SISTEM KEGAWATDARURATAN DAN TRAUMATOLOGI
MODUL 1 SESAK NAFAS
KELOMPOK 1 Andre Pratama A.Itri Syamdiah Ajeng Dwi Iriani Andi Nurfina Yayangsari Taufik Anugrah Wulan Fitri Burhanudin Eka Febiola Fitrah Pratama Amiruddin Iin Nensi Mendo Tandirerung Jeniffer Lesmana Mika Febriza Tendean Mulayati Mangoting Nirwan Badaruddin Nurfaidah Nurul Magfirah Rusli Reinaldy Basra Safara Nurul Laela W Suderi Widya Natasya Asa’ad
C111 10 827 C111 13 562 C111 13 566 C111 13 020 C111 13 012 C111 13 019 C111 13 053 C111 13 340 C111 13 569 C111 13 070 C11 13 567 C111 13 348 C111 13 334 C111 13 058 C111 13 564 C111 13 038 C111 13 312 C111 13 346 C111 13 581
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2016
Skenario 1 Seorang laki-laki berusia 25 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan sesak napas penderita terlihat, pucat dan kebiruan.Nadi teraba cepat dan lemah.
Kata Kunci •
Laki-laki, 25 tahun
•
Sesak nafas
•
Pucat dan kebiruan (sianosis)
•
Nadi cepat (takikardi) dan lemah
PERTANYAAN
1. Apakah definisi sesak nafas dan sianosis? 2. Apakah etiologi sesak nafas akut 3. Bagaimana patofisiologi sesak nafas, pucat dan kebiruan, nadi cepat dan nadi lemah? 4. Bagaimana primary survey untuk pasien tersebut? 5. Bagaimana secondary survey pasien tersebut? 6. Apakah diagnosis banding untuk pasien tersebut?
PEMBAHASAN Definisi •
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek danpenggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboliparu, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru(emfisema, bronkitis, asma), kecemasan .
•
Pucat dan kebiruan (sianosis) merupakan kondisi dimana perubahan warna kebiruan dari kulit dan membran mukosa akibat konsentrasi tereduksi yang berlebihan dalam kulit dan membran mukosa
Etiologi Sesak Nafas Akut
1. Disfungsi
SSP:
Hipoventilasi
sentral,
overdosis
obat,
serebrovaskular, poliomyelitis, Sindroma Guillain-Barre 2. Disfungsi neuromuskuler: Distrofi Muskuler, miastenia gravis
trauma,
gangguan
3. Faktor mekanis: distensi abdomen, flail chest, tension pneumothoraks, hemothoraks, obesitas, efusi pleura 4. Obstruksi jalan nafas bagian atas 5. Emboli paru 6. Penyakit obstruktif: emfisema, bronchitis kronis, asma a. Faktor presipitasi yang paling sering pada penyakit paru obstruktif adalah infeksi b. Faktor presipitasi lainnya adalah pneumothoraks, gagal jantung kongestif, bronkospasme, dan depresi pernafasan yang di induksi oleh oksigen atau obat 7. Pneumonitis 8. Sindroma gagal nafas: syok, emboli lemak, inhalasi toksik, edema paru yang diinduksi oleh obat (overdosis). Sesak nafas dapat disebabkan oleh keadaan berikut: 1) Kekurangan oksigen ( O2 ) a) Gangguan konduksi maupun difusi gas keparu-paru
Obstruksi dari jalan nafas, misalnya pada bronchospasme & adanya benda asing
Berkurangnya alveoli ventilasi, misalnya pada edema paru, radang paru,
emfisema dsb
Fungsi restriksi yang berkurang, misalnya pada. pneumotoraks, efusi pleura dan
barrel chest.
Penekanan pada pusat respirasi
b) Gangguan pertukaran gas dan hipoventilasi
Gangguan neuro muskular -
Gangguan pusat respirasi, misal karena pengaruh sedatif
-
Gangguan medulla spinalis misalnya sindrom guillain-barre
-
Gangguan saraf prenikus, misalnya pada poliomielitis
-
Gangguan diafragma, misalnya tetanus
-
Gangguan rongga dada, misalnya kifiskoliosis
Gangguan obstruksi jalan nafas -
Obstruksi jalan nafas atas, misal laringitis /udem laring
Obstruksi jalan nafas bawah, misal asma brochiale dalam hal ini status asmatikus sebagai kasus emergency -
Gangguan pada parenkim paru, misalnya emfisema dan pneumonia
Gangguan yang sirkulasi oksigen dalam darah, misalnya pada keadaan ARDS dan keadaan kurang darah.
c)
Pertukaran gas di paru-paru normal tapi kadar oksigen di dalam paru-paru berkurang. Kejadian ini oleh karena 3 hal, yaitu :
Kadar Hb yang berkurang
Kadar Hb yang tinggi, tapi mengikat gas yang afinitasnya lebih tinggi misalnya CO ( pada kasus keracunan ketika inhalasi gas )
Perubahan pada inti Hb, misalnya terbentuknya met-Hb yang mempunyai inti Fe 3+
.
d)
Stagnasi dari aliran darah, dapat dibagi atas :
Sentral, yang disebabkan oleh karena kelemahan jantung.
Gangguan aliran darah perifer yang disebabkan oleh renjatan ( shock), contoh syok hipovolemik akibat hemototaks.
Lokal, disebabkan oleh karena terdapat vasokontriksi lokal Dapat pula disebabkan oleh karena jaringan tidak dapat mengikat O 2 , terdapat contohnya pada intoksikasi sianida.
2) Kelebihan carbon dioksida ( CO2 ) Karena terdapatnya shunting pada COPD sehingga menyebabkan terjadinya aliran dari kanan ke kiri ( right to the left ). 3) Hiperaktivasi refleks pernafasan Pada beberapa keadaan refleks Hearing-Breuer dapat menjadi aktif. Hal ini disebabkan olek karena refleks pulmonary stretch. 4) Emosi 5) Asidosis Banyak hubungannya dengan kadar CO2 dalam darah dan juga karena kompensasi metabolik. 6) Penambahan kecepatan metabolisme Pada umumnya tidak menyebabkan dispneu kecuali bila terdapat penyakit penyerta seperti COPD dan payah jantung (dekomensasi kordis). Patofisiologi a. Sesak Nafas
Sesak napas mengakibatkan oksigenasi jaringan berkurang,sehingga kebutuhan oksigen meningkat Peningkatan kebutuhan oksigen secara tiba – tiba akan memerlukan oksigen yang lebih banyak untuk proses
metabolisme, sebagai akibatnya kerja pernafasan
meningkat dan otot pernafasan dipaksa bekerja lebih kuat karena adanya penyempitan saluran pernafasan. Juga terjadi rangsangan pada sistem saraf pusat yaitu merangsang pusat pernapasan di Medulla Oblongata.
Gambar 1. Patofisiologi Sesak Nafas
b. Sianosis Sianosis merupakan indikasi dari kurangnya oksigen di aliran darah yang disebabkan oleh
kelainan jantung kongenital atau racun (seperti CO). Penyebab sianosis adalah Hb yang tidak mengandung O2 , jumlahnya berlebihan dalam dalam pembuluh darah kulit, terutama dalam kapiler. Hb yang tidak mengandung O 2 memiliki warna biru gelap yang terlihat melalui kulit. Pada umumnya sianosis muncul apabila darah arteri berisi lebih dari 5 gram Hb yang tidak mengandung O 2 dalam setiap desiliter darah.
Gambar 2. Patofisiologi Sianosis
c. Takikardi Penurunan kadar oksigen sel darah dan penimbunan CO2 dalam plasma akan merangsang pusat pernafasan di medulla oblongata, sehingga frekuensi pernafasan meningkat, nadi cepat, tekanan darah meninggi dan mulai tampak tanda sianosis. Takikardi : nadi > 100 x/menit. d. Denyut Nadi •
Denyut Hipokinetik Denyut nadi lemah menandakan tekanan nadi yang rendah Ini dimungkinkan karena curah jantung yang rendah, Hipovolemia, atau Penyakit katup jantung Denyut Hiperkinetik Denyut nadi yang penuh/kuat menandakan tekanan nadi yang tinggi. Ini dimungkinkan karena adanya resistensi perifer yang rendah, peningkatan curah jantung, peningkatan stroke volume, atau penurunan distensibilitas sistem arteri – –
•
–
–
Primary Survey Airway + Cervical Spine Control
Look
: Melihat adanya darah/cairan di sekitar mulut Melihat adanya obstruksi baik oleh benda asing/cairan.
Listen
: Suara pernapasan
Feel
: Merasakan hembusan nafas korban.
Gangguan pada Airway
a. Obstruksi Total akibat (benda asing)
Bila korban masih sadar: o
Korban memegang leher dalam keadaan sangat gelisah
o
Mungkin ada kesan masih bernapas walaupun tidak ada ventilasi Penatalaksanaan: Hemlich manuever/abdominal thrust (kontra pada ibu hamil dan bayi)
Bila tidak sadar. Tentukan dengan cepat adanya obstruksi total dengan sapuan jari (finger sweep) ke dalam faring sampai belakang epiglotis. Jika tidak berhasil, lakukan Abdominal Thrust dalam keadaan penderita berbaring.
b. Obstruksi Parsial Obstruksi parsial bisa disebabkan berbagai hal. Biasanya korban masih bisa bernapas sehingga timbul berbagai macam suara pada pemeriksaan listen, tergantung penyebabnya:
Cairan (Darah/Sekret)
Timbul suara gurgling (suara napas + suara cairan) , bisa terjai pada aspirasi
akut.
Penatalaksanaan : Tanpa alat Alat
: Lakukan log roll lalu finger sweep
: Suction(Orofaring atau Nasofaring) / ETT
Lidah jatuh ke belakang. Bisa terjadi karena tidak sadar. Timbul suara snoring (mendengkur) . Penatalaksanaan : Tanpa alat Alat
: Jaw Thrust
: Oropharyngeal Tube.
Penyempitan di laring / trakea. Oedema dapat terjadi karena berbagai hal : Keracunan, Luka bakar. Timbul suara crowing/stridor. Penatalaksanaan : Trakheostomi.
b. Breathing (Ventilasi)
Airway (jalan napas) yang baik tidak menjamin breathing (dan ventilasi) yang baik. Breathing artinya pernapasan atau proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik menggambarkan fungsi baik dari paru, dinding thoraks dan diafragma. Pada saat pemeriksaan breathing dada korban harus dibuka untuk melihat pernapasan yang baik. Dalam pemeriksaan breathing berpedoman pada : 1) Inspeksi Inspeksi breathing berupa observasi dada, yang dinilai : -
Keadaan umum pasien tampak sesak dengan tangan menopang pada tempat tidur dengan maksud supaya otot-otot bantu pernapasan dapat membantu ekspirasi, pernapasan cuping hidung, tachypneu dan sianosis. Selain itu juga mungkin dapat didengar wheezing (ekspirasi yang memanjang) dan bentuk dada barrel chest (terjadi pemanjangan diameter antero-posterior disertai sela iga yang melebar dan sudut epigastrium yang tumpul). Keadaan ini bisa dijumpai pada keadaan saluran napas yang menyempit seperti asma. Yang dapat dilakukan memposisikan pasien pada posisi senyaman mungkin, biasanya posisi setengah duduk dan diberi oksigen pada asma ringan. Sedangkan pada asma berat diberi bronkhodilator. Pada kasus trauma stabilisasi penderita dilakukan pada posisi stabil dengan menggunakan bantuan oksigen baik itu dengan endotracheal tube ataupun dengan ventilator. Indikasi pemberian oksigen antara lain :
Pada saat RJP.
Setiap penderiat trauma berat.
Setiap nyeri prekardial.
Gangguan paru seperti asma, COPD, dan sebagainya.
Gangguan jantung. Pergerakan dada apakah simetris antara dinding thoraks kiri dan kanan pada saat
-
inspirasi dan ekspirasi. Ketidaksimetrisan ini salah satunya disebabkan oleh trauma pada thoraks sehingga terdapat udara dan darah dalam cavum pleura. Terdapatnya udara dalam cavum pleura disebut pneumothorax dan gejalanya disertai dengan nyeri dada, sesak napas dan dugaan diperkuat lagi jika terdapat luka terbuka di daerah dada (dx : Pneumothorax terbuka). Jika terdapat darah pada cavum pleura disebut hemothorax dan gejalanya pun disertai sesak napas dan nyeri dada. Pada kedua kasus tersebut kadang dijumpai deviasi trachea dan pergeseran mediastinum pada stadium yang berat. Untuk pneumothorax terbuka bisa memasang kasa tiga sisi. -
Frekwensi napas dan iramanya.
2) Palpasi Palpasi dilakukan untuk memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi berupa adanya ekspansi dada dan posisi apex jantung. Apex jantung berubah dapat disebabkan dorongan oleh kelainan mediastinum, efusi pleura dan lain-lain. Yang dinilai pada palpasi : -
Nyeri Tekan dan Krepitasi Hal ini mungkin mengarah pada fraktur kosta. Nyeri timbul akibat penekanan kosta ke pleura parietalis sedang krepitasi adalah bunyi tulang kosta yang patah.
-
Vocal Fremitus atau Táctil Fremitus Hal ini dilakukan untuk mengetahui perambatan suara ke dinding dada yang dirasakan oleh kedua tangan yang dirapatkan, tepatnya di sela-sela kosta.
Peningkatan fremitus menandakan adanya konsolidasi paru misalnya pada Pneumonia (kelainan infiltrat)
Penurunan fremitus hampir selalu disebabkan oleh kelainan non infiltrat. Misalnya Pneumothorax, Hemotórax.
-
Deviasi Trachea Artinya terjadi penyimpangan trachea akibat pendorongan di dalam mediastinum. Pada pneumothorax misalnya : deviasi trachea akan mengarah ke arah sehat. Hal ini
akan membantu dalam melakukan NTS (Needle Thoracocintesis) jika tidak ada foto. NTS dilakukan pada ICS dengan menggunakan ABBOCATH. -
DVS (Desakan Vena Sentralis) Peningkatan DVS yang menyertai sesak biasanya mengarah pada sesak yang disebabkan oleh kelainan jantung.
3) Perkusi Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Suara perkusi yang normal adalah sonor. Suara perkusi redup, pekak, hipersonor atau timpani menandakan adanya kelainan pleura atau paru.
Perkusi yang pekak (dullness percussion, stone dullness) misalnya pada hemothorax. Penanganannya dengan WSD (Water Seal Drainage) pada ICS V atau VI.
Perkusi yang hipersonor ditemukan misalnya pada Pneumothorax. Perkusi inilah yang biasanya membantu membedakan Pneumothorax dan
Hemotórax
selain
foto
thorax.
Dalam
melakukan
perkusi
hendaknya
selalu
membandingkan tempat yang sehat dan lesi (dari atas ke bawah; dari medial ke lateral). 4) Auskultasi Auskulatasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Pada keadaan normal didapatkan napas bronchial pada trachea, napas bronchovesikuler di daerah intraclaviculer, suprasternal dan interscapular. Sedangkan suara napas vesikuler di luar lokasi diatas. Bila didapatkan suara napas bronchial/ bronchovesikuler pada lokasi yang seharusnya vesikuler, menandakan adanya suatu kelainan pada tempat tersebut.
Suara napas vesikuler yang melemah menandakan adanya halangan hantaran suara ke dinding dada misalnya efusi pleura, pneumothorax dan hemotórax.
Suara wheezing, menciut (highed pitch) misalnya pada asma dan gagal jantung.
Ronchi halus dan sedang dapat disebabkan oleh cairan misalnya pada pneumonia dan edema paru.
Bunyi berkurang/menghilang menunjukkan adanya cairan/udara dalam rongga pleura/ kolaps paru.
Bunyi napas bernada tinggi misalnya pada Tension Pneumothorax.
Bunyi rub misalnya pada peluritis, infark paru dan lain-lain. Setelah evaluasi breathing dan hasilnya baik, harus periksa kembali Airway sebelum melanjutkan ke Circulation. Bila tiba-tiba pasien henti napas maka pernapasan buatan bisa dengan :
1. Mouth to mouth ventilation/Mouth to nose. 2. Mouth to mask ventilation Bila dipasang saluran oksigen pada fase mask maka konsentrasi oksigen dapat mencapai 55%. 3. Ambu-Bag Dipakai alat yang ada bag dan mask dengan diantaranya ada katup. 4. Jackson-REES. 5. Ventilator. C. Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain : •
Nilai tingkat kesadaran pasien. Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran.
•
Palpasi nadi : Menentukan ada atau tidaknya, menilai kualitas secara umum
•
(kuat/lemah), Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat), dan Regularity. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia ( capillary
refill). Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia. •
Kontrol perdarahan yang dapat mengancam jiwa dengan pemberian penekanan secara langsung.
•
Lakukan treatment terhadap syok. Segera posisikan pasien dengan posisi Trendelenberg untuk menjamin sirkulasi ke otak. Kemudian segera pasang infus untuk memasukkan cairan intravena sesuai dengan indikasi
d. Disablility
Disability adalah penilaiaan status neurologis atau penggunaan obat-obatan resusitasi. Status neurologis meliputi : GCS (Lihat Tabel). Variabel
Nilai
Spontan
4
Respon Buka Mata
Terhadap Suara
3
(M)
Terhadap Nyeri
2
Tidak Ada
1
Menuruti Perintah
6
Melokalisir Nyeri
5
Fleksi Normal (Menarik Dari Nyeri)
4
Respon Motorik Terbaik (M)
Respon Verbal (V)
Fleksi Abnoemal (Dekortikasi)
3
Ekstensi Abnormal
2
Tidak Ada
1
Berorientasi
5
Bicara Membingungkan
4
Kata-kata Tak Teratur
3
Suara tak jelas
2
Tidak ada
1
Nilai GCS = ( M + M + V), nilai terbaik = 15, Nilai terburuk = 3 Refleks pupil, yang dimulai adalah diameter pupil isokor.
Anisokor adalah jika perbedaan diameter kedua pupil lebih dari 1 mm.
Isokor adalah jika perbedaan diameterkedua pupil kurang dari 1 mm.
Lateralisasi adalah ketidakmampuan sebagian fungsi sensoris dan motoris berdasarkan ada tidaknya jejas atau massa intrakranial. e. Exposure/Environment
Dalam exposure/environment kita melakukan penilaian “head to toe”, untuk mengetahui adanya cedera lain yang nampak
dengan melepas semua pakaian yang
melekat, cegah jangan sampai pasien hipotensi, asidosis, dan koagulopati, yang merupakan Trias of Death.
Secondary Survey
Anamnesis METODE “A – M – P – L – E” o
A
: Alergy
o
M
: Medicine
o
P
: Past Illness
o
L
: Last Meal
o
E
: Environment
Head to toe •
Inspeksi
: Dilakukan pemeriksaan mulai dari ujung rambut sampai
kaki •
Palpasi
: jika adanya krepitasi fraktur, nyeri
•
Perkusi
: Jika ada perdarahan abdomen redup
•
Auskultasi : suara tambahan serta irama denyut jantung
•
Pemeriksaan rectal
Revaluasi tanda vital
DD
Sesak
Pucat dan
nafas
Kebiruan
+
+
Takikardi
+
Nadi
Penanganan
Lemah
Awal
+/-
Hilangkan Sumbatan
Aspirasi/Obstruksi
jalan nafas
jalan nafas Hemothoraks
+
+
+
+
-
Needle thorakostomi
-
Chest tube /wsd
Tension
+
+
+
+
Pneumothoraks Asma Eksaserbasi
pemasangan WSD +
+
+
+
akut Edema Paru akut
needle insertion +
Inhalasi Beta 2 Agonist kerja cepat
+
+
+
+
Syok hipovolemik
+
+
+
+
Syok Anafilaktik
+
+
+
+
-
Posisi Duduk
-
Oksigen
-
Diuretik
-Resusitasi
-
Cairan
Bebaskan jalan nafas
- Epinefrin
