SKENARIO 1 PANCA INDERA MATA MERAH 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makro dan mikro mata 1.1 Makroskopis
Bola mata berdiameter ±2,5 cm dimana 5/6 bagiannya terbenam dalam rongga mata, dan hanya 1/6 bagiannya saja yang tampak pada bagian luar. Bagian-bagian yang termasuk ke dalam bola mata memiliki fungsi berbeda, secara rinci diuraikan sebagai berikut:
Sklera: Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi tempat melekatnya bola mata
Otot-otot: a. muskulus rektus superior : menggerakan mata ke atas b. muskulus rektus inferior : mengerakan mata ke bawah
Kornea: memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksikan cahaya
Badan Siliaris: menyokong lensa dan mengandung otot yang memungkinkan lensa untuk beroakomodasi, kemudian berfungsi juga untuk mensekresikan aqueus humor
Iris: mengendalikan cahaya yang masuk ke mata melalui pupil, mengandung pigmen.
Lensa: memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa
Bintik kuning (Fovea): bagian retina yang mengandung sel kerucut
Bintik buta: daerah syaraf optic meninggalkan bagian dalam bola mata
Vitreous humor: menyokong lensa dan menjaga bentuk bola mata
Aquous humor: menjaga bentuk kantong bola mata
Alat-alat tambahan mata terdiri dari: a. Alis: terdiri dari rambut kasar yang terletak melintang di atas mata, fungsinya untuk melindungi mata dari cahaya dan keringat juga untuk kecantikan. b. Kelopak mata: ada 2, yaitu atas dan bawah. Kelopak mata atas lebih banyak bergerak dari kelopak yang bawah dan mengandung musculus levator palpebrae untuk menarik kelopak mata ke atas (membuka mata). Untuk menutup mata dilakukan oleh otot otot yang lain yang melingkari kelopak mata atas dan bawah yaitu musculus orbicularis oculi. Ruang antara ke-2 kelopak disebut celah mata (fissura pelpebrae), celah ini menentukan “melotot” atau “sipit” nya seseorang. Pada sudut dalam mata terdapat tonjolan disebut caruncula lakrimalis yang mengandung kelenjar sebacea (minyak) dan sudorifera (keringat).
c. Bulu mata: ialah barisan bulu-bulu terletak di sebelah anterior dari kelenjar Meibow. Kelenjar sroacea yang terletak pada akar bulu-bulu mata disebut kelenjar Zeis. Infeksi kelenjar ini disebut Lordholum (bintit). d. Apparatus lacrimalis: terdiri dari kelenjar lacrimal, ductus lacrimalis, canalis lacrimalis, dan ductus nassolacrimalis.
1.2 Mikroskopis Bola mata dibagi menjadi 3 lapisan, dari luar ke dalam yaitu tunica fibrosa, tunica vasculosa, dan tunica nervosa. 1) Tunica Vibrosa Tunica vibrosa terdiri dari sklera, sklera merupakan lapisan luar yang sangat kuat. Sklera berwarna putih putih, kecuali di depan. Pada lapisan ini terdapat kornea, yaitu lapisan yang berwarna bening dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk kemudian memfokuskannya. Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya selalu basah dan dapat membersihkan dari debu. Pada batas cornea dan sclera terdapat canalis schlemm yaitu suatu sinus venosus yang menyerap kembali cairan aquaus humor bola mata. 2) Tunica Vasculosa
Tunica vasculosa merupakan bagian tengah bola mata, urutan dari depan ke belakang terdiri dari iris, corpus ciliaris dan koroid. Koroid merupakan lapisan tengah yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen warna. Daerah ini disebut Iris. Bagian depan dari lapisan iris ini disebut Pupil yang terletak di belakang kornea tengah. Pengaruh kerja ototnya yaitu melebar dan menyempitnya bagian ini. Pada sebuah kamera, pupil ini diibaratkan seperti diafragma yang dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk. Di sebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk cakram otot yang disebut Musculus Siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu bekerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang melihat benda dengan jarak yang jauh tidak mengakibatkan otot lensa mata bekerja, tetapi apabila seseorang melihat benda dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot lensa bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang untuk membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat memfokuskan penglihatan pada benda-benda tersebut. Pada bagian depan dan belakang lensa ini terdapat rongga yang berisi cairan bening yang masingmasing disebut Aqueous Humor dan Vitreous Humor. Adanya cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata 3) Tunica Nervosa Tunica nervosa (retina) merupakan reseptor pada mata yang terletak pada bagian belakang koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak, namun tipis, hampir menyerupai lapisan pada kulit bawang. Retina tersusun dari sekitar 103 juta sel-sel yang berfungsi untuk menerima cahaya. Di antara sel-sel tersebut sekitar 100 juta sel merupakan selsel batang yang berbentuk seperti tongkat pendek dan 3 juta lainnya adalah sel konus (kerucut). Sel-sel ini berfungsi untuk penglihatan hitam dan putih, dan sangat peka pada sedikit cahaya.
SEL BATANG tidak dapat membedakan warna, tetapi lebih sensitif terhadap cahaya sehingga sel ini lebih berfungsi pada saat melihat ditempat gelap. Sel batang ini mengandung suatu pigmen yang fotosensitif disebut rhodopsin. Cahaya lemah seperti cahaya bulan pun dapat mengenai rhodopsin. Sehingga sel batang ini diperlukan untuk penglihatan pada cahaya remang-remang.
SEL KERUCUT atau cone cell mengandung jenis pigmen yang berbeda, yaitu iodopsin yang terdiri dari retinen. Terdapat 3 jenis iodopsin yang masing-masing sensitif terhadap
cahaya merah, hijau dan biru. Masing-masing disebut iodopsin merah, hijau dan biru. Segala warna yang ada di dunia ini dapat dibentuk dengan mencamputkan ketiga warna tersebut. Sel kerucut diperlukan untuk penglihatan ketika cahaya terang. Signal listrik dari sel batang dan sel kerucut ini akan di teruskan melalui sinap ke neuron bipolar, kemudian ke neuron ganglion yang akan membentuk satu bundel syaraf yaitu syaraf otak ke II yang menembus coroid dan sclera menuju otak. Bagian yang menembus ini disebut dengan discus opticus, dimana discus opticus ini tidak mengandung sel batang dan sel kerucut, maka cahaya yang jatuh ke discus opticus tidak akan terlihat apa-apa sehingga disebut dengan bintik buta. Kornea:
Iris:
Organ acessories:
Bola mata:
Retina:
2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pengelihatan
• Cahaya masuk ke mata dan di belokkan (refraksi) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata (kornea, humor aqueous, lensa, humor vitreous) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di retina, hal ini disebut kesalahan refraksi. • Mata mengatur (akomodasi) sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan dan menebalkan lensa. Pemglihatan dekat memerlukan kontraksi dari badan ciliary, yang bisa memendekkan jarak antara kedua sisi badan ciliary yang diikuti dengan relaksasi ligamen pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung agar cahaya dapat terfokuskan pada retina. Penglihatan yang terus menerus dapat menimbulkan ketegangan mata karena kontraksi yang menetap (konstan) dari otot-otot ciliary. Hal ini dapat dikurangi dengan seringnya mengganti jarak antara objek dengan mata. Akomodasi juga dinbantu dengan perubahan ukuran pupil. Penglihatan dekat, iris akan mengecilkan pupil agar cahaya lebih kuat melelui lensa yang tebal. • Cahaya diterima oleh fotoreseptor pada retina dan dirubah menjadi aktivitas listrik diteruskan ke kortek. Serabut-serabut saraf optikus terbagi di optik chiasma (persilangan saraf mata kanan dan kiri), bagian medial dari masing-masing saraf bersilangan pada sisi yang berlawanan dan
impuls diteruskan ke korteks visual. • Tekanan dalam bola mata (intra occular pressure/IOP) Tekanan dalam bola mata dipertahankan oleh keseimbangan antara produksi dan pengaliran dari humor aqueous. Pengaliran dapat dihambat oleh bendungan pada jaringan trabekula (yang menyaring humor aquoeus ketika masuk kesaluran schellem) atau dengan meningkatnya tekanan pada vena-vena sekitar sclera yang bermuara kesaluran schellem. Sedikit humor aqueous dapat maengalir keruang otot-otot ciliary kemudian ke ruang suprakoroid. Pemasukan kesaluran schellem dapat dihambat oleh iris. Sistem pertahanan katup (Valsava manuefer) dapat meningkatkan tekanan vena. Meningkatkan tekanan vena sekitar sklera memungkinkan berkurangnya humor aquoeus yang mengalir sehingga dapat meningkatkan IOP. Kadang-kadang meningkatnya IOP dapat terjadi karena stress emosional.
Proses visual dimulai saat cahaya memasuki mata, terfokus pada retina dan menghasilkan sebuah bayangan yang kecil dan terbalik. Ketika dilatasi maksimal, pupil dapat dilalui cahaya sebanyak lima kali lebih banyak dibandingkan ketika sedang konstriksi maksimal. Diameter pupil ini sendiri diatur oleh dua elemen kontraktil pada iris yaitu papillary constrictor yang terdiri dari otot-otot sirkuler dan papillary dilator yang terdiri dari sel-sel epitelial kontraktil yang telah termodifikasi. Sel-sel tersebut dikenal juga sebagai myoepithelial cells (Saladin, 2006). Jika sistem saraf simpatis teraktivasi, sel-sel ini berkontraksi dan melebarkan pupil sehingga lebih banyak cahaya dapat memasuki mata. Kontraksi dan dilatasi pupil terjadi pada kondisi dimana intensitas cahaya berubah dan ketika kita memindahkan arah pandangan kita ke benda atau objek yang dekat atau jauh. Pada tahap selanjutnya, setelah cahaya memasuki mata, pembentukan bayangan pada retina bergantung pada kemampuan refraksi mata (Saladin, 2006). Beberapa media refraksi mata yaitu kornea (n=1.38), aqueous humour (n=1.33), dan lensa (n=1.40). Kornea merefraksi cahaya lebih banyak dibandingkan lensa. Lensa hanya berfungsi untuk menajamkan bayangan yang ditangkap saat mata terfokus pada benda yang dekat dan jauh. Setelah cahaya mengalami refraksi, melewati pupil dan mencapai retina, tahap terakhir dalam proses visual adalah perubahan energi cahaya menjadi aksi potensial yang dapat diteruskan ke korteks serebri. Proses perubahan ini terjadi pada retina (Saladin, 2006).
Retina memiliki dua komponen utama yakni pigmented retina dan sensory retina. Pada pigmented retina, terdapat selapis sel-sel yang berisi pigmen melanin yang bersama-sama dengan pigmen pada koroid membentuk suatu matriks hitam yang mempertajam penglihatan dengan mengurangi penyebaran cahaya dan mengisolasi fotoreseptor-fotoreseptor yang ada. Pada sensory retina, terdapat tiga lapis neuron yaitu lapisan fotoreseptor, bipolar dan ganglionic. Badan sel dari setiap neuron ini dipisahkan oleh plexiform layer dimana neuron dari berbagai lapisan bersatu. Lapisan pleksiform luar berada diantara lapisan sel bipolar dan ganglionic sedangkan lapisan pleksiformis dalam terletak diantara lapisan sel bipolar dan ganglionic (Seeley, 2006). Setelah aksi potensial dibentuk pada lapisan sensori retina, sinyal yang terbentuk akan diteruskan ke nervus optikus, optic chiasm, optic tract, lateral geniculate dari thalamus, superior colliculi, dan korteks serebri (Seeley, 2006).
3. Memahami dan menjelaskan mata merah
Mata merah visus normal Prinsipnya: mengenai struktur yang bervaskuler (konjungtiva atau sklera) yang tidak menghalangi media refraksi. Contoh antara lain konjungtivitis murni, trakoma, mata kering, xeroftalmia, pterigium, pinguekula, episkleritis, dan skleritis.
A. PTERIGIUM Pterigium merupakan penebalan lipatan konjungtiva bulbi yang berbentuk segitiga dengan banyak pembuluh darah. Puncaknya terletak di kornea dan dasarnya di bagian perifer. Biasanya terletak di celah kelopak dan sering meluas ke daerah pupil. Penyebab pasti dari pterygium tidak diketahui. Tetapi, faktor penyebab yang paling umum adalah: o Terkena paparan sinar matahari yang berlebihan o Bekerja di luar rumah o Paparan berlebihan pada lingkungan yang keras seperti debu, kotoran, panas, angin, kekeringan dan asap
o Paparan berlebihan pada alergen seperti bahan kimia dan solvent B. PSEUDOPTERIGIUM Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterigium ini terjadai pada proses penyembuhan tukak kornea sehingga konjungtiva menutupi kornea. Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. C. PINGUEKULA Pinguekula merupaka benjolan pada konjungtiva bulbi yang merupakan degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva. Pinguekula sangat umum terjadi, tidak berbahaya, biasanya bilateral (mengenaikedua mata). Pinguecula biasanya tampak pada konjungtiva bulbar berdekatan dengan limbus nasal (di tepi/ pinggir hidung) atau limbus temporal. D. HEMATOMA SUBKONJUNGTIVA Hematoma subkonjungtiva dapat terjadi pada keadaan dimana pembuluh darah rapuh (umur, hipertensi, arteiosklerosis, konjungtivitis hemorraghik, pemakaianantikoagulan, batuk rejan). Perdarahan subkonjungtiva dapat juga terjadi akibat trauma langsung atau tidak langsung, yang kadang menutupi perforasi jaringan bola mata yang terjadi. E. EPISKLERITIS – SKLERITIS Episkleritis merupakan reaksi radang jaringan ikat vaskular yang terletak anatara konjungtiva dan permukaan sklera. Episkleritis umumnya mengenai satu mata dan terutama perempuan usia pertengahan dengan bawaan penyakit rematik. Skleritis adalah reaksi radang yang mempengaruhi bagian luar berwarna putih yang melapisi mata. Penyakit ini biasanya disebabkan kelainan atau penyakit sistemik. F. KONJUNGTIVITIS Konjungtivitis adalah peradangan pada konjungtiva, biasanya terdiri dari hyperemia konjungtiva disertai dengan pengeluaran secret.
Konjunctivitis dapat disebabkan bakteri, virus, klamidia, alergi toksik, dan molluscum contagiosum. o Konjungtivitis Kataral Etiologi: Biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, antara lain stafilokok aureus, Pneumokok, Diplobasil Morax Axenfeld dan basil Koch Weeks. Bisa juga disebabkan oleh virus, misalnya Morbili, atau bahan kimia seperti bahan kimia basa (keratokonjungtivitis) atau bahan kimia yang lain dapat pula menyebabkan tanda-tanda konjungtivitis kataral. Herpes Zoster Oftalmik dapat pula disertai konjungtivitis. o Konjungtivitis Purulen, Mukopurulen Etiologi: Pada orang dewasa disebabkan oleh infeksi gonokok, pada bayi (terutama yang berumur di bawah 2 minggu) bila dijumpai konjungtivitis purulen, perlu dipikirkan dua kemungkinan penyebab, yaitu infeksi golongan Neisseria (gonokok atau meningokok) dan golongan klamidia (klamidia okulogenital). o Konjungtivitis Membran Etiologi: Konjungtivitis Membran dapat disebabkan oleh infeksi Streptokok hemolitik dan infeksi difteria. Konjungtivitis Pseudomembran disebabkan oleh infeksi yang hiperakut, serta infeksi pneumokok.
Mata merah visus turun Prinsipnya: mengenai struktur bervaskuler yang mengenai media refraksi (kornea, uvea, atau seluruh mata). Contoh keratitis, keratokonjungtivitis, uveitis, glaukoma akut, endoftalmitis, dan panoftalmitis
A. KERATITIS Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena; yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel atau Bowman dan keratitis profunda atau keratitis interstisialis (atau disebut juga keratitis parenkimatosa) yang mengenai lapisan stroma.
B. ULKUS KORNEA Ulserasi kornea dapat meluas ke dua arah yaitu melebar dan mendalam. Ulkus yangkecil dan superfisial akan lebih cepat sembuh, kornea dapat jernih kembali. Pada ulkus yang menghancurkan membran Bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatriks kornea. Gejala Subjektif sama seperti gejala keratitis. Gejala Objektif berupa injeksi siliar, hilangnya sebagaian jaringan kornea, dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.
C. RADANG UVEA Peradangan uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh efek langsung suatu infeksi atau merupakan fenomena alergi terhadap antigen dari luar atau antigen dari dalam. Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam humor akuos.
Mata tenang visus turun mendadak Uveitis posterior, perdarahan vitreous, ablasio retina, oklusi arteri atau vena retinal, neuritis optik, neuropati optik akut karena obat (misalnya etambutol), migrain, dan tumor otak. A. NEUROTIS OPTIK Dikenal dua bentuk yaitu papilitis, atau peradangan papil saraf optik, dan neuritis retrobul bar, berupa radang saraf optik yang terletak di belakang bola mata dan tidak menunjukkan kelainan. Lebih sering terjadi pada wanita dewasa dan dapat terjadi bilateral. Etiologi: Idiopatik, permulaan penyakit multipel sklerosis, atau akibat infeksi morbili atau cacar air pada anak, penyakit mielin saraf, anemia pernisiosa, diabetes melitus, dan intoksikasi. B. ABLASIO RETINA Ablasi retina adalah suatu keadaan terpisahnya lapisan sensoris retina dari lapisan epitel pigmen retina.
Etiologi: Ablasi dapat terjadi secara spontan atau sekunder setelah trauma. Akibat adanya robekan pada retina, cairan masuk ke belakang dan mendorong retina (regmatogen), atau terjadi penimbunan eksudat di bawah retina sehingga retina terangkat (nonregmatogen), atau tarikan jaringan parut pada badan kaca (traksi). Penimbunan eksudat terjadi akibat penyakit koroid, misalnya yang terjadi pada skleritis, koroiditis, tumor retrobulbar, uveitis, dan toksemia gravidarum. Jaringan parut pada badan kaca dapat disebabkan diabetes melitus proliferatif, trauma, infeksi, atau pascabedah.
Mata tenang visus turun perlahan Katarak, glaukoma, retinopati penyakit sistemik, retinitis pigmentosa, dan kelainan refraksi. A. KATARAK Katarak setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau akibat kedua-duanya. Biasanya mengenai kedua mata dan berjalan progresif. Penyebabnya bermacam-macam. Umumnya adalah usia lanjut (senil), tapi dapat terjadi secara kongenital akibat infeksi virus di masa pertumbuhan janin, genetik, dan gangguan perkembangan; kelainan sistemik atau metabolik, seperti diabetes melitus, galaktosemi, dan distrofi miotonik; traumatik; terapi kortikosteroid sistemik; dan sebagainya.
B. GLAUKOMA KRONIK Glaukoma kronik adalah penyakit mata dengan gejala peningkatan tekanan bola mata sehingga terjadi kerusakan anatomi dan fungsi mata yang permanen. Etiologi: Keturunan dalam keluarga, diabetes melitus, arteriosklerosis, pemakaian kortikosteroid jangka panjang, miopia tinggi dan progresif, dan lain-lain.
Trauma mata Trauma fisik (tumpul dan tajam), trauma kimia (asam dan basa), trauma radiasi (ultraviolet dan infrared).
4. Memahami dan menjelaskan keratitis 4.1 Definisi Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea. Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membrane Descemet, ataupun endotel. Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan kornea. Pola keratitis dapat dibagi menurut distribusi, kedalaman, lokasi, dan bentuk. 4.2 Etiologi dan Klasifikasi Pembagian keratitis ada bermacam-macam : 1. Menurut kausanya a. Bakteri Banyak keratitis bakteri mirip satu sama lain. Streptococcus pneumonia merupakan penyebab keratitis bakteri di banyak bagian dunia. Penyebab lainnya yaitu Pseudomonas aeruginosa, Moraxella liquefaciens, Streptococcus beta-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Mycobacterium fortuitum, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Neiseria sp, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteristik klinik keratitis oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa. Kebanyakan keratitis terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer. Meskipun awalnya superfisial, keratitis ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis P.aeroginosa. Batas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif,Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu – abu pada anak tukak yang supuratif, daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel
radang. Bila tukak disebabkan oleh P. Aeroginosa makan tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulent berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak. Infeksi bakteri umumnya kondisi yang mengancam penglihatan. Secara klinis onset nyerinya sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan keratitis bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mycobakteria atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bakterial. b. Virus Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan. Infeksi primer ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis folikutans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira 94-99% kasus bersifat unilateral, walaupun pada 40% atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasienpasien atopik. Infeksi primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi biasanya antara umur 6 bulan-5 tahun atau 16-25 tahun. Keratitis herpes simpleks didominasi oleh kelompok lakilaki pada umur 40 tahun ke atas. Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: fotofobia, injeksi perikornea, dan penglihatan kabur. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus. c. Jamur Keratitis fungi banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, sekarang makin banyak dijumpai diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, keratitis fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah
pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi organism sedikit-sedikit, seperti yang terjadi pada lazimnya penduduk perkotaan. Pada keratitis fungi terdapat infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama dan sering juga lesi satelit merupakan lesi endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abcess kornea. d. Alergi e. Defisiensi vitamin Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan sering terjadi perforasi. f. Kerusakan N.V (nervus trigeminus) Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah peradangan atau karena sebab apapun, kornea akan kehilangan kepekaannya yang merupakan salah satu pertahanan terhadap infeksi yaitu reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik pada pemeriksaan fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa bercak terbuka. g. Idiopatik 2. Menurut tempatnya a. Keratitis epithelial Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada kasuskasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-
lain. Lesi-lesi ini juga bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang penting. b. Keratitis subepitelial Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelial. c. Keratitis stroma Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi. d. Keratitis endothelial Disfungsi endothelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mula-mula mengenai stroma dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema yang disebabkan oleh peningkatan TIO, yang mulai pada epitel kemudian pada stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih dapat terlihat kelainan endotel kornea melalui slit-lamp. Sel-sel radang pada endotel (endapan keratik atau KPs) tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga merupakan manifestasi dari uveitis anterior.
4.3 Patofisiologi Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea mengalami cedera, stroma yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terinfeksi oleh berbagai macam mikroorganisme seperti amoeba, bakteri dan jamur.
Streptococcus pneumonia (pneumokokus) adalah bakteri pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah (misalnya pada pasien yang mengalami defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi.
Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan piridoksin), adalah contoh bakteri oportunistik dan dalam beberapa tahun belakangan ini sejumlah bakteri oportunis kornea baru ditemukan. Diantaranya adalah Serratia marcescens, kompleks Mycobacterium fortuitum-chelonei,Streptococcus viridians, Staphylococcus epedermidis, dan berbagai organisme coliform dan Proteus, selain virus dan jamur.
Kornea adalah struktur yang avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu peradangan, tidak dapat segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang banyak mengandung vaskularisasi. Sel-sel di stroma kornea pertama-tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang ada di limbus dan tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu terjadilah infiltrasi dari sel-sel lekosit, sel-sel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi tidak licin.
Epitel kornea dapat rusak sampai timbul ulkus. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang berwarna kehijauan pada kornea. Bila tukak pada kornea tidak dalam dengan pengobatan yang baik dapat sembuh tanpa meninggakan jaringan parut, namun apabila tukak dalam apalagi sampai terjadi perforasi penyembuhan akan disertai dengan terbentuknya jaringan parut. Mediator inflamasi yang dilepaskan pada peradangan kornea juga dapat sampai ke iris dan badan siliar menimbulkan peradangan pada iris. Peradangan pada iris dapat dilihat berupa kekeruhan di bilik mata depan. Kadang-kadang dapat terbentuk hipopion.
4.4 Manifestasi klinis Keratitis dengan gejala ringan seperti fotopobia, kelilipan, tajam penglihatan menurun, konjungtiva hiperemia disertai dengan sensitibilitas kornea yang hipestesia. Pasien keratitis biasanya mengeluh mata merah, berair, nyeri pada mata yang terinfeksi , penglihatan silau , adanya sekret dan penglihatan menjadi kabur. Pada pemeriksaan bola mata eksternal ditemukan hiperemis perikornea , blefarospasme , edema kornea , infiltrasi kornea.
4.5 Diagnosis dan DD Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun erosi yang kambuh sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakitpenyakit sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing, mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka mata (blepharospasme). Penderita akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang sudah dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit diperberat oleh kuman kornea bergesekan dengan palpebra. Karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap sinar yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi terletak sentral pada kornea. Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris yang meradang. Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Pasien biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran mata yang banyak kecuali pada ulkus kornea yang purulen. Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang kita temukan merupakan proses yang masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti: pemeriksaan sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin,
neovaskularisasi, derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan keadaan di bilik mata depan. Tanda-tanda yang ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan. Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah :
Ketajaman penglihatan
Tes refraksi
Pemeriksaan slit-lamp (biomikroskop), penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan yang terang.
Respons reflex kornea
Goresan ulkus untuk analisis dan kultur
Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi, dapat memperjelas lesi epitel superficial yang tidak mungkin terlihat bila tidak dipulas
Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi pada kornea baik yang bersifat dangkal atau superficial maupun dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Lesi pada kornea juga mempunyai makna diagnostik yang penting. Lesi pungtata pada kornea dapat dimana saja tapi biasanya pada daerah sentral. Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik-titik abu-abu yang kecil. Keratitis epitelial sekunder terhadap blefarokonjungtivitis stafilokokus dapat dibedakan dari keratitis pungtata superfisial karena mengenai sepertiga kornea bagian bawah. Keratitis epitelial pada trakoma dapat disingkirkan karena lokasinya dibagian sepertiga kornea bagian atas dan ada pannus. Banyak diantara keratitis yang mengenai kornea bagian superfisial bersifat unilateral atau dapat disingkirkan berdasarkan riwayatnya. Glaukoma No.
Gejala Subjektif
Keratitis
Uveitis akut
1.
Injeksi silier
+++
+
++
2.
Injeksi konjungtiva
++
++
++
3.
Kekeruhan kornea
+/++
+++
-
4.
Kelainan pupil
Normal /miosis
Midriasis
Miosis iregular
5.
Keadalam COA
N
Dangkal
Normal
6.
Tekanan Intra Okuler
N
Tinggi
Rendah
7.
Sekret
+
-
-
8.
Kelenjar pre-aurikuler
-
-
-
4.6 Tata Laksana Tujuan penatalaksanaan keratitis adalah mengeradikasi penyebab keratitis, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki ketajaman penglihatan. Ada beberapa hal yang perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi, rasa mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat.
Sebagian besar para pakar menganjurkan melakukan debridement sebelumnya. Debridement epitel kornea selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga untuk menghilangkan sawar epitelial sehingga obat lebih mudah menembus. Dalam hal ini juga untuk mengurangi subepithelial "ghost" opacity yang sering mengikuti keratitis dendritik. Diharapkan debridement juga mampu mengurangi kandungan virus epithelial jika penyebabnya virus, konsekuensinya reaksi radang akan cepat berkurang.
Penatalaksanaan pada ketratitis pada prinsipnya adalah diberikan sesuai dengan etiologi. Untuk virus dapat diberikan idoxuridine, trifluridin atau acyclovir. Untuk bakteri gram positif pilihan pertama adalah cafazolin, penisilin G atau vancomisin dan bakteri gram negatif dapat diberikan tobramisin, gentamisin atau polimixin B. Pemberian antibiotik juga diindikasikan jika terdapat secret mukopurulen, menunjukkan adanya infeksi campuran dengan bakteri. Untuk jamur pilihan terapi yaitu: natamisin, amfoterisin atau fluconazol. Selain itu obat yang dapat membantu epitelisasi dapat diberikan.
Namun selain terapi berdasarkan etiologi, pada keratitis ini sebaiknya juga diberikan terapi simptomatisnya agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengatasi keluhan-keluhan pasien. Pasien dapat diberi air mata buatan, sikloplegik dan kortikosteroid. Pemberian air mata buatan yang mengandung metilselulosa dan gelatin yang dipakai sebagai pelumas oftalmik, meningkatkan viskositas, dan memperpanjang waktu kontak kornea dengan lingkungan luar. Pemberian tetes kortikosteroid pada KPS ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah terbentuknya jaringan parut pada kornea, dan juga menghilangkan keluhan subjektif seperti fotobia namun pada umumnya pada pemeberian steroid dapat menyebabkan kekambuhan karena steroid juga dapat memperpanjang infeksi dari virus jika memang etiologi dari keratitis tersebut adalah virus.
Namun pemberian kortikosteroid topikal pada keratitis ini harus terus diawasi dan terkontrol karena pemakaian kortikosteroid untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun dan berakibat timbulnya katarak dan glaukoma terinduksi steroid, menambah kemungkinan infeksi jamur, menambah berat radang akibat infeksi bakteri juga steroid ini dapat menyembunyikan gejala penyakit lain. Penggunaan kortikosteroid pada keratitis menurut beberapa jurnal dapat dipertimbangkan untuk diganti dengan NSAID. Dari penelitianpenelitian tersebut telah menunjukan bahwa NSAID dapat mengurangi keluhan subjektif pasien dan juga mengatasi peradangannya seperti halnya kortikostroid namun lebih aman dari steroid itu sendiri karena tidak akan menyebabkan katarak ataupun glaukoma yang terinduksi steroid.
Lensa kontak sebagai terapi telah dipakai untuk mengendalikan gejala, supaya dapat melindungi lapisan kornea pada waktu kornea bergesekan dengan palpebra, khususnya pada kasus yang mengganggu. Pemberian siklopegik mengakibatkan lumpuhnya otot sfingter iris sehingga terjadi dilatasi pupil dan mengakibatkan paralisis otot siliar sehingga melemahkan akomodasi. Terdapat beberapa obat sikloplegia yaitu atropin, homatropin, dan tropikamida.
Namun atropin (0,5%-2%) merupakan sikloplegik yang sangat kuat dan juga bersifat midriatik sehingga biasanya tidak dijadikan pilihan terapi pada keratitis tertentu misalnya KPS. Efek maksimal atropin dicapai setelah 30-40 menit dan bila telah terjadi kelumpuhan otot akomodasi
maka akan normal kembali dalam 2 minggu setelah obat dihentikan. Atropin juga memberikan efek samping nadi cepat, demam, merah, dan mulut kering. Homatropin (2%-5%) efeknya hilang lebih cepat dibanding dengan atropin, efek maksimal dicapai dalam 20-90 menit dan akomodasi normal kembali setelah 24 jam hingga 3 hari. Sedangkan trokamida (0,5%-1%) memberikan efek setelah 15-20 menit, dengan efek maksimal dicapai setelah 20-30 menit dan hilang setelah 3-6 jam. Obat ini sering dipakai untuk melebarkan pupil pada pemeriksaan fundus okuli.
Pada keratitis yang telah mengalami penipisan stroma dapat ditambahkan lemcyanoacrylate untuk menghentikan luluhnya stroma. Bila tindakan tersebut gagal, harus dilakukan flap konjungtiva; bahkan bila perlu dilakukan keratoplasti. Flap konjungtiva hanya dianjurkan bila masih ada sisa stroma kornea, bila sudah terjadi descemetocele flap konjungtiva tidak perlu; tetapi dianjurkan dengan keratoplastik lamellar.
Selain terapi medikamentosa sebaiknya diberikan pula edukasi pada pasien keratitis. Pasien diberikan pengertian bahwa penyakit ini dapat berlangsung kronik dan juga dapat terjadi kekambuhan. Pasien juga sebaiknya dianjurkan agar tidak terlaru sering terpapar sinar matahari ataupun debu karena keratitis ini dapat juga terjadi pada konjungtivitis vernal yang biasanya tercetus karena paparan sinar matahari, udara panas, dan debu, terutama jika pasien tersebut memang telah memiliki riwayat atopi sebelumnya. Pasien pun harus dilarang mengucek matanya karena dapat memperberat lesi yang telah ada.
4.7 Prognosis dan pencegahan Prognosis quo ad vitam pada pasien keratitis adalah bonam. Sedangkan prognosis fungsionam pada keratitis sangat tergantung pada jenis keratitis itu sendiri. Jika lesi pada keratitis superficial berlanjut hingga menjadi ulkus kornea dan jika lesi pada keratitis tersebut telah melebihi dari epitel dan membran bowman maka prognosis fungsionam akan semakin buruk. Hal ini biasanya terjadi jika pengobatan yang diberikan sebelumnya kurang adekwat, kurangnya kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi yang sudah dianjurkan, terdapat penyakit sistemik lain yang dapat menghambat proses penyembuhan seperti pada pasien diabetes mellitus, ataupun dapat juga karena mata pasien tersebut masih terpapar secara berlebihan oleh lingkungan luar, misalnya karena sinar matahari ataupun debu.
Pemberian kortikosteroid topikal untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit hingga bertahun-tahun serta dapat pula mengakibatkan timbulnya katarak dan glaukoma yang diinduksi oleh steroid.
Pada keratitis dengan etiologi bakteri, virus, maupun jamur sebaiknya kita menyarankan pasien untuk mencegah transmisi penyakitnya dengan menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan, membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan tissue.
5. Memahami dan menjelaskan pemeliharaan mata dalam Islam A. Cara Menjaga Kesehatan Mata Secara Umum Cara memelihara kesehatan mata secara umum antara lain dapat kita lakukan dengan cara:
menggunakan tetes mata yang steril dan tidak boleh digunakan lebih dari satu orang.
bagian ujung dari tetes mata tidak boleh disentuh dengan ujung tangan dan tidak bolehmengenai mata.
cucilah tangan dengan sabun sebelum menyentuh area mata.
membersihkan lensa kontak dan menggantinya sesuai dengan ketentuan.
hentikan penggunaan lensa kontak jika merasakan ada gangguan pada mata.
jangan lupa selalu mengedipkan mata untuk selalu membuat mata basah.
menggunakan kacamata dengan lapisan pelindung sinar UV ketika beraktivitas dibawahterik matahari.
memaki kacamata pelindung khusus ketika melakukan kegiatan/ olahraga yang ekstrimdan berbahaya, seperti; mengelas dan melakukan percobaan kimia di laboratorium.
jangan menggosok mata ketika mata terasa kering atau perih.
istirahat selama kurang lebih 5 menit setelah bekerja selama 1 jam menggunakan komputer atau menonton televisi.
cucilah mata dengan air mengalir yang hangat ketika mata terkena debu, serpihan bendaasing, atau cairan kimia.
B. Cara Menjaga Mata dan Pandangan Secara Islami Perintah menjaga pandangan :“Katakanlah pada orang-orang beriman ( laki-laki) hendaknya menjaga pandangan mereka dan memelihara kemaluan mereka. Karena yang demikian itu membersihkan jiwa mereka dan sesungguhnya Allah Maha Mengetahui dengan apa yang mereka lakukan. Dan katakanlah kepada mereka hendaknya mereka menjaga pandangan mereka dan memelihara kemaluan mereka.”( QS An Nur : 30-31 ) Pandangan itu sendiri digolongkan menjadi tiga : o Pandangan wajib : melihat mushaf al Qur’an dan buku-buku yang bermanfaat terkait dengan pelaksanaan kewajiban. o Pandangan haram : memandang wanita dengan syahwat, termasuk kepada mantanistri/suami, tanpa ada syarat yang dibenarkan syarak. o Pandangan sunnah : melihat muka dan telapak tangan calon istri yang diduga kuat lamarannya diterima, membaca buku-buku yang bermanfaat untuk meningkatkan keimanan dan pengetahuan, dan melihat ulama dan orang tua dengan pandangan menghormati.
