Peran Dokter Dalam Mengambil Keputusan Etis Albert * Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta**
Pendahuluan Latar Belakang
Seiring dengan keadaan pekembangan seks bebas saat ini hingga ke kalangan anakanak sekolah dan berkembangnya teknologi saat ini sehingga memudahkan semua orang untuk mendapat informasi, maka dengan mudah banyak pasangan muda yang dengan leluasa meneruskan melakukan melakukan hubungan seks bebas tanpa takut terjadi kehamilan. Salah satu sarana yang digunakan untuk mencegah kehamilan yaitu IUD ( Intra Uterine Device),
alat ini
merupakan salah satu alternatif bagi setiap orang yang melakukan hubungan seks bebas untuk mencegah terjadinya kehamilan. Dalam hal memasang IUD haruslah dilakukan oleh tenaga ahli yang berkompetensi di bidangnya, dalam hal ini yaitu dokter. Dalam pemasangan IUD pada pasangan muda yang ingin agar dapat melakukan hubungan seks tanpa terjadi kehamilan dokter mengalami suatu keadaan yang sulit dimana sebagai seorang dokter memilik etika profesi kedokteran yang mana keputusan pasien harus dihargai namun apabila dokter melakukan pemasangan IUD pada pasangan seperti itu dapat terjadi efek samping dari peasangan IUD pada orang yang belum pernah hamil dan memungkinkan hubungan seks bebas terus berlanjut. Disini dokter berhak untuk menolak melakukan pemasangan IUD sebab sesuai dengan prinsip Beneficence dimana kebaikan pasien yang diutamakan. Tujuan
Tujuan makalah ini adalah untuk memberikan pengatahuan lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban dokter dan pasien dalam kasus ini pasien anak, dalam hal ini juga menyangkut hak asasi anak, bagaimana etika seorang dokter dalam kasus ini dan peran dokter dalam masalah konseling pada anak. *Albert, NIM 102008070, Kelompok C-3 **Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Email:
[email protected] [email protected] 1
Isi Skenario:
Seorang perempuan perempuan muda berusia 16 tahun datang ke tempat praktek dokter. Ia berterus terang bahwa ia telah memiliki pacar yang merupakan kakak kelasnya dan hubungannya hubungannya telah “jauh” hingga ke tingkat persetubuhan. Kedua orang tua mereka tidak mengetahui hubungan mereka karena mereka melakukan pada jam-jam sekolah. Sang perempuan takut kalau nantinya menjadi hamil, tapi ia juga takut memutuskan hubungannya dengan sang pacar. I meminta dokter untuk dapat memasang IUD pada rahimnya agar ia tidak hamil. Sang dokter kebingungan dengan keadaan ini, ia berpikir tentang baik-buruknya ia memasang IUD pada sang perempuan. Setelah memikirkan tindakan apa yang harus dilakukannya, dokter memutuskan tidak setuju untuk memasang IUD pada sang anak perempuan. Dokter meminta kepada pasien untuk datang kembali bersama orangtuanya untuk membicarakan mengenai hal ini. Di samping itu dokter juga memberi konselig kepada anak perempuan tersebut mengenai dampak kesehatan dari pemasangan IUD.
Anamnesis Anamnesis merupakan suatu yang tidak dapat dilihat atau ditemukan oleh dokter sehingga bukan merupakan pemeriksaan yang obyektif, sehingga seharusnya tidak dimasukkan dalam visum et repertum. Anamnesis dibuat terpisah dan dilampirkan pada visum et repertum dengan judul “keterangan yang diperoleh dari korban”. Dalam mengambil anamnesis, dokter meminta pada korban untuk menceritakan segala sesuatu tentang kejadian yang dialaminya dan sebaiknya terarah. Anamnesis terdiri dari bagian yang bersifat umum dan khusus.
1
Anamnesis umum meliputi pengumpulan data tentang umur, tanggal dan tempat lahir, status perkawinan, siklus haid, untuk anak yang tidak diketahui umurnya, penyakit kelamin dan penyakit kandungan serta adanya penyakit lain : epilepsi, katalepsi, syncope. Cari tahu pula apakah pernah bersetubuh? Persetubuhan yang terakhir? Apakah menggunakan kondom?
1
Riwayat haid
2
Haid merupakan peristiwa sangat penting dalam kehidupan wanita. Perlu diketahui menarche, siklus haid teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar waktu haid, lamanya
haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause.
2
Selalu harus ditanyakan tanggal haid terakhir yang masih normal. Jikalau haid terakhirnya tidak jelas normal, maka perlu juga ditanyakan tanggal haid sebelum itu. Dengan cara demikian, dicari apakah haid penderita telambat ataukah ia mengalami amenorea.
2
Dari hasil anamnesis didapatkan: -
Identitas pasien: Citra, 16 tahun. Tempat tanggal lahir: Jakarta, 15 Januari 1996, Pelajar, Menarche usia 12 tahun. Citra mengatakan siklus haidnya teratur, banyak darah yang keluar waktu haid, lamanya haid 5 hari, HPHT sekitar 2 minggu yang lalu dan citra mengatakan tidak ada penyakit kelamin.
Citra mengatakan kalau dia bersetubuh dengan pacarnya 1 minggu yang lalu dan tanpa menggunakan kondom. Dan citra datang ke rumah sakit karena dia ingin memasang IUD agar ia tidak hamil.
Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik
3
Terhentinya menstruasi Terhentinya menstruasi sering secara mendadak pada wanita sehat usia subur yang sebelumnya mengalami menstruasi yang spontan, berkala, dan teratur merupakan isyarat kuat kehamilan. Diantara para wanita terdapat variasi yang cukup besar pada lamanya siklus ovarium (dengan demikian, baru setelah 10 hari atau lebih dari waktu perkiraan awitan menstruasi, berhentinya menstruasi dapat menjadi indikator kehamilan yang handal. Apabila menstruasi berikutnya tidak datang, probabilitas kehamilan jauh lebih besar.
Perubahan pada mukus serviks Apabila mukus serviks diaspirasi, disebarkan diatas kaca objek, dibiarkan kering selama beberapa menit, dan diperiksa dibawah mikroskop, dapat dilihat pola khas yang bergantung pada tahap siklus ovarium dan ada tidaknya kehamilan, tepatnya bergantung pada sekresi progesteron dalam jumlah besar. Dari sekitar hari ke 7 sampai sekitar hari bke 18 siklus menstruasi, mukus serviks yang mengering memperlihatkan pola daun pakis. Hal ini kadang-kadang disebut pola aborisasi atau pola daun palem. Setelah 21 3
hari, pola daun palem tidak terbentuk lagi, tetapi terlihat pola yang cukup berbeda dengan gambaran seperti sel atau manik-manik. Pola ini juga biasa dijumpai pada kehamilan. kristalisasi mukus, yang penting untuk pembentukan pola daun pakis atau arborisasi tersebut, sekresinya bergantung pada konsentrasi elektrolit, terutama natrium klorida dalam, konsentrasi 1 persen agar pola daun pakis terbentuk sempurna, konsentrasi di bawah angka ini, akn tampak pola bermanik-manik atau arbornasasi yang atipikal atau inkomplit.
Perubahan pada payudara Secara umum, perubahan anatomis pada payudara yang menyertai kehamilan pada primipara yang cukup khas. Pada multipara, yang payudaranya masih mengandung sejumlah kecil zat susu atau kolostrom selama beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah setelah kelahiran anak terakhir mereka, perubahan ini kurang mencolok, terutama apabila mereka menyusui.
Perubahan warna mukosa vagina Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan dan mengalami kongesti, yang disebut sebagai tanda Chadwick. Gambaran ini merupakan bukti presumtif kehamilan, dan tidak bersifat konklusif. Perubahan serupa pada mukosa vagina dapat ditemukan oleh semua keadaan yang menyebabkan kongesti hebat dari organ-organ panggul.
Pembesaran Abdomen Pada usia kehamilan 12 minggu, uterus biasanya teraba di dinding abdomen sebagai sebuah penonjolan tepat diatas simfisis, setelah itu, ukuran uterus membesar bertahap sampai akhir kehamilan. setiap pembesaran abdomen pada wanita usia subur merupakan isyarat kuat kehamilan. setiap pembesaran abdomen pada wanita nulipara mungkin kurang mencolok dibandingkan dengan wanita multipara, yang sebagian tonus abdomen mungkin telah berkurang selama kehamilan sebelumnya. Memang, keadaan dinding abdomen pada sebagian wanita multipara sedemikian lenturnya sehingga uterus menggantung ke depan dan ke bawah, menimbulkan perut gantung. Perbedaan tonus abdomen antara kehamilan pertama dengan kehamilan berikutnya kadang-kadang sedemikian jelas.
4
Meningkatkan pigmentasi kulit dan munculnya striae abdomen Manifenstasi-manifestasi kulkit ini sering dijumpai tetapi tidak bernilai diagnosis untuk kehamilan. manifestasi ini mungkin tidak dijumpai pada kehamilan, sebaliknya perubahan ini dapat terjadi pada penggunaan kontrasepsi estrogen-progestin oral.
Perubahan ukuran, bentuk, dan konsistensi uterus Pada minggu-minggu pertama kehamilan, meningkatnya ukuran uterus terutama terbatas pada diameter anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya, korpus uterus hampir membulat, garis tengah uterus rata-rata 8 cm dicapai pada minggu ke 12. Pada pemeriksaan bimanual, korpus uterus selama kehamilan teraba liat atau elastis dan kadang-kadang sangat lunak. Pada sekitar 6 sampai 8 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir, tanda hager mulai tampak. Dengan satu tangan pemeriksa diatas abdomen dan dua jari tangan yang lain dimasukan ke dalam vagina, dapat diraba serviks yang keras, dengan korpus uterus yang elastis diatas ismus yang lunak bila ditekan, yang terletak diantara dua bagian tersebut. Kadang- kadang, ismus sedemikian lunak sehingga serviks dan korpus uterus seolah-olah merupakan dua organ terpisah. Pada tahap kehamilan ini, pemeriksa yang kurang berpengalaman dapat salah mengira bahwa serviks adalah uterus yang kecil, dan fundus uteri yang lunak adalah suatu massa adneksa. Namun, tanda ini bukan tanda diagnosis kehamilan, karena keadaan ini kadangkadang dijumpai saat dinding uterus wanita tidak hamil mengalami perlunakan yang berlebihan oleh kausa selain kehamilan.
Perubahan pada serviks. Pada minggu ke 6 sampai 8, serviks biasanya sudah cukup lunak. Pada pimigravida, konsentrasi jaringan serviks yang mengelilingi os eksternus lebih mirip dengan mulut bibir daripada tulang rawan hidung yang khas untuk serviks pada wanita tidak hamil. Namun, keadaan-keadaan lain dapat menyebabkan serviks melunak, misalnya kontrasepsi yang mengandung estrogen-progestin. Seiring dengan perkembangan kehamilan, kanalis servikalis dapat menjadi sedemikian melebar sehingga jari tangan dapat masuk.
b. Pemeriksaan Laboratorium
3
Adanya gonadotropin korionik (hCG) di dalam plasma ibu dan ekskresinya di urin merupakan dasar bagi uji endokrin untuk kehamilan. hormon ini dapat ditemukan 5
didalam cairan tubuh dengan salah satu dari berbagai teknik. hCG adalah sebuah glikoprotein dengan kandungan karbohidrat yang tinggi. Gonadotropin korionik penting untuk pengenalan kehamilan oleh ibu karena hormon ini bekerja menyelamatkan korpus luteum, tempat pembentukan utama progesteron selama 6 minggu pertama. Hormon ini mencegah involusi korpus luteum. Secara spesifik, hCG bekerja melalui reseptor LH di membran plasma.
Kadar hCG pada kehamilan Hormon ini hanya diproduksi oleh sinsitiotropoblas, dan tidak oleh sitotropoblas. Produksinya sudah dimulai pada awal kehamilan, kira-kira pada hari implantasi. Setelah itu, kadar hCG dalam plasma dan urin ibu meningkat secara pesat. Dengan uji yang peka, hormon ini dapat dideteksi di plasma dan urin ibu pada hari ke 8 sampai hari ke 9 setelah ovulasi. Waktu yang dibutuhkan agar konsentrasi hCG plasma berganda adalah 1,4 samapi 2,0 hari. Kadarnya meningkat sejak hari implantasi hingga mencapai puncaknya pada sekitar hari ke 60 samapi 70. Setelah itu, konsentrasinya menurun secara bertahap samapi titik terendah dicapai pada sekitar ke 100 samapi 130.
Uji kehamilan Terdapat sejumlah perangkat uji kehamilan yang beredar di pasaran dengan harga terjangkau. Uji kehamilan ini dapat dibaca dalam 3 sampai 5 menit, dengan tingkat akurasi yang tinggi, dan dengan kecermatan tinggi pada tahap tertentu. Sistem yang digunakan dalam berbagai perangkat berbeda-beda, namun masing-masing berpegang pada prinsip yang sama. Pengenalan hCG oleh suatu antibodi terhadap molekul hCG atau epitop subunit β.
Alat Kontrapsepsi Dalam Rahim (AKDR)/ IUD
4
AKDR adalah alat kontrasepsi non hormonal jangka panjang yang bis dipasang didalam rahim selama 10 tahun. Bentuk AKDR seperti batang plastik dibalut tembaga yang efektif mencegah kehamilan.
6
Waktu untuk pemasangan AKDR ini adalah sebagi berikut ini :
Setiap waktu dalam siklus haid, hal ini dapat dipastikan klien tidak sedang hamil.
Hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid
Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pasca persalinan. Setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat, angka spekulasi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan.
Setelah menderita abortus (segera atau dalam waktu 7 hari apabila tidak ada gejala infeksi.
Selama 1-5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi.
Keuntungan AKDR
Kontrasepsi jangka panjang yang efektif mencegah kehamilan selama 10 tahun dan praktis.
Meningkatkan kenyaman seksual karena tidak perlu takut untuk hamil lagi.
Cepat mengembalikan kesuburan sehingga setelah AKDR dilepas, dapat segera hamil lagi jika diinginkan.
Sangat murah dan efisien karena cukup sekali pemakaian yang dibantu oleh tenaga medis
Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI.
Tidak ada efek samping hormonal pada pemakainya.
Tidak ada interaksi dengan obat-obatan.
Dapat digunakan sampai menopause.
Efektif mencegah kehamilan ektopik.
Kerugian AKDR
Perubahan siklus haid pada 3 bulan pertama sejak pemakaian dan akan berkurang setelah 3 bulan.
Merasakan adanya kejang selama 3-5 hari setelah pemasangan AKDR. 7
Haid menjadi lebih lama dan banyak
Saat haid menjadi lebih sakit.
Tidak bagus buat wanita yang ada sakit infeksi menular seksual
Bisa terjadi pembengkakan panggul bila sudah ada terkena infeksi penyakit kelamin yang kemudian memakai AKDR.
Tidak bagus buat wanita yang sering berganti pasangan dalam berhubungan intim. Bisa terjadi pembengkakan panggul bila sudah ada terkena infeksi penyakit kelamin yang kemudian memakai AKDR.
Tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual, H IV dan AIDS.
Klien tidak dapat melepas AKDR sendiri
Syarat Pemakaian Klien yang dapat menggunakan AKDR adalah :
Keadaan nulipara.
Usia reproduktif.
Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang.
Menyusui dan tetap mengingikan menggunakan kontrasepsi.
Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya.
Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi.
Risiko rendah dari IMS.
Tidak menghendaki metode hormonal.
Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil kb setiap hari.
Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari senggama.
AKDR dapat digunakan pada ibu dalam segala kemungkinan keadaan seperti perokok, pasca keguguran yang bukan karena infeksi, sedang memakai antibiotik atau antikejang, gemuk ataupun kurur, sedang masa menyusui, penderita tumor jinak/ganas payudara, hipertensi, varises, penderita penyakit jantung, pernah stroke, DM, setelah pembedahan ektopik dan setelah mengalami kehamilan ektopik..
Klien yang tidak diperkenankan menggunakan AKDR adalah : 8
Sedang hamil
Perdarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya (tunggu hasil evaluasi pemeriksaannya dulu, jika perdarahan haid tidak masalah untuk pemasangan IUD).
Sedang menderita infeksi alat genital (seperti vaginitis, servisitis)
Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering abortus septic.
Ada kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri.
Ada penyakit trofoblas yang ganas
Diketahui menderita TBC pelvic
Ada kanker dalam alat genital
Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm
Petunjuk bagi klien
Kembali memeriksakan diri setelah 4-6 minggu pemasangan AKDR.
Selama bulan pertama mempergunakan AKDR, periksalah benang AKDR secara rutin terutama saat haid.
Setelah bulan pertama pemasangan, hanya perlu memeriksa keberadaan benang setelah haid apabila mengalami :
-
Kram/kejang di perut bagian bawah
-
Perdarahan (spotting) di antara haid atau setelah senggama.
-
Nyeri setelah senggama atau apabila pasangan mengalami tidak nyaman selama melakukan hubungan seksual.
Minta klien untuk kembali ke klinik jika :
-
Tidak dapat meraba benang AKDR.
-
Merasakan bagian yang keras dari AKDR.
-
AKDR terlepas.
-
Siklus terganggu/meleset.
-
Terjadi pengeluaran cairan dari vagina yang mencurigakan.
-
Adanya infeksi
9
Informed Consent Informed consent atau persetujuan tindakan medik adalah suatu cara bagi pasien untuk
menunjukan prefensi dan pilihannya. Informed consent adalah aplikasi praktis dari salah satu kaidah moral dalam praktek kedokteran yaitu, autonomi. Secara harafiah, informed consent memiliki dua unsur yaitu: (1) informed yang dapat diartikan informasi yang telah diberikan dokter dan (2) consent yang diartikan sebagi persetujuan oleh pasien setelah memahami informasi yang diberikan oleh sang dokter.saat seorang dokter memulai hubungan dokterpasien, maka tugasnya adalah memeriksa pasien, membuat diagnosa, memberi informasi yang jujur dan tepat sasaran serta mengajurkan pengobatan. Dokter diharapkan untuk dapat menjelaskan
tahapan-tahapan
dalam
pengobatan,
memberikan
alasan
diberikannya
pengobatan yang ia anjurkan, daqn menunjukkan alternatif pengobatan dari sisi keuntungan dan kerugiannya. Di lain pihak, pasien diharapkan untuk dapar memahami penjelasan dokter, menilai pilihan pengobatan yang ditawarkan dokter, kemudian memilih pilihan-pilihan pengobatan yang ditawarkan.
5,6
Persetujuan tindak medik secara praktis dalam praktek kedokteran dapat dibedakan atas 2 bentuk, yaitu: 1. Implied consent atau persetujuan tersirat, yakni pasien tidak menyatakan persetujuan baik secara tertulis maupun lisan, namun dari tingkah lakunya menunjukan persetujuaanya. 2. Expressed consent atau persetujuan yang dinyatakan, yakni persetujuan dinyatakan secara lisan dan tertulis. Sesuai dengan sifat hukum yang memiliki daya paksa, maka tidak dilaksanakan informed consent atau persetujuan tindakan medik dalam praktek kedokteran akan dikenakan
sanksi, yakni:
Sanksi administratif Terhadap dokter yang melakukan tindakan medik tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya (Pasal 13 Permenkes 585 tahun 1989)
Sanksi perdata Tindakan medik tanpa persetujuan dari pasien, adalah perbuatan melanggar hukum. Bila perbuatan itu menimbulkan kerugian, maka dokter yang melakukan dan institusi penyelengara pelayanan kedokteran yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi perdata dengan acuan pasal 1365 KUHP.
Sanksi pidana 10
Kelalaian menjalankan persaetujuan tindakan medik dapat dikenai delik penganiaan dalam
KUHP.
Kesengajaan
penyimpangan
dalam
praktek
kedokteran
yang
mengakibatkjan kerugian bagi pasien dengan delik yang sesuai.
Dalam kasus ini, informed consent yang dilakukan pada pasien antara lain: 1. Memberitahu pasien bahwa untuk pemasangan IUD, terdapat beberapa persyaratan. 2. Memberitahu pasien mengenai keuntungan dan kerugian pemasangan IUD dalam hal ini juga dijelaskan tentang resiko pemasangan IUD pada wanita yang belum pernah hamil. 3. Memberitahu kepada pasien bahwa dalam pemasangan IUD, diperlukan adanya surat izin tertulis yang telah ditandatangani oleh pasien yang menyatakan kalau pasien telah diberitahu mengenai prosedur yang akan dilakukan, manfaat, kerugian, dan resiko dari prosedur tersebut. Dan dengan pengetahuan tersebut pasien diberikan pili han untuk tetap setuju atau tidak setuju untuk melakukan tindakan medis tersebut. 4. Memberitahukan bahwa persetujuan tersebut harus diberikan oleh seorang yang telah dewasa secara hukum yaitu pria atau wanita yang telah berusia delapan belas tahun dan untuk pemasangan IUD pada wanita yang belum genap berusia delapan belas tahun atau belum dewasa diperlukan izin dari pihak orang tua atau wali dari wanita tersebut. Kecuali wanita itu telah menikah dan mendapat ijin dari suaminya yang juga telah masuk usia dewasa, maka seorang wanita berusia enam belas tahun tidak boleh dipasang IUD oleh tenaga medis. 5. Memberitahukan bahwa apabila pasien datang tanpa ada didampingi orang tua atau wali dan tidak ada surat persetujuan untuk memasang IUD meskipun telah mengatahui risikonya, seorang dokter tidak bisa untuk memasang IUD pada pasien tersebut. 6. Menyarankan pada pasien untuk membicarakan masalah ini pada orang tua pasien dan kembali lagi bersama orang tua pasien untuk membicarakan masalah pemasangan IUD. 7. Apabila pada akhirnya pasien datang kembali bersama orang tuanya maka orang tua pasien juga harus kembali diberikan penjelasan tentang keuntungan, kerugian, dan resiko pemasangan IUD pada pasien, setelah itu juga orang tua pasien diminta untuk menandatangani surat persetujuan dengan dibubuhi materai dimana surat persetujuan tersebut menjadi surat yang sah secara hukum. 8. Menyarankan pasien untuk berbicara dengan pacar pasien mengenai kegiatan seksual mereka untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan seperti kehamilan di luar nikah atau risiko terkena penyakit menular seksual.
11
