedades virales, tóxicos, alcohol, drogas, y una nutrición adecuada de la madre especialmente con hierro suficiente para que el feto y tenga un adecuado metabolismo cerebral y pueda generar glóbulos rojos en cantidad suficiente para el transporte de O2.
Vida extrauterina Recién Nacido (RN) (desde el nacimiento hasta los 28 días) “En la maternidad nace Juan. El médico lo controla para evaluar si es saludable”.
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En un momento entre las 37 y las 42 semanas de gestación y por razones no muy claras todavía se desencadena el trabajo de parto y se produce el nacimiento del bebe. Entre estas fechas el bebé puede adaptarse a la vida extrauterina con facilidad por lo tanto se lo clasifica como “Término” (T). Recién Nacido de Termino (RNT). Si el niño nace antes de las 37 semanas se lo clasifica como “Pre término” y la adaptación a la vida extrauterina es más difícil cuanto más pequeño es. Si nace después de las 42 semanas se lo denomina “Post término” y suelen presentar complicaciones. Inmediatamente al nacimiento se evalúan los signos vitales del niño para determinar si es vigoroso o está deprimido. Esto nos indica si su sistema cardiorrespiratorio se adapta correctamente al medio extrauterino Test de Vitalidad (Apgar): Se observa el color de la piel, el esfuerzo respiratorio, la reactividad refleja, se toma la frecuencia cardíaca y el tono muscular se asigna un puntajea cada uno de estos ítems; 0 (cero) si esta azul (cianótico) o no se constatan latidos, respiración o tono; 1 (uno) si estos signos están presentes pero en menos. 2 (dos) si esta rosado, respira, frecuencia cardiaca mayor de 100, buenos reflejos y tono. Se dice que el RN es Vigoroso si el puntaje es igual o mayor a 7 . Si el puntaje es menor se dice que está deprimido. Este test se realiza desde que el niño nace hasta los 5 minutos de vida y se anota en la Historia clínica el valor obtenido al minuto y a los 5 minutos de vida. La edad gestacional se puede obtener por fecha de última menstruación, por ecografía realizada antes de las
20 semanas de gestación (prenatales) o por examen físico del RN (post natales). Los test post natales para la evaluación de la edad gestacional se basan en el grado de maduración que han alcanzado diferentes órganos y tejidos. Hay muchos test para la evaluación de la edad gestacional el más sencillo es el Test de Capurro somático Test de maduración (Capurro): Se observa la textura de la piel, los pliegues de la planta del pie (maduración del tejido epitelial y piel), el pezón, el tamaño de la glándula mamaria (maduración del tejido glandular y su respuesta a los pulsos hormonales maternos), las curvaturas del pabellón de la oreja ( maduración del tejido cartilaginoso). Se asigna un puntaje a cada característica, se le suma una constante (204) y se divide por siete. Da la edad gestacional en semanas. Lo normal es de 37 a 42 semanas. Establecida la edad gestacional y la vitalidad del RN, si este es de Término y esta Vigoroso (RNT Vigoroso) se procede a realizar un examen físico general detallado para determinar si los proceso de crecimiento y desarrollo de la vida intrauterina se han producido en forma adecuada. Examen físico; El RNT Vigoroso presenta los miembros inferiores y superiores en flexión debido a un tono muscular aumentado en comparación con el lactante mayor. En la cabeza podemos palpar un acabalgamiento de los huesos, se modela de esta forma el cráneo para poder pasar por el canal del parto. En los puntos de unión entre los diferentes huesos del cráneo no se ha completado la osificación quedando espacios de tejido cartilaginoso llamados fontanelas. Las palpables al nacimiento son la anterior o bregmática y la posterior o lamboidea. Se debe constatar la integridad de la columna vertebral palpando las apófisis espinosas. La inmadurez del SNC se manifiesta por la ausencia de movimientos voluntarios. Presenta movimientos erráticos y la actividad motora es predominantemente refleja. Los órganos de los sentidos en especial olfato y audición están desarrollados y el RN es capaz de reconocer el olor de la madre y sonidos que ha escuchado en el útero mostrando una tendencia a tranquilizarse, mejora la saturación de hemoglobina y disminuye la frecuencia cardíaca. El ojo y la vía visual están desarrollados pero se dice que son “miopes fisiológicos”, el punto lejano está muy próximo, a 20 cm y la capacidad de acomodación es muy reducida por lo que debemos acercar los objetos a sus ojos a esa distancia para que pueda percibirlos nítidamente. No puede manejar voluntariamente los músculos extrínsecos del ojo y por lo tanto no puede seguir con la mirada los objetos. La capacidad de interpretar lo que ve se irá desarrollando en relación a las sensaciones que obtiene. La cara de la madre será lo primero que reiteradamente ve en relación a la sensación de bienestar que tiene al saciar el hambre con el amamantamiento y por lo tanto lo primero que reconoce. La piel es fina, aunque ya presenta las cinco capas de la epidermis, pero el estrato corneo es muy delgado. La dermis tiene mayor cantidad de agua y las fibras de colágeno, jóvenes y flexibles le dan una consistencia tersa y suave. Puede observarse unto sebáceo que será más abundante cuanto menor sea su edad gestacional. Pequeñas pápulas amarillentas en el dorso de la nariz formadas por secreción sebácea retenida por el escaso calibre de los conductos excretores. Solas desaparecen en el transcurso de pocas semanas. El sistema inmune está poco desarrollado, la piel tiene un PH más alcalino, el estómago tiene poca acidez, no hay todavía “memoria inmunológica” de los patógenos ambientales, los ganglios linfáticos son pequeños, los macrófagos tienen una membrana más rígida lo que dificulta sus movimientos de traslación y fagocitosis. Todo esto lo hacen muy susceptible a las infecciones por lo que el sistema inmune debe ser estimulado en forma artificial con vacunas a la vez que la leche materna le provee defensas en forma natural y pasiva. Todos los sistemas, digestivo, respiratorio, cardiovascular, renal están inmaduros. Requieren diferentes tiempos para su maduración. La Antropometria forma parte del examen físico, se toman 3 parámetros: Peso: 2.500g a 3.750g
Talla: 50 cm + - 2
P.C: 35 cm + - 1
Si un RN presenta un Apgar igual o mayor a 7, tiene entre 37 y 42 semanas de gestación, pesa entre 2.500 y 3750gr, mide entre 48 y 52 cm y su perímetro cefálico es de 34 a 36 cm; se lo clasifica como Recién Nacido
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de Termino de Peso Adecuado para la Edad Gestacional Vigoroso (RNTPAEG Vigoroso) si además tiene un examen físico normal y le damos las medidas de apoyo necesarias para su adaptación al medio este niño tiene grandes probabilidades de Crecimiento y Desarrollo normal. El estudio multicéntrico de la OMS muestra que todos los niños del mundo crecen y se desarrollan en forma similar si tienen: • Prácticas alimentarias recomendadas para lactantes y niños pequeños (Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Introducción oportuna de alimentos semisólidos.) • Acceso a los sistemas de salud • Control de vacunas • Entorno saludable • Madres no fumadoras El acceso al sistema de Salud permite controlar el Crecimiento y Desarrollo e intervenir tempranamente si este no se presenta en forma adecuada Entre los controles realizados al RN se encuentra el Screening metabólico para asegurarnos que proteínas, glúcidos y ácidos grasos se metabolicen normalmente y que haya niveles adecuados de hormona tiroidea, fundamental para el desarrollo del SNC.
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También se realiza un control auditivo basado en la capacidad de la cóclea de responder con ondas a estímulos determinados. Se denomina otoemisiones acústicas.
Lactante (Desde los 28 días de vida hasta el año de edad) En el primer año se observa la mayor velocidad de crecimiento de toda la vida. El niño crece 25 cm. Al cumplir el año medirá 75 cm. Aumenta 8cm. en el primer trimestre, 7 cm en el segundo, 6cm en el tercero y 4 cm en el cuarto trimestre. El peso también aumenta en forma importante; 800g por mes en el primer trimestre, 600 gr. por mes en el segundo trimestre, 500gr por mes en el tercer trimestre, 300gr. por mes en el cuarto trimestre. El perímetro cefálico irá creciendo por el empuje del SNC y gracias a la permeabilidad dada por las suturas y fontanelas. Aumenta unos 10 cm en el primer año. Alrededor de los 6 a 8 meses la fontanela posterior deja de palparse. La anterior se puede palpar hasta los 18 meses. Hasta el final de la adolescencia crecerá unos 10 cm más, llegando a los 55cm de perímetro cefálico, momento en que terminan de osificarse las suturas craneales. El crecimiento del SNC está dado por varias circunstancias:
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1) El aumento del número de neuronas que irán migrando y madurando desde la placa germinativa, a nivel de las paredes del 3º y 4º ventrículo hacia la corteza cerebral. Esta migración, programada genéticamente se ve determinada por la hormona tiroidea y favorecida por el factor de crecimiento neural existente en la leche materna. Este proceso de migración se da hasta alrededor de los dos años aunque algunos autores sostienen que se extiende hasta los 9 años o más. 2) La mielinización de las vías nerviosas dando mayor organización y velocidad a la propagación del impulso nervioso. La mielinización se ve optimizada cuando los niños reciben una alimentación rica en ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados, galactosa, y taurina, constituyentes de la membranas celulares, estos nutrientes se encuentran en cantidades optimas en la leche materna. 3) El aumento del número de dendritas permite enviar a la información a diferentes centros nervioso complejizando la actividad cerebral. 4) Aumenta también la cantidad de mediadores químico intervinientes en las sinapsis. Este proceso de crecimiento se ve influenciado por los estímulos que el niño recibe. A través de los receptores nerviosos de la piel, el huso neuromuscular, los receptores viscerales, los sentidos especiales el niño recibe un baño de información que estimula el crecimiento de las dendritas y sus interconecciones generando el “cablea-
do” (palabras del Dr. Albino) del SNC y el desarrollo de funciones cada vez más complejas. El deseo es también un condicionante del desarrollo. El niño ve algo que le interesa y extiende la mano para tomarlo, acomoda el hombro, se inclina hacia adelante modifica la base de sustentación e intenta restablecer el equilibrio, comienza así a desplazarse. La actividad motora de tipo reflejo predominante al nacimiento se va perdiendo en la medida que las neuronas corticales se organizan, sus interconecciones aumentan, la velocidad del impulso es mayor y pueden generan entonces respuestas voluntarias ante los estímulos o deseos. Este proceso de pérdida de los reflejos arcaicos y aparición de movimientos voluntarios con intencionalidad y posicionamiento espacial son indicadores de la integridad de las vías nerviosas, de su adecuado desarrollo y capacidad de respuestas. La secuencia de desaparición de reflejos y aparición de funciones motoras, lenguaje, actividad social como el aumento de peso, talla y perímetro cefálico es muy similar en todos los niños sanos. La maduración del SNC se da en sentido cefálico a caudal y axial a periférico. Entre los 2 y 3 meses se encuentra un período crítico del desarrollo de la visión. Por eso a esa edad es fundamental indicar un control de los ojos por el oftalmólogo. En líneas generales podemos decir que a los 3 meses sostiene la cabeza, a los seis se sienta con apoyo, a los 8 meses se sienta solo, a los nueve meses se para con sostén y a los 12 meses comienza a caminar. La piel, en contacto con el medio ambiente aumenta su capa córnea y su acidez, aumenta la melanina, por el estímulo de la luz solar y de esta manera comienza a hacerse más resistente y a cumplir su función defensiva con más eficacia. El sistema inmune ayudado en forma pasiva por la lactancia materna y estimulado activa y naturalmente por el medio ambiente y en forma artificial por las vacunas comienza a adquirir experiencia. Para generar memoria inmunológica es necesario revacunar en varias oportunidades. Hay vacunas que el Estado proporciona gratuitamente y por lo tanto su colocación a todos los niños es obligatoria. No hay leyes que obliguen, ni sanciones a quienes no vacunen a sus hijos pero se intenta generar conocimiento de la importancia de la vacunación no solo para el niño que se vacuna sino para la sociedad toda. Otras vacunas son opcionales porque el Estado no las ofrece gratuitamente. Paulatinamente se van incorporando al Programa Ampliado de Inmunizaciones nuevas vacunas. Para conocer el estado actual y los cambios que se van produciendo en el Programa se debe consultar las páginas de los Ministerios de Salud de la Nación y la Provincia o las de asociaciones científicas como la Sociedad Argentina de Pediatría. (www.sap.org.ar) El Programa de Vacunación es uno de los pilares fundamentales de la Promoción de la Salud Infantil por lo tanto todos los Médicos deben conocerlos. Los dos primeros años constituyen un período crítico del Crecimiento y Desarrollo. La vigilancia del correcto crecimiento del niño es tarea conjunta de los padres y del Sistema de Salud en la Atención Primaria. Para ello se realizan maniobras de medición muy sencillas (peso talla y perímetro cefálico) con instrumentos muy económicos (balanzas, pediómetros y estadiómetros, centímetros inextensibles) y registros en curvas de percentilos que nos permiten ver como un niño va creciendo en el tiempo pero además compararlo con los niños normales de su misma edad.
Periodo de transición. Del año a los tres años En esta etapa continua el crecimiento rápido aunque desacelerado. En el segundo y tercer año de vida aumenta entre 2 y 3 Kg. por año. La talla se incrementa unos 7, 5 cm por año hasta los 6 años Continúa el crecimiento y maduración del SNC y esto se evidencia en la adquisición de habilidades motoras y pasa de primeros pasos al comienzo del segundo año a correr, saltar, pedalear, subir escaleras con pie alterno y demostrar con alegría la adquisición de estas habilidades al final del tercer año.
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De palabras aisladas al comienzo del segundo año pasa a conversar al final del tercer año. Pudiendo presentar algunas alteraciones en la dicción y sintaxis que se irán corrigiendo en el período preescolar. Del juego solitario pasa al social. Del garabato sin respetar los límites de papel pasa cerrar las líneas esbozando círculos y dándoles significado. Comienza el control de esfínteres Es necesario seguir estimulando la memoria inmunológica por lo que se aplican refuerzos de vacunas, y otras nuevas. La revacunación se realiza a los 12 y 18 meses.
Periodo Preescolar. De los 3 a los 6 años El aumento de peso y el crecimiento es igual al del período anterior. Se logra el control de los esfínteres vesical y rectal diurno y nocturno. Avanza en el dibujo, comienza con el monigote y va agregando detalles hasta lograr la figura humana esquemática. En el juego avanza hacia un juego social con roles de cada uno de los participantes. Nueva revacunación antes del ingreso escolar. Nuevo control de la visión y la audición.
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Para promocionar la salud visual se debe proporcionar al niño para sus actividades ambientes luminosos, con poco resplandor y gran contraste entre fondo y figura. Periodo Escolar. De los 6 a los 12 años El crecimiento se desacelera pero es regular y continuo. Crece en promedio 5cm por año. El peso también aumenta regularmente con un aumento del tejido graso entre los 10 y 12 años. Recordemos que las hormonas sexuales son lipoproteínas. Esta acumulando ácidos grasos para la producción de hormonas en la pubertad. Pasa del pensamiento concreto al abstracto. Complejiza la operatoria. Esto permite la escolaridad Comienza una vida social más activa y el juego de competición. Al final del período aparecen diferencias sexuales. La aparición de los caracteres sexuales marca el comienzo de la pubertad. A los 11 años nueva revacunación con triple bacteriana acelular y a las niñas con vacuna para el HPV
Adolescencia
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“ su hermana de 17 años está pensando en ser modelo” Esta es un concepto social. Muchas culturas o grupos sociales de nuestro país no tienen adolescencia mientras que otros grupos sociales presentan una adolescencia prolongada. El final de la adolescencia está marcado por la capacidad de las personas de autoabastecerse y aceptar sus responsabilidades sociales. Todos, independientemente de la cultura o medio social presentan el fenómeno biológico de la pubertad que se caracteriza por: • Empuje de crecimiento. Se presenta una aceleración del crecimiento en largo por acción de las diferentes hormonas en especial la de crecimiento sobre el cartílago de crecimiento de los huesos largos. • Aumento rápido de masa magra, tejido adiposo y volumen sanguíneo • Aumento de los depósitos de Ca • Desarrollo de los caracteres sexuales por acción de las hormonas sexuales
La secuencia de aparición de los caracteres sexuales es universal. La edad de aparición de dichos caracteres tiene leves variaciones según los tiempos históricos y las diferentes personas. Parece tener un componente genético con una pequeña anticipación en los tiempos de aparición con respecto a los progenitores. En la actualidad nos guiamos con las tablas de Tanner que nos marca la secuencia de aparición de los caracteres sexuales. El ojo, al igual que el resto del cuerpo, sufre un importante aumento de tamaño. En esta etapa es necesario realizar una importante labor en prevención de la salud visual y auditivaEs una época de gran actividad física y deportiva, intensa vida con los pares, crisis y duelos. Importante capacidad intelectual. Vacunación a los 15 años para jóvenes que viven en áreas endémicas de Fiebre hemorrágica argentina y refuerzo cada 10 años para tétanos y difteria con doble adultos. En la pubertad es conveniente realizar un nuevo control visual y auditivo como así también intensificar las acciones de Promoción de la Salud visual y auditiva aconsejando ambientes luminosos. Tamaño adecuado de las letras, impresiones de textos y figuras con contraste adecuado con el fondo. Vigilar la intensidad del sonido en especial en las actividades recreativas, volumen de la música
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Bibliografía •
Semiología del Recién nacido. Pediatría 2000 Tomo 2. Pag 93-100
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Reflejos Arcaicos Pediatría 2000 Tomo 1. Pag 123-128
•
Evaluación del desarrollo. Pediatría 2000 Tomo 1. Pag 121-123
•
Desarrollo puberal Pediatría 2000 Tomo 1. Pag 114-118
•
“Guía para la atención del parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia” www.msal.gov.ar Plan Materno infantil/Salud perinatal/ver lista/ Guía……..”
•
Protocolo de Contacto Piel a Piel en el area de partos. Maternidad Hospital Marqués de Valdecilla. http:// www.saludcantabria.es/
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