c c c c
O exame físico em pediatria apresenta algumas particularidades que o diferencia do exame físico em adultos. Apesar da sequência crânio -caudal ser a a preferida para evitar que se deixe de examinar algum órgão ou sistema importante, em pediatria muitas vezes temos que nos adaptar a situação e seguir uma sequência diferente de acordo com o grau de cooperação do paciente. Devemos abordar a criança de tal forma que a deixemos confortável, facilitando a obtenção dos resultados esperados no exame físico. O paciente deverá ser observado desde a entrada no consultório médico, avaliando sua postura, atitude, fácies, interação com os responsáveis, marcha, etc. Algumas manobras do exame físico poderão ser realizadas ainda no colo da mãe, deixando para o final aquelas que são dolorosas ou desagradáveis. Da mesma forma, os procedimentos que requerem a criança calma devem ser efetuados no início, de preferência ainda no colo do responsável (ex. verificação de frequência respiratória e cardíaca). É importante também explicar algumas técnicas do exame físico para criança e responsáveis, mostrando inclusive os instrumentos que serão utilizados, com objetivo de diminuir a ansiedade durante a realização das manobras. Solicite sempre a presença dos cuidadores ao lado da criança, também para diminuir a ansiedade. A cada exame, em qualquer idade, deve -se avaliar o grau de urgência e de sofrimento presente na consulta para prio rizar procedimentos e evitar aqueles desnecessários no momento. c Verificar estado geral do paciente, aparência (saudável ou doente), consciência, irritabilidade, choro, grau de cooperação, presença de cianose, icterícia, edema, hidratação, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, exame de cadeias ganglionares, grau de nutrição. Verificar interação da criança com seus responsáveis. Sinais vitais
Idade
Instrumento Termômetro
Temperatura
Procedimento Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.
Freqüência cardíaca
Contado por 1 minuto
Freqüência respiratória
Contado por 1 minuto
Pressão Arterial
A partir de 3 anos e antes se fatores de risco
Esfigmomanômetro
Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado, membro superior a nível do coração. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço.
Verificação do peso, estatura/comprimento e perímetro cefálico: Técnicas de aferição: 1. Peso: Î Lactentes (até 24 meses) ± o peso deverá ser verificado em balanças pediátricas previamente reguladas e taradas. A medida deverá ser efetuada com o lactente despido, posicionado de modo a ocupar o centro da balança (quando sentado) ou distribuir -se igualmente (quando deitado). Evitar que os pés e mãos do paciente toquem a superfície de apoio. Î Crianças maiores de 24 meses ± o peso deverá ser verificado em balança tipo adulto calibrada. A criança deverá ser medida em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, vestindo o mínimo de roupas possível, sem calçados, posicionada no centro da balança, evitando movimentar -se. 2. Estatura/comprimento: Î Lactentes (até 24 meses): a medida do comprimento deverá ser realizada com a criança deitada sobre superfície macia e firma, com a ajuda da mãe, se possível, que deverá ficar na cabeceira do lactente, ajudando também a acalmá-lo e conter os movimentos da c abeça. Devemos utilizar a régua antropométrica horizontal, com haste fixa junto ao ponto zero e um curso que desliza sobre essa escala graduada em milímetros. A haste fixa fica ajustada à cabeça (sem compressão) e o cursor móvel será ajustado ao plano plan tar. A cabeça deverá ser mantida no eixo longitudinal do corpo, com os olhos voltados para cima. Os membros inferiores deverão ser mantidos em extensão e juntos, uma das mãos do examinador deverá ser posicionada sobre os joelhos dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posição adequada. A superfície plantar deve ser mantida em ângulo próximo ao de 90° em relação à superfície de medição. Utilizar apenas um dos membros inferiores para medida do comprimento é errada. Î Crianças maiores de 2 anos: em c rianças maiores de 2 anos que já consigam permanecer em pé (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. Deverá ser utilizado o estadiômetro vertical, escala móvel, graduado com precisão milimétrica com escala fixa sobre plano fixo vertical e um esquadro móvel que ocorre sobre essa superfície formando ângulo de 90°. A criança deverá ficar ereta, descalça sobre uma superfície plana horizontal. Os pés devem estar paralelos entre si, com calcanhares, região glútea, dorso e cabeça encostados na parede ou anteparo vertical utilizado. A criança também deverá estar olhando para o horizonte e braços deverão ficar pendentes ao longo do corpo. O esquadro móvel deverá ser posicionado sobre a cabeça, sem compressão. 3. Perímetro cefálico: A sua medida deve ser realizada em toda a consulta pediátrica nos 2-3 primeiros anos de vida. Utiliza -se fita métrica maleável e
inextensível que deverá ser posicionada sobre os pontos de referência mais proeminentes (occipício e glabela),sem passar pelo pavilhão auricular. Outras medidas antropométricas importantes em algumas situações: Segmentos corporais (superior e inferior), envergadura, pregas cutâneas, circunferência abdominal.
c 1. Cabeça, olhos, orelhas, nariz, cavidade bucal, garganta e pescoço: Î Fácies, assimetria facial, forma, expressão facial, conformação, fontanelas, presença de craniotabes, perímetro cefálico, presença de tumorações, crepitações. Î Cabelos e pelos: implantação, cor e tipo Î olhos: forma, simetria, tamanho, implantação dos globos oculares, forma, tamanho e inclinação das fendas palpebrais, abertura ocular, espaçamento entre as órbitas, forma, textura e distribuição dos pelos dos cílios e sobrancelhas, forma, simetria e coloração da íris, forma, simetria das pupilas, tamanho, forma e transparência das córneas, coloração e aspecto da esclera e das conjuntivas, movimentação dos olhos, nistagmo, estrabismo, exoftalmia, mucosa conjuntival, acuidade visual, reflexos. Î Orelhas: forma e posição das orelhas, secreção, implantação do pavilhão auricular, presença de apêndices, otoscopia, região da mastoide, dor à manipulação do pavilhão auricular. Î Nariz : batimentos de asa de nariz, forma, deformidades, tamanho, lesões de pele, presença de tumorações, secreções nos orifícios, coloração das mucosas, obstrução nasal. Î Boca: tamanho, forma, simetria, abertura, cor, integridade dos lábios, lesões da mucosa, tumorações, exteriorização da saliva e as secreções, avaliação de dentes, gengivas, língua, palato Î Pescoço: tumorações, largura, assimetrias, m anchas de pele e pulsações, rigidez de nuca, pulsos, palpação de glândulas salivares e tireóide. Î Linfonodos: número, tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
2. Membros superiores: Î Î Î Î
Lesões de pele Cicatriz de BCG Articulações: aumento de tamanho, simetria, coloração , temperatura, edema, mobilidade, crepitação, dor. Linfonodos axilares
Î Î Î Î Î
Pulsos radiais Unhas: tamanho, formato, espessura, manchas, formato e coloração Perfusão capilar Pesquisa de reflexos Pesquisa de sensibilidade
3. Tórax: Î Î Î Î Î
Î
Forma, simetria, mobilidade Expansibilidade Rosário costal Lesões de pele Aparelho respiratório: Freqüência e ritmo respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco -vocal. Ausculta pulmonar ± murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios . Percussão (som claro pulmonar, hipersonoridade, macicez). Aparelho cardiovascular: Aparelho cardiovascular: Precórdio ± localização do ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos. Ausculta cardíaca ± ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de sopros (localização, irradiação, tempo, forma intensidade),
desdobramentos ,
clicks
e
extra-sístoles.
Pulsos
(frequência, ritmo, amplitude, simetria e variação) e PA (ver valores de pressão arterial de acordo com idade e estatura) . Î
Mamas: desenvolvimento, simetria, dor, calor.
Obs: Os RN e lactentes tem o coração mais horizontalizado, localizando -se o ictus em posição mais alta, no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, ligeiramente para fora da linha hemiclavicular esquerda e, progressivamente, a ICA irá se localizar entr e o quarto e o quinto espaço intercostal esquerdo para dentro da linha hemiclavicular esquerda.
4. Abdome: Procure ganhar a confiança da criança com atitude amistosa, evitar manobras bruscas e dolorosas no início. Iniciar com palpação superficial e aprofundar aos poucos. Procurar distrair a criança com brinquedos e conversa. Pode-se fletir as pernas da criança para facilitar a palpação profunda (promove o relaxamento da parede anterior do abdome) e também para permitir a palpação das fossas ilíacas. Manter as mãos aquecidas. Durante a palpação do abdome da criança podemos utilizar a face palmar de alguns dedos, uma das mãos ou até as duas mãos dependente do tamanho da criança. Evitar manobras bruscas, traumáticas nesse exame em recém -nascidos e lactentes. Î
Forma: plano, abaulado, escavado, distendido
Î
Î Î Î Î Î Î Î Î
Î Î Î Î
Pesquisar presença de contraturas, espasmo de parede, dor à descompressão brusca, defesa muscular, soluções de continuidade como hérnias. Coloração Cicatriz umbilical: forma, secreção, hiperemia, hérnias Massa visíveis, cicatrizes Movimentos peristálticos Circulação colateral Lesões de pele Diástase dos músculos reto abdominais Palpação superficial e profunda, vendo sensibilidade, turgor e elasticidade da pele, reflexos, tensão da parede abdominal, palpação de vísceras profundas. Verificar presença de tumorações e visceromegalias. Percussão: timpanismo ou macicez, delimitação de vísceras, espaço de Traube Ausculta: ruídos hidroaéreos (peristaltismo) e sopros Pesquisa de ascite Palpação do fígado: (crianças maiores) (a) Manobra de Mathieu: examinador à direita do paciente, em pé e voltado para os pés do paciente. Solicit ar uma inspiração profunda e expiração logo após; aofinal da expiração, pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a pressão, pedindo ao paciente que inspire novamente, quando a borda hepática inferior poderá ser sentida, se for palp ável. Na criança menor, a mesma manobra deve ser feita observando -se a inspiração/expiração espontânea da criança .
v
t
i i it i t , lt it. A
i
l l tl i it i , i it ° tl, , v ll , ii , if i fí t i .
Î Pl : v i i v Pit it l i l i it. tl , i i. A i it ti l t tl ; i fil i liit ii f , ti if i
t ti
t.
(b) Posição de Schuster: quando é necessário um maior relaxamento da parede no hipocôndrio esquerdo, o paciente fica em posição interemediária entre decúbito dorsal e o decúbito lateral direito, estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mão esquerda sobre a nuca; o examinador fica do lado direito do paciente, coloca a mão esquerda no hemitórax inferior esquerdo, pressionando -a para a frente, e, usando a mão direita com os dedos estendidos, pressiona sobre o rebordo costal esquerdo.
(c) Uma posição alternativa é o examinador colocar -se à esquerda do paciente, olhando para os pés do mesmo, e, com as mãos em garra, pressionar o hipocôndrio esquerdo em direção subcostal esquerda na inspiração profunda.
5. Membros inferiores: Î Î Î Î
Lesões de pele, coloração Unhas: tamanho, espessura, manchas, formato Implantação de fâneros Movimentos anormais: coréia, tiques, tremores, fasciculações, mioclonia
Î Î Î Î Î Î Î
Articulações: aumento de tamanho, simetria, hiperemia, dor, edema, crepitações, mobilidade, temperatura Musculatura: simetria, trofismo, tônus, força muscular Pulsos pediosos e dorsal dos pés Avaliação do subcutâneo: turgor, edema, linfedema Manobra de ortolani nos lactentes Sensibilidade Pesquisa de reflexos
6. Genitália: Î Î Î Î Î
Î
Implantação da uretra Coloração da mucosa Secreções Lesões de pele, pelos Morfologia da genitália. Nos meninos ver localização da uretra masculina, forma e tamanho do pênis, exposição da glande, palpação de testículos, forma da bolsa escrotal, estadiamente de Tanner. Nas meninas ver tamanho do clitóris, lábios menores, maiores, orifício uretral e himenal, estadiamente de Tanner Palpação de Pulsos femorais, linfonodos e tumorações em região inguinal
7. Região anorretal: Î Î Î Î Î Î Î
Coloração Secreção Tumorações, fissuras, prolapso retal Lesões de pele Higiene Anormalidades da região sacrococcígea Toque retal
8. Coluna vertebral, joelhos e pés Paciente parado: Î Î Î Î
Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e lordose) Coluna: espinha bífica, meningomielocele, fístulas, pontos dolorosos Curvatura dos joelh os, curvatura dos pés Sinais inflamatórios e limitação de movimentos
Paciente andando: Î Î
Verismo e valgismo dos joelhos e dos pés Movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica
Î
Movimentos dos membros superiores.
9. Exame neurológico ± ver aula de Dra. Aurea (neurologista infantil)
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1- Martins M A, Viana M R A, Vasconcellos M C, Ferreira R A. Semiologia da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. 608p. 2- Puccini R F e Hilário M O E. S emiologia da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3- Rodrigues Y T e Rodrigues P P B. Semiologia pediátrica. 3ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4- Costa M C O, Souza R P. Semiologia e atenção primária à criança e ao adolescente. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 5- Pernetta C. Semiologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.